Bệnh Paget xương là bệnh lý mạn tính của hệ thống xương ở người trường thành do quá trình chu chuyển xương tăng nhanh khu trú ở một số vùng. Mô xương bình thường bị thay thế bởi xương mềm và phì đại. Bệnh có thể không có triệu chứng hoặc khởi phát từ từ gây đau hoặc biến dạng xương. Chẩn đoán dựa vào X-quang. Điều trị bao gồm các biện pháp điều trị triệu chứng và thường là các loại thuốc, như là bisphosphonat.
Khoảng 2% đến 3% số người lớn > 55 tuổi ở Hoa Kỳ mắc bệnh Paget, với nam giới chiếm ưu thế nhẹ (1). Tỷ lệ hiện hành tăng theo tuổi; tuy nhiên, tỷ lệ hiện hành tổng thể dường như đang giảm. Bệnh này phổ biến nhất ở Vương quốc Anh và các nước châu Âu bao gồm Tây Ban Nha, Pháp và Ý, cũng như ở các quốc gia có người nhập cư châu Âu định cư (ví dụ: Úc, New Zealand, Hoa Kỳ và Canada) (2, 3). Bệnh Paget hiếm gặp ở các nước Scandinavi và Châu Á.
Tài liệu tham khảo chung
1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al: Diagnosis and management of Paget's disease of bone in adults: a clinical guideline. J Bone Miner Res 34(4):579-604, 2019 doi: 10.1002/jbmr.3657
2. Reid IR: Recent advances in understanding and managing Paget's disease. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-1485. Xuất bản ngày 22 tháng 8 năm 2019. doi:10.12688/f1000research.19676.1
3. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al: Paget's disease of bone: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(12):4408-22, 2014 doi: 10.1210/jc.2014-2910
Căn nguyên của bệnh Paget xương
Khoảng 10% số bệnh nhân mắc bệnh Paget có đột biến SQSTM1 (sequestosome-1) gen, dẫn đến tăng hoạt tính kappa-B, làm tăng hoạt động tế bào xương (1, 2). Một số đột biến khác liên quan đến bệnh Paget đã được xác định, nhiều ảnh hưởng đến RANK (yếu tố kích hoạt thụ thể của yếu tố hạt nhân kappa-B) rất quan trọng đối với quá trình tạo xương.
Một nguyên nhân do virus, chẳng hạn như bệnh sởi, đã được đề xuất vì các thể vùi hạt nhân trong các tế bào hủy xương tương tự như trong các tế bào nhiễm virus paramyxovirus đã được nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử. Mặc dù vẫn còn đang tranh cãi về nguyên nhân do vi rút, nhưng có giả thuyết cho rằng ở những bệnh nhân dễ mắc bệnh do di truyền, một loại vi rút chưa được xác định sẽ kích hoạt hoạt động hủy cốt bào bất thường.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Laurin N, Brown JP, Morissette J, Raymond V: Recurrent mutation of the gene encoding sequestosome 1 (SQSTM1/p62) in Paget disease of bone. Am J Hum Genet 70:1582–1588, 2002. doi: 10.1086/340731
2. Rea SL, Walsh JP, Layfield R, et al: New insights into the role of sequestosome 1/p62 mutant proteins in the pathogenesis of Paget's disease of bone. Endocr Rev 34(4):501-24, 2013 doi: 10.1210/er.2012-1034
Sinh lý bệnh của Bệnh Paget Xương
Bất kỳ xương nào cũng có thể bị bệnh Paget. Các xương thường bị tổn thương nhất là xương chậu, xương đùi và xương sọ. Các vị trí ít gặp hơn bao gồm xương chày, xương cột sống, xương đòn và xương cánh tay.
Chu chuyển xương tăng cao ở vị trí bị tổn thương. Các tổn thương xương trong bệnh Paget có hoạt động chuyển hóa cao và tăng sinh mạch. Các hủy cốt bào hoạt động quá mức thường có kích thước lớn và có nhiều hạt nhân. Hoạt động sửa chữa của tạo cốt bào cũng tăng quá mức tạo ra các dải xương thô, bè và thớ xương dày. Cấu trúc bất thường làm xương bị yếu mặc dù xương phì đại và có những vùng xơ xương.
Triệu chứng và Dấu hiệu của Bệnh Paget Xương
Bệnh Paget của xương thường không có triệu chứng. Nếu có, các triệu chứng xuất hiện một cách âm thầm như đau, cứng khớp, mệt mỏi và biến dạng xương. Cảm giác đau nhức, đau sâu trong xương, một số trường hợp đau nhiều, đôi khi nặng hơn vào ban đêm. Đau cũng có thể do chèn ép dây thần kinh hoặc thoái hóa khớp.
Nếu có thương tổn ở hộp sọ, các dấu hiệu có thể bao gồm hộp sọ mở rộng về hai bên thái dương và phía trước (vết lõm phía trước), giãn tĩnh mạch da đầu và điếc do thần kinh ở một tai hoặc cả hai tai. Các triệu chứng có thể bao gồm chóng mặt, nhức đầu và suy giảm thính lực. Các dị dạng có thể xuất hiện như cong các xương dài hoặc thoái hóa khớp. Gãy xương bệnh lý có thể là một biểu hiện của bệnh. Khởi phát mới hoặc đau dữ dội tại một vị trí của xương liên quan đến bệnh paget cần ngay lập tức nghĩ đến sarcoma xương.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Các biến chứng
Các biến chứng thường gặp nhất của bệnh Paget xương là
Tỷ lệ thoái hóa khớp lên tới 50% bệnh nhân, xuất hiện ở các khớp tiếp giáp với xương bị tổn thương. Gãy xương bệnh lý cũng thường gặp tại vùng trung tâm của xương bị yếu.
Xương tăng sinh quá mức có thể gây chèn ép thần kinh và các cấu trúc khác khi đi qua các hốc xương. Có thể gây hẹp ống sống hoặc chèn ép tủy sống.
Các biến chứng hiếm gặp bao gồm chuyển dạng thành ung thư xương ở < 1% bệnh nhân. Xương tăng sinh mạch có thể gây chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật chỉnh hình. Hiếm hơn, có thể gây tăng canxi máu ở những bệnh nhân bất động; tuy nhiên, tăng canxi máu ở bệnh nhân còn đi lại được gợi ý tình trạng cường cận giáp kèm theo. Suy tim tăng cung lượng do các tổn thương có nhiều mạch máu lớn hoặc nhiều cũng đã được báo cáo.
Chẩn đoán Bệnh Paget Xương
X-quang thường quy
Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh hoặc các dấu hiệu khác của tăng chu chuyển xương
Chụp xạ hình xương để xác định vị trí và mức độ tổn thương
Nghĩ tới bệnh Paget xương khi bệnh nhân có các triệu chứng:
Đau xương hoặc biến dạng xương không giải thích được
Những dấu hiệu gợi ý trên X-quang
Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh không rõ nguyên nhân trong các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được thực hiện vì những lý do khác, đặc biệt nếu 5'-nucleotidase hoặc gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) có nguồn gốc từ gan là bình thường
Nếu nghi ngờ bệnh Paget, nên chụp X-quang thường quy và kiểm tra nồng độ phosphatase kiềm, 25OH-vitamin D, creatinine, canxi và phốt phát trong huyết thanh.
Các dấu hiệu đặc trưng về xét nghiệm bao gồm tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh (tăng hoạt động đồng hóa của xương) nhưng gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT), 5'-nucleotidase và nồng độ phosphat huyết thanh thường bình thường. Canxi huyết thanh thường bình thường, mặc dù trong bối cảnh bất động có thể tăng lên. Nếu có tăng canxi máu, bệnh nhân cần phải được đánh giá về chứng cường cận giáp đồng thời. Nếu phosphatase kiềm không tăng hoặc không rõ liệu tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh có nguồn gốc từ xương hay không (nghĩa là nếu GGT tăng tỷ lệ thuận với phosphatase kiềm), thì có thể đo được phần phosphatase kiềm đặc hiệu của xương. Các chất đánh dấu quá trình chu chuyển xương trong huyết thanh như procollagen type I intact N-terminal propeptide (PINP) và C-telopeptide cross-links (CTX), có thể tăng. Cần phải kiểm tra nồng độ 25OH-vitamin D và creatinine trước khi điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng bằng bisphosphonat.
Chẩn đoán xác định dựa vào X-quang. Các dấu hiệu trên phim chụp X-quang đặc trưng bao gồm cấu trúc bất thường với bè thô, dày và xơ cứng vỏ xương. Xương liên quan có thể to ra, và các tổn thương liên quan đến bệnh Paget ở xương chày hoặc xương đùi có thể dẫn đến cong vẹo. Sau khi chẩn đoán bệnh Paget xương được thực hiện trên phim chụp X-quang, nên tiến hành chụp xương bằng hạt nhân phóng xạ bằng cách sử dụng phosphonat có đánh dấu technetium để xác định mức độ thương tổn xương. Tuy nhiên, trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, cần phải tiến hành sinh thiết để loại trừ khả năng bệnh di căn. Sinh thiết cũng được chỉ định cho những bệnh nhân đã biết có thương tổn xương liên quan đến bệnh Paget có các triệu chứng trầm trọng hơn tại vị trí bị thương tổn để đánh giá ung thư xương hoặc các khối u khác (ví dụ: khối u tế bào khổng lồ của xương).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị Bệnh Paget Xương
Điều trị hỗ trợ các triệu chứng và biến chứng
Dùng bisphosphonate nếu bệnh xương có triệu chứng hoặc bệnh xương đang hoạt động ở xương có nguy cơ bị các biến chứng
Điều trị hỗ trợ bệnh Paget xương bao gồm các thuốc giảm đau hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) nếu bệnh nhân đau. Phẫu thuật chỉnh hình giúp điều chỉnh dáng đi ở bệnh nhân chân vòng kiềng. Một số bệnh nhân cần phẫu thuật chỉnh hình (ví dụ, thay khớp háng hoặc khớp gối, giải phóng chèn ép tủy sống). Nên tập luyện các bài tập chịu trọng lực, tránh bất động.
Trường hợp bệnh khu trú, không có triệu chứng có thể không cần phải điều trị.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được chỉ định để điều trị đau rõ ràng liên quan đến quá trình liên quan đến bệnh Paget chứ không phải là một nguồn gốc khác (ví dụ: thoái hóa khớp). Ngoài ra, một số hướng dẫn (1) khuyến nghị điều trị để
Ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển của các biến chứng (ví dụ: nghe kém, biến dạng, thoái hóa khớp, liệt nhẹ chi dưới hoặc liệt hai chi dưới liên quan đến bệnh Paget đốt sống hoặc các khiếm khuyết thần kinh khác), đặc biệt là trên những bệnh nhân ít có khả năng chịu được phẫu thuật
Ngăn ngừa hoặc giảm thiểu chảy máu nếu phẫu thuật chỉnh hình được lên kế hoạch tại một vị trí có liên quan đến bệnh Paget
Ức chế hoạt động quá mức của quá trình hủy cốt bào khi phosphatase kiềm trong huyết thanh (có nguồn gốc từ xương) > 2 lần mức bình thường, ngay cả khi không có triệu chứng
Mặc dù tiến triển của bệnh có thể bị chậm lại bằng cách dùng thuốc, nhưng những khiếm khuyết hiện có (ví dụ: biến dạng, thoái hóa khớp, nghe kém, chèn ép thần kinh) không thể hồi phục.
Hiện có một số thuốc chống tiêu xương ức chế hoạt động hủy cốt bào và giảm đau xương để điều trị bệnh Paget.
Nhóm bisphosphonate là loại thuốc được lựa chọn. Các amino-bisphosphonate (bisphosphonate có thêm một nguyên tử nitơ) ngăn chặn hiệu quả hơn các dấu hiệu hoạt động của bệnh và cho đáp ứng kéo dài hơn. Trong số này, axit zoledronic được khuyến nghị là liệu pháp bước đầu trong điều trị bệnh Paget xương trong các hướng dẫn chuyên môn (1, 2), trong khi các amino-bisphosphonate khác (như alendronate, risedronate và pamidronate) là điều trị bước 2 và các bisphosphonate đơn giản (bisphosphonate không có thêm một nguyên tử nitơ, chẳng hạn như tiludronate và etidronate) là điều trị bước ba. Axit zoledronic và pamidronate được tiêm tĩnh mạch, trong khi tất cả các bisphosphonate khác là thuốc uống. Hạ canxi huyết sau khi dùng axit zoledronic đã được báo cáo với nồng độ 25OH-vitamin D trong huyết thanh ≤ 10ng/mL và nồng độ > 25ng/ml được đề xuất để giảm nguy cơ hạ canxi huyết.
Calcitonin cá hồi tổng hợp là một lựa chọn thay thế cho các bisphosphonate ở bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng thuốc. Các báo cáo ca bệnh cho thấy rằng denosumab cũng có thể là một chất thay thế cho bisphosphonate (3); tuy nhiên, không có đủ dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng thông thường của thuốc này.
Do chu chuyển xương tăng nên bệnh nhân cần đảm bảo cung cấp đủ lượng canxi, vitamin D và các chất dinh dưỡng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al: Paget's disease of bone: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(12):4408-22, 2014 doi: 10.1210/jc.2014-2910
2. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438
3. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6
Những điểm chính
Bệnh Paget xương là một bất thường chuyển hóa xương thường không có triệu chứng, đặc biệt ở người cao tuổi.
Các biến chứng có thể bao gồm thoái hóa khớp, gãy xương, chèn ép thần kinh, ung thư xương và hiếm khi tăng canxi máu.
Chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang với các dấu hiệu như xơ xương, bè xương thô, vỏ xương dày, cong xương hoặc phì đại xương.
Điều trị bước đầu là bằng bisphosphonate, tốt nhất là axit zoledronic.