Mất nước là sự giảm đáng kể lượng nước cơ thể, và ở mức độ khác nhau có kèm theo giảm cả các chất điện giải. Triệu chứng và dấu hiệu bao gồm khát, li bì, niêm mạc khô, giảm lượng nước tiểu, và khi mức độ mất nước tiến triển hơn, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và sốc. Chẩn đoán dựa trên tiền sử và thăm khám. Điều trị bằng đường uống hoặc bù dịch và điện giải đường tĩnh mạch.
Sự mất nước là một căn nguyên chính yếu gây bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trên toàn thế giới. Mất nước là một triệu chứng hoặc dấu hiệu của rối loạn khác, hay gặp nhất là bệnh tiêu chảy. Trẻ sơ sinh đặc biệt nhạy cảm với các ảnh hưởng xấu của mất nước vì nhu cầu lượng dịchc cơ bản cao (do tỷ lệ trao đổi chất cao hơn), mất dịch do bay hơi cao hơn (do tỷ lệ diện tích bề mặt lớn hơn so với thể tích) và không có khả năng diễn đạt khát hay tìm dịch.
Căn nguyên của tình trạng mất nước ở trẻ em
Mất nước gây ra bởi
Tăng sự mất dịch
Giảm lượng dịch hấp thụ
Cả hai
Mất dịch do nguyên nhân từ đường tiêu hoá là hay gặp nhất do nôn, bệnh tiêu chảy, hoặc cả hai (ví dụ, viêm dạ dày ruột). Các nguyên nhân khác gây mất dịch là thận (ví dụ, Bệnh toan keton đái tháo đường), da (ví dụ, đổ quá nhiều mồ hôi, bỏng), và mất dịch vào khoảng không gian thứ 3 (ví dụ như dịch vào khoảng kẽ ruột trong tắc ruột).
Giảm lượng dịch hấp thụ thường trong trường hợp các bệnh lý nhẹ như viêm họng hoặc trong các loại bệnh nặng khác nhau. Giảm lượng hấp thụ có thể cực kỳ trầm trọng nếu trẻ nôn hoặc khi sốt, thở nhanh, hoặc chất lỏng đặc biệt có vấn đề khi trẻ nôn mửa hoặc khi sốt, thở nhanh, hoặc cả sự mất dịch khó nhận biết tăng dần lên. Nó cũng có thể là dấu hiệu của sự bỏ sót.
Sinh lý bệnh của tình trạng mất nước ở trẻ em
Tất cả các loại mất dịch đều chứa chất điện giải với nồng độ khác nhau, do đó mất dịch luôn đi kèm với mất điện giải ở các mức độ khác nhau. Số lượng chính xác và loại mất điện giải thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân. Ví dụ: một lượng đáng kể bicarbonate có thể bị mất khi bị tiêu chảy, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa; tuy nhiên, khi nôn, các ion hydro bị mất, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa. Tuy nhiên, lượng dịch bị mất luôn chứa nồng độ natri thấp hơn huyết tương. Vì vậy, trong trường hợp không bù dịch, natri huyết thanh thường tăng (tăng natri máu).
Chứng tăng natri máu khiến cho nước dịch chuyển từ nội bào và khoảng kẽ vào trong lòng mạch, giúp, dù chỉ là tạm thời, duy trì thể tích trong mạch máu. Việc thay thế bằng dịch nhược trương (ví dụ với nước lọc), natri huyết thanh có thể bình thường trở lại nhưng cũng có thể giảm dưới mức bình thường (hạ natri máu). Hạ Natri máu dẫn đến việc chuyển dịch một số dịch từ khoảng nội mạch vào khoảng kẽ khi vượt quá thể tích mạch máu.
Các triệu chứng và dấu hiệu mất nước ở trẻ em
Các triệu chứng và dấu hiệu mất nước thay đổi tùy theo mức độ thiếu hụt (xem bảng Tương quan lâm sàng của tình trạng mất nước) và theo nồng độ natri huyết thanh.
Do sự dịch chuyển dịch từ khảong kẽ vào lòng mạch, trẻ tăng natri máu dường như biểu hiện nặng hơn (ví dụ, niêm mạc khô, da giảm đàn hồi) so với cùng mức độ mất nước ở những trẻ hạ natri máu. Tuy nhiên, trẻ em có tăng natri máu có huyết động ổn định hơn (ví dụ nhịp tim nhanh ít và lượng nước tiểu tốt hơn) so với trẻ bị hạ natri máu, khi đó dịch di chuyển ra ngoài lòng mạch.
Trẻ mất nước khi hạ natri máu có thể chỉ biểu hiện mất nước nhẹ nhưng thực sự gần với hạ huyết áp và trụy tim mạch hơn so với trẻ mất nước có nồng độ natri cao hoặc bình thường.
Chẩn đoán mất nước ở trẻ em
Đánh giá lâm sàng
Nói chung, mất nước được định nghĩa như sau:
Nhẹ: Không thay đổi huyết động (khoảng 5% trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ và 3% ở thanh thiếu niên)
Trung bình: Nhịp tim nhanh (khoảng 10% trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ và 5 đến 6% ở thanh thiếu niên)
Nặng: Hạ huyết áp với rối loạn tưới máu (khoảng 15% trọng lượng cơ thể ở trẻ nhỏ và 7 đến 9% ở thanh thiếu niên)
Tuy nhiên, sử dụng kết hợp các triệu chứng và dấu hiệu để đánh giá mất nước là một phương pháp chính xác hơn so với việc chỉ sử dụng một dấu hiệu.
Một cách khác để đánh giá mức độ mất nước ở trẻ bị mất nước cấp là sự thay đổi trọng lượng cơ thể; tất cả sự giảm cân ngắn hạn > 1%/ngày được cho là biểu hiện của sự thiếu dịch. Tuy nhiên, phương pháp này phụ thuộc vào việc biết được trọng lượng chính xác, cân nặng gần đây trước khi bị bệnh. Ước tính của cha mẹ thường không chính xác; sai lệch 1 kg ở trẻ 10 kg gây sai sót 10% trong tỷ lệ mất nước được tính toán – sự khác biệt giữa mất nước nhẹ và nặng.
Xét nghiệm thường dành cho trẻ em bị bệnh vừa hoặc nặng, trong đó rối loạn điện giải (ví dụ: tăng natri máu, hạ kali máu, nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm kiềm chuyển hóa) phổ biến hơn và cho trẻ em cần điều trị bằng dịch truyền tĩnh mạch. Các xét nghiệm bất thường khác của mất nước bao gồm tăng hồng cầu tương đối do cô đặc máu, tăng BUN, và tăng tỷ trọng của nước tiểu.
Điều trị mất nước ở trẻ em
Bù dịch (bằng đường uống nếu có thể)
Điều trị mất nước được tiếp cận tốt nhất bằng cách xem xét riêng rẽ các yếu tố sau đây:
Yêu cầu cần bù dịch cấp cứu
Mức độ mất dịch hiện tại
Lượng dịch tiếp tục mất
Yêu cầu duy trì
Thể tích (ví dụ, lượng dịch), thành phần và tốc độ bù dịch với mỗi mức độ mất nước khác nhau. Các công thức và ước tính được sử dụng để xác định các thông số được sử dụng cho khởi đầu điều trị, nhưng qua trình điều trị đòi hỏi phải theo dõi liên tục các dấu hiệu sống, xuất hiện lâm sàng, lượng nước tiểu, trọng lượng, và đôi khi nồng độ chất điện giải trong huyết thanh.
Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế Thế giới đều khuyến cáo liệu pháp bù dịch đường uống cho mất nước nhẹ và vừa. Trẻ bị mất nước nghiêm trọng (ví dụ, bằng chứng về dấu hiệu tuần hioàn kèm theo) nên được bù dịch đường tĩnh mạch. Trẻ không thể hoặc không muốn uống hoặc bị nôn lặp đi lặp lại có thể được bổ sung dịch bằng đường uống với lượng nhỏ lặp đi lặp lại thường xuyên, qua đường truyền tĩnh mạch hoặc qua ống thông mũi dạ dày (xem Các loại dung dịch).
Hồi sức
Bệnh nhân có dấu hiệu tưới máu kém nên được hồi sức bằng một lượng lớn dịch đẳng trương (ví dụ dung dịch muối 0,9% hoặc Ringer lactate). Mục đích là để khôi phục lại thể tích tuần hoàn đủ để phục hồi huyết áp và tưới máu.
Giai đoạn hồi sức cần phải làm giảm tình trạng mất nước vừa hoặc nặng xuống còn khoảng 6% đến 8% trọng lượng cơ thể. Nếu mất nước mức độ vừa, 20ml/kg (2% trọng lượng cơ thể) được truyền IV trong khoảng 20 đến 30 phút, giảm 10% thiếu hụt xuống còn 8%. Nếu mất nước là nặng, có thể cần tới 3 lần truyền lượng dịch lớn 20 mL/kg (6% trọng lượng cơ thể).
Giai đoạn hồi sức bù dịch được dừng lại khi được đạt được sự phục hồi tưới máu ngoại vi và huyết áp và nhịp tim trở lại bình thường (ở một đứa trẻ không sốt).
Thay thế lượng dịch thiếu hụt
Tổng thể tích dịch mất được ước tính lâm sàng như đã được mô tả phía trên. Sự mất natri thường là khoảng 60 mEq/L (60 mmol/L) dịch, và mất kali thường là khoảng 30 mEq/L (30 mmol/L) dịch. Giai đoạn hồi sức cần phải làm giảm tình trạng mất nước vừa hoặc nặng xuống mức thiếu hụt là khoảng 6% đến 8% trọng lượng cơ thể; khoản thiếu hụt còn lại này thường được thay thế trong 24 giờ tới.
Bởi vì nước muối sinh lý 0,45% có 77 mEq natri/lít (77 mmol/L) nên nó thường là một loại dịch thích hợp để lựa chọn, đặc biệt là ở trẻ em bị tiêu chảy, vì hàm lượng chất điện giải trong tiêu chảy thường là 50 đến 100 mEq/L (50 đến 100 mEq/L) (xem bảng Ước tính mức thiếu hụt chất điện giải theo nguyên nhân); nước muối sinh lý 0,9% cũng có thể được sử dụng.
Bù kali (thường bằng cách bổ sung từ 20 đến 40 mEq kali [20 đến 40 mmol/L] mỗi lít dịch được bù) không nên thêm cho tới khi lượng nước tiểu bài xuất ra đủ.
Mất nước ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là tăng natri nặng (ví dụ, natri huyết thanh > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) hoặc hạ natri máu (ví dụ, natri huyết thanh < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) cần được lưu ý đặc biệt để tránh các biến chứng.
Lượng dịch tiếp tục mất
Thể tích dịch đang bị mất nên được đo trực tiếp (ví dụ ống xông mũi-dạ dày, catheter, đo phân) hoặc ước lượng (ví dụ, 10 mL/mỗi Kg phân tiêu chảy). Thay thế nên là tươg đương ml cho ml trong khoảng thời gian tương ứng với tốc độ và mức độ tăng lên của sự mất dịch.
Mất điện giải đang diễn ra có thể được ước tính theo nguồn hoặc theo nguyên nhân (xem bảng Ước tính mức thiếu hụt chất điện giải theo nguyên nhân).
(). Lượng mất điện giải qua nước tiểu thay đổi tuỳ theo mức độ hấp thụ và quá trình bệnh, nhưng có thể đo được nếu thiếu việc thiếu hụt không đáp ứng với liệu pháp thay thế.
Yêu cầu duy trì
(Xem thêm Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (2018) về truyền dịch tĩnh mạch duy trì ở trẻ em.)
Lượng dịch và chất điện giải cần cho sự trao đổi chất cơ bản cũng phải được tính đến. Việc duy trì có liên quan tới tốc độ chuyển hoá và ảnh hưởng bởi nhiệt độ cơ thể. Lượng dịch mất khó nhận biết (mất dịch do bay hơi từ da và đường hô hấp) chiếm khoảng một phần ba tổng lượng nước duy trì (ở trẻ nhỏ nhiều hơn một chút và ít hơn ở trẻ vị thành niên và người lớn).
Thể tích hiếm khi được xác định chính xác nhưng nói chung nên nhằm mục đích cung cấp một lượng nước không cần thận phải gắng sức cô đặc hoặc pha loãng nước tiểu. Ước tính phổ biến nhất là công thức Holliday-Segar, công thức này sử dụng cân nặng của bệnh nhân để tính mức tiêu hao do trao đổi chất theo đơn vị kcal/24 giờ, công thức này ước tính nhu cầu chất lỏng tính bằng mL/24 giờ (xem bảng Công thức Holliday-Segar cho nhu cầu dịch duy trì theo cân nặng). Những tính toán phức tạp hơn (ví dụ những công thức sử dụng diện tích bề mặt cơ thể) hiếm khi cần tới.
Lượng dịch duy trì có thể được thêm vào như một sự truyền dịch cùng lúc riêng biệt, để tốc độ dịch truyền bù cho lượng dịch mất và dịch tiếp tục mất đi có thể được thiết lập và điều chỉ riêng rẽ với tốc độ dịch duy trì.
Các ước tính cơ bản bị ảnh hưởg bởi sốt (tăng 12% mỗi độ > 37,8°C), hạ thân nhiệt, và hoạt động (ví dụ, tăng trong cường giáp hoặc trạng thái động kinh, giảm trong hôn mê).
Cách tiếp cận truyền thống để tính toán thành phần của dịch duy trì cũng dựa trên công thức Holliday-Segar. Theo công thức đó, bệnh nhân cần
Natri: 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 mL/24 giờ)
Kali: 2 mEq/100 kcal/24 giờ (2 mEq/100 mL/24 giờ)
(Lưu ý: 2 đến 3 mEq/100 mL tương đương 20 đến 30 mEq/L [20 to 30 mmol/L].)
Tính toán này chỉ ra rằng dịch duy tri nên có muối 0,2% đến 0,3% với 20 mEq kali/L (20 mmol/L) trong dung dịch dextrose 5%. Các chất điện giải khác (như magiê, canxi) không được thêm vào một cách thường quy. Thông thường, độ thẩm thấu huyết thanh kiểm soát quá trình giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) trong từng khoảnh khắc. Quá trình giải phóng ADH cũng có thể xảy ra để đáp ứng với thể tích mạch máu chứ không phải áp suất thẩm thấu (giải phóng ADH không thẩm thấu). Tuy nhiên, y văn gần đây cho thấy những trẻ mất nước được nhận viện được truyền dung dịch muối 0,2% duy trì dịch đôi khi có thể có tình trạng hạ natri huyết. Phát sinh này có thể là do sự giải phóng ADH liên quan đến thể tích cũng như một lượng đáng kể ADH được giải phóng liên quan đến kích thích (ví dụ: do căng thẳng, nôn mửa, mất nước hoặc hạ đường huyết). ADH gây tăng giữ nước tự do. Giảm natri huyết phát sinh trong điều trị có thể là một vấn đề lớn đối với trẻ em bị bệnh nặng và những trẻ nhập viện sau phẫu thuật khi stress là một vấn đề lớn.
Do khả năng hạ natri máu do điều trị, nhiều trung tâm hiện đang sử dụng dịch đẳng trương hơn như là nước muối sinh lý 0,45% hoặc 0,9% để duy trì ở trẻ bị mất nước. Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2018) của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến nghị tất cả bệnh nhân từ 28 ngày tuổi đến 18 tuổi cần phải dùng dung dịch đẳng trương cùng với kali clorua và dextrose thích hợp dưới dạng dịch truyền tĩnh mạch duy trì. Sự thay đổi này cũng có lợi cho phép sử dụng dung dịch tương tự để thay thế lượng dịch tiếp tục mất và cung cấp lượng dịch để duy trì, giúp đơn giản hóa việc điều trị. Mặc dù vẫn tồn tại sự khác biệt trong thực hành trong việc lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch duy trì thích hợp, nhưng tất cả các bác sĩ lâm sàng đều đồng ý điểm quan trọng là theo dõi chặt chẽ bệnh nhân mất nước được truyền dịch tĩnh mạch, bao gồm theo dõi nồng độ điện giải trong huyết thanh.
Ví dụ về bù nước theo thực tế
Trẻ nhũ nhi 7 tháng tuổi bị tiêu chảy trong 3 ngày với mức giảm cân từ 10 kg đến 9 kg. Trẻ nhũ nhi hiện đang tiêu chảy với tốc độ 3 tiếng một lần và không uống được. Thăm khám lâm sàng có niêm mạch miệng khô, độ chun giãn của da kém, lượng nước tiểu giảm, và nhịp tim nhanh với huyết áp và thời gian đổ đầy mao mạch bình thường cho thấy thiếu dịch 10%. Nhiệt độ trực tràng là 37°C; các số đo trong huyết thanh là natri, 136 mEq/L (136 mmol/L); kali, 4 mEq/L (4 mmol/L); clorua, 104 mEq/L (104 mmol/L), và bicacbonat, 20 mEq/L (20 mmol/L).
Thể tích dịch được ước tính dựa trên lượng dịch thiếu, lượng dịch tiếp tục mất đu và nhu cầu để duy trì.
Tổng lượng dịch thiếu hụt là 1 kg cân nặng giảm = 1 L.
Dịch mất do tiêu chảy tiếp diễn được đánh giá bằng cách cân bỉm của trẻ trước khi tiến hành thay bỉm và sau lần tiêu chảy.
Các yêu cầu duy trì dịch cơ bản theo phương pháp Holliday-Segar dựa trên trọng lượng cơ thể là 100 mL/kg × 10 kg = 1000 mL/ngày = 1000mL/24 giờ hoặc 40 mL/giờ.
Mất chất điện giải do tiêu chảy ở bệnh nhân có nồng độ natri bình thường trong huyết tương (xem bảng Ước tính thiếu hụt chất điện giải theo nguyên nhân) ước tính là 80 mEq natri và 80 mEq kali.
Thủ thuật
Lựa chọn dịch
Các tính toán bù dịch truyền thống nhắm tới việc xác định chính xác sự mất điện giải và lựa chọn các chất lỏng thay thế cung cấp bù đủ lượng đó. Mặc dù quá trình này hỗ trợ sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của cân bằng dịch, trên thực tế, nhiều trung tâm nhi khoa không còn tính toán nhu cầu chính xác về điện giải nữa. Thay vào đó, họ chỉ đơn giản sử dụng dung dịch đẳng trương để hồi sức và sau đó là một chất lỏng duy nhất, hoặc muối 0,9% hoặc 0,45% trong 5% dextrose, cho sự thiếu hụt, mất ước tiếp diễn và duy trì. Cách tiếp cận đơn giản này giảm thiểu nguy cơ lỗi về mặt tính toán, cho phép sử dụng một bơm tiêm tĩnh mạch duy nhất và dường như đạt kết quả tương tự trên lâm sàng.
Hồi sức
Bệnh nhân được tiêm một liều tấn công khởi đầu dung dịch Ringer lactate 200 mL (20 mL/kg × 10 kg) trong 30 phút. Lượng dịch này thay thế 26 mEq của ước tính khoảng 80 mEq natri thiếu hụt.
Lượng thiếu hụt
Phần dịch thiếu hụt còn lại là 800 mL (1.000 lần so với khởi đầu – hồi sức 200 mL). Phần cò lại này được bổ sung trong 24 giờ tiếp theo. Thông thường, một nửa (400 mL) được thêm trong 8 giờ đầu tiên (400 ÷ 8 = 50 mL/giờ) và nửa còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo (25 mL/giờ).
Mức thiếu hụt natri còn lại ước tính là 54 mEq (80 − 26 mEq). Dịch được sử dụng là dung dịch dextrose 5%/muối 0,45% muối hoặc dextrose 5%/muối 0,9%. Lượng dịch này thay thế sự thiếu hụt natri (khi sử dụng muối 0,45%, 0,8 L × 77 mEq natri/L (77 mmol/L) =62 mEq natri); phần thêm 62 mEq natri được cung cấp bởi dung dịch muối 0,9% không có ý nghĩa lâm sàng nếu như chức năng thận còn nguyên vẹn.
Khi lượng nước tiểu được bài tiết, kali được thêm vào với nồng độ 20 mEq/L (20 mmol/L) (vì lý do an toàn, không cần cố gắng thay thế hoàn toàn cấp lượng Kali bị thiếu hụt).
Lượng dịch tiếp tục mất
Dextrose 5%/nước muối sinh lý 0,45% (hoặc dextrose 5%/nước muối sinh lý 0,9%) cũng được sử dụng để thay thế các lượng dịch tiếp tục mất đi; thể tích và tốc độ được xác định bởi lượng tiêu chảy.
Dịch duy trì
Dextrose 5%/nước muối sinh lý 0,9% được truyền với tốc độ 40 mL/h thêm vào 20 mEq/L (20 mmol/L) khi có bài tiết nước tiểu. Ngoài ra, sự mất dịch có thể được bù trong 8 giờ đầu sau đó là dịch duy trì cả ngày trong 16 tiếng tiếp theo (tức là 60 mL/h); Lượng dịch duy trì trong 24h sẽ được truyền trong 16 giờ làm giảm tốc độ duy trì thông thường 1,5 lần theo tính toán và phòng tránh được nhu cầu phải truyền đồng thời (có thể cần đến 2 bơm kiểm soát tốc độ).
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)