Viêm tiểu phế quản

Phần lớn các trường hợp viêm tiểu phế quản gây ra bởi

• Virus hợp bào đường hô hấp (RSV)

• Rhinovirus

• Virus á cúm type 3

Các nguyên nhân ít gặp hơn là vi-rút cúm A và B, á cúm type 1 và 2, metapneumovirus ở người, adenoviruses, và Mycoplasma pneumoniae.

Vi rút lan từ đường hô hấp trên xuống phế quản trung bình và nhỏ và tiểu phế quản, gây hoại tử biểu mô và bắt đầu phản ứng viêm. Phù nề và xuất tiết tiến triển dẫn đến tắc nghẽn đường thở một phần, được ghi nhận nhiều nhất ở thì thở ra và dẫn đến ứ khí phế nang. Tắc nghẽn đường thở hoàn toàn và hấp thu không khí trong bẫy khí có thể dẫn đến nhiều vùng xẹp phổi, hiện tượng này trầm trọng hơn khi cho thở oxy nồng độ cao.

Thông thường, một trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên với tình trạng suy hô hấp ngày càng gia tăng, đặc trưng bởi thở nhanh, co rút và thở khò khè hoặc ho nhiều. Trẻ sơ sinh nhỏ tuổi (< 2 tháng) và trẻ sinh non có thể xuất hiện các cơn ngưng thở tái phát, sau đó là ngưng thở và khởi phát các triệu chứng điển hình hơn và các dấu hiệu của viêm tiểu phế quản trong 24 đến 48 giờ. Các dấu hiệu suy hô hấp bao gồm tím, rút lõm lồng ngực mạnh và thở khò khè. Thường sốt nhưng không phải lúc nào cũng có. Ban đầu trẻ không có tình trạng nhiễm độc và suy hô hấp mặc dù có thở nhanh và rút lõm lồng ngực, nhưng có thể li bì dần khi tình trạng nhiễm trùng tiến triển. Thiếu oxy máu xảy ra ở những trẻ bị bệnh nặng hơn.

Trẻ nôn và ăn uống kém có thể dẫn đến tình trạng mất nước. Trẻ mệt, thở nông và không hiệu quả gây toan hô hấp. Nghe phổi thấy khò khè, thì thở ra kéo dài, và thường có rales nổ nhỏ. Nhiều trẻ có kèm theo viêm tai giữa cấp tính.

• Đánh giá lâm sàng

• Đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch

• X-quang ngực cho các trường hợp nặng

• Xét nghiệm kháng nguyên vi rút hợp bào hô hấp (RSV) trên nước rửa mũi, hút mũi hoặc tăm bông lấy bệnh phẩm ở mũi cho trẻ bị bệnh nghiêm trọng

Chẩn đoán viêm tiểu phế quản dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Các triệu chứng viêm tiểu phế quản tương tự cơn hen, thường bị kích phát do nhiễm virut đường hô hấp và khả năng bị hen cao hơn ở trẻ > 18 tháng tuổi, đặc biệt trước đó có những đợt khò khè và tiền sử gia đình bị hen phế quản. Trào ngược dạ dày do hít phải dịch dạ dày có thể gây bệnh cảnh lâm sàng giống viêm tiểu phế quản, nhiều đợt xuất hiện ở trẻ nhũ nhi có thể có giá trị cho chẩn đoán. Dị vật đường thở đôi khi gây khò khè và nên được xem xét chẩn đoán nếu khởi phát đột ngột và không có biểu hiện viêm đường hô hấp trên. Suy tim do tim bẩm sinh có luồng shunt trái-phải ở trẻ 2 - 3 tháng tuổi cũng có thể nhầm lẫn với viêm tiểu phế quản.

Bệnh nhân nghi ngờ bị viêm tiểu phế quản nên được đo SpO2 để đánh giá tình trạng bão hòa oxy hóa máu. Không cần làm xét nghiệm thêm đối với các trường hợp nhẹ có mức oxy bình thường, nhưng trong trường hợp thiếu oxy máu và suy hô hấp nặng, chụp X-quang ngực hỗ trợ chẩn đoán và thường cho thấy hình ảnh lồng ngực giãn, cơ hoành hạ thấp, và mờ rốn phổi. Có thể có thâm nhiễm do xẹp phổi và / hoặc viêm phổi do RSV; Viêm phổi do RSV tương đối phổ biến ở trẻ sơ sinh bị viêm tiểu phế quản do RSV.

Thử nghiệm kháng nguyên nhanh RSV được thực hiện trên nước rửa mũi, hút mũi, hoặc tăm bông lấy bệnh phẩm mũi để chẩn đoán nhưng nhìn chung không cần thiết; nó có thể được dành cho những bệnh nhân bị bệnh nặng đến mức cần nhập viện vì nó có thể hướng dẫn các quyết định cách ly và chỉ định giường. Các xét nghiệm khác không đặc hiệu và không được chỉ định thường xuyên; khoảng hai phần ba số trẻ em có số lượng bạch cầu 10.000 - 15.000/mcL (10 to 15 × 10⁹/L). Hầu hết 50 đến 75% là lympho bào.

Tiên lượng rất tốt. Hầu hết trẻ em hồi phục sau 3-5 ngày không có di chứng, mặc dù khò khè và ho có thể kéo dài từ 2-4 tuần. Tử vong là < 0,1% khi chăm sóc y tế đầy đủ. Việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn được nghi ngờ ở những trẻ đã bị viêm tiểu phế quản trong thời thơ ấu, nhưng mối liên quan còn gây tranh cãi vì những trẻ phát triển bệnh hen suyễn sau này có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn bởi RSV và do đó có nhiều khả năng phải đi điều trị hơn. Tỷ lệ mắc bệnh dường như giảm khi trẻ em lớn lên.

• Liệu pháp hỗ trợ

• Thở O2 khi cần thiết

• Truyền dịch khi cần thiết

Điều trị viêm tiểu phế quản là điều trị hỗ trợ, và hầu hết trẻ có thể được điều trị tại nhà bằng cách bổ sung dịch và các biện pháp nghỉ ngơi.

Chỉ định nhập viện bao gồm

• Tăng tốc suy hô hấp

• Biểu hiện độ III (ví dụ: tím tái, lờ phờ, mệt mỏi)

• Ngưng thở theo lịch sử

• Giảm oxy máu

• Lượng đưa vào không đủ theo đường miệng

Trẻ em có bệnh nền như bệnh tim, suy giảm miễn dịch, hoặc loạn sản phế quản phổi có nguy cơ mắc bệnh nặng hoặc phức tạp, cũng cần được xem xét chỉ định nhập viện.

Ở trẻ nhập viện, cung cấp ôxy nồng độ 30 - 40% qua cannula mũi, lều, hoặc mặt nạ thường đủ để duy trì độ bão hòa oxy > 90%. Đặt nội khí quản được chỉ định khi ngừng thở tái diễn nặng, thiếu oxy máu không đáp ứng với liệu pháp oxy, hoặc tăng CO2 hoặc nếu không thể làm sạch dịch tiết phế quản. Trị liệu cannula mũi lưu lượng cao, thở áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc cả hai đều được sử dụng để tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp.

Bổ sung dịch cần được duy trì bằng cách cho ăn lượng nhỏ thường xuyên. Đối với trẻ nặng hơn, nên truyền dịch đường tĩnh mạch ngay, giám sát mức độ mất nước qua theo dõi số lượng và tỉ trọng nước tiểu và điện giải trong máu.

Có một số bằng chứng cho thấy corticosteroid toàn thân có lợi khi điều trị sớm cho những trẻ có bệnh nền đáp ứng corticosteroid (ví dụ, loạn sản phế quản phổi, hen), nhưng không thấy có lợi ích ở trẻ trước đó khỏe mạnh.

Không chỉ định kháng sinh trừ khi nhiễm khuẩn thứ phát (hiếm gặp) xảy ra.

Thuốc giãn phế quản không có hiệu quả đồng nhất, nhưng một số trường hợp trẻ có thể đáp ứng với sự cải thiện trong thời gian ngắn. Điều này đặc biệt đúng với trẻ đã khò khè trước đây. Thời gian nằm viện vẫn có thể không được rút ngắn.

Ribavirin, thuốc kháng virut hoạt động trong ống nghiệm chống lại vi-rút hợp bào hô hấp (RSV), cúm và sởi, có lẽ không có hiệu quả về mặt lâm sàng và không còn được khuyến cáo ngoại trừ trẻ em bị suy giảm miễn dịch vì nhiễm RSV nặng; nó cũng có khả năng gây độc đối với nhân viên y tế. Globulin miễn dịch với RSV đã được thử nghiệm nhưng không hiệu quả.

Phòng ngừa nhiễm RSV bằng phương pháp điều trị dự phòng miễn dịch thụ động với kháng thể đơn dòng kháng RSV (palivizumab) làm giảm tần suất nhập viện nhưng tốn kém và được chỉ định chủ yếu ở trẻ có nguy cơ cao xem Phòng ngừa cho chỉ định và liều lượng).