Đuối nước

Tình trạng thiếu oxy là nguyên nhân chính gây chết đuối, ảnh hưởng đến não, tim và các mô khác; ngừng hô hấp sau đó là ngừng tim có thể xảy ra. Thiếu oxy não có thể gây phù não và đôi khi có di chứng thần kinh vĩnh viễn. Tình trạng thiếu oxy máu toàn thể có thể gây ra nhiễm toan chuyển hóa. Tình trạng thiếu oxy tức thời là do hít phải dịch hoặc dịch dạ dày, phản xạ cấp tính co thắt thanh quản (trước đây gọi là khô đuối nước), hoặc cả hai. Tổn thương phổi do hít hoặc chính tình trạng giảm oxy máu có thể gây ra tình trạng thiếu oxy muộn (trước đây gọi là đuối nước thứ phát). Hít phải, đặc biệt là với các chất dạng hạt hoặc hóa chất, có thể gây ra viêm phổi hóa học hay thứ phát gây viêm phổi do vi khuẩn và có thể làm giảm bài tiết chất hoạt động bề mặt, kết quả gây nhiều vùng phổi xẹp. Xẹp phổi vùng rộng có thể làm cho phổi cứng, không chun giãn, và thông khí kém, có thể gây ra suy hô hấp với tăng CO2 và nhiễm toan hô hấp. Sự tưới máu của vùng phổi giảm thông khí (bất tương xứng thông khí/tưới máu) sẽ làm nặng tình trạng thiếu oxy. Thiếu oxy phế nang có thể gây phù phổi không do huyết động.

Tiếp xúc với nước lạnh gây ra hạ thân nhiệt toàn cơ thể một cách đáng kể. Tuy nhiên, hạ thân nhiệt có thể được bảo vệ bằng cách kích thích phản xạ lặn của động vật có vú, làm chậm nhịp tim, và co thắt các động mạch ngoại biên, đưa máu giàu oxy từ các đầu chi và ruột đến tim và não. Ngoài ra, hạ thân nhiệt làm giảm nhu cầu oxy của mô, có thể kéo dài sự sống và trì hoãn sự khởi phát tổn thương mô do giảm ôxy. Phản xạ lặn và các tác động bảo vệ trên lâm sàng của nước lạnh thường lớn nhất ở trẻ nhỏ.

Co thắt thanh quản thường làm hạn chế lượng dịch hít phải. Sự phân biệt giữa nước ngọt và nước biển khi đuối nước đã từng được coi là quan trọng do sự dịch chuyển điện giải, sự tan máu và sự dịch chuyển khoang chất dịch có thể xảy ra. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở hầu hết các bệnh nhân, quá ít chất lỏng khi hít phải có những hiệu ứng này. Sự hít phải có thể dẫn đến viêm phổi, đôi khi với các mầm bệnh kỵ khí hoặc nấm, và phù phổi.

Các hành vi nín thở dưới nước nguy hiểm được thực hiện chủ yếu bởi những người đàn ông trẻ khỏe mạnh (thường là những người bơi lội tốt) đang cố gắng kéo dài khả năng chìm của mình. Có 3 loại mô tả của DUBB:

• Tăng thông khí có chủ ý—thổi khí carbon dioxide trước khi bơi dưới nước, do đó làm trì hoãn các phản ứng thông khí tăng carbonic ở trung tâm

• luyện tập với tình trạng giảm oxy – kéo dài khả năng bơi sâu dưới nước hoặc nín thở

• Ngừng thở kéo dài – nín thở lâu nhất có thể trong khi ngập nước và bất động, bao gồm như trò chơi

Trong DUBB, khi bị ngập nước, tình trạng thiếu oxy xảy ra trước tiên, sau đó là bất tỉnh (ngất xỉu do thiếu oxy, ngạt thở) và sau đó là chết đuối.

Có thể xảy ra chấn thương xương, mô mềm, đầu và tạng bên trong, đặc biệt là ở những người lướt sóng, lướt mặt nước, người đi thuyền, nạn nhân lũ lụt, và người ở trong các xe bị chìm. Những người lặn xuống nước nông có thể gây thương tích cổ và các cột sống khác (có thể là nguyên nhân của đuối nước).

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020. Truy cập ngày 27 tháng 10 năm 2022.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.

3. 3. Day G, Holck P, Strayer H, et al:  Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015.  Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671

4. 4. Felton H, Myers J, Liu G, et al:  Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444

5. 5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016

6. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. Phỏng theo Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Truy cập ngày 10 tháng 8 năm 2022.

Trong các bệnh nhân ngừng thở, hỗ trợ hô hấp được bắt đầu ngay lập tức - trong nước, nếu cần thiết. Nếu cần thiết phải bất động cột sống, nó sẽ được thực hiện ở vị trí trung gian, và hỗ trợ hô hấp được thực hiện bằng cách sử dụng lực đẩy hàm mà không cần ngửa đầu hoặc nâng cằm. Cần gọi cấp cứu trước viện. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với hô hấp nhân tạo, ép tim sẽ được bắt đầu, sau đó là hỗ trợ tim nâng cao. Mặc dù Hướng dẫn hồi sức tim phổi (CPR) năm 2020 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị ép ngực là bước đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân ngừng tim, đuối nước là một ngoại lệ đối với khuyến nghị này và hô hấp nhân tạo được bắt đầu trước tiên (1). Tránh những nỗ lực loại bỏ nước khỏi phổi điều này chỉ làm chậm sự thông khí và tăng nguy cơ nôn. Thở oxy, đặt nội khí quản, hoặc cả hai nên tiến hành càng sớm càng tốt. Các bệnh nhân hạ thân nhiệt được làm ấm càng sớm càng tốt. Các biện pháp điều trị ngay lập tức có thể bao gồm việc loại bỏ quần áo, sấy khô, và cách ly. Các nỗ lực hồi sức kéo dài cần được xem xét đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi liên quan đến đuối nước lạnh.

Tất cả các bệnh nhân thiếu oxy hoặc có triệu chứng trung bình phải nhập viện. Trong bệnh viện, tiếp tục điều trị hỗ trợ, nhằm mục đích chủ yếu để đạt được mức oxy và carbon dioxide động mạch ở mức chấp nhận. Thông khí cơ học có thể là cần thiết. Bệnh nhân ban đầu được thở oxy 100%; nồng độ được chuẩn độ thấp hơn dựa trên kết quả khí máu động mạch (ABG). Thông khí áp lực dương cuối thì thở ra đôi khi cần thiết để giúp mở rộng hoặc duy trì sự thông thoáng của phế nang để duy trì đủ oxy. Sự hỗ trợ phổi có thể là cần thiết trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Nếu việc đảm bảo nồng độ oxy cho phép là không thể, khi đã tối ưu hóa các thiết lập thông khí, có thể cân nhắc tuần hoàn ngoài cơ thể. Khí dung thuốc cường beta-2 có thể giúp giảm co thắt phế quản và thở khò khè. Việc sử dụng surfactant có thể hữu ích ở những bệnh nhân nặng với các vấn đề về độ giãn nở phổi sau khi đuối nước, mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng nào đề cập đến vấn đề này.

Nhiệt độ cơ thể trung tâm được theo dõi, và hạ thân nhiệt được xử trí. Dịch hoặc chất điện giải hiếm khi cần để điều chỉnh sự mất cân bằng thể tích hoặc chất điện giải đáng kể. Hạn chế dịch hiếm khi được chỉ định trừ khi xảy ra phù phổi hoặc phù não. Các thương tổn và rối loạn đồng thời (ví dụ: chấn thương đầu hoặc cổ, co giật, rối loạn nhịp tim) cũng có thể cần điều trị. Những bệnh nhân có tình trạng tâm thần thay đổi dai dẳng mặc dù đã điều chỉnh tình trạng suy hô hấp nên được đánh giá các tổn thương khác (ví dụ: co giật tiềm ẩn, chấn thương nội sọ). Bệnh nhân bị viêm phổi, được xác nhận bằng kết quả xét nghiệm đờm và/hoặc cấy máu, được điều trị bằng thuốc kháng sinh nhắm vào các vi sinh vật đã được xác định hoặc nghi ngờ. Corticosteroid không được sử dụng.

Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, phổi sạch và tinh thần bình thường và oxy hoá máu bình thường nên được theo dõi tại khoa cấp cứu ít nhất 8 giờ (2, 3). Nếu hết triệu chứng và xét nghiệm cũng như oxy máu vẫn bình thường, bệnh nhân có thể được xuất viện với những chỉ dẫn khám lại nếu các triệu chứng tái phát.

1. 1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020 doi: 10.1161/CIR.0000000000000916

2. 2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050

3. 3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278

Sử dụng rượu hoặc ma túy là một yếu tố nguy cơ chính và nên tránh trước và trong khi bơi lội và chèo thuyền, cũng như khi giám sát trẻ em xung quanh nước.

Người bơi lội nên có ý thức chung, phải chú ý đến điều kiện thời tiết và nước. Những người bơi lội phải đi cùng với một người bơi lội có kinh nghiệm hoặc chỉ bơi trong những khu vực được bảo vệ. Bơi nên dừng lại nếu người bơi trông hoặc cảm thấy lạnh, bởi vì hạ thân nhiệt có thể làm suy giảm khả năng đánh giá. Những người bơi biển nên học cách thoát khỏi dòng chảy xa bờ bằng cách bơi song song với bãi biển thay vì bơi thẳng về phía bãi biển. Không khuyến khích người bơi lội thực hiện các hành vi nín thở nguy hiểm dưới nước (DUBB). Nếu họ thực hành, họ nên được giám sát và nên biết về những nguy hiểm gặp phải. Những người bơi lội nên tránh bơi gần cổng xả khí thải của thuyền, vì có thể ngộ độc carbon monoxide.

Các khu vực bơi công cộng phải được giám sát bởi nhân viên cứu hộ được huấn luyện về an toàn với nước và hồi sức cũng như các kỹ thuật cứu hộ. phao cứu hộ, áo phao, và sào cứu hộ cần được để gần hồ bơi. Dụng cụ cấp cứu đường thở, máy khử rung tim tự động (AED), và điện thoại để tiếp cận các dịch vụ y tế khẩn cấp nên sẵn có. Các chương trình về phòng chống toàn diện trong cộng đồng nên tập trung vào các nhóm có nguy cơ cao, dạy cho trẻ bơi càng sớm càng tốt và dạy cách hồi sức tim phổi cho càng nhiều thanh thiếu niên và người lớn càng tốt. Chủ sở hữu hồ bơi tư nhân cũng cần phải tuân thủ luật pháp địa phương về an toàn hồ bơi, có đường dây nóng để tiếp cận các dịch vụ y tế khẩn cấp và biết về hồi sinh khi gặp đuối nước.

Trẻ em nên đeo các thiết bị nổi đã được Lực lượng Bảo vệ Bờ biển Hoa Kỳ hoặc cơ quan có thẩm quyền tương đương khác phê duyệt khi ở trong hoặc xung quanh nước. Dụng cụ hỗ trợ bơi lội chứa đầy không khí và đồ chơi bằng bọt (cánh nước, mì, v.v.) không được thiết kế để giúp người bơi khỏi bị đuối nước và không được sử dụng để thay thế cho các thiết bị an toàn đã được phê duyệt.

Trẻ em phải được giám sát liên tục bởi người lớn khi ở gần nước, bao gồm cả ở bãi biển, hồ bơi và ao. Trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi cũng nên được giám sát, lý tưởng nên là trong tầm tay, khi gần nhà vệ sinh, bồn tắm hoặc bất kỳ chỗ chứa nước nào.

Các nghiên cứu ở Mỹ và Trung Quốc đã cho thấy các bài học bơi chính thức giảm nguy cơ đuối nước chết ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi; tuy nhiên, ngay cả trẻ em đã được dạy cách bơi đều cần được giám sát thường xuyên khi ở trong hoặc gần nước.

Người lớn nên loại bỏ nước từ các chỗ chứa như thùng và xô ngay sau khi sử dụng. Bể bơi phải được bao quanh bởi hàng rào khóa với chiều cao ≥ 1,5 m.

Trước khi lên thuyền, người chèo thuyền nên mặc áo phao đã được Lực lượng Bảo vệ Bờ biển Hoa Kỳ hoặc cơ quan có thẩm quyền tương đương khác phê duyệt và họ nên kiểm tra điều kiện thời tiết và nước. Những người không biết bơi và trẻ nhỏ trên thuyền phải luôn mặc áo phao được phê chuẩn phù hợp. Vì tiêu thụ bất kỳ lượng rượu nào làm tăng nguy cơ đuối nước, người vận hành và hành khách trên tàu giải trí nên tránh uống rượu.

Những người bị suy nhược hoặc cao tuổi hơn hoặc bị rối loạn co giật hoặc các tình trạng bệnh lý khác có thể làm thay đổi ý thức cần được giám sát liên tục khi họ chèo thuyền hoặc bơi lội và khi ở trong bồn tắm.

Những người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chết đuối không rõ nguyên nhân không phải do sử dụng rượu, sử dụng ma túy hoặc rối loạn co giật được đánh giá xứng đáng đối với bệnh loạn sản thất phải của tim.