Xơ vữa động mạch

Tất cả các giai đoạn của xơ vữa động mạch (ví dụ, nhồi máu cơ tim, đột quỵ) – từ lúc bắt đầu đến khi có biến chứng – được coi là phản ứng viêm đối với thương tổn được điều hòa bởi một số cytokine cụ thể. Tổn thương nội mạc được coi là tổn thương cơ bản, có vai trò khởi phát.

Dòng máu chảy không thành lớp hay chảy xoáy (ví dụ, tại các điểm chi nhánh động mạch) dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc và ức chế sản sinh oxit nitric, một chất làm giãn mạch mạnh và có khả năng chống viêm. Dòng máu này cũng kích thích các tế bào nội mạc tạo ra các phân tử bám dính làm triệu tập và gắn các tế bào viêm.

Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch (ví dụ, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, cao huyết áp), các tác động oxy hóa (ví dụ các gốc tự do superoxide), angiotensin II, viêm hoặc nhiễm khuẩn hệ thống cũng ức chế sản xuất nitric oxide, kích thích sản xuất các phân tử bám dính, cytokine tiền viêm, protein hóa hướng động và chất co mạch; cơ chế cụ thể vẫn chưa rõ ràng. Hậu quả chung là tế bào bạch cầu đơn nhân và tế bào T gắn vào nội mạc, di chuyển xuống khoang dưới nội mạc và gây ra đáp ứng viêm tại chỗ.

Bạch cầu đơn nhân khi vào dưới nội mạc sẽ chuyển thành đại thực bào. Lipid trong máu, đặc biệt là lipoprotein cholesterol mật độ thấp (LDL) và rất thấp (VLDL), cũng liên kết với các tế bào nội mạc và bị oxy hóa ở dưới nội mạc. Vệt mỡ là tổn thương điển hình gây ra bởi sự tích lũy các lipid bị oxy hóa và sự chuyển dạng của đại thực bào thành các tế bào bọt chứa lipid ở giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch. Màng hồng cầu thoái hóa do vỡ các mạch của mạch và xuất hiện trong mảng xơ vữa có thể là một nguồn quan trọng của lipid bên trong các mảng xơ vữa.

Các đại thực bào giải phóng các cytokine tiền viêm làm huy động tế bào cơ trơn từ lớp giữa và tiếp tục huy động lẫn kích hoạt các đại thực bào khác. Nhiều yếu tố khác nhau tham gia kích thích tế bào cơ trơn phân chia và sản sinh lớp chất nền ngoại bào đặc. Hậu quả là một mảng xơ dưới nội mạc với một lớp ảo xơ phủ trên, các tế bào cơ trơn bao bọc mô iên kết và lipid nội/ngoại bào. Một quá trình tương tự như sự hình thành xương gây ra vôi hóa bên trong mảng xơ vữa.

Một mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn và chứng xơ vữa động mạch đã được quan sát, đặc biệt là mối liên hệ giữa các bằng chứng huyết thanh học của một số bệnh nhiễm khuẩn (ví dụ, Chlamydia pneumoniae, nhiễm cytomegalovirus và bệnh mạch vành (CAD). Các giả thiết đặt ra bao gồm tác động của viêm mạn tính lên dòng máu, kháng thể phản ứng chéo, tác động viêm của các tác nhân nhiễm trùng lên thành động mạch. Tuy nhiên, các bằng chứng ủng hộ mối liên hệ như vậy còn mâu thuẫn và nhiễm trùng có thể đóng một vai trò nhỏ trong xơ vữa động mạch.

Các mảng xơ vữa động mạch có thể ổn định hoặc không ổn định.

Các mảng xơ vữa ổn định thoái lui, tĩnh tại, hoặc phát triển chậm trong nhiều thập kỷ cho đến khi chúng có thể gây hẹp hoặc tắc mạch.

Mảng xơ vữa không ổn định dễ bị bào mòn, nứt, vỡ gây huyết khối, tắc mạch và nhồi máu cấp tính kể cả thời gian dài trước khi gây hẹp mạch đáng kể. Hầu hết các biến cố lâm sàng là kết quả của các mảng không ổn định, thường không có ý nghĩa về mặt huyết động trên phim chụp mạch; do đó, ổn định mảng bám có thể là một cách để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Độ bền vững của lớp mũ xơ và khả năng kháng lại nứt vỡ của mảng xơ vữa phụ thuộc vào sự cân bằng giữa quá trình tích lũy và thoái hóa collagen. Nứt vỡ liên quan đến việc các đại thực bào được hoạt hóa trong mảng xơ vữa tiết ra các metalloproteinase, cathepsin và collagenase. Các enzym này tiêu hóa lớp mũ xơ phủ trên mảng xơ vữa, đặc biệt ở vùng rìa là lớp mũ mỏng dần và vỡ. Các tế bào T trong mảng xơ vữa góp phần vào quá trình này qua bài tiết các cytokine. Cytokine ức chế tế bào cơ trơn tổng hợp và tích tụ collagen, là các cơ chế làm bền vững mảng xơ vữa.

Thành phần mảng xơ vữa tiếp xúc với dòng máu khi nứt vỡ sẽ gây ra nứt vỡ, yếu tố mô do đại thực bào tiết ra cũng thúc đẩy hình thành huyết khối. Một trong 5 kết quả sau có thể xảy ra:

• Huyết khối được tổ chức hóa và hợp vào mảng xơ vữa, làm thay đổi hình tháy mảng và khiến nó phát triển nhanh hơn.

• Huyết khối có thể nhanh chóng làm tắc nghẽn mạch máu và đẩy nhanh biến cố nhồi máu cấp.

• Huyết khối có thể bắn đi xa gây tắc mạch.

• Máu tràn đầy mảng xơ vữa khiến nó phình to ra làm tắc mạch ngay lập tức.

• Thành phần của mảng xơ vữa (thay vì huyết khối) có thể bắn đi xa gây tắc mạch phía xa.

Sự ổn định của mảng xơ vữa phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thành phần mảng xơ vữa (tỷ lệ tương đối của lipid, tế bào viêm, tế bào cơ, mô liên kết và huyết khối), sức căng của mũ xơ, kích thước và vị trí phần nhân, sự liên quan giữa dòng máu và kết cấu mảng xơ vữa. Xuất huyết trong mảng xơ vữa là yếu tố quan trọng làm mảng xơ vữa ổn định trở thành không ổn định, do góp phần làm mảng xơ vữa phình ra nhanh và lắng đọng lipid.

Nhìn chung, các mảng xơ vữa không ổn định trong mạch vành có thành phần giàu đại thực bào, lõi lipid dày và mũ xơ mỏng. Chúng thường gây hẹp < 50% lòng mạch và vỡ một cách bất ngờ. Mảng xơ vữa mạch cảnh không ổn định có thành phần tương tự, tuy nhiên thường gây biến chứng do làm hẹp mạch nặng và tắc nghẽn hoặc lắng đọng huyết khối do tiểu cầu, vốn thường gây tắc mạch ở xa hơn là vỡ. Các mảng có nguy cơ thấp có nắp dày hơn và chứa ít lipid hơn; chúng thường thu hẹp lòng mạch > 50% và có thể tạo ra cơn đau thắt ngực ổn định do gắng sức có thể đoán trước được.

Hậu quả của nứt vỡ mảng xơ vữa mạch vành không chỉ phụ thuộc vào trên vị trí giải phẫu đó của giải phẫu mảng xơ vữa mà còn tùy thuộc cân bằng tương đối giữa các hoạt động chống đông/tăng đông trong máu cũng như nguy cơ rối loạn nhịp của cơ tim.

Xơ vữa động mạch ở một nhóm động mạch này làm tăng nguy cơ xơ vữa ở một nhóm động mạch khác. Bệnh nhân xơ vữa động mạch ở một mạch không phải mạch vành có nguy cơ gặp biến cố về tim tương đương bệnh nhân bệnh mạch vành, do vậy đó được coi là một yếu cơ bệnh mạch vành và cần được điều trị tích cực.

1. 1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364: 937–952, 2004.

2. 2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al: Association of lipid fractions with risks for coronary artery disease and diabetes. JAMA Cardiol 1: 692–699, 2016.

3. 3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al: Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 302: 412–423, 2009.

4. 4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group: Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med 368: 503–512, 2013.

5. 5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 31: 2844–2853, 2010.

Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu được đánh giá mức độ và vị trí mạch bị hẹp bởi các thăm dò xâm nhập lẫn không xâm nhập, tùy thuộc vào cơ quan bị ảnh hưởng (xem các mục phần khác trong CẨM NANG). Các bện nhân này cần được đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch

• Bệnh sử và khám lâm sàng

• Tình trạng lipid máu khi đói

• Mức độ glucose máu và hemoglobin glycosy hóa (HbA1c)

Bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa tại một vị trí (ví dụ động mạch ngoại vi) cần được đánh giá thêm các vị trí khác (ví dụ mạch vành và mạch cảnh).

Các kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn có thể đánh giá hình thái và đặc điểm của mảng bám bao gồm

• Siêu âm mạch máu ba chiều, có thể được sử dụng để đánh giá mảng bám trong động mạch cảnh và các động mạch khác

• Chụp cắt lớp vi tính (CT) động mạch, được sử dụng trên lâm sàng để xác định các tổn thương đáng kể trong động mạch vành

• Chụp mạch cộng hưởng từ (MR), đôi khi được sử dụng để hình ảnh các động mạch lớn (ví dụ: động mạch chủ)

Các xét nghiệm xâm lấn bằng ống thông cũng được sử dụng. Bao gồm

• Siêu âm nội mạch, sử dụng đầu dò siêu âm trên đầu catheter để tạo ra hình ảnh của lòng và thành động mạch

• nội soi mạch, sử dụng ống thông sợi quang đặc biệt có thể quan sát trực tiếp bề mặt động mạch

• Đo nhiệt độ mảng bám, được sử dụng để phát hiện nhiệt độ tăng trong mảng xơ vữa

• Chụp cắt lớp quang học, sử dụng ánh sáng laser hồng ngoại

• Elastography, được sử dụng để xác định các mảng mềm, giàu lipid

Ghi hình miễn dịch phóng xạ là một thăm dò không xâm nhật sử dụng các chất đánh dấu phóng xạ để xác định các mảng xơ vữa dễ nứt vỡ. Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron (PET) mạch máu llà một cách tiếp cận khác để đánh giá các mảng xơ vữa nguy cơ cao.

Không phải tất cả các mảng xơ vữa đều có nguy cơ giống nhau, nhiều công nghệ chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp cắt lớp phát xạ positron) đang được nghiên cứu để xác định các mảng xơ vữa dễ nứt vỡ; tuy nhiên, những kỹ thuật này vẫn chưa được ứng dụng trên lâm sàng.

Mảng xơ vữa động mạch trong động mạch chủ xuống

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Ngoài dữ liệu lipid lúc đói và đo nồng độ glucose huyết tương và hemoglobin A1C, một số bác sĩ lâm sàng đo nồng độ các dấu ấn huyết thanh. Nồng độ protein phản ứng C nhạy cảm cao ≥ 3,1 mg/dL (≥ 29,5 nmol/L) có khả năng dự báo tốt các biến cố tim mạch.

Ở bệnh nhân có nguy cơ xơ vữa động mạch nhưng không có triệu chứng thiếu máu thì giá trị của các thăm dò cận lâm sàng ngoài xét nghiệm lipid máu vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù các thăm dò chẩn đoán hình ảnh nhằm phát hiện mảng xơ vữa (như đo độ dày lớp áo trong và áo giữa động mạch cảnh qua siêu âm) đang được nghiên cứu, chúng chưa thực sử cải thiện khả năng dự đoán biến cố thiếu máu so với các biện pháp công cụ dự đoán truyền thống dựa theo yếu tố nguy cơ, do vậy vẫn chưa được khuyến cáo sử dụng. Một ngoại lệ là chụp CT đánh giá vôi hóa mạch vành (tức là để đạt được điểm canxi), là thăm dò có nhiều bằng chứng cho thấy có thể cải thiện phân tầng nguy cơ và hữu ích trong quyết định sử dụng statin ở một số bệnh nhân nhất định (ví dụ bệnh nhân có nguy cơ mức độ trung bình, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm).

Đa số khuyến cáo đề nghị làm xét nghiệm lipid máu để sàng lọc nguy cơ ở các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sao:

• Nam giới ≥ 40 tuổi

• Nữ giới ≥ 40 tuổi và phụ nữ sau mãn kinh

• Gia đình có tiền sử tăng cholesterol máu gia đình hoặc bệnh tim mạch sớm (ví dụ: tuổi khởi phát < 55 ở người nam, hoặc < 65 tuổi ở nữ có quan hệ huyết thống trực hệ)

• Đái tháo đường típ 2

• Tăng huyết áp

• Hội chứng chuyển hóa

• Bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] ≤ 60 mL/phút/1,73 m² hoặc tỷ lệ albumin-creatinine [ACR] ≥ 3 mg/mmol)

• Tiền sử hút thuốc lá ở hiện tại

• Có tình trạng viêm mạn tính

• Nhiễm HIV

• Tiền sử rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ (tiền sản giật hoặc sản giật)

Hiện nay, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng các phương trình đánh giá nguy cơ tổng hợp (xem phần Công cụ tính rủi ro AHA có thể tải xuống) để ước lượng nguy cơ suốt đời và 10 năm về bệnh tim mạch do xơ vữa. Công cụ này đã thay thế các công cụ tính điểm nguy cơ trước kia (ví dụ, điểm Framingham). Bảng điểm nguy cơ mới dựa trên giới tính, tuổi, chủng tộc, cholesterol toàn phần và HDL, huyết áp tâm thu (và có đang điều trị tăng huyết áp hay không), đái tháo đường, tình trạng hút thuốc (1). Các khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS) năm 2016 gợi ý sử dụng thang điểm SCORE để ước tính nguy cơ biến cố nghiêm trọng do xơ vữa đầu tiên trong 10 năm, dựa trên tuổi, giới, tình trạng hút thuốc, huyết áp tâm thu và cholesterol toàn phần (2). Đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình, đo lipoprotein (a) được khuyến cáo thực hiện để cai thiện phân loại (3, 4).

Albumin niệu trong nước tiểu (>30 mg/24 giờ) là chỉ điểm cho rối loạn về thận tiến triển, cũng như yếu tố tiên lượng mạnh của bệnh lý tử vong do tim mạch cũng như không do tim mạch. Tuy nhiên mối quan hệ trực tiếp giữa albumin niệu và xơ vữa động mạch vẫn cưa được xác định.

1. 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.

2. 2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 37: 2999–3058, 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272

3. 3. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al: 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol 37:1129–1150, 2021.

4. 4. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outcomes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061

  Một số thay đổi có lợi:

• Giảm chất béo no

• Không trans-fat

• Ít carbohydrate tinh chế

• Thêm trái cây và rau quả

• Nhiều chất xơ

• Dùng vừa phải rượu (nếu có dùng)

Khuyến cáo giảm mạnh chất béo no, carbohydrate tinh được chế biến và tăng carbohydrate kèm chất xơ (hoa quả, rau xanh). Nhưng thay đổi này là yếu tố tiên quyết để kiểm soát lipid máu, giảm cân và rất cần thiết với mọi bệnh nhân. Lượng calo nạp vào cơ thể cần được hạn chế để giữ cân nặng trong giới hạn bình thường.

Giảm nhẹ tiêu thụ chất béo không cho thấy có khả năng hạn chế hay ổn định xơ vữa động mạch. Thay đổi hiệu quả đòi hỏi giới hạn lượng chất béo tiêu thụ không quá 20g/ngày, bao gồm từ 6 đến 10g chất béo không bão hòa đa với axit béo omega-6 (axit linoleic) và axit béo omega-3 (axit eicosapentaenoic, axit docosahexaenoic) với tỷ lệ tương đương, ≤ 2 g chất béo bão hòa, và phần còn lại là chất béo không bão hòa đơn. Cần tránh chất béo chuyển vị (trans-fat) vì nguy cơ gây xơ vữa cao.

Tăng carbohydrate để bù đắp cho việc giảm chất béo bão hòa trong chế độ ăn làm tăng triglyceride và làm giảm HDL trong huyết tương. Do vậy thiếu hụt năng lượng nên được bù đắp bằng protein và chất béo không bão hòa hơn là carbohydrate đơn thuần. Cần tránh dùng quá nhiều chất béo và đường tinh, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ đái tháo đường cao, mặc dù lượng đường tiêu thụ không liên quan trực tiếp tới nguy cơ bệnh tim mạch. Thay vào đó, tiêu thụ carbohydrate phức tạp (ví dụ rau, ngũ cốc nguyên hạt) được khuyến khích.

Trái cây và rau cải (5 phần ăn mỗi ngày) có vẻ làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch vành, nhưng liệu tác động này có phải do các hóa chất thực vật hay giảm lượng chất béo bão hòa và tăng lượng chất xơ và vitamin vẫn chưa rõ ràng. Các hóa chất thực vật có tên là flavonoid (trong nho đỏ và tím, rượu vang đỏ, trà đen và bia đen) có tính bảo vệ; nồng độ các chất này cao trong rượu vang đỏ có thể giải thích cho tỷ lệ xơ vữa động mạch vành thấp ở người Pháp, mặc dù họ tiêu thụ nhiều thuốc lá và chất béo hơn người mỹ. Tuy nhiên không có dữ liệu lâm sàng nào cho thấy ăn nhiều thức ăn chứa flavonoid hoặc dùng thực phẩm chức năng thay thức ăn giúp phòng ngừa xơ vữa động mạch.

Tăng lượng chất xơ làm giảm cholesterol toàn phần và có thể có tác dụng có lợi trên glucose và mức độ insulin. Sử dụng 5 đến 10 g chất xơ hòa tan (ví dụ, cám yến mạch, đậu, các sản phẩm đậu nành, mã đề) mỗi ngày có thể làm giảm LDL khoảng 5%. Chất xơ không hòa tan (ví dụ cellulose, lignin) không tác động đến cholesterol nhưng có thể mang lại các lợi ích khác (như giảm nguy cơ ung thư đại tràng, có thể do kích thích nhu động ruột hoặc giảm thời gian tiếp xúc với các chất gây ung thư trong thực phẩm). Tuy nhiên, quá nhiều chất xơ ảnh hưởng tới sự hấp thu của một số khoáng chất và vitamin nhất định. Nhìn chung, thực phẩm giàu hóa chất thực vật và vitamin thường cùng giàu chất xơ.

Rượu làm tăng HDL và có các tính chống huyết khối, chống oxy hóa và chống viêm không rõ ràng. Những tác động này dường như giống nhau với rượu, bia, rượu mạnh và xuất hiện khi tiêu thụ ở mức độ vừa phải, khoảng 30 mL ethanol (1 oz, khoảng 2 phần đồ uống có cồn thông thường) trong 5-6 lần/tuần có thể bảo vệ khỏi xơ vữa động mạch vành. Tuy nhiên, ở liều mức cao hơn, rượu có thể gây ra các vấn đề sức khỏe đáng kể. Do vậy, mối quan hệ giữa rượu và tỷ lệ tử vong chung có hình chữ J; tỷ lệ tử vong thấp nhất khi uống < 14 lần/tuần với nam và < 9 lần/tuần với nữ. Những người tiêu thụ nhiều rượu nên giảm bớt. Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn do dự khi khuyến khích những người không uống rượu sử dụng rượu dù dựa trên các bằng chứng bảo vệ rõ rệt.

Có rất ít bằng về vai trò phòng xơ vữa động mạch của thực phẩm chức năng bổ sung vitamin, hóa chất thực vật và khoáng chất vi lượng. Ngoại lệ duy nhất là dầu cá. Mặc dù y học thay thế hoặc thực phẩm sức khỏe ngày càng trở nên phổ biến và đôi khi có các tác động nhỏ lên huyết áp hay cholesterol, các biện pháp này không phải lúc nào cũng được chứng minh là an toàn và có thể có tương tác xấu với các thuốc đã được chứng minh. Mức coenzym Q10, cần thiết cho hoạt động cơ bản của tế bào, có xu hướng giảm theo độ tuổi và có thể thấp ở một số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và các bệnh mạn tính khác; do đó bổ sung coenzym Q10 đã được sử dụng hoặc khuyến cáo, tuy nhiên lợi ích điều trị của nó vẫn còn gây tranh cãi.

Hoạt dộng thể chất đều đặn (ví dụ đi bộ, chạy bộ, bơi hoặc đạp xe 30-45 phút, trong 3-5 lần mỗi tuần) giúp dự phòng một số yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường) và tử vong liên quan xơ vữa động mạch trên các bệnh nhân có hoặc không các biến cố thiếu máu trước đó. Liên quan giữa hoạt động thể lực là nhân quả hay chỉ đơn thuần những người khỏe mạnh hơn thì thường tập thể dục hơn vẫn chưa rõ ràng.

Cường độ, thời gian, tần suất và loại hoạt động tối ưu vẫn chưa được xác định, nhưng đa số bằng chứng cho thấy có mối tương quan tuyến tính ngược giữa hoạt động thể lực nhịp điệu và các yếu tố nguy cơ. Đi bộ thường xuyên làm tăng khoảng cách bệnh nhân mắc bệnh mạch ngoại biên có thể đi bộ mà không đau.

Một chương trình tập thể dục có bài tập nhịp điệu có vai trò rõ ràng trong dự phòng xơ vữa động mạch và tăng cường giảm cân. Trước khi bắt đầu một chế độ luyện tập mới, những người cao tuổi, có yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch hoặc gặp biến cố thiếu máu gần đây cần được bác sĩ đánh giá. Đánh giá này bao gồm khai thác tiền sử, khám lâm sàng và đánh giá việc kiểm soát yếu tố nguy cơ.

Các thuốc kháng tiểu cầu đường uống có vai trò quan trọng vì đa số biến chứng xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối. Những thuốc được sử dụng:

• Aspirin

• Các thuốc nhóm thienopyridine như clopidogrel, prasugrel, và ticagrelor

Aspirin được sử dụng rộng rãi nhất, tuy nhiên mặc dù lợi ích đã được chứng minh, thuốc vẫn chưa đủ sử dụng đúng mức. Aspirin được chỉ định cho dự phòng thứ phát và được cân nhắc dùng trong dự phòng tiên phát xơ vữa động mạch vành ở bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân tiểu đường có hoặc không xơ vữa động mạch, bệnh nhân có ≥ 20% nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch trong vòng 10 năm và nguy cơ chảy máu không cao, và bệnh nhân có nguy cơ trung bình, nguy cơ biến cố tim mạch trong vòng 10 năm từ 10 đến 20% và nguy cơ chảy máu thấp). Các bằng chứng gần đây cho thấy lợi ích ròng của aspirin trong phòng ngừa ban đầu là rất đáng nghi ngờ, đặc biệt là ở những người có nguy cơ thấp, và việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận là cần thiết dựa trên sở thích của bệnh nhân và sau khi xem xét các nguy cơ và lợi ích của aspirin cho mỗi cá nhân nguy cơ tiềm ẩn ở bệnh nhân > 70 tuổi hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu).

Dù liều tối ưu chưa vẫn chưa rõ, thuốc thường được dùng đường uống aspirin 81 đến 325 mg/ngày trong suốt đời để dự phòng tiên phát và thứ phát. Tuy nhiên, liều 81 mg được ưu tiên hơn vì liều này có thể giảm thiểu nguy cơ chảy máu, đặc biệt là khi aspirin được sử dụng kết hợp với các thuốc chống huyết khối khác. Khoảng 10 đến 20% số bệnh nhân dùng aspirin để phòng ngừa thứ phát, các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát. Lý do có thể là kháng aspirin; các xét nghiệm để phát hiện sự thiếu hụt ức chế thromboxane (biểu hiện bởi tăng 11-dehydrothromboxane B2 niệu) đang được nghiên cứu để sử dụng trên lâm sàng.

Một số bằng chứng cho thấy ibuprofen có thể gây trở ngại cho hiệu quả kháng tiểu cầu của aspirin, vì vậy các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khác được khuyến cáo sử dụng trên những bệnh nhân đang dự phòng với aspirin. Tuy nhiên tất cả NSAID, bao gồm cả các thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase 2 (COX-2) đều có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch với các mức độ khác nhau.

Clopidogrel (thường 75 mg uống mỗi ngày một lần) được thay thế cho aspirin khi các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát ở bệnh nhân dùng aspirin và bệnh nhân không dung nạp aspirin. Clopidogrel kết hợp với aspirin có hiệu quả trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên lẫn ST không chênh; sử dụng phối hợp thuốc vẫn được khuyến cáo trong 12 tháng sau can thiệp qua da (PCI) để giảm nguy cơ tái phát. Tình trạng kháng thuốc clopidogrel cũng có thể xảy ra. Prasugrel và ticagrelor là các thuốc mới hơn và có hiệu quả hơn clopidogrel trong phòng ngừa bệnh mạch vành ở một số nhóm bệnh nhân.

Ticlopidine không còn được sử dụng rộng rãi vì nó gây ra giảm bạch cầu trung tính nặng ở 1% người dùng và có tác dụng phụ nghiêm trọng trên đường tiêu hóa.

Statin chủ yếu làm giảm LDL cholesterol. Các tác dụng có lợi khác bao gồm cải thiện sản xuất nitric oxide nội mac, ổn định mảng xơ vữa, giảm tích tụ lipid trong thành động mạch và thoái triển mảng xơ vữa. Statin được khuyến cáo để dự phòng ở 4 nhóm bệnh nhân (1), bao gồm những người có bất cứ đặc điểm nào sau đây:

• Bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng

• LDL cholesterol ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L)

• Tuổi từ 40 đến 75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL (1,81 đến 4,90 mmol/L)

• Tuổi từ 40 đến 75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL, và nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 10 năm ước tính ≥ 7,5%

Ngoài ra statin cũng được ủng hộ để sử dụng trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm tiền sửu gia đình mắc bệnh tim mạch do xơ vữa sớm (tuổi < 55 với nam và < 65 với nữ có quan hệ huyết thống trực hệ), CRP-hs ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), điểm vôi hóa động mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatson (hoặc ≥ bách phân vị thứ 75 so với nhóm đối chứng cùng đặc điểm), chỉ số huyết áp cổ chân < 0,9, hoặc bệnh thận mạn tính không được điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận.

Điều trị statin được phân loại thành cường độ cao, thấp và trung bình, dựa trên nhóm bệnh nhân và tuổi (Xem bảng Statin trong phòng ngừa ASCVD). Mức LDL cholesterol cụ thể không còn được khuyến cáo để chỉ dẫn liệu pháp hạ lipid. Thay vào đó, đáp ứng với điều trị được xác định bởi mức LDL cholesterol có giảm tương xứng với cường độ điều trị hay không (ví dụ bệnh nhân điều trị cường độ cao cần giảm ≥ 50% LDL cholesterol).

Các thuốc ức chế men chuyển (ACE), chẹn thụ thể angiotensin II, ezetimibe, thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) và các thiazolidinedione (ví dụ pioglitazone) có tính chất chống viêm giúp giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, độc lập với các tác dụng trên huyết áp, lipid và glucose máu. Yếu tố ức chế Xa Rivaroxaban cũng làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch mặc dù cơ chế tác dụng này chưa được biết rõ.

Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II ức chế khả năng làm rối loạn chức năng và viêm nội mạc của angiotensin.

Ezetimibe cũng làm giảm LDL cholesterol bằng cách ngăn chặn sự hấp thu cholesterol từ ruột non qua ức chế protein giống C1 Niemann-Pick 1. Ezetimibe sử dụng cùng statin có thể làm giảm biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có biến cố trước đó và LDL cholesterol > 70 mg/dL (1,8 nmol/L).

Các thuốc ức chế PCSK9 là các kháng thể đơn dòng ngăn PCSK9 gắn với các thụ thể LDL, dẫn đến tăng luân chuyển các thụ thể này tới màng tế bào và làm tăng vận chuyển LDL cholesterol tới gan. LDL cholesterol có thể được giảm từ 40 đến 70%. Các thử nghiệm lâm sàng kéo dài cho thấy thuốc làm giảm sự xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch. Những loại thuốc này hữu ích nhất ở những bệnh nhân có tăng cholesterol máu gia đình, những bệnh nhân gặp biến cố tim mạch mà chưa đạt được mục tiêu LDL dù đã điều trị nội khoa tối ưu với statin, hoặc những bệnh nhân cần hạ lipid máu nhưng có bằng chứng khách quan là không dung nạp với statin.

Yếu tố chất ức chế Xa Rivaroxaban với liều 2,5 mg uống hai lần mỗi ngày làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch (tử vong do tim mạch, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim) ở bệnh nhân xơ vữa động mạch ổn định 100 mg mỗi ngày. Nguy cơ chảy máu lớn ở bệnh nhân dùng rivaroxaban và aspirin cao hơn ở bệnh nhân dùng aspirin đơn độc (2).

Icosapent ethyl, một dạng tinh khiết cao của axit eicosapentaoic, một axit béo omega-3 quan trọng, đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch, ngoài statin, ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó và tăng triglyceride. Cơ chế xuất hiện đa yếu tố (ví dụ, giảm viêm, giảm phản ứng tiểu cầu, tác dụng chống xơ vữa trực tiếp).

Thiazolidinedione có thể kiểm soát biểu hiện của các gentiền viêm, mặc dù các nghiên cứu cho thấy chúng có thể làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố mạch vành.

Folate (axit folic) đường uống 0,8 mg hai lần một ngày đã được sử dụng trước kia trong tăng homocysteine máu nhưng không có thấy làm giảm biến cố mạch vành cấp tính. Vitamin B6 và B12 cũng làm giảm homocysteine máu, nhưng dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc sử dụng chúng đơn độc hoặc kết hợp với folate.

Sử dụng macrolide và các kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn C. pneumoniae tiềm tàng mạn tính (nằm hạn chế viêm và theo lý thuyết làm thay đổi tiến trình xơ vữa động mạch) chưa cho thấy hiệu quả.

Liệu pháp dựa trên RNA, một nhóm thuốc mới ngăn chặn việc sản xuất các protein quan trọng ở cấp độ mRNA, thường trong tế bào gan. Inclisiran (chẹn PCSK9), pelacarsen (chẹn LPA), olpasiran (chẹn LPA), và volanesorsen (chẹn apoC3) là những ví dụ về những loại thuốc này hiện đang được đánh giá trong các thử nghiệm chọn ngẫu nhiên về phòng ngừa tim mạch.

1. 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139(25):e1082–e143, 2019.

2. 2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 377:1319–1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118