Đánh trống ngực

Một số rối loạn nhịp (ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất) thường xuất hiện tự phát ở bệnh nhân không có bệnh lý nền nguy hiểm, nhưng một số rối loạn nhịp khác thường do các bệnh lý tim mạch nguy hiểm.

Các nguyên nhân nghiêm trọng ở tim bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc rối loạn khác ở cơ tim, bệnh tim bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Brugada, bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp, hội chứng QT dài bẩm sinh), bệnh van tim và rối loạn hệ thống dẫn truyền (ví dụ rối loạn gây nhịp tim chậm hoặc block tim). Bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế đứng thường có cảm giác đánh trống ngực do nhịp nhanh xoang khi đứng dậy.

Các bệnh lý không phải tim mạch làm tăng co bóp cơ tim (cường giáp, u tủy thượng thận, rối loạn lo âu) có thể gây đánh trống ngực.

Một số loại thuốc, bao gồm digitalis glycoside, caffein, rượu, nicotin và thuốc cường giao cảm (ví dụ: albuterol, amphetamine, cocaine, dobutamine, epinephrine, ephedrine, isoproterenol, norepinephrine và theophylline), thường gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng đánh trống ngực.

Các rối loạn chuyển hóa, bao gồm thiếu máu, hạ oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn điện giải (ví dụ hạ kali máu do dùng lợi tiểu) có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng đánh trống ngực.

Nhiều rối loạn nhịp gây triệu chứng đánh trống ngực, tự bản thân chúng không gây ra các tác động bất lợi về mặt sinh lý (độc lập với bệnh lý nền). Tuy nhiên, các rối loạn nhịp chậm, nhịp nhanh, và block có thể tiến triển ngoài dự đoán, gây ảnh hưởng tới cung lượng tim, từ đó gây hạ huyết áp hoặc tử vong. Nhịp nhanh thất có thể tiến triển thành rung thất.

Trong phần tiền sử và bệnh sử, nên mô tả tần suất xuất hiện và thời gian kéo dài triệu chứng đánh trống ngực, các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm triệu chứng (stress tâm lý, hoạt động thể lực, thay đổi tư thế, lượng sử dụng caffeine hoặc các loại thuốc khác). Các triệu chứng kèm theo quan trọng bao gồm ngất, choáng váng, hẹp thị trường hình ống, khó thở và đau ngực. Yêu cầu bệnh nhân gõ nhịp và tần số đánh trống ngực tốt hơn là mô tả bằng lời nói và thường gợi ý chẩn đoán, như trong “lỡ nhịp” của ngoại tâm thu tâm nhĩ hoặc ngoại tâm thu tâm thất hoặc tình trạng nhịp không đều nhanh toàn bộ của rung nhĩ.

Khám tổng quan nhằm phát hiện các triệu chứng của bệnh lý căn nguyên, bao gồm biểu hiện kém dung nạp nhiệt, giảm cân và run (cường giáp); đau ngực và khó thở khi gắng sức (thiếu máu cơ tim); và yếu, mệt, chảy máu âm đạo mức độ nặng và/hoặc đi ngoài phân đen như hắc ín (thiếu máu).

Trong phần tiền sử, nên khai thác các bệnh lý có thể là căn nguyên gây triệu chứng, bao gồm các bệnh lý rối loạn nhịp, các bệnh lý tim mạch hoặc các bệnh lý tuyến giáp. Trong phần tiền sử gia đình, nên chú ý những lần xuất hiện ngất (đôi khi bị nhầm là động kinh) hoặc tử vong đột ngột khi còn trẻ.

Cần chú ý tiền sử dùng thuốc để phát hiện những lần dùng thuốc sai đơn (thuốc chống loạn nhịp, digitalis, các thuốc cường beta giao cảm, theophylline và các thuốc giảm nhịp tim); các loại thuốc không kê đơn (các loại thuốc chữa cảm lạnh và bệnh lý xoang, chế phẩm bổ sung chế độ ăn có chứa chất kích thích), các thuốc Đông Y và các loại ma túy bất hợp pháp (cocaine, methamphetamines). Cần xác định rõ tiền sử sử dụng caffeine (cà phê, trà, đồ uống có ga và nước tăng lực), rượu và thuốc lá.

Khám lâm sàng tổng thể để phát hiện các biểu hiện lo âu hoặc kích động tâm thần vận động. Khám các dấu hiệu sinh tồn để phát hiện tình trạng sốt, tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, thở nhanh, và độ bão hòa oxy máu thấp. Khám phát hiện các thay đổi của huyết áp và nhịp tim khi có sự thay đổi tư thế.

Khám đầu và cổ để phát hiện các bất thường hoặc các xung tĩnh mạch không đồng bộ với động mạch cảnh hoặc nhịp tim, các triệu chứng cường giáp như tuyến giáp to, ấn đau, lồi mắt. Khám da, niêm mạc miệng và kết mạc mắt để phát hiện các dấu hiệu thiếu máu.

Nghe tim chú ý tới tần số và nhịp tim, cũng như các tiếng thổi hoặc các tiếng tim khác, giúp chẩn đoán bệnh lý van tim hoặc bệnh lý cấu trúc tim.

Khám thần kinh cần lưu ý xem có hiện tượng run khi nghỉ hoặc tăng phản xạ (gợi ý cường giao cảm quá mức). Khám thần kinh phát hiện bất thường gợi ý rằng động kinh mới là nguyên nhân gây ngất, chứ không phải bệnh lý tim mạch.

Các biểu hiện sau cho thấy bệnh lý căn nguyên nguy hiểm:

• Choáng váng hoặc ngất (đặc biệt nếu ngất gây chấn thương)

• Đau ngực

• Khó thở

• Nhịp tim không đều mới xuất hiện

• Nhịp tim > 120 lần/phút hoặc < 45 nhịp/phút khi nghỉ

• Bệnh tim mạch nặng

• Tiền sử gia đình có ngất xuất hiện nhiều lần hoặc tử vong đột ngột

• Tập luyện gây hồi hộp trống ngực hoặc ngất

Tiền sử (đóng vai trò chủ yếu) xem bảng Các phát hiện tiền sử trên bệnh nhân bị đánh trống ngựcvà khám lâm sàng sẽ giúp cung cấp các thông tin giúp định hướng chẩn đoán.

Bắt mạch và nghe tim có thể giúp phát hiện các rối loạn nhịp. Tuy nhiên, khám lâm sàng không phải lúc nào cũng giúp chẩn đoán cụ thể loại rối loạn nhịp, ngoại trừ một số rối loạn nhịp đặc biệt như loạn nhịp hoàn toàn trong rung nhĩ, hoặc các nhịp đập bất thường có chu kì do ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hoặc nhịp tim nhanh và đều tới 150 nhịp/phút hoặc hơn trong trường hợp nhịp nhanh kịch phát trên thất, hoặc nhịp chậm và đều < 35 nhịp/phút trong trường hợp block nhĩ thất hoàn toàn.

Kiểm tra cẩn thận các sóng xung tĩnh mạch cảnh đồng thời với nghe tim và sờ nắn động mạch cảnh cho phép đánh giá nhịp tâm nhĩ thông qua các sóng jugular trong khi âm thanh nghe tim hoặc mạch trong động mạch cảnh là sản phẩm của sự co bóp tâm thất.

Tuyến giáp to, mật độ mềm đi kèm theo biểu hiện lồi mắt gợi ý chẩn đoán cường giáp. Tăng huyết áp rõ rệt và nhịp tim nhanh đều đặn phù hợp với u tủy thượng thận.

Xét nghiệm thường được thực hiện:

• Làm điện tâm đồ.

• thử nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Đôi khi cần đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức, hoặc cả hai

Tiến hành ghi điện tâm đồ, nhưng điện tâm đồ có thể sẽ không hiệu quả trong chẩn đoán nếu được ghi lúc không có triệu chứng. Nhiều bệnh lý rối loạn nhịp xuất hiện không thường xuyên và nhiều khi không biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ bình thường ngoài cơn; chỉ trừ một số trường hợp sau:

• Hội chứng Wolff-Parkinson-White

• Hội chứng QT kéo dài

• Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp

• Hội chứng Brugada và các biến thể của nó

Nếu chưa có chẩn đoán xác định và các triệu chứng vẫn xuất hiện thường xuyên, cần theo dõi qua Holter trong vòng 24 đến 48 giờ. Khi các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên, tốt hơn nên sử dụng các thiết bị theo dõi kéo dài và để bệnh nhân có thể tự kích hoạt máy khi có triệu chứng. Các phương pháp này được sử dụng chủ yếu khi nghi ngờ loạn nhịp kéo dài, thay vì khi chỉ xuất hiện một vài cảm giác hẫng hụt hay bỏ nhịp do ngoại tâm thu. Bệnh nhân có thể rất ít khi xuất hiện triệu chứng, nhưng nếu các triệu chứng này gợi ý chẩn đoán các rối loạn nhịp nặng, các bác sĩ có thể tiến hành cấy thiết bị theo dõi dưới da ngực. Thiết bị này, thường gọi lại ghi vòng lặp, liên tục ghi lại nhịp tim, đồng thời cho phép in và phân tích những dữ liệu này ra thông qua một thiết bị ngoài cơ thể khác. Cuối cùng, một loạt các sản phẩm thương mại có sẵn mà bệnh nhân có thể đang sử dụng có thể cung cấp thêm thông tin hữu ích. Những sản phẩm này bao gồm máy theo dõi thể dục, theo dõi nhịp tim và điện tâm đồ di động có sẵn cho điện thoại và đồng hồ.

Tất cả các bệnh nhân rối loạn nhịp đều cần tiến hành xét nghiệm máu. Tất cả bệnh nhân phải được kiểm tra công thức máu và đo các chất điện giải trong huyết thanh, bao gồm magiê và canxi. Cần làm thêm xét nghiệm để xác định nguyên nhân. Nên tiến hành xét nghiệm troponin tất cả các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn nhịp, đau tức ngực, hoặc các triệu chứng khác gợi ý, hoặc có tiền sử bệnh mạch vành, viêm cơ tim, hoặc viêm màng ngoài tim.

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp được chỉ định khi rung nhĩ mới được chẩn đoán hoặc có các triệu chứng của cường giáp. Bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát nên được tiến hành các xét nghiệm đánh giá u tủy thượng thận.

Đôi khi cần tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng nếu bệnh nhân có biểu hiện ngất khi thay đổi tư thế.

Chẩn đoán hình ảnh đôi khi cần thiết. Bệnh nhân rối loạn nhịp tim mới được chẩn đoán, các phát hiện cho thấy rối loạn chức năng tim hoặc các phát hiện gợi ý bệnh lý tim cấu trúc hoặc chức năng cần được tiến hành siêu âm tim và đôi khi cần chụp MRI tim. Bệnh nhân có triệu chứng liên quan tới gắng sức cần được tiến hành các nghiệm pháp gắng sức, đôi khi kết hợp với siêu âm tim, chụp xạ hình, hoặc chụp PET.