Nhịp nhanh thất là khi có 3 nhịp thất liên tiếp với tần số 120 lần/phút. Triệu chứng phụ thuộc vào thời gian cơn và rất khác nhau, từ không có triệu chứng đến đánh trống ngực đến rối loạn huyết động và tử vong. Chẩn đoán bằng ECG. Điều trị cơn nhanh thất bằng shock điện chuyển nhịp hoặc các thuốc chống rối loạn nhịp tùy thuộc vào triệu chứng của bệnh nhân. Nếu cần thiết, có thể phải cấy máy phá rung tự động.
(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)
Một số chuyên gia đề xuất sử dụng mốc ≥ 100 nhịp/phút để chẩn đoán tim nhanh thất (VT). Nhịp thất lặp đi lặp lại với tốc độ chậm hơn được gọi là nhịp thất vô căn tăng tốc hoặc nhịp nhanh thất dạng chậm; các nhịp này thường lành tính và không được điều trị trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng về huyết động.
Hầu hết các bệnh nhân cơn tim nhanh thất đều có bệnh tim thực tổn, đặc biệt là nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim trước đó. Rối loạn điện giải (đặc biệt hạ kali máu hoặc là hạ magie máu), rối loạn toan kiềm, giảm oxy huyết, và tác dụng phụ của một số thuốc là các yếu tố góp phần gây cơn nhịp nhanh thất. Hội chứng QT dài (bẩm sinh hoặc mắc phải) có liên quan đến một dạng nhịp nhanh thất cụ thể, xoắn đỉnh.
Nhịp nhanh thất có thể đơn dạng hoặc đa hình thái và có thể bền bỉ hoặc không bền bỉ.
Cơn tim nhanh thất đơn dạng: Tiêu điểm đơn lẻ bất thường hoặc con đường dẫn truyền vòng vào lại và do đó các phức hợp QRS xuất hiện đều đặn, giống hệt nhau
Cơn tim nhanh thất đa hình thái: Một số tiêu điểm hoặc con đường dẫn truyền khác nhau và do đó phức hợp QRS không đều, thay đổi
Cơn tim nhanh thất không bền bỉ: Kéo dài < 30 giây
Cơn tim nhanh thất bền bỉ: Kéo dài ≥ 30 giây hoặc bị ngưng sớm hơn do mất huyết động.
Nhịp nhanh thất đa hình do catecholaminergic là một rối loạn di truyền ảnh hưởng đến sự điều hòa canxi nội bào trong mô tim. Bệnh nhân dễ bị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và/hoặc rối loạn nhịp nhanh thất và đột tử do tim, đặc biệt là khi hoạt động adrenergic tăng lên.
Cơn tim nhanh thất có thể tiến triển thành rung tâm thất và gây ngừng tim.
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhịp tim nhanh thất
Nhịp nhanh thất ngắn với tần số chậm có thể không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Cơn nhanh thất bền bỉ gần như luôn có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng là đánh trống ngực, triệu chứng rối loạn huyết động hoặc đột tử.
Chẩn đoán nhịp tim nhanh thất
Điện tâm đồ (ECG)
Chẩn đoán nhịp nhanh thất bằng điện tâm đồ (xem hình Nhịp nhanh thất QRS rộng). Bất kỳ nhịp nhanh QRS giãn rộng nào (QRS ≥ 0,12 giây) nên được coi là nhịp nhanh thất cho đến khi được chẩn đoán xác định.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu trên ECG: dấu hiệu phân ly nhĩ thất, nhát bắt được thất hoặc nhát bóp hỗn hợp, hình thái QRS đồng hướng dương hoặc đồng hướng âm ở các chuyển đạo trước tim với sóng T đảo ngược (ngược hướng với phức bộ QRS), trục điện tim vô định. Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhịp nhanh trên thất được tiến hành kèm theo block nhánh hoặc thông qua đường dẫn truyền phụ (xem hình Tiêu chuẩn Brugada sửa đổi về nhịp nhanh thất). Tuy nhiên, vì một số bệnh nhân nhanh thất nhưng dung nạp tốt một cách đáng ngạc nhiên, do đó dễ dẫn đến sai lầm khi kết luận cơn tim nhanh QRS giãn rộng là cơn tim nhanh có nguồn gốc trên thất khi bệnh nhân có biểu hiện dung nạp tốt. Sử dụng thuốc thích hợp để điều trị nhịp nhanh trên thất (ví dụ: verapamil, diltiazem) trên bệnh nhân nhịp nhanh thất có thể gây ra trụy huyết động và tử vong.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nhịp nhanh thất QRS rộng
Thời gian QRS là 160 mili giây. Sóng P độc lập có thể thấy ở chuyển đạo DII (mũi tên). Trục lệch trái. |
Điều trị nhịp tim nhanh thất
Cấp tính: Đôi khi sốc điện chuyển nhịp bằng dòng điện 1 chiều đồng bộ, đôi khi dùng thuốc chống loạn nhịp loại I hoặc loại III
Điều trị lâu dài: Cấy máy phá rung tự động.
Cấp
Điều trị cắt cơn nhịp nhanh thất cấp tính phụ thuộc vào triệu chứng và thời gian của cơn nhanh thất.
Cơn tim nhanh thất vô mạch cần phải shock điện khử rung ngay lập tức với mức năng lượng ≥100 joules.
Nhịp nhanh thất duy trì ổn định có thể được điều trị bằng sốc điện chuyển nhịp bằng dòng điện 1 chiều đồng bộ với ≥100 joules.
Nhịp nhanh thất kéo dài ổn định cũng có thể được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp loại I hoặc loại III đường tĩnh mạch (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). Lidocaine tác dụng nhanh nhưng thường không hiệu quả. Nếu lidocaine không có hiệu quả, có thể truyền procainamide tĩnh mạch, nhưng có thể mất đến 1 giờ để bắt đầu có tác dụng. Truyền tĩnh mạch Amiodarone cũng được dùng để cắt cơn nhưng thường không tác dụng nhanh. Chuyển nhịp bằng truyền tĩnh mạch procainamide hoặc amiodarone thất bại là chỉ định cho shock điện chuyển nhịp.
Cơn nhanh thất không bền bỉ không cần điều trị ngay lập tức trừ khi cơn xuất hiện thường xuyên hoặc đủ lâu để gây ra triệu chứng. Trong những trường hợp như vậy, thuốc chống loạn nhịp được sử dụng tương tự như cơn nhanh thất bền bỉ.
Điều trị dài hạn
Mục tiêu chính là ngăn ngừa đột tử, thay vì chỉ đơn giản là ngăn chặn loạn nhịp. Tối ưu nhất là chỉ định cấy máy khử rung tự động (ICD). Tuy nhiên, quyết định điều trị cho bệnh nhân thường phức tạp và phụ thuộc vào xác suất ước tính của những cơn nhanh thất đe dọa tính mạng và mức độ nghiêm trọng của bệnh tim thực tổn (xem bảng Chỉ định cấy máy khử rung tự động).
Không cần phải điều trị dài hạn khi các cơn nhịp nhanh thất khởi phát do một nguyên nhân thoáng qua nào đó (ví dụ, trong 48 giờ sau khi xuất hiện nhồi máu cơ tim) hoặc nguyên nhân có thể đảo ngược được (các rối loạn axit-bazơ, các rối loạn điện giải, tác dụng phụ của thuốc).
Trong trường hợp không phải do các nguyên nhân tạm thời hoặc các nguyên nhân có thể điều chỉnh được, cần chỉ định cấy ICD cho những bệnh nhân nhanh thất bền bỉ. Hầu hết các bệnh nhân nhanh thất bền bỉ kèm theo bệnh tim cấu trúc cũng cần được chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm. Nếu không thể cấy ICD, amiodarone là thuốc chống loạn nhịp ưu tiên để phòng ngừa đột tử.
Vì cơn nhanh thất không bền bỉ làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc (đặc biệt là những người có phân suất tống máu < 0,35), do đó cần phải đánh giá kỹ lưỡng những bệnh nhân này. Có thể cân nhắc cấy ICD cho những bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng này.
Khi việc ngăn ngừa nhịp nhanh thất có vai trò quan trọng (thường là ở những bệnh nhân có ICD và có các đợt nhịp nhanh thất thường xuyên), cần dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc cắt triệt cơ chất gây loạn nhịp qua ống thông hoặc phẫu thuật. Bất kỳ thuốc chống loạn nhịp loại Ia, Ib, Ic, II hoặc III đều có thể sử dụng để dự phòng tái phát cơn. Thuốc chẹn Beta giao cảm thường được chỉ định đầu tiên vì an toàn, trừ khi có chống chỉ định. Nếu cần thêm thuốc, cân nhắc sử dụng sotalol, sau đó là amiodarone.
Triệt đốt qua đường ống thông được sử dụng phổ biến nhất ở những bệnh nhân có cơn tim nhanh thất nằm trong các hội chứng xác định rõ ràng (ví dụ, cơn tim nhanh thất từ đường ra thất phải, hay cơn tim nhanh thất tại vùng vách thất trái [cơn nhanh thất Belhassen, cơn nhanh thất nhạy với Verapamil]), và cơn nhanh thất ở bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc.
Những điểm chính
Các cơn tim nhanh QRS giãn rộng (QRS ≥ 0,12 giây) cần được coi là cơn tim nhanh thất cho đến khi được chẩn đoán xác định.
Những bệnh nhân không có mạch nên được chuyển nhịp tim.
Có thể dùng thuốc chống loạn nhịp tim hoặc shock điện đồng bộ nếu bệnh nhân ổn định.
Bệnh nhân có cơn tim nhanh thất bền bỉ mà không do nguyên nhân tạm thời hoặc không do nguyên nhân có thể điều chỉnh được thường cần phải cấy ICD.