Bệnh cơ tim giãn phế là rối loạn chức năng cơ tim gây ra suy tim, trong đó chức năng tâm thu thất trái rối loạn và tâm thất bị giãn ra. Các triệu chứng bao gồm khó thở, mệt mỏi, và phù ngoại biên. Chẩn đoán là lâm sàng và bởi peptide natriuretic tăng cao, chụp X-quang phổi, siêu âm tim và MRI. Điều trị theo nguyên nhân Nếu suy tim tiến triển và trầm trọng, liệu pháp tái đồng bộ cơ tim, cấy máy khử rung ICD, sửa van tim với những trường hợp hở vừa tới nặng, dụng cụ can thiệp thất trái hoặc thay tim có thể là cần thiết.
Bệnh cơ tim là rối loạn nguyên phát của cơ tim (xem thêm Tổng quan về Bệnh tim mạch). Bệnh cơ tim giãn có thể phát triển ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người lớn dưới 50 tuổi. Khoảng 10% số người bị bệnh cơ tim giãn lớn hơn 65 tuổi. Ở Hoa Kỳ, chứng rối loạn này xảy ra ở nam giới nhiều gấp 3 lần so với nữ giới và số người gốc Phi nhiều gấp 3 lần so với người da trắng. Khoảng 5 đến 8 trong số 100.000 người mắc bệnh này mỗi năm (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. Dec GW, Fuster V: Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 331:1564–1575, 1994.
Sinh lý bệnh của bệnh cơ tim giãn
Là rối loạn cơ tim nguyên phát, rối loạn chức năng cơ tim xảy ra khi không có bệnh động mạch vành trầm trọng hoặc các tình trạng liên quan đến tăng áp lực trong buồng tim tăng khối lượng quá tải tâm thất (như tăng huyết áp, bệnh van tim). Ở một số bệnh nhân, bệnh lý cơ tim giãn được cho là bắt đầu với viêm cơ tim cấp tính (có thể là virus ở hầu hết các trường hợp), tiếp đến là giai đoạn biến đổi tiềm ẩn, giai đoạn hoại tử lan tỏa của các tế bào cơ tim (do phản ứng tự miễn dịch với các tế bào thần kinh bị thay đổi bởi virus), cuối cùng là xơ hóa mạn tính tế bảo cơ tim. Bất kể nguyên nhân là gì, cơ tim giãn ra, mỏng đi và phì đại để bù trừ (xem hình Các dạng bệnh cơ tim), thường dẫn đến hở van hai lá chức năng và/hoặc hở van ba lá và giãn tâm nhĩ.
Rối loạn ảnh hưởng đến cả hai tâm thất ở hầu hết bệnh nhân, chỉ có tâm thất trái (LV) ở một số ít và hiếm khi chỉ có tâm thất phải (RV).
Huyết khối bám thành có thể hình thành do ứ máu một khi giãn buồng và rối loạn chức năng. Các rối loạn nhịp tim nhanh thường là biến chứng của pha cấp của viêm cơ tim và trong giai đoạn muộn của bệnh cơ tim giãn các rối loạn nhịp tim chậm như block nhĩ thất. Rung nhĩ thường xuất hiện khi tâm nhĩ trái giãn nhiều.
Căn nguyên của bệnh cơ tim giãn
Bệnh cơ tim giãn phế có rất nhiều nguyên nhân đã biết và có nhiều nguyên nhân không xác định được (xem bảng Nguyên nhân gây bệnh cơ tim giãn). Hơn 20 virus có thể gây ra bệnh cơ tim giãn; ở vùng ôn đới, coxsackievirus B là nguyên nhân phổ biến nhất. Ở Trung và Nam Mỹ, bệnh Chagas do Trypanosoma cruzi là nguyên nhân gây truyền nhiễm trùng phổ biến nhất.
Các nguyên nhân khác bao gồm nhịp tim nhanh kéo dài (mạn tính), nhiễm HIV, bệnh do toxoplasma, nhiễm độc giáp và bệnh beriberi. Nhiều chất độc có thể gây DCM, đặc biệt là cồn, các dung môi hữu cơ khác nhau, các ion kim loại nặng và sắt và một số loại thuốc trị liệu hóa học trong ung thư (như doxorubicin, trastuzumab), có thể gây hại cho tim. Ngoại tâm thu thất thường xuyên (> 10.000 ngoại tâm thu/ngày) có liên quan đến rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Đột ngột căng thẳng cảm xúc và các trạng thái tăng trương lực hệ giao cảm có thể gây ra bệnh cơ tim giãn cấp tính nhưng thường có thể đảo ngược được (như gây ra bởi nhịp tim nhanh). Một ví dụ là bệnh cơ tim bóng đỉnh tim cấp tính (còn được gọi là bệnh cơ tim takotsubo, bệnh cơ tim căng thẳng, hoặc hội chứng trái tim tan vỡ). Trong rối loạn này, thường là mỏm tim và thỉnh thoảng các phân đoạn khác của thất trái bị ảnh hưởng, gây ra rối loạn chức năng của vùng cơ tim và đôi khi làm giảm vận động cục bộ (giãn phồng).
Yếu tố di truyền đóng một vai trò trong 20 đến 35% số trường hợp; > 60 gen và loci có liên quan.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh cơ tim giãn
Khởi phát bệnh cơ tim giãn nở thường từ từ trừ trường hợp viêm cơ tim cấp tính, bệnh cơ tim phình đỉnh cấp tính và bệnh cơ tim do loạn nhịp nhanh. Khoảng 25% bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn có đau ngực không điển hình. Các triệu chứng khác phụ thuộc vào mức độ suy của tâm thất.
Rối loạn chức năng thất trái gây ra chứng khó thở khi gắng sức và mệt mỏi do tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và giảm cung lượng tim.
Suy thất phải gây phù ngoại biên và tĩnh mạch cổ giãn Thường hiếm khi thất phải bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân trẻ tuổi, và rối loạn nhịp nhĩ và đột tử do nhịp nhanh thất ác tính là điển hình.
Chẩn đoán bệnh cơ tim giãn
X-quang ngực
ECG
Siêu âm tim
MRI tim
Sinh thiết trên cơ tim (tùy từng trường hợp)
những kiểm tra đánh giá nguyên nhân gây bệnh cơ tim giãn được chỉ ra
Chẩn đoán bệnh cơ tim giãn bao gồm tiền sử, khám lâm sàng, và loại trừ các nguyên nhân thông thường khác của suy thất trái (ví dụ như cao huyết áp, bệnh van tim nguyên phát, nhồi máu cơ tim xem bảng Chẩn đoán và Điều trị Bệnh cơ tim). Riêng những trường hợp bị bệnh cơ tim giãn mà không rõ nguyên nhân, cần xem xét tiền sử gia đình cẩn thận để xác định những người trong gia đình có thể bị bệnh tim khởi phát sớm, suy tim, đột tử. Ở nhiều trung tâm, các thành viên gia đình cấp độ một được sàng lọc các rối loạn chức năng tim (chẳng hạn như siêu âm tim). Vì phải loại trừ các nguyên nhân thông thường khác của suy thất, cần phải chụp X-quang phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim và MRI tim. Sinh thiết trên cơ tim được thực hiện trong một số trường hợp lựa trọn.
Các xét nghiệm marker tim trong được đo nếu có các triệu chứng cấp tính hoặc đau ngực. Mặc dù men tim tăng trong các bệnh lý động mạch vành nhưng trong bệnh cơ tim giãn men tim cũng có thể tăng do tình trạng suy tim nặng và suy giảm chức năng thận. Nồng độ natriuretic huyết thanh trong huyết thanh thường tăng lên khi có suy tim.
Chẩn đoán nhưng nguyên nhân đặc biệt gây bênh cơ tim giãn (xem thêm trong CẨM NANG). Nếu trên lâm sàng không tìm được nguyên nhân gây bệnh cơ tim giãn thì nên làm các xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh, và định lượng hormone tuyến giáp.
Xét nghiệm huyết thanh tim Toxoplasma, T. cruzi, coxsackievirus, HIV, và echovirus có thể được thực hiện trong những trường hợp thích hợp.
X-quang ngực thể hiện bóng tim lớn thường giãn tất cả các buồng tim. Tràn dịch màng phổi, đặc biệt ở bên phải, thường kèm theo áp suất tĩnh mạch phổi tăng lên và phù phổi.
© Springer Science+Business Media
ECG có thể cho thấy nhịp nhanh xoang, biến đổi ST chênh xuống không đặc hiệu vói điện thế thấp hoặc sóng T âm. Đôi khi các sóng Q bệnh lý hiện diện ở các chuyển đạo trước tim, gợi ý nhồi máu cơ tim trước đó. Block nhánh trái và rung nhĩ thường xuất hiện trong bệnh cơ tim giãn.
Siêu âm tim cho thấy các buồng tim giãn, giảm vận động và loại trừ các bệnh lý van tim nguyên phát. Giảm vận động vùng các thành tim có thể khác nhau trong bệnh cơ tim giãn bởi vì quá trình viêm hay thoái triển cơ tim trong bệnh cơ tim giãn là khác nhau. Siêu âm tim cũng có thể cho thấy huyết khối trong buồng tim.
Chụp MRI tim ngày càng được thực hiện nhiều hơn và rất hữu ích trong việc đưa ra hình ảnh chi tiết về cấu trúc và chức năng cơ tim. Chụp MRI có tiêm gadolinium có thể cho thấy mô cơ tim bất thường hoặc mô sẹo (ngấm gadolinium thì muộn, hay LGE). Chụp MRI tim với LGE có thể được chẩn đoán trong viêm cơ tim hoạt động, bệnh sarcoid, loạn dưỡng cơ, hoặc bệnh Chagas).
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) đã được chứng minh là nhạy cảm trong chẩn đoán bệnh sacoid tim.
Chụp động mạch vành có thể được yêu cầu loại trừ bệnh lý động mạch vành khi nguyên nhân rối thất trái khác không tim ra trên lâm sàng và các xét nghiệm không xâm lấn. Bệnh nhân bị đau ngực hoặc một số yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng bị bệnh động mạch vành. Bất kỳ bệnh nhân nào cũng có thể được sinh thiết có thất trái trong quá trình thông tim nhưng chỉ sinh thiết ở những bệnh nhân lựa trọn khi kỳ vong kết quả sinh thiết sẽ làm thay đổ chiến lược điều trị.
Sinh thiết trên cơ tim được chỉ định nếu nghi ngờ bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan, hay bệnh sarcoid, vì kết quả sẽ ảnh hưởng đến việc quản lý.
Tiên lượng về bệnh cơ tim giãn
Tiên lượng về bệnh cơ tim giãn nói chung là kém, mặc dù tiên lượng đã được cải thiện khi dùng các phác đồ xử trí hiện tại (ví dụ: sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE], thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, thuốc ức chế protein đồng vận chuyển natri glucose 2 (SGLT2), máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể, hoặc liệu pháp tái đồng bộ tim). Khoảng 20% bệnh nhân chết trong năm đầu tiên và sau đó khoảng 10%/năm sau đó; khoảng 40 đến 50% số ca đột tử do rối loạn nhịp ác tính hoặc biến cố tắc mạch. Tiên lượng tốt hơn ở nữ giới so với nam giới và những người gốc Phi sống sót lâu hơn khoảng một nửa so với người Da trắng.
Tiên lượng tốt ở những bệnh nhân có thành thất còn dày bảo tồn và thường tồi hơn ở những bệnh nhân có thành thất trái mỏng và giãn. Bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn được điều trị tốt có thể ổn định trong nhiều năm.
Điều trị bệnh cơ tim giãn
Điều trị nguyên nhân (nếu có)
Liệu pháp chuẩn cho điều trị suy ti với chức năng thất trái giảm
Sử dụng thuốc chống đông khi có rung nhĩ hoặc khi có các nguyên nhân khác như huyết khối trong buồng tim.
Một số bệnh nhân cần được cấy máy khử rung ICD để dự phòng đột tử do rối loạn nhịp hoặc mấy đồng bộ cơ tim CRT, thiết bị hỗ trợ tâm thất trái, hoặc ghép tim.
Sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch ở bệnh nhân viêm cơ tim tế bào khổng lồ, viêm cơ tim eosin, hay bệnh sarcoid.
điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: nhiễm toxoplasmosis, bệnh Chagas cấp, bệnh nhiễm sắt, nhiễm độc giáp, bệnh beriberi). Bệnh nhân nhiễm HIV nên được tối ưu hóa liệu pháp kháng retrovirus (ART). Điều trị bằng ức chế miễn dịch nên được giới hạn ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ đã được chứng minh bằng sinh thiết, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan, hoặc bệnh sarcoid.
Nếu không, điều trị cũng giống như đối với suy tim với phân suất tống máu giảm: Thuốc chế ACE, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn thụ thể aldosterone, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, ARNI (thuốc chẹn thụ thể angiotensin II và chất ức chế neprilysin), thuốc ức chế natri glucose cotransporter 2 (SGLT), hydralazine/nitrat, thuốc lợi tiểu và digoxin. Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn tự phát đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị HF tiêu chuẩn và điều trị đáp ứng hơn với bệnh nhân thiếu máu cục bộ gây suy tim.
Các biện pháp phòng ngừa đặc biệt là cần thiết trong việc điều trị bệnh cơ tim. Nhiều loại thuốc (ví dụ, thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) nên tránh trong thời kỳ mang thai do nguy cơ gây hại cho thai nhi. Ngoài ra, những loại thuốc này không được khuyến cáo cho phụ nữ đang cho con bú.
Dự phòng thuốc chống đông đường uống đã được sử dụng trong quá khứ để ngăn ngừa huyết khối trong các bệnh lý tim mạch khác. Việc sử dụng thuốc chống đông máu cho bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái và nhịp xoang vẫn còn nhiều tranh cãi, và việc sử dụng thuốc chống đông máu trong tình huống này không phải là thường quy. Warfarin hoặc thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) được khuyến cáo khi có chỉ định cụ thể (ví dụ, tắc nghẽn mạch máu não, xác định huyết khối trong buồng tim, rung hoặc cuồng nhĩ.).
Cả Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đều khuyên bạn nên cân nhắc điều trị chống đông ở những bệnh nhân có bệnh lý cơ tim do tình trạng tăng đông máu khi mang thai (1, 2). Heparin trọng lượng phân tử thấp đã được sử dụng. Tuy nhiên, không nên sử dụng warfarin và có thể là thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp trong một số giai đoạn nhất định của thai kỳ do nguy cơ cho thai nhi.
Điều trị nội khoa với suy tim làm giảm nguy cơ rối loạn nhịp, nhưng máy khử rung ICD có thể được sử dụng để ngăn ngừa tử vong do loạn nhịp ở những bệnh nhân suy tim có chức năng tim thấp mặc đù đã được điều trị nội khoa tối ưu. Vì block nhĩ thất trong viêm cơ tim cấp thường hồi phục, nên cấy mấy tạo nhịp vĩnh viên thường không cần thiết. Mặc dù vậy, máy tạo nhịp vĩnh viễn có thể cần thiết với những trường hợp block nhĩ thất kéo dài không hồi phục. Nếu bệnh nhân có khoảng QRS rộng với phân suất tống máu thấp và các triệu chứng nặng mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, liệu pháp tái đồng phục tim cần được xem xét.
ghép tim nên được cân nhắc ở những bệnh nhân suy tim trơ mặc dù đã được điều trị tối ưu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ghép tim là những bệnh nhân trẻ, (thường là < 70) được ưu tiên hơn, có chức năng gan thận cho phép, không bị các rối loạn tâm thần kinh, không tăng áp lực động mạch phổi kháng trị. Các thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) cũng có thể được coi là cầu nối để ghép tim hoặc là liệu pháp đích ở một số bệnh nhân (ví dụ bệnh nhân không đủ điều kiện để ghép tim). Trong liệu pháp đích, LVAD được sử dụng như một liệu pháp vĩnh viễn cho những bệnh nhân suy tim trái tim (thay vì là một biện pháp tạm thời trước khi cấy tim).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al: Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 134(23):e579–e646.2, 2016.
2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al: 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 39: 3165-3241, 2018.
Những điểm chính
Trong bệnh cơ tim giãn, cơ tim giãn, mỏng, và phì đại.
Nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng (thường là virus), độc tố và rối loạn chuyển hóa, di truyền hoặc mô liên kết.
Chụp X-quang ngực, ECG, siêu âm tim và MRI tim để đánh giá mức độ bệnh và làm sinh thiết cơ tim ở một số bệnh nhân được chọn.
Tìm các nguyên nhân khác gây suy tim.
Điều trị nguyên nhân chính nếu có thể và sử dụng các biện pháp điều trị suy tim tiêu chuẩn (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE], thuốc chẹn beta, thuốc chẹn thụ thể aldosterone, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, ARNI [thuốc chẹn thụ thể angiotensin II và thuốc ức chế neprilysin], thuốc ức chế protein đồng vận chuyển natri glucose 2 (SGLT2), hydralazine/nitrates, thuốc lợi tiểu, digoxin, máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể và/hoặc liệu pháp tái đồng bộ tim).
Sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân có chỉ định.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Heart Association guidelines on dilated cardiomyopathies: Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al: Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 134(23):e579–e646.2, 2016.
European Society of Cardiology guidelines on cardiomyopathy in pregnant patients: Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al: 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 39: 3165-3241, 2018.