MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Hở van động mạch chủ

Theo

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg9 2016| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg9 2016
Nguồn chủ đề

Hở van động mạch chủ (HoC) gây ra dòng chảy ngược từ động mạch chủ vào thất trái trong thời kỳ tâm trương. Nguyên nhân do thoái hóa van tim và giãn gốc động mạch chủ (kèm theo có hoặc không hở van hai lá), thấp tim, viêm nội tâm mạc, thoái hóa mô liên kết, lóc tách gốc động mạch chủ và bệnh mô liên kết (ví dụ hội chứng Marfan) hoặc bệnh lý thấp. Triệu chứng cơ năng bao gồm khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, đánh trống ngực, và đau ngực. Triệu chứng thực thể bao gồm chênh lệch huyết áp tâm thu tâm trương và rung đầu tâm trương. Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng và siêu âm tim. Phương pháp điều trị là thay van hoặc sửa van động mạch chủ. Phương pháp thay van qua da hiện đang được đánh giá.

Nguyên nhân

Hở van động mạch chủ có thể cấp tính (rất hiếm gặp) hoặc mạn tính.

Nguyên nhân chính của hở van động mạch chủ cấp

Nguyên nhân chính của hở van động mạch chủ mạn tính ở người lớn

Ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp nhất gây hở van động mạch chủ mạn tính là thông liên thất gây sa lá van động mạch chủ.

Hiếm gặp hơn, hở van động mạch chủ do các bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến), RA, SLE, viêm khớp với viêm loét đại tràng, giang mai, bệnh xương thủy tinh, tách rời màng trong hẹp dưới động mạch chủ hoặc trên van, viêm động mạch Takayasu, vỡ phình xoang Valsalva, bệnh to đầu chi, và viêm mạch tế bào khổng lồ. Hở van động mạch chủ do thoái hóa mô liên kết có thể tiến triển ở những bệnh nhân có hội chứng Marfan hoặc hội chứng Ehlers-Danlos.

Sinh lý bệnh

Khi hở van động mạch chủ, xảy ra tình trạng quá tải thất trái vì thất trái, ngoài dòng máu từ nhĩ trái còn nhận được dòng trào ngược từ động mạch chủ trong suốt thời tâm trương.

Trong hở chủ cấp tính, thất trái không có thời gian để giãn nở thích ứng với sự tăng lên về thể tích, từ đó gây ra sự gia tăng nhanh chóng áp lực thất trái và do đó gây phù phổi và giảm cung lượng tim.

Trong hở van động mạch chủ mạn tính, tình trạng phì đại và giãn nở có thể dần dần xuất hiện, do đó áp lực tâm thất trái bình thường và cung lượng tim được duy trì. Nhưng sự mất bù cuối cùng sẽ xuất hiện, gây ra loạn nhịp, suy thất T, và suy tim.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Hở van động mạch chủ cấp gây ra các triệu chứng của suy tim (khó thở, mệt mỏi, yếu, phù nề) và sốc tim (tụt huyết áp với tổn thương đa cơ quan).

Hở van động mạch chủ mạn tính thường không có triệu chứng trong nhiều năm; tiến triển khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, và đánh trống ngực.

Các triệu chứng của suy tim ít tương quan với chức năng thất trái. Đau ngực (đau thắt ngực) chỉ ảnh hưởng đến khoảng 5% bệnh nhân không có bệnh động mạch vành (CAD) kèm theo, và nó xảy ra thường vào ban đêm. Bệnh nhân có thể có viêm nội tâm mạc (ví dụ như sốt, thiếu máu, giảm cân, huyết khối) bởi van động mạch chủ bất thường có khuynh hướng dễ nhiễm khuẩn.

Các triệu chứng khác nhau tùy theo mức độ và tính chất cấp/mạn tính. Các triệu chứng hở van động mạch chủ cấp tính phản ánh tình trạng suy tim và sốc tim, và thường bao gồm nhịp nhanh, chi lạnh, rale phổi, và tụt huyết áp. Tiếng tim đầu tiên (S1) thường vắng mặt (do áp lực động mạch chủ và huyết áp tâm trương bằng nhau), và tiếng tim thứ ba (S3) thường phổ biến hơn. Tiếng thổi do hở van động mạch chủ có thể vắng mặt ngay cả khi hở chủ nặng, mặc dù tiếng rung tâm trương phổ biến.

Khi bệnh tiến triển mạn tính, huyết áp tâm thu tăng trong khi huyết áp tâm trương giảm, tạo nên sự chênh lệch huyết áp lớn. Theo thời gian, mỏm đập thất trái có thể gia tăng về kích thước và biên độ, đồng thời lệch hướng xuống dưới và sang trái, đi kèm sự lõm xuống của vùng cạnh ức trái thì tâm thu sẽ tạo dao động mạnh ở toàn bộ lồng ngực trái.

Mạch cảnh nảy mạnh có thể rõ rệt ở các giai đoạn sau của hở động mạch chủ; nguyên nhân do thể tích lớn và áp lực động mạch chủ thấp thì tâm trương

Nghe tim thấy tiếng S1 bình thường và tiếng S2 không tách đôi, to, thô ráp do gia tăng âm dội lại từ động mạch chủ giãn. Tiếng thổi trong hở van động mạch chủ thường không rõ rệt. Tiếng thổi biên độ cao thì tâm trương, và nhẹ dần, bắt đầu ngay sau thành phần động mạch chủ S2 (A2); nghe rõ nhất ở đường cạnh ức trái, khoang liên sườn thứ ba hoặc thứ tư. Tiếng thổi này được nghe rõ nhất với phần màng của ống nghe khi người bệnh đang nghiêng về phía trước, nín thở khi thở ra hết. Nó tăng khi tăng thể tích đáp ứng với tăng hậu gánh (ví dụ, ngồi xổm, tay bóp chặt). Nếu hở chủ nhẹ, tiếng thổi chỉ xảy ra ở giai đoạn tiền tâm trương. Nếu huyết áp tâm trương ở mức rất cao, tiếng thổi ngắn lại bởi áp suất động mạch chủ và áp lực tâm trương cân bằng sớm trong thì tâm trương.

Những âm thanh bất thường khác bao gồm: tiếng thổi do dòng máu tống đi và phụt ngược (to-and-fro murmur) , tiếng click sớm sau S1, và tiếng thổi tống máu động mạch chủ. Tiếng thổi tâm trương nghe gần nách hoặc giữa ngực trái (tiếng thổi Cole-Cecil) là do sự kết hợp của tiếng thổi động mạch chủ với tiếng S3, đó là do sự đổ đầy thất trái đồng thời từ nhĩ trái và hở chủ. Tiếng rung xuất hiện ở giữa đến cuối thì tâm trương nghe thấy ở mỏm (tiếng rung Austin Flint) có thể là do dòng phụt ngược nhanh vào thất trái, làm rung động van hai lá ở đỉnh của dòng tâm nhĩ; tiếng rung này giống tiếng rung của hẹp hai lá.

Các dấu hiệu khác ít gặp; độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hoặc không rõ. Các dấu hiệu có thể nhìn thấy bao gồm đầu gật gù theo nhịp đập của tim (dấu Musset) và "nhấp nháy" lưới mao mạch ở móng tay (dấu hiệu Quincke, nhìn thấy rõ nhất khi ấn nhẹ) hoặc lưỡi gà đập theo nhịp tim (dấu Müller).

Các triệu chứng lúc bắt mạch có thể bao gồm mạch nảy mạch chìm sâu, các xung đập của mạch cảnh (dấu Corrigan), động mạch võng mạc (dấu Becker), gan (dấu Rosenbach) hoặc lách (Dấu hiệu Gerhard). Dấu hiệu về huyết áp bao gồm huyết áp tâm thu ở khoeo cao hơn huyết áp tâm thu tay 60 mm Hg (dấu hiệu Hill) và giảm huyết áp tâm trương > 15 mm Hg khi giơ cao tay (dấu hiệu Mayne). Nghe tim thấy âm cao sắc ở động mạch đùi (tiếng súng lục, hay dấu hiệu Traube), tiếng thổi tâm thu ở phía xa động mạch đùi và tiếng thổi tâm trương ở phía gần khi ép nhẹ (Dấu hiệu Duroziez).

Chẩn đoán

  • Siêu âm tim

Chẩn đoán hở van động mạch chủ nghi ngờ dựa trên kết quả hỏi bệnh và khám lâm sàng và chẩn đoán xác định bởi siêu âm tim. Siêu âm Doppler là xét nghiệm lựa chọn để phát hiện và định lượng độ lớn dòng hở và mức độ nghiêm trọng tổng thể của hở van động mạch chủ. Siêu âm hai chiều có thể khảo sát kích thước gốc động mạch chủ, cũng như giải phẫu và chức năng thất trái.

Gợi ý phẫu thuật hở van động mạch chủ nếu có:

  • Đường kính dòng hở chủ > 65% đường kính đường ra thất trái

  • Vùng hẹp nhất dòng hở > 6 mm (đường kính hẹp nhất của dòng máu phía dưới của lỗ van bất thường)

  • Có dòng chảy ngược toàn tâm trương ở động mạch chủ bụng

  • Thể tích dòng hở > 60 mL / phút

  • Phân suất dòng hở > 50%

Gợi ý tình trạng hở van động mạch chủ nặng dẫn đến suy tim mất bù thất trái mức độ nặng (do đó cần phẫu thuật) nếu có:

  • Thể tích thất trái cuối tâm thu > 60 mL / m2

  • Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm

  • Phân suất tống máu (LVEF) <50%

Siêu âm tim cũng có thể đánh giá mức độ nặng của tăng áp phổi thứ phát do suy tim, phát hiện sùi nội mạc hoặc tràn dịch màng tim (vd lóc tách động mạch chủ) và cung cấp thông tin về tiên lượng. Hẹp eo động mạch chủ có liên quan với hai lá van và được phát hiện bằng cách đặt đầu dò siêu âm ở vị trí trên ức. Siêu âm tim qua thực quản giúp mô tả bổ sung về tình trạng giãn động mạch chủ và giải phẫu van, đặc biệt hữu ích khi tiến hành phẫu thuật. Nếu động mạch chủ giãn rộng, khuyến cáo chụp CT hoặc MRI để đánh giá toàn bộ động mạch chủ ngực. Khi hình ảnh siêu âm không đủ rõ ràng, chụp MRI cũng có thể giúp đánh giá chức năng thất trái và mức độ hở van động mạch chủ.

Chụp xạ hình tim có thể được sử dụng để xác định phân suất tống máu thất trái nếu các kết quả siêu âm tim không bình thường hoặc nếu khó khăn về mặt kỹ thuật khi siêu âm tim.

Điện tâm đồ và chụp X-quang ngực phải được thực hiện. Điện tâm đồ có thể cho thấy các bất thường tái cực có hoặc không có tiêu chuẩn điện thế QRS của phì đại thất trái và nhĩ trái, và sự đảo ngược sóng T với ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim. Chụp X-quang ngực có thể cho thấy tim to và gốc động mạch chủ rõ ở bệnh nhân hở chủ tiến triển mạn tính. Nếu hở chủ nghiêm trọng, có thể có dấu hiệu phù phổi và suy tim. Nghiệm pháp gắng sức có thể giúp đánh giá chức năng và triệu chứng ở bệnh nhân có hở chủ và các triệu chứng không tương đồng.

Chụp mạch vành nên được thực hiện trước khi phẫu thuật, ngay cả khi không có đau thắt ngực vì khoảng 20% bệnh nhân hở chủ nặng có bệnh mạch vành đáng kể, có thể cần phẫu thuật bắc cầu nói chủ vành.

Các thân nhân cận huyết cấp I của bệnh nhân có bệnh hai lá van nên được sàng lọc bằng siêu âm tim vì 20 đến 30% sẽ bị bệnh tương tự.

Tiên lượng

Với điều trị, tỷ lệ sống sót 10 năm đối với bệnh nhân hở van động mạch chủ từ nhẹ đến trung bình là 80 đến 95%. Nếu được thay thế van hợp lý (trước khi suy tim và sử dụng các tiêu chuẩn can thiệp thích hợp), tiên lượng lâu dài là tốt cho bệnh nhân hở chủ từ mức trung bình đến nặng. Tuy nhiên, tiên lượng tồi hơn cho những người bị hở chủ nặng và suy tim.

Điều trị

  • Thay van hoặc sửa van động mạch chủ

  • Thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu, và các thuốc nhóm nitrat.

Khi cơ chế hở van động mạch chủ là giãn gốc động mạch chủ, các thuốc chẹn thụ thể angiotensin có thể làm chậm sự tiến triển, thích hợp cho bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo.

Phương pháp can thiệp bao gồm thay thế van động mạch chủ hoặc sửa van (ít phổ biến hơn). Các lựa chọn can thiệp qua da hiện đang được phát triển. Van động mạch chủ sinh học không cần phải dùng thuốc chống đông ngoài thời gian hậu phẫu, nhưng van cơ học đòi hỏi thuốc chống đông suốt đời bằng warfarin. Thuốc chống đông máu thế hệ mới (NOAC) không hiệu quả và không nên dùng.

Bệnh nhân được hưởng lợi với điều trị suy tim khi không đủ điều kiện phẫu thuật. Chống chỉ định bơm bóng đối xung trong lòng động mạch chủ vì làm xấu hơn tình trạng hở chủ. Sử dụng thận trọng chẹn beta bởi vì chúng ngăn chặn cơ chế bù trừ tăng nhịp tim và làm nặng thêm hở chủ bằng cách kéo dài thì tâm trương.

Bệnh nhân hở chủ nặng không đáp ứng các tiêu chuẩn can thiệp cần được đánh giá lại bằng khám lâm sàng và siêu âm tim mỗi 6 đến 12 tháng.

Dự phòng kháng sinh chống viêm nội tâm mạc không còn được khuyến cáo trong hở van động mạch chủ, ngoại trừ trên những bệnh nhân đã thay van (xem Bảng: Đề nghị Dự phòng Viêm nội tâm mạc Trong Các thủ thuật Răng miệng hoặc hô hấp *).

Tiêu chuẩn can thiệp

Can thiệp được chỉ định khi

  • Hở chủ nặng và có triệu chứng

  • Hở chủ nặng và gây rối loạn chức năng thất trái (EF <50%, kích thước thất trái cuối tâm thu > 50 mm, hoặc kích thước cuối tâm trương của thất trái > 65-75 mm)

Đôi khi, can thiệp được thực hiện nếu động mạch chủ lên giãn > 55 mm (> 50 mm ở bệnh nhân có hội chứng Marfan và có thể với van động mạch chủ bẩm sinh hai lá)

Khi có các chỉ định khác cần phẫu thuật tim, kết hợp can thiệp van động mạch chủ nếu hở chủ vừa hoặc nặng.

Những điểm chính

  • Các nguyên nhân chính của hở van động mạch chủ cấp là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và lóc tách động mạch chủ lên; hở chủ mạn tính ở người lớn thường do thoái hóa van hoặc gốc động mạch chủ.

  • Hở van động mạch chủ cấp tính gây ra các triệu chứng của suy tim và sốc tim, nhưng các dấu hiệu hở chủ có thể vắng mặt.

  • Hở động mạch chủ kéo dài thường không có triệu chứng trong nhiều năm liền, tiến triển khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm.

  • Những tiếng tim điển hình bao gồm tiếng S1 bình thường, tiếp theo là tiếng S2 đanh, mạnh kèm rung tâm trương.

  • Cần thay thế hoặc sửa chữa van động mạch chủ nhanh khi hở van động mạch chủ cấp.

  • Phẫu thuật hở chủ mạn tính đòi hỏi phải thay thế hoặc sửa chữa van khi có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái tiến triển; bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật được hưởng lợi khi điều trị suy tim.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG