Bệnh thận mạn

Nồng độ creatinine và urê trong huyết tương (phụ thuộc nhiều vào quá trình lọc cầu thận) bắt đầu tăng theo đường hyperbol khi GFR giảm. Những thay đổi này là tối thiểu. Khi GFR giảm xuống dưới 15 mL/phút/1,73 m² (bình thường > 90 mL/min/1.73 m²), nồng độ creatinine và urê cao và thường liên quan đến các biểu hiện toàn thân (urê huyết). Urê và creatinine không phải là tác nhân chính gây ra các triệu chứng tăng ure huyết; chúng là dấu hiệu của nhiều chất khác (một số chất chưa được xác định rõ ràng) gây ra các triệu chứng.

Mặc dù GFR giảm dần, cân bằng natri và nước vẫn được duy trì tốt bằng cách tăng bài tiết một phần natri trong nước tiểu và phản ứng bình thường với cơn khát. Do đó, nồng độ natri huyết tương bình thường, và tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn là không thường xuyên trừ khi chế độ ăn quá nhiều hoặc chế độ ăn quá khắt khe về natri hoặc nước. Suy tim có thể xảy ra do tình trạng quá tải natri và dịch, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm khả năng bảo tồn chức năng tim.

Đối với các chất mà sự bài tiết xảy ra ở ống lượn xa (ví dụ kali), sự thích nghi của thận thường duy trì nồng độ trong huyết tương bình thường cho đến khi suy thận tiến triển hoặc kali trong khẩu phần ăn quá mức. Thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn beta, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), cyclosporine, tacrolimus, sulfamethoxazole/trimethoprim (SMX-TMP, cotrimoxazole), pentamidine hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có thể làm tăng kali trong huyết tương ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhẹ hơn.

Những bất thường về chuyển hóa canxi, phốt phát, hormone tuyến cận giáp (PTH) và vitamin D có thể xảy ra, cũng như loạn dưỡng xương do thận. Giảm sản sinh calcitriol (1,25(OH)₂D ở thận, hormone hoạt động của vitamin D) góp phần gây hạ canxi máu. Giảm bài tiết phospho qua thận gây ra chứng tăng phospho máu. Cường cận giáp thứ phát là phổ biến và có thể tiến triển trong suy thận trước khi có rối loạn về nồng độ canxi hoặc phospho. Vì lý do này, theo dõi PTH ở bệnh nhân CKD mức độ trung bình, thậm chí trước khi xuất hiện tăng phospho máu, đã được khuyến cáo.

Loạn dưỡng xương do thận (rối loạn về khoáng hóa xương do cường cận giáp, suy giảm calcitriol, tăng phospho máu, canxi máu bình thường hoặc giảm) thường gây ra tình trạng tăng chu chuyển xương do bệnh xương cường cận giáp (viêm xương xơ hóa) nhưng cũng có thể gây ra tình trạng giảm chu chuyển xương do bệnh xương bất hoạt (tăng sự ức chế tuyến cận giáp) hoặc bệnh nhuyễn xương. Thiếu hụt Calcitriol có thể gây thiểu xương hoặc nhuyễn xương.

Toan máu chuyển hóa mức độ trung bình (nồng độ bicarbonat huyết tương 15 đến 20 mmol/L) là điển hình. Toan máu gây ra yếu cơ do sự dị hóa protein, giảm thiểu xương do cơ chế hệ thống đệm của xương trong môi trường toan máu và sự tiến triển nhanh của bệnh thận.

Thiếu máu là đặc trưng của bệnh thận mạn từ trung bình đến nặng (≥ giai đoạn 3). Thiếu máu trong bệnh thận mạn là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường với hematocrit từ 20 đến 30% (35 đến 40% ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang). Nó thường là do thiếu sản sinh erythropoietin do giảm khối lượng chức năng của thận (xem trang Thiếu máu do suy giảm quá trình tạo hồng cầu gây ra). Các nguyên nhân khác bao gồm thiếu sắt, folate, và vitamin B12.

Phân giai đoạn CKD là một cách để đánh giá mức độ nặng của bệnh. CKD được phân thành 5 giai đoạn.

• Giai đoạn 1: GFR bình thường (≥ 90 mL/phút/1,73 m²) cùng với anbumin niệu dai dẳng hoặc bệnh thận liên quan đến cấu trúc hoặc di truyền

• Giai đoạn 2: GFR 60 đến 89 mL/phút/1,73 m²

• Giai đoạn 3a: 45 đến 59 mL/phút/1,73 m²

• Giai đoạn 3b: 30 đến 44 mL/phút/1,73 m²

• Giai đoạn 4: GFR 15 đến 29 mL/phút/1,73 m²

• Giai đoạn 5: GFR < 15 mL/phút/1,73 m²

GFR (tính bằng mL/phút/1,73 m²) trong bệnh thận mạn tính có thể được ước tính bằng phương trình creatinine (CKD-EPI 2021) của Cơ quan cộng tác về bệnh thận mạn tính :

,

ở đâu

• Scr = creatinine huyết thanh chuẩn hóa tính bằng mg/dL

• κ = 0,7 (nữ) hoặc 0,9 (nam)

• α = -0,241 (nữ) hoặc -0,302 (nam)

• min(Scr/κ, 1) = minimum of Scr/κ or 1.0

• max(Scr/κ, 1) = tối đa Scr/κ hoặc 1,0

• Tuổi (năm)

Ngược lại với các phiên bản trước, phương trình gần đây nhất không điều chỉnh theo chủng tộc, nhằm giảm sự bất bình đẳng về chủng tộc trong chẩn đoán CKD và do đó bất bình đẳng trong điều trị. Ngoài ra, GFR có thể được ước tính bằng cách sử dụng độ thanh thải creatinine trong nước tiểu theo thời gian (phổ biến nhất là 24 giờ) bao gồm đo creatinine trong huyết thanh và nước tiểu; phương trình này có xu hướng đánh giá quá cao GFR từ 10% đến 20%. Nó được sử dụng khi đánh giá creatinin huyết thanh có thể không chính xác (ví dụ: ở những bệnh nhân ít vận động, rất béo phì hoặc rất gầy). Cystatin C huyết thanh là một chất đánh dấu GFR nội sinh được sử dụng như là một xét nghiệm khẳng định ở những người có các yếu tố không phải thận ảnh hưởng đến nồng độ creatinine huyết thanh (ví dụ, khối lượng cơ rất cao hoặc thấp, lượng creatine ngoại sinh, bệnh lý thần kinh cơ và protein cao chế độ ăn uống). GFR được tính bằng phương trình CKD-EPI cystatin C.

Công thức CKD-EPI 2021chính xác hơn các công thức MDRD và Cockcroft và Gault, đặc biệt ở bệnh nhân có GFR gần với giá trị bình thường. Dùng công thức CKD-EPI chẩn đoán bệnh thận mạn ít cho kết quả chẩn đoán sai hơn và tiên lượng bệnh tốt hơn so với các công thức khác.

Chế độ ăn hạn chế protein nghiêm ngặt trong bệnh thận là một vấn đề còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, hạn chế protein vừa phải (0,8 g/kg/ngày) ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 60 mL/phút/1,73 m² không có hội chứng thận hư là an toàn và dễ dung nạp cho hầu hết bệnh nhân. Một số chuyên gia khuyến cáo lượng protein 0,6g/kg/ngày đối với bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân không bị đái tháo đường nếu mức lọc cầu thận < 25 mL/phút/1,73 m². Nhiều triệu chứng urê huyết giảm đi rõ rệt khi quá trình dị hóa protein và tạo urê giảm. Ngoài ra, tốc độ tiến triển của CKD có thể chậm lại. Cung cấp đủ carbohydrate và chất béo giúp đáp ứng các yêu cầu về năng lượng và ngăn ngừa quá trình tạo thể ceton từ chất béo. Bệnh nhân áp dụng chế độ ăn < 0,8 g/kg/ngày nên được theo dõi chặt chẽ bởi một chuyên gia dinh dưỡng.

Bởi vì chế độ ăn hạn chế có thể làm giảm hấp thu vitamin, các bệnh nhân nên bổ sung thêm các vitamin hòa tan trong nước. Việc sử dụng vitamin A và E là không cần thiết. Vitamin D2 (ergocalciferol) hoặc D3 (cholecalciferol) không được cung cấp thường xuyên mà được sử dụng dựa trên nồng độ vitamin D 25-OH và PTH trong máu.

Rối loạn lipid máu cần được kiểm soát. Thay đổi chế độ ăn có thể hữu ích đối với rối loạn tăng triglycerid máu. Statins có hiệu quả đối với tăng cholesterol máu. Các dẫn xuất của axit fibric (clofibrate, gemfibrozil) có thể làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, đặc biệt là nếu dùng cùng với thuốc statin, trong khi ezetimibe (làm giảm hấp thu cholesterol) có vẻ tương đối an toàn. Điều chỉnh tình trạng tăng cholesterol máu nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch, nhóm bệnh tăng nguy cơ mắc ở bệnh nhân CKD (3).

Dựa trên hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO (Cải thiện kết quả toàn cầu) 2017 cập nhật của KDIGO (3), khuyến nghị việc theo dõi nồng độ canxi, phốt phát, PTH, vitamin D 25-OH và hoạt động phosphatase kiềm trong huyết thanh bắt đầu ở giai đoạn CKD 3a. Tần suất theo dõi phụ thuộc vào mức độ nặng của CKD, mức độ bất thường trên và tần suất của các can thiệp điều trị. Sinh thiết xương là đánh giá chính xác nhất để xác định loại loạn dưỡng xương do thận.

Tăng phosphate nên được điều trị bằng

• Hạn chế phosphate

• Chất gắn kết phosphat

Phốt pho hạn chế ở mức 0,8 đến 1g/ngày trong chế độ ăn thường là đủ để đưa nồng độ phốt pho huyết thanh về mức bình thường ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính < 60 mL/phút/1,73 m². Sử dụng thêm các chất gắn phospho (chứa canxi hoặc không chứa canxi) có thể là cần thiết để kiểm soát tăng phospho máu, một tình trạng có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tim mạch. Thuốc không chứa canxi được ưa thích sử dụng hơn ở bệnh nhân tăng phospho máu, nghi ngờ bệnh xương bất hoạt hoặc có bằng chứng bị canxi hóa mạch máu trên chẩn đoán hình ảnh. Nếu thuốc gắn kết chứa canxi được kê đơn, thì tổng lượng canxi trong chế độ ăn uống và trong các thuốc không được vượt quá 2000 mg/ngày ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính < 60 mL/phút/1,73 m².

Thiếu vitamin D nên được điều trị bằng cholecalciferol (vitamin D3) hoặc ergocalciferol (vitamin D2) để đạt được nồng độ vitamin D 25-OH trong huyết thanh khoảng 30-50 ng/mL, miễn là không có tình trạng tăng phốt phát máu hoặc tăng canxi máu.

Mức PTH tối ưu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 3a đến 5 không lọc máu không được biết Tuy nhiên, nếu nồng độ PTH tăng dần hoặc tăng rõ rệt (trên 9 lần giới hạn trên của giá trị bình thường đối với xét nghiệm), mặc dù đã điều trị chứng tăng phốt phát máu và thiếu vitamin D, thì nên sử dụng chất tương tự vitamin D hoạt tính (ví dụ: calcitriol). Một liều khởi đầu điển hình là calcitriol 0,25 mcg uống 3 lần mỗi tuần, được điều chỉnh để duy trì PTH từ 2 đến 9 lần giới hạn trên của xét nghiệm. Nồng độ PTH không được điều chỉnh về giá trị bình thường vì làm tăng nguy cơ gây ra bệnh xương bất hoạt.

Chỉ cần uống hạn chế nước khi nồng độ natri huyết thanh < 135 mmol/L hoặc có suy tim hoặc phù nặng.

Hạn chế natri< 2 g/ngày được khuyến nghị cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính có eGFR < 60 mL/m2/1,73 m² bị tăng huyết áp, quá tải thể tích hoặc protein niệu.

Việc hạn chế kali được cá nhân hóa dựa trên nồng độ huyết thanh, eGFR, thói quen ăn kiêng và sử dụng các loại thuốc làm tăng nồng độ kali (ví dụ: ACE, ARB hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali). Thông thường, không cần hạn chế kali với mức lọc cầu thận >30 mL/phút/1,73 m². Điều trị tăng kali máu mức độ nhẹ đến trung bình (5,1 đến 6 mmol/L) đòi hỏi chế độ ăn hạn chế kali (bao gồm tránh các chất chứa muối), điều chỉnh toan chuyển hóa và sử dụng thuốc lợi tiểu đào thải kali và các chất trao đổi cation dạ dày-ruột. Tăng kali máu nặng (> 6 mmol/L) cần được điều trị khẩn cấp.

Toan chuyển hóa nên được điều trị để đưa natri bicarbonat về bình thường (23-29 mmol/L) để giúp cân bằng lại hoặc làm chậm quá trình sử dụng cơ, mất xương và tiến triển của CKD. Toan máu có thể được điều chỉnh bằng các chất kiềm đường uống như natri bicarbonat hoặc chế độ ăn kiềm hóa nước tiểu (chủ yếu là trái cây và các loại rau). Natri bicarbonate 1 đến 2 g uống 2 lần/ngày và tăng dần số lượng cho đến khi nồng độ bicarbonat khoảng 23 mmol/L hoặc cho đến khi có bằng chứng quá tải natri ngăn ngừa việc tiếp tục liệu pháp. Nếu sử dụng chế độ ăn kiềm hóa nước tiểu, kali huyết thanh cần được theo dõi bởi vì trái cây và rau có chứa kali.

Thiếu máu là một biến chứng thường gặp của CKD mức độ từ trung bình đến tiến triển (≥ giai đoạn 3) và khi < 10g/dL, được điều trị bằng các thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA), chẳng hạn như erythropoietin người tái tổ hợp (epoetin alfa). Do nguy cơ biến chứng tim mạch, bao gồm đột quỵ, huyết khối và tử vong, nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả duy trì Hb từ 10 đến 11 g/dL.

Do gia tăng sử dụng sắt cùng với kích thích tạo hồng cầu, nguồn dự trữ sắt cần được thay thế bổ sung, thường đòi hỏi sắt đường tĩnh mạch. Nồng độ sắt, khả năng gắn sắt và nồng độ ferritin phải được theo sát. Độ bão hòa transferrin mục tiêu (TSAT), được tính bằng cách lấy sắt huyết thanh chia cho tổng khả năng gắn sắt và nhân với 100%, nên ở mức > 20%. Ferritin mục tiêu ở bệnh nhân không lọc máu là > 100 ng/mL. Không nên truyền máu trừ khi thiếu máu nặng (Hb < 8 g/dL) hoặc gây ra các triệu chứng.

Hiếm khi cần điều trị dự phòng nguy cơ xuất huyết trong CKD. Tủa Cryo, truyền khối hồng cầu, desmopressin 0,3 đến 0,4 mcg/kg (tối đa 20 mcg) trong 20 mL dung dịch muối đẳng trương truyền tĩnh mạch trong thời gian trên 20 đến 30 phút hoặc sử dụng estrogen kết hợp 2,5 đến 5 mg uống một lần/ngày khi cần thiết. Hiệu quả của các phương pháp điều trị này kéo dài 12 đến 48 giờ, ngoại trừ estrogen kết hợp, có thể kéo dài trong vài ngày.

Suy tim có triệu chứng được điều trị bằng

• Hạn chế Natri

• Thuốc lợi tiểu

• Đôi khi, lọc máu

Lợi tiểu quai như furosemide thường có hiệu quả ngay cả khi chức năng thận suy giảm rõ rệt, mặc dù có thể cần đến liều lượng lớn. Nếu chức năng thất trái bị giảm, cần dùng thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể) và thuốc chẹn beta (carvedilol hoặc metoprolol). Thuốc đối kháng thụ thể Aldosterone và đôi khi thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SLGT2) được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn tiến triển. Digoxin có thể được bổ sung, nhưng liều lượng phải được giảm dựa trên mức độ suy giảm chức năng thận.

Tăng huyết áp trung bình hoặc nặng nên được điều trị để tránh những ảnh hưởng có hại lên chức năng tim và thận. Bệnh nhân không đáp ứng với chế độ ăn giảm natri (1,5 g/ngày), cần được điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Các thuốc lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide 80 đến 240 mg uống 2 lần/ngày) có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazid (ví dụ: chlorthalidon 12,5 đến 100 mg uống một lần/ngày, hydrochlorothiazide 25 đến 100 mg uống 1 lần/ngày hoặc chia ra uống 2 lần/ngày, metolazone 2,5 đến 20 mg uống 1 lần/ngày) nếu tăng huyết áp hoặc phù không kiểm soát được. Ngay cả khi suy thận, sự kết hợp thuốc lợi tiểu thiazide với thuốc lợi tiểu quai mang lại hiệu quả khá tốt và phải được sử dụng thận trọng để tránh tình trạng lợi tiểu quá mức.

Thỉnh thoảng, để kiểm soát suy tim cần được chỉ định lọc máu. Nếu giảm thể tích dịch ngoại bào không kiểm soát được huyết áp, các thuốc điều trị tăng huyết áp thông thường nên được thêm vào. Tăng nitơ máu có thể nặng nề hơn khi điều trị như vậy nhưng điều đó có thể cần thiết để giúp kiểm soát hiệu quả suy tim và/hoặc tăng huyết áp.

Quá trình bài tiết thuốc qua thận thường bị suy giảm ở bệnh nhân suy thận. Các loại thuốc phổ biến cần điều chỉnh liều lượng bao gồm penicillin, cephalosporin, aminoglycoside, fluoroquinolones, vancomycin và digoxin. Chạy thận nhân tạo làm giảm nồng độ trong huyết thanh của một số loại thuốc, các loại thuốc này cần được bổ sung sau khi chạy thận nhân tạo. Các bác sĩ đặc biệt nên tham khảo tài liệu tham khảo về liều thuốc trong bệnh suy thận trước khi kê đơn thuốc cho những bệnh nhân rất dễ bị tổn thương này (4, 5, 6).

Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo tránh dùng NSAID (thuốc chống viêm kho steroid) ở bệnh nhân CKD vì chúng có thể làm chức năng thận xấu thêm, làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp và gây ra các rối loạn điện giải.

Một số loại thuốc nên tránh hoàn toàn ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có eGFR < 60 mL/phút/1,73m². Chúng bao gồm nitrofurantoin và phenazopyridine. Chất cản quang MRI gadolinium có liên quan đến sự phát triển của xơ hóa hệ thống do thận ở những bệnh nhân trước đây có mức lọc cầu thận ước tính < 30 mL/phút/1,73m². Gần đây, thuốc gadolinium loại II được coi là an toàn hơn và được ưu tiên hơn khi chỉ định gadolinium cho bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính < 30 hoặc đang điều trị bằng lọc máu (7).

Loc máu thường được chỉ định tại thời điểm khởi phát của một trong những dấu hiệu sau:

• Hội chứng ure máu cao (ví dụ như chán ăn, buồn nôn, nôn ói, giảm cân, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi)

• Khó kiểm soát tình trạng quá tải chất lỏng, tăng kali máu hoặc nhiễm toan bằng thuốc và can thiệp lối sống

Những vấn đề này thường xảy ra khi GFR ước tính ≤ 10 mL/phút ở bệnh nhân không bị đái tháo đường hoặc ≤ 15 mL/phút ở bệnh nhân đái tháo đường; bệnh nhân có GFR ước tính gần các giá trị này nên được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các dấu hiệu và triệu chứng bất thường. Biện pháp lọc máu cần được tiên lượng chính xác nhất để có được sự chuẩn bị cần thiết và tránh đặt catheter quá sớm. Sự chuẩn bị như vậy thường bắt đầu khi bệnh nhân CKD giai đoạn sớm đến giữa giai đoạn 4; sự chuẩn bị cho phép có thời gian dành cho giáo dục bệnh nhân, lựa chọn loại lọc máu, và mở thông động tĩnh mạch hoặc một catheter cho lọc màng bụng. (Để chuẩn bị lọc máu, xem Chạy thận nhân tạo.)

Nếu đã có người hiến thận, nếu bệnh nhân được ghép thận sớm tiên lượng lâu dài sẽ tốt hơn, thậm chí trước khi bắt đầu phải lọc máu. Những bệnh nhân là ứng viên cấy ghép nhưng không có người hiến tặng còn sống nên sớm đưa vào danh sách chờ của trung tâm cấy ghép khu vực vì thời gian chờ đợi có thể kéo dài vài năm ở nhiều vùng của Hoa Kỳ.

1. 1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy.  N Engl J Med 380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744

2. 2. Heerspink HJL, Stefánsson BV,  Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816

3. 3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl 7(1):1-59, 2017.

4. 4. Xác định liều lượng thuốc ở người lớn mắc bệnh thận makn tính.

5. 5. Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 75:1487-1496, 2007.

6. 6. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322

7. 7. ACR Committee on Drugs and Contrast Media: ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology. 2021. ISBN: 978-1-55903-012-0