Viêm cầu thận tiến triển nhanh là hội chứng viêm thận cấp có kèm theo tổn thương cầu thận hình liềm vi thể và tiến triển đến suy thận trong vài tuần đến vài tháng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Điều trị bằng corticosteroid, có hoặc không có cyclophosphamide và đôi khi cần trao đổi huyết tương.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN), một loại hội chứng viêm thận, là một chẩn đoán bệnh lý đi kèm với sự hình thành liềm cầu thận lan rộng (nghĩa là > 50% số cầu thận được lấy mẫu có hình liềm, có thể nhìn thấy trong mẫu sinh thiết); nếu không được điều trị, RPGN sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối trong vài tuần đến vài tháng. Bệnh tương đối hiếm gặp, ảnh hưởng đến 10 đến 15% bệnh nhân bị viêm thận cầu thận và xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân từ 20 đến 50 tuổi. Các loại và nguyên nhân được phân loại dựa trên kết quả hiển vi miễn dịch huỳnh quang và xét nghiệm huyết thanh học (ví dụ: kháng thể kháng màng đáy cầu thận, kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính [ANCA] (xem bảng Phân loại viêm cầu thận tiến triển nhanh dựa trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang).
Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận.
Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM) là một bệnh viêm cầu thận tự miễn và chiếm tới 10% số trường hợp RPGN. Bệnh có thể khởi phát khi tiếp xúc các tác nhân đường hô hấp (ví dụ, khói thuốc lá, nhiễm virus đường hô hấp trên) hoặc một số yếu tố kích thích khác tiếp xúc với collagen mao mạch phế nang kích thích sự hình thành kháng thể kháng collagen. Các kháng thể kháng collagen phản ứng chéo với màng đáy cầu thận, cố định bổ thể và kích hoạt đáp ứng viêm qua trung gian tế bào ở thận cũng như ở phổi.
Thuật ngữ hội chứng Goodpasture dùng để chỉ sự kết hợp của viêm cầu thận và xuất huyết phế nang với sự có mặt của kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Viêm cầu thận không kèm xuất huyết phế nang với sự có mặt của kháng thể kháng màng đáy cầu thận gọi là viêm cầu thận có kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết thận cho thấy sự lắng đọng IgG thành chuỗi dài.
RPGN do phức hợp miễn dịch.
RPGN phức hợp miễn dịch làm phức tạp nhiều bệnh thấp khớp truyền nhiễm và bệnh thấp khớp hệ thống và cũng xảy ra với các bệnh cầu thận nguyên phát khác.
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng miễn dịch hạt không đặc hiệu. Tình trạng này chiếm đến 40% các trường hợp RPGN. Sinh bệnh học hiện chưa được biết rõ.
RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch
RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch được phân biệt bởi sự vắng mặt của phức hợp miễn dịch hoặc sự lắng đọng bổ thể trên nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Nó chiếm đến 50% các trường hợp RPGN. Hầu như tất cả các bệnh nhân đều có kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính (ANCA) tăng cao, thường là antiproteinase 3-ANCA hoặc myeloperoxidase-ANCA, và viêm mạch hệ thống.
Bệnh kháng thể đôi
Bệnh kháng thể đôi xuất hiện với sự có mặt của các kháng thể kháng GBM và kháng thể ANCA. Nó rất hiếm.
RPGN nguyên phát
Các ca bệnh nguyên phát hiếm gặp. Chúng bao gồm các bệnh nhân với một trong những dấu hiệu sau:
Các phức hợp miễn dịch nhưng không có nguyên nhân rõ ràng như nhiễm trùng, bệnh thấp khớp hệ thống hoặc rối loạn cầu thận
Đặc điểm miễn dịch Pauci nhưng không có kháng thể ANCA
Triệu chứng và dấu hiệu của RPGN
Các triệu chứng thường âm thầm gồm yếu mệt, mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn ói, chán ăn, đau khớp và đau bụng. Một số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tương tự như viêm cầu thận sau nhiễm trùng với đái máu khởi phát đột ngột. Khoảng 50% bệnh nhân có phù và có tiền sử mắc bệnh giống cúm cấp tính trong vòng 4 tuần khi bắt đầu khởi phát suy thận, tiếp theo sau là thiểu niệu nặng. Hội chứng thận hư gặp ở 10 đến 30% bệnh nhân. Tăng huyết áp không phổ biến và hiếm khi nặng. Bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM có thể bị xuất huyết phổi, tình trạng này có thể biểu hiện bằng ho ra máu hoặc chỉ có thể phát hiện được bằng các dấu hiệu gợi ý thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên hình ảnh phổi (hội chứng phổi-thận hoặc hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa).
Chẩn đoán RPGN
Suy thận tiến triển trong vài tuần đến vài tháng
Biểu hiện cặn nước tiểu trong viêm thận
Xét nghiệm huyết thanh học
Nồng độ bổ thể trong huyết thanh
Sinh thiết thận
Chẩn đoán được nghĩ đến ở bệnh nhân tổn thương thận cấp có đái máu và hồng cầu biến dạng hoặc trụ niệu. Xét nghiệm bao gồm creatinin huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận.
Creatinine huyết thanh thường luôn tăng.
Xét nghiệm nước tiểu cho thấy đái máu luôn có và trụ hồng cầu thường có mặt. Cặn niệu (ví dụ, cặn niệu có nhiều thành phần, bao gồm bạch cầu, hồng cầu biến dạng và trụ bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ sáp và trụ rộng).
Trên công thức máu, thường có thiếu máu và tăng bạch cầu.
Xét nghiệm huyết thanh học nên bao gồm các xét nghiệm kháng thể kháng màng đáy cầu thận (bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận); kháng thể kháng streptolysin O, kháng thể kháng DNA hoặc cryoglobulins (RPGN do phức hợp miễn dịch) và hiệu giá ANCA (RPGN không có lắng đọng phức hợp miễn dịch).
Định lượng bổ thể (C3 và C4 trong huyết thanh) có thể hữu ích trong trường hợp nghi ngờ RPGN phức hợp miễn dịch vì tình trạng hạ bổ thể trong máu là phổ biến.
Sinh thiết thận sớm là điều cần thiết. Triệu chứng phổ biến đối với tất cả các loại RPGN là tăng sinh tế bào biểu mô cầu thận, đôi khi xen kẽ với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, tạo nên một khối tế bào hình liềm (crescents) và lấp đầy khoang Bowman ở > 50% số cầu thận. Các búi mao mạch cầu thận thường nghèo tế bào và bị phá hủy. Hoại tử trong búi mao mạch hoặc tổn thương hình liềm có thể xuất hiện và có thể là dấu hiệu nổi bật nhất. Ở những bệnh nhân này, cần tìm kiếm bằng chứng viêm mạch trên mô bệnh học.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các dấu hiệu trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thay đổi ở từng typ:
Trong bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, sự lắng đọng thành dải hoặc ruy băng của IgG dọc theo màng đáy cầu thận là dấu hiệu nổi bật nhất và thường đi kèm với lắng đọng hạt C3 thành dải.
Trong RPGN do lắng đọng phức hợp miễn dịch, hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng IgG và C3 bất thường ở gian mạch.
Trong RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch, không phát hiện được các lắng đọng miễn dịch. Tuy nhiên, fibrin xuất hiện trong các tổn thương hình liềm ở bất kỳ dạng miễn dịch huỳnh quang nào.
Trong RPGN kháng thể đôi, có hình ảnh bắt màu màng đáy cầu thận thành rải.
Với RPGN nguyên phát một số bệnh nhân có các phức hợp miễn dịch và số bệnh nhân còn lại không có lắng đọng phức hợp miễn dịch.
Điều trị RPGN
Corticosteroid
Cyclophosphamide
Rituximab
Trao đổi plasma
Điều trị thay đổi theo loại bệnh, dù vậy chưa có phương pháp điều trị nào được nghiên cứu đầy đủ. Điều trị nên được tiến hành sớm, lý tưởng khi creatinine huyết thanh < 5 mg/dL (442 micromol/L) và trước khi sinh thiết thận biểu hiện tổn thương hình liềm ở tất cả các cầu thận hoặc hình thành hình liềm cũng như xơ hóa khoảng kẽ và teo ống thận. Ngay cả các bệnh nhân có tổn thương thận và nồng độ creatinine tăng cao nên được điều trị tích cực nếu chưa cần ngay liệu pháp thay thế thận suy. Điều trị trở nên kém hiệu quả khi các dấu hiệu này trở nên nặng hơn và có thể gây hại ở một số bệnh nhân (ví dụ người cao tuổi, bệnh nhân bị nhiễm trùng).
Corticosteroid và cyclophosphamide hoặc rituximab thường được cho dùng. Đối với bệnh phức hợp miễn dịch và bệnh nghèo miễn dịch, corticosteroid (methylprednisolone 1 g đường tĩnh mạch, mỗi ngày một lần trong 30 phút trong 3 ngày đến 5 ngày sau đó là prednisone 1 mg/kg đường uống, mỗi ngày một lần) có thể làm giảm nồng độ creatinine huyết thanh hoặc trì hoãn lọc máu trong > 3 năm ở 50% số bệnh nhân (1, 2).
Cyclophosphamide thường được dùng và có thể đặc biệt có lợi cho bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính (ANCA); Phác đồ liều cao đường tĩnh mạch hàng tháng có thể gây ra ít tác dụng phụ hơn (ví dụ: giảm bạch cầu, nhiễm trùng) so với điều trị bằng đường uống do giảm liều tích lũy. Prednisone và cyclophosphamide thường được bắt đầu đồng thời với trao đổi huyết tương đối với bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiếp tục hạn chế tối đa sự hình thành kháng thể mới. Các bệnh nhân thể nguyên phát thường được điều trị bằng corticosteroid và cyclophosphamide, nhưng dữ liệu về hiệu quả còn ít.
Rituximab có thể được dùng ở mức liều 375 mg/m2 đường tĩnh mạch mỗi tuần trong 4 tuần như được sử dụng trong thử nghiệm RAVE (tên chính thức: Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis; [2]). Một chế độ điều trị thay thế là liều ban đầu là 1g và tiếp theo là liều 1 g sau đó 2 tuần. Rituximab đã không được sử dụng trong điều trị chống GBM.
Trao đổi huyết tương (trao đổi hàng ngày 3 đến 4L trong 14 ngày) được khuyến cáo cho bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Trao đổi huyết tương cũng có thể được xem xét đối với RPGN phức hợp miễn dịch và ít miễn dịch liên quan đến ANCA với xuất huyết phổi hoặc rối loạn chức năng thận nặng khi có biểu hiện (creatinine huyết thanh > 5 mg/dL đến 7 mg/dL [442 micromol/L đến 618,8 micromol/L] hoặc phụ thuộc lọc máu), nhưng việc sử dụng nó vẫn còn gây tranh cãi. Trao đổi huyết tương được cho là nhanh chóng loại bỏ kháng thể tự do, phức hợp miễn dịch nguyên vẹn và các chất trung gian gây viêm (ví dụ: fibrinogen, bổ thể). Trong khi một số bằng chứng cho thấy rằng trao đổi huyết tương cải thiện kết quả thận ngắn hạn, một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên sau đó không cho thấy rằng nó làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (3).
Liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực có thể có hiệu quả ở các bệnh nhân không có nồng độ creatinin tăng cao. Phương pháp lọc huyết tương kết hợp với prednisone và cyclophosphamide có hiệu quả cho những bệnh nhân bị tổn thương thận không cần điều trị thay thế thận ngay lập tức, ngay cả khi nồng độ creatinine tăng trên 5 mg/dL đến 7 mg/dL (442 micromol/L đến 618,8 micromol/L;[4]).
Ghép thận có hiệu quả đối với tất cả các typ, nhưng bệnh có thể tái phát ở mô thận ghép; nguy cơ giảm dần theo thời gian. Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, hiệu giá kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể không được phát hiện trong ít nhất 12 tháng trước ghép thận. Đối với những bệnh nhân RPGN không do phức hơp miễn dịch, bệnh có thể không hoạt động trong ít nhất 6 tháng trước khi ghép; các hiệu giá ANCA có thể không cần phải ức chế.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Ponticelli C, Altieri P, et al: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998 doi: 10.1681/ASN.V93444
2. Jones RB, Cohen Tervaert JW, Hauser T: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 363:211-220, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0909169
3. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al: Plasma exchange and glucocorticoids in severe ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 382(7):621-631, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1803537
4. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 134(11):1033-1042, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00009
Tiên lượng về RPGN
Sự thuyên giảm tự phát rất hiếm và 80% đến 90% số bệnh nhân không được điều trị sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối trong vòng 6 tháng. Tiên lượng cải thiện nếu được điều trị sớm.
Các yếu tố tiên lượng thuận lợi bao gồm RPGN do những nguyên nhân sau đây:
Bệnh kháng GBM nếu được điều trị sớm, đặc biệt khi được điều trị trước khi thiểu niệu xảy ra và khi nồng độ creatinine < 7 mg/dL (618,8 micromol/L)
Các yếu tố tiên lượng không thuận lợi bao gồm:
Tuổi > 60 tuổi
Suy thận có thiểu niệu
Nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao
Tổn thương hình liềm tròn ở > 75% số cầu thận
RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch
Khoảng 30% bệnh nhân RPGN không được xét nghiệm phức hợp miễn dịch không đáp ứng với điều trị; trong số những bệnh nhân không đáp ứng điều trị, khoảng 40% cần lọc máu và 33% tử vong trong vòng 4 năm. Ngược lại, trong số các bệnh nhân đáp ứng điều trị < 20% số bệnh nhân cần lọc máu và khoảng 3% tử vong.
Các bệnh nhân có bệnh kháng thể đôi dường như có tiên lượng thận tốt hơn bệnh nhân chỉ có kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiên lượng xấu hơn bệnh nhân với loại nghèo miễn dịch.
Các bệnh nhân hồi phục chức năng thận về bình thường sau RPGN chứng minh rằng sự thay đổi mô bệnh học thận còn lại chủ yếu ở cầu thận, bao gồm chủ yếu là tăng tế bào, có ít hoặc không có xơ cứng trong búi cầu thận hoặc các tế bào biểu mô và xơ hóa tối thiểu của khoảng kẽ.
Tử vong thường do các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc tim mạch cho thấy rằng nguy cơ tử vong do ure máu cao được ngăn ngừa bằng lọc máu.
Những điểm chính
Cần nghĩ tới viêm cầu thận tiến triển nhanh nếu bệnh nhân có tổn thương thận cấp có đái máu và hồng cầu biến dạng hoặc trụ hồng cầu, đặc biệt là nếu có các triệu chứng toàn thân bán cấp hoặc không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi, sốt, chán ăn, đau khớp, đau bụng).
Đánh giá bằng xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận sớm.
Bắt đầu điều trị sớm, bằng corticosteroid, cyclophosphamide, và trong một số trường hợp dùng phương pháp trao đổi huyết tương.
Xem xét ghép thận sau khi bệnh được kiểm soát.