MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN)

(Viêm cầu thận hình liềm)

Theo

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2018
Nguồn chủ đề

Viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN) là hội chứng viêm thận cấp có kèm theo tổn thương cầu thận hình liềm vi thể và tiến triển đến suy thận trong vài tuần đến vài tháng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Điều trị bằng corticosteroid, có hoặc không có cyclophosphamide và đôi khi cần trao đổi huyết tương.

RPGN, một loại hội chứng viêm thận, là một chẩn đoán mô bệnh học có sự hình thành tổn thương cầu thận hình liềm lan tỏa (ví dụ:> 50% số cầu thận trên mẫu bệnh phẩm có tổn thương hình liềm nhìn thấy trên sinh thiết), nếu không được điều trị bệnh sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối trong vài tuần tới vài tháng. bệnh tương đối hiếm gặp, ảnh hưởng đến 10 đến 15% bệnh nhân bị viêm thận cầu thận (GN) và xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân từ 20 đến 50 tuổi. Các loại và nguyên nhân được phân loại dựa trên kết quả hiển vi miễn dịch huỳnh quang và xét nghiệm huyết thanh học (ví dụ: kháng thể kháng màng đáy cầu thận, kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính [ANCA]xem Bảng: Phân loại bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh dựa trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang).

Bảng
icon

Phân loại bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh dựa trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang

Type

Tỉ lệ phần trăm/ tổng số ca RPGN

Nguyên nhân

Typ 1: Qua trung gian kháng thể kháng màng đáy cầu thận.

10%

Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (không có xuất huyết phổi *)

Hội chứng Goodpasture (có xuất huyết phổi)

Typ 2: Phức hợp miễn dịch

40%

Nguyên nhân sau nhiễm trùng:

Các rối loạn mô liên kết:

Các bệnh cầu thận khác:

Typ 3: Không lắng đọng phức hợp miễn dịch

50%

U hạt hoại tử ở phổi (ví dụ, viêm đa mạch u hạt)

Bệnh có triệu chứng giới hạn ở thận (ví dụ, viêm cầu thận có tổn thương hình liềm nguyên phát)

Typ 4: Kháng thể kháng chuỗi kép dương tính

Hiếm

Tương tự như đối với typ 1 và 3

* Khi phổi cũng bị ảnh hưởng, viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận được gọi là hội chứng Goodpasture.

GBM = màng đáy cầu thận; GN = viêm cầu thận; RPGN = viêm cầu thận tiến triển nhanh.

Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận.

Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM)(RPGN typ 1) là viêm cầu thận tự miễn và chiếm tới 10% số trường hợp RPGN. Bệnh có thể khởi phát khi tiếp xúc các tác nhân đường hô hấp (ví dụ: khói thuốc lá, nhiễm virus đường hô hấp trên) hoặc một số yếu tố kích thích khác tiếp xúc với collagen mao mạch phế nang kích thích sự hình thành kháng thể kháng collagen. Các kháng thể kháng collagen phản ứng chéo với màng đáy cầu thận, cố định bổ thể và kích hoạt đáp ứng viêm qua trung gian tế bào ở thận cũng như ở phổi.

Thuật ngữ hội chứng Goodpasture dùng để chỉ sự kết hợp của viêm cầu thận và xuất huyết phế nang với sự có mặt của kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Viêm cầu thận không kèm xuất huyết phế nang với sự có mặt của kháng thể kháng màng đáy cầu thận gọi là viêm cầu thận có kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết thận cho thấy sự lắng đọng IgG thành chuỗi dài.

RPGN do phức hợp miễn dịch.

RPGN do phức hợp miễn dịch (RPGN typ 2) làm phức tạp thêm tình trạng nhiễm trùng và bệnh mô liên kết và cũng xuất hiện ở nhiều bệnh cầu thận tiên phát khác.

Nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng miễn dịch hạt không đặc hiệu. Tình trạng này chiếm đến 40% các trường hợp RPGN. Sinh bệnh học hiện chưa được biết rõ.

RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch

RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch (RPGN typ 3) được phân biệt bởi sự vắng mặt của phức hợp miễn dịch hoặc sự lắng đọng bổ thể trên nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Nó chiếm đến 50% các trường hợp RPGN. Hầu hết các bệnh nhân có tăng kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCAs, thường là antiproteinase 3-ANCA hoặc myeloperoxidase-ANCA) và viêm mạch hệ thống.

Bệnh kháng thể đôi

Bệnh kháng thể đôi (RPGN typ 4) có các triệu chứng của typ 1 và 3, với sự có mặt của các kháng thể kháng màng đáy cầu thận và kháng thể ANCA . Nó rất hiếm.

RPGN nguyên phát

Các ca bệnh nguyên phát hiếm gặp. Chúng bao gồm các bệnh nhân với một trong những dấu hiệu sau:

  • Các phức hợp miễn dịch (tương tự như typ 2) nhưng không có nguyên nhân rõ ràng như nhiễm trùng, bệnh mô liên kết hoặc bệnh cầu thận

  • Các biểu hiện của không lắng đọng phức hợp miễn dịch (tương tự như typ 3) nhưng không có kháng thể ANCA. Bệnh cũng được gọi là RPGN typ5.

Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể

Các triệu chứng thường âm thầm gồm yếu mệt, mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, đau khớp và đau bụng. Một số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tương tự như viêm cầu thận sau nhiễm trùng với đái máu khởi phát đột ngột. Khoảng 50% bệnh nhân có phù và có tiền sử mắc bệnh giống cúm cấp tính trong vòng 4 tuần khi bắt đầu khởi phát suy thận, tiếp theo sau là thiểu niệu nặng. Hội chứng thận hư gặp ở 10 đến 30% bệnh nhân. Tăng huyết áp không phổ biến và hiếm khi nặng. Bệnh nhân có kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể chảy máu phổi, có thể biểu hiện bằng chứng ho ra máu hoặc chỉ phát hiện được bằng các dấu hiệu thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên phim x-quang ngực (hội chứng phổi thận hoặc hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa).

Chẩn đoán

  • Suy thận tiến triển trong vài tuần đến vài tháng

  • Biểu hiện cặn nước tiểu trong viêm thận

  • Xét nghiệm huyết thanh học

  • Nồng độ bổ thể trong huyết thanh

  • Sinh thiết thận

Chẩn đoán được nghĩ đến ở bệnh nhân tổn thương thận cấp có đái máu và hồng cầu biến dạng hoặc trụ niệu. Xét nghiệm bao gồm creatinin huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận.

Creatinine huyết thanh thường luôn tăng.

Xét nghiệm nước tiểu cho thấy đái máu luôn có và trụ hồng cầu thường có mặt. Cặn niệu (ví dụ, cặn niệu có nhiều thành phần, bao gồm bạch cầu, hồng cầu biến dạng và trụ bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ sáp và trụ rộng)

Trên công thức máu, thường có thiếu máu và tăng bạch cầu.

Xét nghiệm huyết thanh học nên bao gồm các xét nghiệm kháng thể kháng màng đáy cầu thận (bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận); kháng thể kháng streptolysin O, kháng thể kháng DNA hoặc cryoglobulins (RPGN do phức hợp miễn dịch) và hiệu giá ANCA (RPGN không có lắng đọng phức hợp miễn dịch).

Định lượng bổ thể có thể có ích nếu nghi ngờ RPGN do lắng đọng phức hợp miễn dịch vì thường có giảm bổ thể máu.

Sinh thiết thận sớm là điều cần thiết. Triệu chứng phổ biến đối với tất cả các typ RPGN là tăng sinh tế bào biểu mô cầu thận, đôi khi xen kẽ với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, tạo nên một khối tế bào hình liềm (crescents) và lấp đầy khoang Bowman ở > 50% số cầu thận. Các búi mao mạch cầu thận thường nghèo tế bào và bị phá hủy. Hoại tử trong búi mao mạch hoặc tổn thương hình liềm có thể xuất hiện và có thể là dấu hiệu nổi bật nhất. Ở những bệnh nhân này, cần tìm kiếm bằng chứng viêm mạch trên mô bệnh học.

Các dấu hiệu trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thay đổi ở từng typ:

  • Trong bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (typ 1), sự lắng đọng thành dải hoặc ruy băng của IgG dọc theo màng đáy cầu thận là dấu hiệu nổi bật nhất và thường đi kèm với lắng đọng hạt C3 thành dải.

  • Trong RPGN do lắng đọng phức hợp miễn dịch (typ 2), hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy các các lắng đọng IgG và C3 lan tỏa bất thường ở gian mạch.

  • Trong RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch (typ 3), không phát hiện được các lắng đọng miễn dịch. Tuy nhiên, fibrin xuất hiện trong các tổn thương hình liềm ở bất kỳ dạng miễn dịch huỳnh quang nào.

  • Trong RPGN kháng thể đôi (typ 4), có hình ảnh bắt màu màng đáy cầu thận thành rải (tương tự như typ 1).

  • Với RPGN nguyên phát một số bệnh nhân có các phức hợp miễn dịch (tương tự như ở typ 2) và số bệnh nhân còn lại không có lắng đọng phức hợp miễn dịch (tương tự như typ 3).

Tiên lượng

Thuyên giảm bệnh tự phát là rất hiếm và 80 đến 90% bệnh nhân không điều trị tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối trong vòng 6 tháng. Tiên lượng cải thiện nếu được điều trị sớm.

Các yếu tố tiên lượng thuận lợi bao gồm RPGN do những nguyên nhân sau đây:

Các yếu tố tiên lượng không thuận lợi bao gồm:

  • Tuổi > 60 tuổi

  • Suy thận có thiểu niệu

  • Nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao

  • Tổn thương hình liềm tròn ở > 75% số cầu thận

  • Trong số các bệnh nhân RPGN không do phức hợp miễn dịch, không có đáp ứng với điều trị

Khoảng 30% bệnh nhân RPGN không do phức hợp miễn dịch không đáp ứng với điều trị; trong số những bệnh nhân không đáp ứng điều trị, khoảng 40% cần lọc máu và 33% tử vong trong vòng 4 năm. Ngược lại, trong số các bệnh nhân đáp ứng điều trị < 20% số bệnh nhân cần lọc máu và khoảng 3% tử vong.

Các bệnh nhân có bệnh kháng thể đôi dường như có tiên lượng thận tốt hơn bệnh nhân chỉ có kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có RPGN không do phức hợp miễn dịch.

Các bệnh nhân hồi phục chức năng thận về bình thường sau RPGN chứng minh rằng sự thay đổi mô bệnh học thận còn lại chủ yếu ở cầu thận, bao gồm chủ yếu là tăng tế bào, có ít hoặc không có xơ hóa trong búi cầu thận hoặc các tế bào biểu mô và xơ hóa tối thiểu của khoảng kẽ.

Tử vong thường do các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc tim mạch cho thấy rằng nguy cơ tử vong do ure máu cao được ngăn ngừa bằng lọc máu.

Điều trị

  • Corticosteroid

  • Cyclophosphamide

  • Trao đổi huyết tương

Điều trị thay đổi theo typ bệnh, dù vậy chưa có phương pháp điều trị nào được nghiên cứu đầy đủ. Điều trị nên được tiến hành sớm, lý tưởng khi creatinine huyết thanh < 5 mg / dL và trước khi sinh thiết thận biểu hiện tổn thương hình liềm ở tất cả các cầu thận hoặc hình thành hình liềm cũng như xơ hóa khoảng kẽ và teo ống thận. Ngay cả các bệnh nhân có tổn thương thận và nồng độ creatinine tăng cao nên được điều trị tích cực nếu chưa cần ngay liệu pháp thay thế thận suy. Điều trị trở nên kém hiệu quả khi các dấu hiệu này trở nên nặng hơn và có thể gây hại ở một số bệnh nhân (ví dụ người cao tuổi, bệnh nhân bị nhiễm trùng).

Điều trị thay đổi theo typ bệnh, dù vậy chưa có phương pháp điều trị nào được nghiên cứu đầy đủ.

Corticosteroid và cyclophosphamide thường được chỉ định. Đối với RPGN do phức hợp miễn dịch và không do phức hợp miễn dịch, corticosteroid (methylprednisolone 1 g truyền tĩnh mạch trên 30 phút một lần / ngày trong 3-5 ngày, sau đó prednisone 1 mg / kg một lần/ngày) có thể làm giảm nồng độ creatinine huyết thanh hoặc trì hoãn được lọc máu > 3 năm ở 50% bệnh nhân.

Cyclophosphamide 1,5 đến 2 mg / kg uống một lần / ngày thường được chỉ định và có thể có tác dụng đặc biệt ở bệnh nhân ANCA dương tính; liệu pháp truyền tĩnh mạch liều cao hàng tháng có thể gây ra ít tác dụng phụ hơn (ví dụ như giảm bạch cầu, nhiễm trùng) so với liệu pháp đường uống vì liều tích luỹ giảm nhưng vai trò của nó chưa được xác định. Prednisonecyclophosphamide thường được bắt đầu đồng thời với trao đổi huyết tương đối với bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiếp tục hạn chế tối đa sự hình thành kháng thể mới. Các bệnh nhân thể nguyên phát thường được điều trị bằng corticosteroids và cyclophosphamide, nhưng dữ liệu về hiệu quả còn ít.

Trao đổi huyết tương (trao đổi hàng ngày 3 đến 4L trong 14 ngày) được khuyến cáo cho bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Trao đổi huyết tương cũng cần được xem xét chỉ định với RPGN liên quan ANCA không lắng đọng phức hợp miễn dịch có chảy máu phổi hoặc suy giảm chức năng thận nặng trên lâm sàng liên thận (creatinine huyết thanh > 5-7 mg / dL hoặc phụ thuộc lọc máu). Trao đổi huyết tương được cho là có hiệu quả vì nó giúp loại bỏ nhanh các kháng thể tự do, các phức hợp miễn dịch toàn bộ và các hóa chất trung gian gây viêm (ví dụ fibrinogen, bổ thể).

Liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực có thể có hiệu quả ở các bệnh nhân không có nồng độ creatinin tăng cao. Liệu pháp thay huyết tương cùng với prednisolonecyclophosphamide có hiệu quả ở những bệnh nhân có tổn thương thận nhưng chưa cần liệu pháp thay thế thận ngay ngay cả khi nồng độ creatinine tăng trên 5-7 mg / dL (1).

Phương pháp gạn tách bạch cầu lympho, một kỹ thuật để loại bỏ các bạch cầu lympho ra khỏi tuần hoàn máu có thể có hiệu quả ở bệnh nhân RPGN không do phức hợp miễn dịch nhưng cần thăm dò sâu hơn.

Ghép thận có hiệu quả đối với tất cả các typ, nhưng bệnh có thể tái phát ở mô thận ghép; nguy cơ giảm dần theo thời gian. Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, hiệu giá kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể không được phát hiện trong ít nhất 12 tháng trước ghép thận. Đối với những bệnh nhân RPGN không do phức hơp miễn dịch, bệnh có thể không hoạt động trong ít nhất 6 tháng trước khi ghép; các hiệu giá ANCA có thể không cần phải ức chế.

Tài liệu tham khảo

  • Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression . Ann Intern Med 134(11):1033-1042, 2001.

Những điểm chính

  • Cần nghĩ tới RPGN nếu bệnh nhân có tổn thương thận cấp có đái máu và hồng cầu biến dạng hoặc trụ hồng cầu, đặc biệt nếu có các triệu chứng toàn thân bán cấp hoặc không đặc hiệu

  • Làm xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận sớm.

  • Bắt đầu điều trị sớm với corticosteroid, cyclophosphamide và thường chỉ định trao đổi huyết tương.

  • Xem xét ghép thận sau khi bệnh được kiểm soát.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG