Viêm ruột thừa là tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa giống con sâu, thường dẫn đến đau bụng, chán ăn và đau bụng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, thường có siêu âm hoặc cắt lớp vi tính hỗ trợ. Phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa.
(Xem thêm Đau bụng cấp tính.)
Tại Hoa Kỳ, viêm ruột thừa cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp tính cần phẫu thuật. Trên 5% dân số bị viêm ruột thừa tại một số điểm khảo sát. Bệnh thường xảy ra nhất ở tuổi thiếu niên và ở độ tuổi 20 nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
Các tình trạng khác ảnh hưởng tới ruột thừa bao gồm: carcinoid, ung thư, u tuyến, và túi thừa. Ruột thừa có thể bị ảnh hưởng bởi Bệnh Crohn hoặc là viêm đại tràng thể loét kèm theo viêm toàn bộ đại tràng (bệnh viêm ruột).
Căn nguyên của viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa được cho là do tắc nghẽn lòng ruột thừa, điển hình là do tăng sản bạch huyết nhưng đôi khi do sỏi phân, dị vật, khối u hoặc thậm chí là do giun. Tắc nghẽn gây chướng, vi khuẩn phát triển, thiếu máu cục bộ và viêm. Nếu không được điều trị, hoại tử, hoại thư và thủng ruột có thể xảy ra. Nếu ruột thủng được mạc nối bọc lại, ổ áp xe ruột thừa sẽ hình thành.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm ruột thừa
Triệu chứng kinh điển của viêm ruột thừa là
Đau thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó buồn nôn, nôn và chán ăn.
Sau vài giờ, cơn đau sẽ chuyển sang góc phần tư dưới phải. Đau tăng lên khi ho và di chuyển.
Dấu hiệu kinh điển của viêm ruột thừa là
Đau trực tiếp và cảm ứng phúc mạc ở góc phần tư dưới bên phải nằm ở điểm McBurney (điểm giao nhau của một phần ba giữa và ngoài của đường nối giữa rốn với gai chậu trước trên)
Các dấu hiệu khác của viêm ruột thừa là cảm giác đau ở góc phần tư dưới bên phải khi sờ ở góc phần tư dưới bên trái (dấu hiệu Rovsing), cơn đau tăng lên do mở rộng thụ động của khớp háng bên phải làm căng cơ đai lưng chậus (dấu hiệu cơ thắt lưng) hoặc đau do xoay trong thụ động vào trong của đùi gấp lại (dấu hiệu cơ bịt).
Sốt nhẹ (nhiệt độ đo ở hậu môn 37,7 đến 38,3° C [100 đến 101° F]) là phổ biến.
Nhiều biến thể của triệu chứng và dấu hiệu viêm ruột thừa xảy ra ở > 50% số bệnh nhân. Đau có thể không khu trú, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ấn đau có thể lan hoặc không trong các trường hợp hiếm gặp. Nhu động ruột thường giảm hoặc mất, nếu có tiêu chảy cần nghi ngờ ruột thừa sau manh tràng. Có thể có hồng cầu hoặc bạch cầu trong nước tiểu.
Các triệu chứng không điển hình thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi và phụ nữ có thai; đặc biệt, đau nhẹ hơn và ít ghi nhận đau tại chỗ khi ấn.
Chẩn đoán viêm ruột thừa
Đánh giá lâm sàng
CT bụng nếu cần
Siêu âm là lựa chọn thay cho CT
Khi có các triệu chứng và dấu hiệu viêm ruột thừa kinh điển, chẩn đoán viêm ruột thừa dựa trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân như vậy, việc trì hoãn phẫu thuật ruột thừa để làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh chỉ làm tăng khả năng thủng và các biến chứng về sau.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc không rõ ràng, chẩn đoán hình ảnh cần làm ngay không trì hoãn. Chụp CT có tiêm thuốc có thể khẳng định chẩn đoán và có thể tìm được các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp. Siêu âm kĩ thuật "ấn khám có mức độ" thường được làm nhanh chóng và không sử dụng tia bức xạ (đặc biệt ở trẻ em); tuy nhiên sẽ hạn chế khi ruột nhiều hơi và ít hiệu quả trong nhận biết nguyên nhân gây đau bụng không phải viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa vẫn còn là một chẩn đoán lâm sàng. Sử dụng có chọn lọc và hợp lý các biện pháp chẩn đoán hình ảnh giúp hạn chế tỉ lệ nội soi ổ bụng không điều trị.
Nội soi ổ bụng có thể được dùng để chẩn đoán cũng như điều trị dứt điểm viêm ruột thừa; nó có thể rất hiệu quả ở những bệnh nhân nữ đau bụng dưới chưa rõ nguyên nhân. Các xét nghiệm thường cho thấy tăng bạch cầu (12.000 đến 15.000/mcL [12.00 đến 15.00 x 109/L]), nhưng cũng rất thay đổi; số lượng bạch cầu bình thường không loại trừ viêm ruột thừa.
Điều trị viêm ruột thừa
Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa
Dịch và kháng sinh đường tĩnh mạch
Điều trị viêm ruột thừa cấp tính là phẫu thuật cắt ruột thừa mở hoặc nội soi. Vì điều trị muộn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính là 15% được coi là chấp nhận được.
Bác sĩ phẫu thuật thường cắt bỏ ruột thừa thậm chí khi ruột thừa đã thủng. Đôi khi, rất khó xác định vị trí của ruột thừa. Trong những trường hợp này, nó thường nằm phía sau manh tràng hoặc hồi tràng và mạc treo đại tràng phải.
Chống chỉ định cắt ruột thừa là bệnh viêm ruột có tổn thương manh tràng. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng và manh tràng bình thường, nên cắt bỏ ruột thừa.
Cắt ruột thừa nên được thực hiện trước bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Các cephalosporin thế hệ thứ ba được ưu tiên hơn. Đối với viêm ruột thừa chưa thủng không cần thêm kháng sinh. Nếu ruột thừa bị thủng, nên tiếp tục dùng kháng sinh trong 4 ngày (1). Nếu không thể phẫu thuật, thuốc kháng sinh - mặc dù không chữa khỏi bệnh nhưng cải thiện đáng kể tỷ lệ sống.
Mặc dù một số nghiên cứu về xử trí không phẫu thuật viêm ruột thừa (chỉ sử dụng kháng sinh đơn độc) đã cho thấy tỷ lệ giải quyết cao trong thời gian nằm viện ban đầu, một số lượng đáng kể bệnh nhân tái phát và cần phải cắt ruột thừa trong năm tiếp theo (2). Vì vậy, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa vẫn được khuyến nghị, đặc biệt là nếu có thể nhìn thấy sỏi ruột thừa trên phim chụp CT.
Khi thấy có khối viêm lớn có liên quan đến ruột thừa, đoạn cuối hồi tràng và manh tràng thì nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối viêm và mở thông hỗng tràng- manh tràng. Trong những trường hợp viêm ruột thừa muộn, áp xe quang đại tràng đã hình thành, nên dẫn lưu áp xe qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc mổ mở (cắt ruột thừa ở thì sau).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162
2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y
Tiên lượng về viêm ruột thừa
Nếu không phẫu thuật hoặc không có kháng sinh, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là > 50%.
Với phẫu thuật sớm, tỷ lệ tử vong là < 1%, và sự hồi phục thường nhanh chóng và hoàn toàn.
Với các biến chứng (vỡ và phát triển thành áp xe hoặc viêm phúc mạc) và/hoặc tuổi cao có tiên lượng xấu hơn.
Những điểm chính
Bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu rõ ràng cần được nội soi ổ bụng thay vì chờ chẩn đoán hình ảnh.
Những bệnh nhân có triệu chứng chưa đủ chẩn đoán nên chỉ định CT hoặc Siêu âm đặc biệt với trẻ em.
Cho cephalosporin thế hệ 3 trước khi mổ và duy trì sau khi mổ nếu ruột thừa đã vỡ.