Sảng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người cao tuổi. Ít nhất 10% bệnh nhân lớn tuổi được nhập viện bị sảng; 15 đến 50% bị sảng tại một thời điểm nào đó trong khi nằm viện. Sảng cũng phổ biến sau phẫu thuật, tại khu dưỡng lão và ở những bệnh nhân ICU. Sảng xảy ra ở người trẻ thường do sử dụng ma túy hoặc bệnh lý hệ thống đe dọa tính mạng.
Sảng đôi khi được gọi là tình trạng lú lẫn cấp tính hoặc bệnh não do ngộ độc hoặc chuyển hóa.
Sảng và sa sút trí tuệ là những rối loạn riêng biệt nhưng đôi khi rất khó phân biệt. Cả hai đều có tình trạng rối loạn nhận thức; tuy nhiên, những điều sau sẽ giúp chẩn đoán phân biệt:
-
Sảng ảnh hưởng chủ yếu đến sự chú ý, điển hình là do bệnh cấp tính hoặc ngộ độc thuốc (đôi khi đe doạ đến tính mạng), và thường có thể hồi phục được.
-
Sa sút trí tuệ ảnh hưởng chủ yếu đến trí nhớ, điển hình là do các thay đổi giải phẫu trong não, khởi phát chậm hơn, và thường không thể hồi phục được.
Các đặc trưng khác cũng giúp phân biệt 2 rối loạn này (xem Bảng: Phân biệt giữa sảng và sa sút trí tuệ *).
Nguyên nhân
Các nguyên nhân phổ biến nhất của sảng là:
Nhiều bệnh lý khác có thể gây sảng (xem Bảng: Nguyên nhân gây sảng). Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân không xác định được nguyên nhân.
Các yếu tố tăng nặng bao gồm các bệnh não (sa sút trí tuệ, đột quỵ, bệnh Parkinson), tuổi cao, suy giảm giác quan (ví dụ thị lực hoặc thính lực suy giảm), ngộ độc rượu, và nhiều bệnh đồng mắc.
Yếu tố khởi phát bao gồm việc sử dụng các loại thuốc (đặc biệt ≥ 3 loại thuốc mới), nhiễm trùng, mất nước, sốc, thiếu oxy máu, thiếu máu, bất động, suy dinh dưỡng, sử dụng ống thông bàng quang (có bí đái hoặc không), nhập viện, đau, thiếu ngủ và căng thẳng tinh thần. Suy gan hoặc thận không được phát hiện có thể gây ngộ độc thuốc và sảng do làm suy giảm chuyển hóa và giảm sự thanh thải các thuốc vốn dung nạp tốt trước đó.
Việc tiếp xúc gần đây với thuốc gây mê cũng làm tăng nguy cơ, đặc biệt nếu tiếp xúc kéo dài và nếu dùng các thuốc kháng cholinergic trong thời gian phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật, nếu có đau và sử dụng thuốc giảm đau opioid cũng có thể góp phần gây sảng. Giảm các kích thích giác quan vào ban đêm có thể gây khởi phát sảng ở bệnh nhân có nguy cơ.
Đối với bệnh nhân cao tuổi trong ICU, nguy cơ sảng (loạn thần ICU) đặc biệt cao. Trạng thái động kinh không co giật đang ngày càng được phát hiện nhiều hơn, cũng là nguyên nhân gây thay đổi trạng thái tâm thần ở các bệnh nhân ICU.
Nguyên nhân gây sảng
Sinh lý bệnh
Cơ chế chưa rõ ràng, nhưng có thể bao gồm:
Bất kể loại stress nào kích thích giao cảm và điều hòa kích thích phó phó giao cảm, gây suy giảm chức năng hệ cholinergic đều góp phần gây sảng. Người cao tuổi đặc biệt nhậy cảm với tình trạng giảm dẫn truyền cholinergic, làm tăng nguy cơ sảng.
Dù nguyên nhân là gì đi nữa, đều có sự rối loạn chức năng hai bán cầu não hoặc bất thường trong các cơ chế gây thức tỉnh của đồi thị và hệ thống kích hoạt cấu tạo lưới của thân não.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Sảng được đặc trưng chủ yếu bởi
Biến động ý thức; bệnh nhân bị mất định hướng về thời gian, đôi khi là không gian hoặc bản thể. Bệnh nhân có thể có biểu hiện ảo giác, ảo tưởng và hoang tưởng. Phổ biến nhất là tình trạng lú lẫn trong sinh hoạt hàng ngày, cũng như những thay đổi về nhân cách và cảm xúc. Rối loạn tư duy, lời nói thường không mạch lạc, với biểu hiện nổi trội như nói lắp, nói quá nhanh, dùng từ lạ, cấu trúc câu rối loạn, lỗi phát âm.
Các triệu chứng sảng dao động trong vài phút đến vài giờ; chúng có thể giảm bớt vào ban ngày và nặng hơn vào ban đêm.
Các triệu chứng khác có thể bao gồm hành vi không phù hợp, sợ hãi và hoang tưởng. Bệnh nhân có thể trở nên cáu kỉnh, kích động, tăng động, và tăng cảnh tỉnh, hoặc có thể im lặng, thu mình và lơ mơ. Những người già bị sảng có xu hướng trở nên im lặng và thu mình - những thay đổi có thể bị nhầm lẫn với trầm cảm. Một số bệnh nhân thay đổi luân phiên giữa hai trạng thái này.
Thông thường, chu kỳ ăn ngủ sẽ thay đối rất nhiều.
Do nhiều rối loạn nhận thức, khả năng thấu hiểu kém, và khả năng phân định suy giảm.
Các triệu chứng cơ năng và thực thể khác xuất hiện tùy thuộc vào nguyên nhân.
Chẩn đoán
Sảng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, thường bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ qua. Các thầy thuốc lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán sảng ở bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc sự chú ý.
Khám ý thức
Bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu suy giảm nhận thức nào cũng cần được khám ý thức đầy đủ (xem Khám ý thức).
Khả năng chú ý được đánh giá đầu tiên. Các bài kiểm tra đơn giản bao gồm nhắc lại ngay lập tức tên của 3 đồ vật, dãy số (có thể đọc xuôi một dãy 7 chữ số và đọc ngược 5 chữ số), và gọi tên những ngày trong tuần theo chiều xuôi và ngược lại. Mất chú ý (bệnh nhân không ghi nhận được phương hướng hoặc thông tin khác) phải được phân biệt với trí nhớ ngắn hạn kém (bệnh nhân ghi nhân được thông tin nhưng nhanh chóng quên nó). Các bài kiểm tra nhận thức sâu hơn không có ý nghĩa đối với những bệnh nhân không thể ghi nhận thông tin.
Sau đánh giá ban đầu, có thể sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán quy chuẩn, như Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) hoặc Confusion Assessment Method (CAM).
Các đặc điểm sau đây được sử dụng để chẩn đoán sảng khi dùng tiêu chuẩn DSM-5:
-
Rối loạn chú ý (ví dụ khó tập trung hoặc theo dõi những gì được nói) và nhận thức (ví dụ giảm định hướng đối với môi trường)
-
Các rối loạn này phát triển trong một khoảng thời gian ngắn (qua vài giờ đến vài ngày) và có xu hướng dao động trong suốt cả ngày.
-
Sự thay đổi cấp tính trong nhận thức (ví dụ thiếu sót trí nhớ, ngôn ngữ, nhận thức, tư duy)
Ngoài ra, phải có bằng chứng từ bệnh sử, khám thực thể, và / hoặc xét nghiệm cho thấy nguyên nhân do một bệnh nội khoa, một hoạt chất (kể cả ma túy hoặc chất độc), hoặc hội chứng cai.
CAM sử dụng các tiêu chí sau:
Bệnh sử
Bệnh sử được thu thập bằng cách hỏi các thành viên trong gia đình, người chăm sóc và bạn bè. Bệnh sử có thể xác định xem liệu sự thay đổi tình trạng tinh thần mới xảy ra hay không, và khác biệt với bất kỳ biểu hiện sa sút trí tuệ nào lúc ban đầu (xem Bảng: Phân biệt giữa sảng và sa sút trí tuệ *). Bệnh sử giúp phân biệt bệnh lý tâm thần với mê sảng. Các bệnh lý tâm thần, không như sảng, hầu như không bao giờ gây mất chú ý hay ý thức dao động, và khởi phát các rối loạn tâm thần gần như luôn luôn là bán cấp.
Hội chứng hoàng hôn (suy giảm hành vi trong những giờ buổi tối), thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh sa sút trí tuệ đang nằm viện, có thể khó phân biệt; sự suy thoái mới có biểu hiện triệu chứng nên được cho là do sảng cho đến có chẩn đoán xác định khác.
Khai thác tiền sử sử dụng rượu và tất cả các loại thuốc bất hợp pháp, thuốc không kê đơn và thuốc kê đơn, tập trung đặc biệt vào thuốc có tác dụng kháng cholinergic, và/hoặc các tác dụng khác trên hệ thần kinh trung ương, các thuốc mới bổ sung, ngưng sử dụng hoặc thay đổi liều, bao gồm cả quá liều. Cũng nên tính đến các chất bổ sung dinh dưỡng (ví dụ, các sản phẩm thảo dược).
Khám thực thể
Việc thăm khám, đặc biệt ở những bệnh nhân không hoàn toàn hợp tác, nên tập trung vào những điểm sau:
Các triệu chứng có thể gợi ý nguyên nhân, như sau:
-
Sốt, dấu hiệu màng não hoặc dấu hiệu Kernig và Brudzinski gợi ý nhiễm trùng thần kinh trung ương.
-
Run và giật cơ gợi ý tăng ure máu, suy gan, ngộ độc thuốc, hoặc rối loạn điện giải (ví dụ, hạ can xi máu, hạ ma giê máu).
-
Liệt vận nhãn và thất điều gợi ý hội chứng Wernicke-Korsakoff.
-
Các bất thường thần kinh khu trú (ví dụ, liệt dây thần kinh sọ, thiếu sót vận động hoặc cảm giác) hoặc phù gai gợi ý tổn thương cấu trúc thần kinh trung ương.
-
Vết rách trên da đầu hoặc mặt, vết thâm tím, sưng nề, và các dấu hiệu khác của chấn thương sọ não gợi ý tổn thương não do chấn thương.
Xét nghiệm
Xét nghiệm thường bao gồm
-
Chụp CLVT hoặc CHT
-
Xét nghiệm đối với các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ, công thức máu, nuôi cấy máu, chụp X-quang ngực, xét nghiệm nước tiểu)
-
Đánh giá tình trạng thiếu oxy (đo oxy mao mạch qua dahoặc khí máu động mạch)
-
Đện giải đồ, BUN, creatinine, glucose máu, và nồng độ của các thuốc nghi ngờ có tác dụng gây độc
-
Sàng lọc ma túy trong nước tiểu
Nếu chẩn đoán không rõ ràng, xét nghiệm thêm các xét nghiệm chức năng gan; đo canxi và albumin huyết thanh, hormone TSH, vitamin B12, ESR, và kháng thể kháng nhân (ANA); xét nghiệm giang mai (ví dụ, xét nghiệm [RPR] hoặc (VDRL)).
Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng, xét nghiệm có thể bao gồm phân tích DNT (nhất là để loại trừ viêm màng não, viêm não, xuất huyết dưới nhện), đo nồng độ ammonia huyết thanh và xét nghiệm để kiểm tra kim loại nặng.
Nếu nghi ngờ cơn động kinh không giật, bao gồm cả trạng thái động kinh (gợi ý bởi các động tác giật kín đáo, các động tác tự động, và trạng thái lú lẫn và ngủ gà), cần phải theo dõi trên ĐNĐ.
Tiên lượng
Tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao ở những bệnh nhân sảng phải nhập viện hoặc sảng trong thời gian nhập viện; 35 đến 40% bệnh nhân nằm viện có sảng sẽ tử vong trong vòng 1 năm. Nguyên nhân một phần bởi vì những bệnh nhân này có xu hướng già hơn và có thêm các bệnh lý nghiêm trọng khác.
Sảng do một số bệnh lý nhất định (ví dụ, hạ đường huyết, ngộ độc ma tuý hoặc rượu, nhiễm trùng, yếu tố y sinh, độc tính của thuốc, mất cân bằng điện giải) thường khỏi nhanh chóng khi được điều trị. Tuy nhiên, phục hồi có thể chậm (vài ngày đến vài tuần hoặc vài tháng), đặc biệt ở người cao tuổi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của biến chứng, tăng chi phí và tàn tật dài hạn. Một số bệnh nhân không bao giờ hồi phục hoàn toàn sau mê sảng. Trong vòng đến 2 năm sau khi mê sảng xuất hiện, nguy cơ suy giảm nhận thức và hoạt động chức năng, nhập viện, và tử vong tăng lên.
Điều trị
Điều trị nguyên nhân (ví dụ, điều trị nhiễm trùng, bồi phụ nước và điện giải đối với trường hợp mất nước) và loại bỏ các yếu tố làm nặng bệnh hơn (ví dụ ngừng các thuốc) có thể làm hồi phục mê sảng. Thiếu dinh dưỡng (ví dụ thiếu thiamin hoặc vitamin B12) cần phải được điều chỉnh và phải cung cấp đủ dinh dưỡng và nước.
Các biện pháp chung
Môi trường nên ổn định, yên tĩnh, và đủ ánh sáng và bao gồm các tín hiệu thị giác để định hướng bệnh nhân (ví dụ như lịch, đồng hồ, hình ảnh gia đình). Việc định hướng lại và trấn an thường xuyên bởi nhân viên bệnh viện hoặc thành viên trong gia đình. Các thiếu sót giác quan nên được giảm thiểu (ví dụ: thay pin cho máy trợ thính, khuyến khích những bệnh nhân cần kính mắt hoặc máy trợ thính nên sử dụng chúng).
Điều trị nên được thực hiện bởi sự phối hợp đa chuyên ngành (với một bác sĩ, các nhà vật lý và vận động liệu pháp, y tá, và nhân viên xã hội); biện pháp điều trị nên bao gồm các chiến lược để tăng cường sự vận động và phạm vi cử động, điều trị đau và cảm giác khó chịu, ngăn ngừa tổn thương da, cải thiện tình trạng đại tiểu tiện không tự chủ và giảm thiểu nguy cơ sặc.
Sự kích động có thể đe dọa đến sự an toàn của bệnh nhân, người chăm sóc hoặc nhân viên. Đơn giản hoá các phác đồ sử dụng thuốc và tránh sử dụng các đường tĩnh mạch, ống thông bàng quang, và các hạn chế cơ thể (đặc biệt là trong cơ sở chăm sóc dài hạn) càng nhiều càng tốt có thể giúp ngăn ngừa tình trạng gia tăng kích động và giảm nguy cơ chấn thương. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, có thể cần cố định tại giường để ngăn ngừa bệnh nhân tự làm hại bản thân hoặc người khác. Việc cố định nên được thực hiện bởi các nhân viên đã được đào tạo; các biện pháp cố định phải được nới lỏng ít nhất 2 giờ/một lần để tránh chấn thương và phải ngừng lại càng sớm càng tốt. Việc sử dụng người phụ trợ làm việc tại bệnh viện (người trông nom) làm người theo dõi thường xuyên có thể giúp tránh được nhu cầu đối cần sử dụng các biện pháp cố định.
Việc giải thích bản chất của sảng cho các thành viên trong gia đình có thể giúp họ đối phó với rối loạn này. Họ nên được cho biết sảng thường có thể hồi phục được, nhưng thường mất vài tuần hoặc vài tháng để các triệu chứng rối loạn nhận thức giảm bớt sau khi hồi phục các bệnh cấp tính.
Thuốc
Các thuốc, thường là haloperidol liều thấp (0,5 đến 1,0 mg đường uống, tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp một lần, sau đó lặp đi lặp lại từ 1 đến 2 giờ nếu cần), có thể giảm triệu chứng kích động hoặc loạn thần; đôi khi, cần liều cao hơn rất nhiều. Tuy nhiên, các loại thuốc không giải quyết được bệnh lý căn nguyên và có thể làm kéo dài hoặc làm trầm trọng thêm mê sảng. Thuốc chống loạn thần thế hệ hai (không điển hình) (risperidone 0.5 đến 3 mg đường uống 12 h/lần, olanzapine 2,5 đến 15 mg đường uống một lần / ngày, quetiapine 25-200 mg uống 12 giờ/lần) có thể được ưu tiên hơn bởi vì chúng có ít tác dụng phụ ngoại tháp; tuy nhiên, sử dụng lâu dài ở bệnh nhân mất trí nhớ có thể làm tăng nguy cơ đột qụy và tử vong. Những loại thuốc này thường không được tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ lorazepam 0.5 đến 1.0 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch một lần, sau đó lặp đi lặp lại từ 1 đến 2 giờ nếu cần) là những thuốc được lựa chọn đối với mê sảng do cai nghiện rượu hoặc thuốc benzodiazepine. Khởi phát tác dụng của các thuốc này nhanh hơn (5 phút sau khi dùng đường tĩnh mạch) so với thuốc chống loạn thần. Cần tránh các thuốc benzodiazepine nếu sảng do các bệnh lý khác vì những thuốc này làm nặng thêm tình trạng lú lẫn và ngầy ngật.
Dự phòng
Vì tình trạng sảng làm tiên lượng xấu đi nhiều đối với các bệnh nhân nằm viện, do vậy cần phải nhấn mạnh công tác phòng ngừa. Các nhân viên bệnh viện cần được đào tạo để có biện pháp duy trì khả năng định hướng, vận động và nhận thức cũng như đảm bảo giấc ngủ, dinh dưỡng và nước đầy đủ, và giảm đau hiệu quả, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Các thành viên gia đình có thể được khuyến khích để hỗ trợ những chiến lược này.
Số lượng và liều thuốc nên được giảm nếu có thể.
Những điểm chính
-
Sảng là tình trạng rất phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện, thường do thuốc, mất nước, và nhiễm trùng (ví dụ nhiễm khuẩn tiết niệu), nhưng có thể có nhiều nguyên nhân khác.
-
Cân nhắc chẩn đoán tình trạng sảng ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những người có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc chú ý.
-
Khai thác bệnh sử từ các thành viên trong gia đình, người chăm sóc, và bạn bè và thăm khám tình trạng tinh thần là chìa khóa để phát hiện sảng.
-
Đánh giá toàn diện các bệnh nhân sảng để tìm các nguyên nhân thần kinh và bệnh cơ thể cũng như các yếu tố khởi phát.
-
Xem xét lại toàn bộ các thuốc đã dùng, và ngừng mọi thuốc có khả năng gây ra sảng.
-
Khoảng 35 đến 40% số bệnh nhân nằm viện bị sảng sẽ tử vong trong vòng 1 năm.
-
Điều trị nguyên nhân gây sảng, và cung cấp chăm sóc hỗ trợ, bao gồm cả thuốc an thần khi cần thiết.
