Các thuốc giảm đau opioid và không opioid là những loại thuốc chính được sử dụng để điều trị đau. Có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật và các thuốc tác động lên hệ thống thần kinh trung ương (CNS) khác cho đau mạn tính, hoặc đau thần kinh. Đây là các phương pháp điều trị đầu tay trong một số trường hợp. Các phương thức dẫn truyền trục thần kinh, kích thích thần kinh, liệu pháp chích, và phong bế thần kinh có thể hữu ích trên một số đối tượng bệnh nhân chọn lọc. Các biện pháp can thiệp nhận thức-hành vi (ví dụ: thay đổi các mối quan hệ trong gia đình, sử dụng các hệ thống kỹ thuật giúp thư giãn, thôi miên, hoặc phản hồi sinh học(bio-feedback), tập luyện tăng dần) có thể làm giảm đau đớn và tàn tật liên quan đến đau và giúp đỡ bệnh nhân vượt qua đau đớn.
Thuốc giảm đau không opioid
Acetaminophen và NSAIDs thường hiệu quả với mức đau nhẹ đến vừa (xem Bảng: Thuốc giảm đau opioid). Trong số này, chỉ ketorolac và diclofenac có thể sử dụng đường khác ngoài đường uống. Giảm đau không phải opioids không gây ra sự phụ thuộc hay dung nạp thuốc.
Thuốc giảm đau opioid
Acetaminophen không có tác dụng chống viêm hoặc ảnh hưởng lên tiểu cầu và không gây kích ứng dạ dày.
NSAID bao gồm các thuốc ức chế COX (COX-1 và COX-2) không chọn lọc và các chất ức chế COX-2 chọn lọc (các coxib); tất cả đều là thuốc giảm đau hiệu quả. Aspirin ít tốn kém nhất nhưng lại có tác dụng chống tiểu cầu kéo dài. Nhóm coxib có nguy cơ hình thành loét và rối loạn hệ tiêu hóa thấp nhất. Tuy nhiên, khi một coxib được sử dụng cùng với liều thấp aspirin, nó có thể không có lợi trên hệ tiêu hóa hơn các NSAID khác.
Các nghiên cứu cho thấy ức chế COX-2, xảy ra với cả chất ức chế COX chọn lọc và ức chế COX không chọn lọc, có ảnh hưởng tới tiền huyết khối có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và đau cách hồi do bệnh động mạch ngoại biên. Tác dụng này dường như liên quan đến thuốc, cũng như liên quan đến liều lượng và thời gian dùng thuốc. Mặc dù có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ này rất thấp với một số thuốc ức chế COX không chọn lọc (ví dụ ibuprofen, naproxen) và ức chế COX chọn lọc (celecoxib) và mặc dù dữ liệu vẫn còn hạn chế, cần thận trọng khi xem xét nguy cơ tiềm ẩn tác dụng tiền huyết khối như là một nguy cơ của tất cả các liệu pháp điều trị dùng NSAID, gợi ý rằng tất cả các NSAIDs nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân xơ vữa động mạch có ý nghĩa lâm sàng hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch.
Nếu một NSAID chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn, các tác dụng phụ nghiêm trọng sẽ không xảy ra, bất kể loại thuốc được sử dụng. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng coxib đầu tiên kể cả khi việc điều trị này có thể là lâu dài (ví dụ: hàng tháng) vì nguy cơ tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa là thấp; những người khác thì hạn chế sử dụng coxib cho bệnh nhân mà có khuynh hướng tác động bất lợi trên tiêu hóa (ví dụ người cao tuổi, bệnh nhân dùng corticosteroid, những người có tiền sử bệnh loét dạ dày hoặc rối loạn tiêu hóa do các NSAIDs khác) và những người không đáp ứng tốt với NSAID không chọn lọc hoặc những người có tiền sử không dung nạp chúng.
Tất cả NSAID nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận; nhóm coxib không làm suy giảm chức năng thận
Nếu liều lượng ban đầu không đủ để giảm đau, dùng liều cao hơn cho đến liều tối đa cho phép. Nếu thuốc giảm đau vẫn không đủ, nên ngưng dùng thuốc đó. Nếu đau không trầm trọng, có thể thử một NSAID khác bởi vì đáp ứng khác nhau giữa các thuốc. Thận trọng trong điều trị NSAID kéo dài để theo dõi phát hiện biến chứng bằng cách tìm máu trong phân và thay đổi thông số trong tổng phân tích tế bào máu, điện giải, và chức năng gan và thận.
NSAIDs tại chỗ có thể dùng trực tiếp trên vị trí đau trong các bệnh lý như viêm xương khớp và các trật khớp, chủng ngừa và các vết xước. Sử dụng dung dịch diclofenac 1,5% đã cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau và hạn chế chức năng do viêm khớp gối; liều là 40 giọt (1,2 mL) bôi lên từng khớp gối mỗi bên. Các diclofenac tại chỗ khác có thể giúp giảm đau cục bộ, bao gồm miếng dán (đắp lên vùng đau) hoặc gel 1% (2 g 4 lần/ngày cho chi trên hoặc 4 g 4 lần/ngày cho chi dưới).
Thuốc giảm đau opioid
"Opioid" là thuật ngữ chung cho các chất tự nhiên hoặc tổng hợp kết hợp với các thụ thể opioid đặc hiệu trong hệ thần kinh trung ương, tạo ra tác động chủ vận. Các chất opioid còn được gọi là chất gây nghiện - một thuật ngữ dùng để chỉ bất kỳ chất có hoạt tính thần kinh nào gây ngủ. Opioids có cả tác dụng giảm đau và gây ngủ, nhưng 2 hiệu ứng này tách biệt nhau hoàn toàn.
Một số opioid được sử dụng để giảm đau có cả tác dụng chủ vận và đối kháng. Khả năng lạm dụng opioids trên các đối tượngcó tiền sử lạm dụng hoặc nghiện thuốc có thể thấp hơn khi sử dụng các thuốc chủ vân-đối vận so với thuốc chủ vận thuần túy, nhưng các thuốc chủ vận-đối vận có tác dụng trần để giảm đau và gây hội chứng cai ở bệnh nhân đã phụ thuộc thể chất vào opioid.
Nói chung, đau cấp tốt nhất nên được điều trị bằng các thuốc chủ vận thuần túy tác dụng ngắn, và đau mạn tính, nên điều trị với opioid tác dụng kéo dài (xem Bảng: Thuốc giảm đau opioidvà Liều giảm đau tương đương của thuốc giảm đau opioid *). Do có hàm lượng cao hơn trong các dạng thuốc phối hợp, các thuốc này có nguy cơ cao gây các tác dụng phụ nghiêm trọng (ví dụ như tử vong do ức chế hô hấp) ở bệnh nhân mới dùng opioid.
Thuốc giảm đau opioid
Thuốc giảm đau opioid hữu ích trong việc kiểm soát đau cấp tính và mạn tính. Đôi khi thuốc được sử dụng chưa đủ những bệnh nhân đau cấp mức độ nặng hoặc đau ở những bệnh giai đoạn cuối, như ung thư, dẫn đến tình trạng đau đớn và chịu đựng không cần thiết. Các lý do để điều trị chưa đủ bao gồm
Nói chung, không nên trì hoãn opioid khi đang điều trị đau cấp, nặng; tuy nhiên, điều trị đồng thời nguyên nhân gây ra cơn đau thường làm giảm thời gian đau nặng và giới hạn sự cần thiết của opioids đến vài ngày hoặc ít hơn. Ngoài ra, không nên trì hoãn các opioid khi điều trị đau do bệnh lý ung thư; trong những trường hợp như vậy, các tác dụng phụ cần được theo dõi, ngăn ngừa, còn tình trạng nghiện thuốc thì ít được quan tâm hơn.
Ở những bệnh nhân đau mạn tính không phải do nguyên nhân ung thư, nên điều trị bằng thuốc không phải là opioid trước (xem Đau mạn tính : Điều trị). Opioid nên được sử dụng khi lợi ích của tác dụng giảm đau vượt trội rủi ro của tác dụng phụ hoặc vấn đề lạm dụng thuốc. Nếu điều trị bằng thuốc giảm đau không opioid không thành công, nên xem xét điều trị bằng opioid. Trong những trường hợp như vậy, lấy chấp thuận của bệnh nhân có thể giúp làm rõ các mục tiêu, kỳ vọng và rủi ro trong điều trị, đồng thời tạo thuận lợi cho việc giáo dục và tư vấn về lạm dụng thuốc. Bệnh nhân dùng liệu pháp điều trị opioid kéo dài (> 3 tháng) cần được đánh giá thường xuyên để kiểm soát tình trạng đau, tác dụng phụ và dấu hiệu lạm dụng thuốc. Nếu bệnh nhân có đau mức độ nặng kéo dài mặc dù đã tăng liều opioid, không tuân thủ các điều trị, hoặc có suy giảm chức năng thực thể hoặc tinh thần, nên giảm dần liều opioid và ngừng thuốc.
Sự phụ thuộc thực thể (biểu hiện triệu chứng cai khi ngừng thuốc) nên được giả định là có ở tất cả các bệnh nhân khi điều trị bằng opioid kéo dài hơn một vài ngày. Do đó, opioids nên được sử dụng càng ngắn càng tốt, và ở bệnh nhân phụ thuộc, liều nên được giảm dần để kiểm soát các triệu chứng cai nghiện khi opioid không còn cần thiết nữa. Bệnh nhân bị đau do bệnh lý cấp tính, thoáng qua (như gãy, bỏng, phẫu thuật) nên được chuyển sang thuốc giảm đau không opioid càng sớm càng tốt. Sự phụ thuộc hoàn toàn khác với nghiện, mặc dù nó không có một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi, thường bao gồm việc ép buộc sử dụng và đại đa số liên quan sự thèm muốn, mất kiểm soát việc sử dụng và sử dụng thuốc bất kể việc đó là nguy hại.
Liều giảm đau tương đương của thuốc giảm đau opioid *
Đường dùng
Có thể sử dụng hầu hết các đường
Đường uống hoặc qua da thích hợp với sử dụng lâu dài; cả hai đều có hiệu quả và có nồng độ thuốc trong máu ổn định. Các thuốc uống phóng thích chậm và dùng qua da cho phép sử dụng thuốc với số lần ít hơn, điều này đặc biệt quan trọng trong việc giảm đau qua đêm.
Đường tĩnh mạch khởi phát tác dụng nhanh nhất và do đó là sự xác định nồng độ dễ dàng nhất, nhưng thời gian tác dụng giảm đau lại ngắn. Sự dao động nhanh và lớn về nồng độ trong máu (hiệu ứng bolus) ở giai đoạn sớm có thể giúp đạt nồng độ đỉnh dẫn đến ngộ độc trong khoảng liều điều trị, ở giai đoạn muộn dẫn đến đau đột ngột khi thuốc ở nồng độ đáy Loại bỏ hiệu ứng này bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục, đôi khi sử dụng các liều bổ sung do bệnh nhân tự kiểm soát, nhưng đòi hỏi phải có bơm tiêm điện đắt tiền; cách tiếp cận này được sử dụng nhiều nhất cho các cơn đau sau phẫu thuật.
Đường tiêm bắp tác dụng giảm đau lâu hơn đường tĩnh mạch nhưng có thể gây đau khi tiêm, và hấp thu không ổn định nên không khuyến khích dùng Có thể sử dụng truyền tĩnh mạch liên tục lâu dài, đặc biệt là đối với triệu chứng đau do ung thư.
Dạng fentanyl dùng qua đường niêm mạc (dưới lưỡi) hiện đang sẵn có trên thị trường. Lozenges được sử dụng để an thần ở trẻ em và điều trị cơn đau bùng phát dữ dội ở những bệnh nhân bị ung thư.
Các opioid tiêm nội tủy (ví dụ: morphine 5 đến 10 mg ở ngoài màng cứng hoặc 0,5 đến 1 mg tiêm vào khoang dưới nhện ở trường hợp đau cấp) có thể làm giảm đau, tác dụng kéo dài khi sử dụng thuốc ưa nước như morphine; chúng thường được sử dụng sau phẫu thuật. Cấy ghép thiết bị truyền dịch cho phép truyền Neuraxial lâu dài. Các thiết bị này cũng có thể được sử dụng với các loại thuốc khác (ví dụ:thuốc gây tê cục bộ, clonidin, zicotide).
Liều và dò liều
Liều khởi đầu được điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân; tăng lên từng bước cho đến khi đạt được mục tiêu giảm đau hoặc có các tác dụng bất lợi làm hạn chế điều trị. Theo dõi trạng thái an thần và tần số hô hấp khi dùng opioids đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân chưa dùng opioid bao giờ. Đối với bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid nói riêng, nên bắt đầu bằng loại tác dụng ngắn, vì nhiều loại tác dụng kéo dài có nhiều nguy cơ hơn.
Do dược động học biến động của methadone, nên bắt đầu dùng thuốc ở liều thấp, và liều chỉ nên tăng 1 lần mỗi tuần.
Người cao tuổi nhạy cảm hơn với opioids và dễ gặp tác dụng phụ; những bệnh nhân cao tuổi chưa bao giờ dùng opioid thường cần liều thấp hơn những bệnh nhân trẻ tuổi. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi trẻ sinh non, cũng nhạy cảm với opioids bởi thiếu các các con đường chuyển hóa đầy đủ để đào thải thuốc.
Khi cần, có thể dùng một opioid đối với đau mức vừa phải, thoáng qua. Đối với đau mức độ nhiều hoặc đau liên tục, nên cho liều đều đặn, không cần phải chờ đến khi đau nhiều trở lại; liều bổ sung dùng khi thấy cần thiết trong điều trị đau do ung thư. Liều dùng cho bệnh nhân đau mạn tính không do ung thư thường tùy thuộc từng trường hợp cụ thể.
Với bệnh nhân tự kiểm soát giảm đau, liều bolus (trong thời gian sau phẫu thuật, thường là morphine 1 mg mỗi 6 phút) dùng mỗi lần bệnh nhân bấm nút; có thể truyền một liều nền (ví dụ: morphine 0,5 đến 1 mg/h) Bác sĩ kiểm soát số lượng và khoảng thời gian giữa các lần bolus. Những bệnh nhân có tiền sử đã dùng opioid hoặc tình trạng đau mạn tính cần phải tiêm liều bolus và liều nền cao hơn; liều lượng truyền cần tiếp tục điều chỉnh thêm nữa và đánh giá dựa trên đáp ứng giảm đau của bệnh nhân
Không sử dụng phương thức tự kiểm soát giảm đau với bệnh nhân sa sút trí tuệ, cũng như trẻ nhỏ; tuy nhiên, thanh thiếu niên thì thường là có thể.
Trong liệu trình điều trị dài hạn, liều opioid đạt hiệu quả có thể duy trì hằng định liên tục trong thời gian dài. Một số bệnh nhân cần tăng liều thuốc không thường xuyên, điển hình là trong việc thay đổi thể cho thấy gia tăng các cơn đau (ví dụ: quá trình khối u phát triển). Không nên giới hạn việc sử dụng sớm liều opioid tấn công do lo sợ dung nạp thuốc Thường tăng 30 đến 100% để kiểm soát cơn đau nếu liều lượng thích hợp trước đó không còn phù hợp nữa.
Thường dùng đồng thời thuốc giảm đau không opioid (như acetaminophen, NSAIDs). Các sản phẩm phối hợp giúp việc sử dụng trở nên thuận tiện, nhưng thuốc giảm đau không opioid có thể hạn chế việc tăng liều opioid.
Tác dụng bất lợi
Ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid bao giờ, các tác dụng phụ thường gặp khi bắt đầu điều trị bao gồm:
Bởi vì nồng độ thuốc tập trung trong huyết tương chỉ đạt trạng thái ổn định khi phải qua 4 đến 5 chu kỳ bán thải (T1/2), các thuốc có thời gian bán thải dài (đặc biệt là levorphanol và methadone) có nguy cơ biểu hiện độc tính muộn khi nồng độ thuốc trong huyết tương tăng. Các opioid phóng thích có kiểm soát thường cần vài ngày để đạt trạng thái ổn định.
Ở người cao tuổi, opioids có xu hướng có nhiều tác dụng phụ hơn (thông thường là táo bón và an thần hoặc trầm cảm) Ngã là một nguy cơ đặc thù ở người già. Opioids có thể gây bí tiểu ở nam giới có phì đại tuyến tiền liệt lành tính.
Mặc dù các phản ứng dung nạp thuốc opioid gây an thần, giảm khí sắc, và buồn nôn thường bộc lộ trong vài ngày, nhưng táo bón và bí tiểu thường diễn ra chậm hơn nhiều. Bất kỳ tác dụng phụ nào cũng có thể tồn tại dai dẳng ở một số bệnh nhân; đặc biệt là táo bón.
Nên sử dụng opioid thận trọng ở những bệnh nhân có một số bệnh lý như:
-
Bệnh lý gan do chuyển hóa thuốc qua gan bị chậm, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng biến đổi.
-
COPD vì có nguy cơ gây giảm tần số hô hấp.
-
Một số bệnh lý thần kinh, như sa sút trí tuệ và bệnh não, bởi vì có nguy cơ gây sảng.
-
Suy giảm chức năng thận nặng do tích lũy các chất chuyển hóa; ít tích lũy nhất là fentanyl và methadone.
Táo bón thường gặp ở những bệnh nhân dùng opioid kéo dài hơn một vài ngày. Để phòng ngừa cho các bệnh nhân có nguy cơ (ví dụ như người cao tuổi), cần tăng chế độ ăn giàu chất xơ và chất lỏng và dùng nhuận tràng (ví dụ senna-xem Táo bón : Các loại thuốc nhuận tràng) Tinh trạng táo bón dai dẳng có thể điều trị với Magnesi citrate 90 mL uống mỗi 2 đến 3 ngày, lactulose 15 mL uống 2 lần/ngày hoặc đặt hậu môn, hoặc bột propylethylene glycol (liều được điều chỉnh khi cần thiết). Một số bệnh nhân cần phải thụt tháo. Nếu những bệnh nhân được chăm sóc giảm nhẹ có táo bón dai dẳng khó trị nên cho chất lỏng, chất xơ, thuốc nhuận tràng, methylnaltrexone 8 đến 12 mg tiêm dưới da mỗi ngày có thể giúp đối kháng tác dụng của opioid lên các thụ thể opioid ở ruột.
Bệnh nhân không nên lái xe và nên có biện pháp phòng ngừa để ngăn ngừa ngã hay các tai nạn khác trong một khoảng thời gian sau khi bắt đầu sử dụng và sau khi tăng liều opioid. Cần chỉ dẫn bệnh nhân và người trong gia đình liên lạc với bác sĩ nếu người bệnh có tình trạng an thần. Nếu tình trạng an thần làm suy giảm chất lượng cuộc sống, một số loại thuốc kích thích nhất định có thể dùng không thường xuyên (ví dụ: trước khi tụ họp gia đình hoặc các sự kiện khác đòi hỏi sự tỉnh táo) hoặc, đối với một số bệnh nhân thì có thể dùng thường xuyên. Các thuốc có hiệu quả là methylphenidate (khởi đầu, 5 đến 10 mg uống 2 lần/ngày), dextroamphetamine (khởi đầu, 2,5 đến 10 mg uống 2 lần/ngày), hoặc modafinil (khởi đầu, 100-200 mg uống một lần/ngày). Những loại thuốc này thường dùng vào buổi sáng và sau đó nếu cần. Liều tối đa của methylphenidate hiếm khi vượt quá 60 mg/ngày. Đối với một số bệnh nhân, đồ uống có chứa caffein là đủ để kích thích. Các chất kích thích cũng có thể làm giảm đau.
Điều trị buồn nôn bằng hydroxyzine uống 25 đến 50 mg mỗi 6 giờ, metoclopramide 10 đến 20 mg mỗi 6 giờ, hoặc thuốc chống nôn phenomiaxin (ví dụ: prochlorperazine 10 mg uống hoặc 25 mg trực tràng mỗi 6 giờ).
Ngứa là do sự giải phóng histamine và có thể giảm nhẹ bằng thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine, 25 đến 50 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch).
Rất hiếm khi gặp ức chế hô hấp khi dùng với liều thông thường và sử dụng lâu dài. Nếu có suy hô hấp cấp, có thể hỗ trợ thông khí cho đến khi đảo ngược tác dụng bằng chất đối kháng opioid. Sử dụng lâu dài opioids có thể dẫn đến rối loạn hô hấp khi ngủ bao gồm chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, và ít gặp hơn là ngừng thở trung tâm, nhịp thở bất thường và giai đoạn giảm thông khí liên tục.
Đối với triệu chứng bí tiểu, sử dụng kỹ thuật tiểu hai lần hoặc phương pháp Credé trong quá trình tiểu tiện; một số bệnh nhân có thể thêm chẹn α-adrenergic như tamsulosin 0.4 mg uống 1 lần/ngày (liều khởi đầu).
Opioid có thể gây ra các phản ứng thần kinh- nội tiết, điển hình là suy giảm hoạt động hệ sinh dục có hồi phục. Triệu chứng có thể bao gồm mệt mỏi, mất ham muốn tình dục, vô sinh do nồng độ hormone sinh dục thấp, và mất kinh ở người phụ nữ
Một số loại thuốc có nguy cơ đặc thù. Ví dụ: các chế phẩm fentanyl tác dụng nhanh (ví dụ: viên ngậm, viên nén sủi bọt, xịt mũi) có nguy cơ cao về tác dụng phụ liên quan đến liều ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid trước đây với chứng đau mạn tính không do ung thư như chứng đau nửa đầu; những loại thuốc này không nên bắt đầu cho đến khi bệnh nhân cần đến liều morphine có khả năng giảm đau tương đương với 60 mg morphine đường uống trong 24 giờ.. Không nên dùng methadone ở những bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT.
Dùng sai, chuyển hướng và lạm dụng opioid
Opioids hiện nay là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử và tử vong do quá liều ở Mỹ. Nguy cơ gây tử vong do quá liều tăng lên đáng kể khi dùng thuốc giảm đau opioid với các thuốc benzodiazepine. Ngoài ra, tỷ lệ dùng bừa bãi, sử dụng sai và lạm dụng thuốc (các hành vi khác thường do dùng thuốc -xem Rối loạn sử dụng Opioid và Phục hồi chức năng) đang tăng lên.
sử dụng sai opioid có thể là cố ý hoặc vô ý. Nó bao gồm bất kỳ việc sử dụng nào trái với khuyến cáo y khoa, hoặc lệch khỏi những hướng dẫn trong đơn thuốc.
Chuyển hướng bao gồm việc bán hoặc cho một loại thuốc kê đơn cho người khác.
Lạm dụng đề cập đến việc sử dụng với mục đích giải trí hoặc không dùng cho chữa trị (ví dụ: trạng thái kích thích, các tác động tâm thần khác).
Nghiện, thường được đánh dấu bằng suy giảm khả năng kiểm soát ham muốn, đề cập đến việc sử dụng cưỡng bách mặc dù có hại và hậu quả xấu.
Khi cân nhắc kê đơn điều trị bằng phác đồ có opioid, đặc biệt là liệu pháp điều trị tình trạng đau mạn tính, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ lạm dụng và dùng thuốc sai mục đích và khuyên họ tránh sử dụng sai mục đích và lạm dụng một cách vô ý. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Nếu có các yếu tố nguy cơ, việc điều trị vẫn có thể là thích hợp; tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các biện pháp chặt chẽ hơn để ngăn ngừa lạm dụng và nghiện thuốc. Các biện pháp bao gồm đơn thuốc chỉ kê một lượng nhỏ (yêu cầu phải thường xuyên đi khám lại), định lượng thuốc trong nước tiểu để theo dõi sự tuân thủ điều trị (nghĩa là để xác nhận rằng bệnh nhân đang dùng thuốc và không dùng nó để giải trí), không kê lại thuốc khi đơn thuốc bị "mất" và sử dụng các chế phẩm opioid chống lạm dụng để ngăn chặn sự lạm dụng bằng cách nhai hoặc nghiền và tiêm các chế phẩm uống. Các bác sĩ lâm sàng có thể cần chuyển bệnh nhân tới chuyên gia giảm đau, hoặc chuyên gia cai nghiện có kinh nghiệm về quản lý cơn đau.
Để tránh lạm dụng thuốc bởi người khác, bệnh nhân nên giữ opioid ở nơi an toàn và vất bỏ bất kỳ thuốc nào không sử dụng bằng cách trả lại cho nhà thuốc. Cần tư vấn cho tất cả các bệnh nhân về nguy cơ khi kết hợp opioid với rượu, và thuốc giảm đau và thuốc an thần kinh, và tự tăng liều.
Chất đối kháng opioid
Các thuốc đối kháng opioid là những chất giống opioid nó gắn kết với thụ thể opioid nhưng sản sinh ít hoặc không có hoạt tính chủ vận. Chúng được sử dụng chủ yếu để đảo ngược các triệu chứng của quá liều opioid, đặc biệt là ức chế lên hô hấp.
Naloxone có hoạt tính trong < 1 phút khi tiêm tĩnh mạch và chậm hơn một chút khi tiêm bắp. Nó cũng có thể được dùng dưới lưỡi hoặc qua nội khí quản Thời gian tác dụng là khoảng 60 đến 120 phút. Tuy nhiên, ức chế hô hấp gây ra do opioid thường kéo dài hơn thời gian đối kháng tác dụng của naloxone ; do đó, cần điều trị naloxone lặp lại và theo dõi sát. Liều dùng cho trường hợp quá liều cấp opioid là 0.4 mg tiêm truyền tĩnh mạch mỗi 2 đến 3 phút dùng khi cần trong những đợt cấp. Đối với bệnh nhân điều trị bằng opioid kéo dài, nên chỉ sử dụng naloxone để giảm ức chế hô hấp và phải cẩn thận hơn để tránh gây hội chứng cai hoặc tái phát cơn đau. Liều dùng hợp lý là 1 mL dung dịch pha loãng (0.4 mg trong 10 mL dung dịch muối) tiêm tĩnh mạch từ 1 đến 2 phút, được điều chỉnh theo hô hấp (nếu bệnh nhân không tỉnh táo).
Nalmefene tương tự như naloxone, nhưng thời gian tác dụng khoảng 4-8 giờ. Đôi khi dùng Nalmefene để chắc chắc thuốc tác động đủ dài để đảo ngược tác động của opioid.
Naltrexone, một thuốc đối kháng opioid sinh khả dụng đường uống, là liệu pháp bổ trợ trong cai nghiện ma túy và nghiện rượu. Nó có tác dụng kéo dài và thường dung nạp tốt.
Thuốc giảm đau bổ trợ
Nhiều loại thuốc được sử dụng như thuốc giảm đau hỗ trợ, bao gồm thuốc chống co giật (ví dụ: gabapentin, pregabalin), thuốc chống trầm cảm (ví dụ: thuốc tricyclic, duloxetine, venlafaxine, bupropion) và nhiều thuốc khác (xem Bảng: Thuốc dùng cho đau nguyên nhân thần kinh). Những loại thuốc này có nhiều tác dụng, đặc biệt là để giảm đau với khi cơn đau có sự tham gia của cơ chế thần kinh.
Gabapentin là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất cho các mục đích như vậy. Để giảm đau hiệu quả, liều thường > 600 mg/ngày, và nhiều bệnh nhân cần liều cao hơn.
Pregabalin tương tự như gabapentin nhưng có dược động học ổn định hơn; một số bệnh nhân không đáp ứng tốt với gabapentin nhưng lại đáp ứng với pregabalin và ngược lại.
Duloxetine là một chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, có hiệu quả đối với triệu chứng đau thần kinh do đái tháo đường, đau xơ cơ, đau lưng mạn tính, và bệnh lý thần kinh do hóa trị.
Thuốc dùng cho đau nguyên nhân thần kinh
Thuốc điều trị tại chỗ cũng được sử dụng rộng rãi. Kem capsaicin, NSAID tại chỗ, các loại kem hỗn hợp khác (ví dụ: thuốc gây tê cục bộ), và một miếng dán lidocaine 5% ít có nguy cơ gây tác dụng phụ; xem xét cho nhiều loại đau khác nhau.
phong bế thần kinh
Sự gián đoạn dẫn truyền thần kinh trong đau ngoại biên hoặc trung ương thông qua các loại thuốc hoặc phương pháp giảm đau vật lý ngắn hạn và đôi khi dài hạn. phẫu thuật thần kinh (phá hủy đường dẫn truyền) rất hiếm; thường dành riêng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng nặng nề và khả năng kéo dài thời gian sống ngắn.
Thuốc gây mê, gây tê cục bộ (ví dụ lidocaine) có thể tiêm tĩnh mạch, nội sọ, tiêm màng phổi, qua da, dưới da hoặc ngoài màng cứng. Việc gây tê ngoài màng cứng bằng cách sử dụng thuốc gây tê tại chỗ hoặc opioid đặc biệt hữu ích đối với một số loại đau sau phẫu thuật. Dùng thuốc tiêm ngoài màng cứng dài hạn đôi khi chỉ định cho bệnh nhân đau cục bộ và kỳ vọng sống thêm ngắn. Nhìn chung, đối với truyền thần kinh kéo dài, ưu tiên đường nội sọ thông qua cấy ghép bơm truyền.
Phẫu thuật thần kinh bao gồm việc phẫu thuật làm gián đoạn một con đường cảm thụ đau hoặc sử dụng năng lượng sóng radio cao tần để tạo ra tổn thương phá hủy dây thần kinh. Thủ thuật này sử dụng chủ yếu để điều trị đau do ung thư. Đau thực thể đáp ứng nhanh hơn đau nội tạng. Phẫu thuật thần kinh đường dẫn truyền lên tủy sống - đồi thị (phẫu thuật tủy) thường được sử dụng; nó làm thuyên giảm tình trạng đau trong nhiều năm, mặc dù tê cứng và mất cảm giác tiến triển. Phẫu thuật thần kinh tại rễ tủy sau (rhizotomy) được sử dụng khi có triệu chứng ở vùng da cụ thể.
Điều biến thần kinh
Kích thích các mô thần kinh có thể làm giảm đau, có lẽ bằng cách kích hoạt các con đường điều chỉnh đáp ứng đau nội sinh. Phương pháp không xâm lấn thường được sử dụng nhất là kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS), nó sử dụng một dòng điện nhỏ tác động chính xác qua da. Có bằng chứng hỗ trợ điều trị trong một số loại đau nguyên nhân thần kinh cụ thể (ví dụ: đau chân mạn tính sau khi phẫu thuật cột sống) sử dụng một điện cực đặt ngoài màng cứng để kích thích tủy sống. Ngoài ra, có thể cấy điện cực dọc theo hạch và dây thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân có hội chứng đau đầu hoặc đau dây thần kinh mãn tính. Kích thích cấu trúc não (kích thích não sâu, kích thích vỏ não vận động) cũng đã được sử dụng, nhưng bằng chứng về lợi ích còn khiêm tốn.
