MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải

Chảy máu trong não

Theo

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg2 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg3 2017
Nguồn chủ đề

Chảy máu trong não là chảy máu thành ổ từ một mạch máu trong nhu mô não. Nguyên nhân thường là tăng huyết áp. Các triệu chứng điển hình bao gồm thiếu sót thần kinh khu trú, thường khởi phát đột ngột đau đầu, buồn nôn, và suy giảm ý thức. Chẩn đoán bằng CT hoặc MRI. Điều trị bao gồm kiểm soát huyết áp, điều trị hỗ trợ, và, đối với một số bệnh nhân, phẫu thuật lấy khối máu tụ.

Hầu hết chảy máu trong não xảy ra ở các hạch nền, thùy não, tiểu não, hoặc cầu não. Chảy máu trong não cũng có thể xảy ra ở các phần khác của thân não.

Nguyên nhân

Chảy máu trong não là kết quả của sự vỡ một động mạch nhỏ bị xơ vữa, chủ yếu là do tăng huyết áp động mạch mạn tính. Chảy máu như vậy thường lớn, một ổ và hậu quả nặng nề. Các yếu tố nguy cơ khác có thể thay đổi được đóng góp thêm vào để gây ra chảy máu não do tăng huyết áp xơ vữa mạch bao gồm hút thuốc lá, béo phì và chế độ ăn nguy cơ cao (ví dụ, giàu chất béo bão hòa, chất béo chuyển dạng và năng lượng). Sử dụng cocaine hoặc đôi khi, các thuốc giống giao cảm khác có thể gây tăng huyết áp nặng thoáng qua dẫn đến chảy máu não.

Ít gặp hơn, chảy máu trong não là do phình động mạch bẩm sinh, dị dạng động tĩnh mạch hoặc dị dạng mạch máu khác (xem Các tổn thương mạch máu trong não), chấn thương, phình động mạch hình nấm, nhồi máu não (nhồi máu chảy máu), khối u não nguyên phát hoặc di căn, quá liều thuốc chống đông, bất thường tế bào máu, tách động mạch trong sọ, bệnh moyamoya, bệnh lý viêm mạch hoặc bệnh lý chảy máu.

Các tổn thương mạch máu trong não

Các tổn thương mạch máu não hay gặp bao gồm dị dạng động tĩnh mạch và phình động mạch.

Dị dạng động tĩnh mạch (AVMs): AVMs là các đám rối mạch máu bị giãn, trong đó các động mạch dẫn máu trực tiếp vào tĩnh mạch. AVM thường gặp nhất ở chỗ nối của các động mạch não, thường là trong nhu mô não vùng trán - đỉnh, thùy trán, tiểu não bên, hoặc thùy chẩm. AVM cũng có thể gặp ở màng cứng. AVM có thể gây chảy máu hoặc chèn ép trực tiếp mô não; co giật hoặc thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra.

AVMs có thể tình cờ được phát hiện nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh; CT có hoặc không có tiêm thuốc cản quang thường có thể phát hiện ra AVMs > 1 cm, nhưng chẩn đoán xác định bằng MRI. Đôi khi, tiếng thổi nghe được qua xương sọ gợi ý một AVM. Chụp động mạch thường quy là cần thiết để chẩn đoán chắc chắn và xác định tổn thương có phẫu thuật được hay không.

AVM bề mặt có đường kính > 3 cm thường phá hủy được bằng sự kết hợp vi phẫu, xạ phẫu, và phẫu thuật nội mạch. AVM sâu hoặc có đường kính < 3 cm được điều trị bằng xạ phẫu đích, điều trị nội mạch (ví dụ, gây thuyên tắc mạch trước phẫu thuật bằng một catheter trong động mạch), hoặc gây đông máu với các chùm proton tập trung. (Xem thêm Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations (Khuyến cáo về quản lý dị dạng động tĩnh mạch trong sọ) từ Hội đồng Đột quỵ, Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ.)

Phình động mạch: Phình động mạch là sự giãn cục bộ các động mạch. Gặp khoảng 5% trong quần thể chung.

Các yếu tố thường gặp góp phần tạo phình động mạch có thể bao gồm xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, và các bệnh mô liên kết di truyền (ví dụ, hội chứng Ehlers-Danlos, giả u vàng sợi chun, hội chứng thận đa nang gen trội nhiễm sắc thể thường). Đôi khi, huyết khối tắc mạch do nhiễm trùng gây ra phình động mạch hình nấm.

Phình động mạch não phần lớn < 2.5 cm đường kính và hình túi (không phải hình tròn); đôi khi chúng có một hoặc nhiều túi nhỏ thành mỏng (phình hình quả mọng).

Hầu hết các phình động mạch xảy ra dọc theo các động mạch não giữa hoặc não trước hoặc các nhánh thông của đa giác Willis, đặc biệt là ở chỗ chia đôi động mạch. Phình động mạch hình nấm thường xuất hiện ở xa chỗ chia đôi đầu tiên của các nhánh động mạch của đa giác Willis.

Nhiều phình động mạch không có triệu chứng, nhưng một số gây triệu chứng bằng cách ép vào các cấu trúc lân cận. Liệt vận nhãn, nhìn đôi, lác mắt, hoặc đau vùng ổ mắt chỉ ra có thể có ép vào dây thần kinh sọ III, IV, V, hoặc VI. Mất thị lực và khuyết thị trường thái dương hai bên có thể chỉ ra có thể có ép vào giao thoa thị giác.

Phình động mạch có gây chảy máu dưới nhện. Trước khi vỡ, phình động mạch đôi khi gây đau đầu cảnh báo do sự giãn ra gây đau của phình động mạch hoặc rỉ máu vào khoang dưới nhện. Vỡ thực sự gây đau đầu nặng đột ngột, được gọi là đau đầu sét đánh.

Chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện phình động mạch một cách ngẫu nhiên.

Chẩn đoán phình động mạch đòi hỏi chụp mạch số hóa xóa nền, chụp mạch CT, hoặc chụp mạch cộng hưởng từ.

Nếu kích thước < 7mm, phình động mạch không triệu chứng ở vòng tuần hoàn trước hiếm khi vỡ và không kiểm soát được nguy cơ của điều trị ngay. Chúng có thể được theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh những lần kế tiếp. Nếu phình động mạch lớn hơn, ở vòng tuần hoàn sau, hoặc gây ra các triệu chứng do chảy máu hoặc do ép các cấu trúc thần kinh, thì điều trị can thiệp nội mạch, nếu khả thi, có thể được thực hiện.

Chảy máu thùy não (khối máu tụ ở thùy não, ngoài các hạch nền) thường là kết quả của bệnh lý mạch do lắng đọng amyloid trong các động mạch não (bệnh mạch máu não nhiễm bột), chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi. Chảy máu thùy não có thể nhiều ổ và tái phát.

Sinh lý bệnh

Máu từ một ổ chảy máu trong não tích tụ lại thành một khối và có thể xuyên ra xung quanh và ép vào các mô não lân cận, gây ra rối loạn chức năng thần kinh. Các khối máu tụ lớn làm tăng áp lực nội sọ. Áp lực từ khối máu tụ trên lều và phù não kèm theo có thể gây thoát vị não xuyên lều (xem Hình: Thoát vị não.), ép vào thân não và thường gây ra chảy máu thứ phát ở cầu não và trung não.

Nếu khối máu tụ vỡ vào hệ thống não thất (chảy máu não thất), máu có thể gây ra tràn dịch não cấp. Các khối máu tụ ở tiểu não có thể lan rộng gây tắc não thất 4, cũng gây ra tràn dịch não cấp, hoặc máu có thể xuyên vào thân não. Các khối máu tụ ở tiểu não có đường kính > 3 cm có thể gây ra chuyển dịch đường giữa hoặc thoát vị não.

Thoát vị não, chảy máu cầu não hoặc trung não, chảy máu trong não thất, tràn dịch não cấp, hoặc máu lóc tách vào thân não có thể làm suy giảm ý thức, gây hôn mê và tử vong.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng của chảy máu trong não điển hình khởi đầu với đau đầu đột ngột, thường là trong khi hoạt động. Tuy nhiên, đau đầu có thể nhẹ hoặc vắng mặt ở người cao tuổi. Mất ý thức là thường gặp, thường trong vòng vài giây hoặc vài phút. Buồn nôn, nôn, mê sảng, và cơn co giật toàn bộ hoặc cục bộ cũng thường xảy ra.

Thiếu sót thần kinh thường là đột ngột và tiến triển nặng dần. Chảy máu lớn, nếu ở bán cầu, gây liệt nửa người; nếu ở hố sau, gây thiếu sót thần kinh của thân não hoặc tiểu não (ví dụ, hai mắt nhìn lệch về một hướng hoặc liệt vận nhãn, thở ngáy, đồng tử co nhỏ, hôn mê).

Chảy máu não lớn gây tử vong trong vòng vài ngày trong khoảng một nửa số bệnh nhân. Ở những bệnh nhân sống sót, ý thức và các thiếu sót thần kinh hồi phục dần theo các mức độ khác nhau khi khối máu tụ dần được hấp thu. Một số bệnh nhân đáng ngạc nhiên là chỉ có một vài thiếu sót thần kinh nhẹ vì chảy máu ít gây hủy hoại mô não hơn nhồi máu.

Chảy máu nhỏ có thể gây thiếu sót thần kinh khu trú mà không làm suy giảm ý thức và chỉ có đau đầu và buồn nôn tối thiểu hoặc không có. Chảy máu nhỏ có thể biểu hiện giống như đột quỵ thiếu máu não cục bộ.

Chẩn đoán

  • Hình ảnh thần kinh

Chẩn đoán chảy máu trong não được gợi ý khi có khởi phát đột ngột đau đầu, thiếu sót thần kinh khu trú và suy giảm ý thức, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Chảy máu trong não phải được phân biệt với

Phải đo nồng độ đường máu ngay tại giường bệnh.

Cần chụp CT hoặc MRI ngay. Hình ảnh thần kinh thường có thể chẩn đoán được. Nếu hình ảnh thần kinh không chỉ ra chảy máu nhưng chảy máu dưới nhện vẫn nghi ngờ trên lâm sàng, thì chọc dịch não tủy là cần thiết. Chụp mạch CT, được thực hiện trong vòng vài giờ sau khới phát chảy máu, có thể có hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch vào trong khối máu tụ (dấu hiệu điểm chấm); dấu hiệu này chỉ ra rằng chảy máu đang tiếp tục và gợi ý khối máu tụ sẽ lan rộng và kết cục xấu.

Điều trị

  • Các biện pháp điều trị hỗ trợ

  • Đôi khi phẫu thuật lấy khối máu tụ (ví dụ, đối với các khối máu tụ tiểu não > 3 cm)

Điều trị bao gồm các biện pháp điều trị hỗ trợ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Chống chỉ định dùng thuốc chống đông và thuốc chống tiểu cầu. Nếu bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc chống đông thì có thể chỉ định huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc, vitamin K hoặc truyền tiểu cầu. Lọc máu có thể loại bỏ khoảng 60% dabigatran.

Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2015, tăng huyết áp có thể được giảm xuống an toàn tới huyết áp tâm thu 140 mmHg nếu huyết áp tâm thu từ 150 mm Hg đến 220 mm Hg và nếu không có chống chỉ định giảm huyết áp cấp cứu (1). Nếu huyết áp tâm thu> 220 mm Hg, tăng huyết áp có thể được điều trị tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục; trong những trường hợp như vậy, huyết áp tâm thu phải được theo dõi thường xuyên. Nicardipine đường tĩnh mạch với liều khởi đầu 2,5 mg / h; liều được tăng thêm 2,5 mg / h mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg / h khi cần thiết để giảm huyết áp tâm thu 10 đến 15%.

Khối máu tụ bán cầu tiểu não có đường kính > 3 cm có thể gây ra chuyển dịch đường giữa hoặc thoát vị não, do đó phẫu thuật lấy máu tụ thường là phương pháp cứu sống bệnh nhân. Phẫu thuật sớm lấy khối máu tụ lớn ở thùy não cũng có thể cứu sống bệnh nhân, nhưng thường có chảy máu tái phát, đôi khi làm nặng thêm các thiếu sót thần kinh. Phẫu thuật lấy khối máu tụ ở sâu trong não hiếm khi được chỉ định vì tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là cao và thiếu sót thần kinh thường nặng. Thuốc chống co giật thường không được sử dụng để dự phòng; chúng chỉ được sử dụng khi bệnh nhân có cơn động kinh.

Tài liệu tham khảo về điều trị

  • 1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Hướng dẫn quản lý chảy máu trong não tự phát: Một Hướng dẫn cho các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

Những điểm chính

  • Với chảy máu trong não, các triệu chứng đột ngột, nặng (như đau đầu đột ngột, mất ý thức, nôn) là thường gặp, nhưng có thể không có đau đầu (đặc biệt ở người cao tuổi) và chảy máu nhỏ có thể biểu hiện giống như đột quỵ thiếu máu não cục bộ.

  • Xét nghiệm đường máu tại giường và chụp CT hoặc MRI sọ não ngay.

  • Các biện pháp điều trị chính bao gồm đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu (nếu bệnh nhân có uống trước đó) và giảm huyết áp nếu HA tâm thu > 150mmHg; nếu huyết áp tâm thu > 220 mm Hg, cân nhắc giảm huyết áp tích cực bằng nicardipine truyền tĩnh mạch liên tục.

  • Cân nhắc phẫu thuật lấy máu tụ đối với các khối máu tụ lớn ở thùy não và khối máu tụ bán cầu tiểu não có kích thước > 3 cm.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG