Bệnh nhân đái tháo đường (DM), nhiều năm kiểm soát đường huyết kém dẫn đến nhiều biến chứng, chủ yếu mạch máu, ảnh hưởng mạch máu nhỏ (vi mạch), mạch máu lớn (mạch máu lớn), hoặc cả hai.
Các cơ chế phát triển bệnh mạch máu gồm
Glycosyl hóa của protein huyết thanh và mô với sự hình thành sản phẩm cuối của sự glycosyl hóa.
Sản phẩm Superoxide
Protein kinase C hoạt tính, một phân tử báo hiệu làm tăng khả năng thẩm thấu mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô
Các con đường sinh tổng hợp hexosamine và con đường polyol dẫn đến sự tích tụ sorbitol trong các mô.
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu thường kết hợp với đái tháo đường
Vi huyết khối động mạch
Ảnh hưởng tiền viên và đông máu của tăng đường huyết và tăng insulin làm suy giảm tự điều hòa mạch máu
Bệnh vi mạch tiềm ẩn 3 tổn thương phổ biến và phá hủy của đái tháo đường:
Bệnh vi mạch cũng có thể giảm liền da, thậm chí tổn thương nhỏ trên da lành có thể phát triển thành loét sâu hơn và dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt ở chi dưới. Kiểm soát glucose huyết tương tích cực có thể phòng tránh hoặc làm chậm nhiều biến chứng này nhưng không thể đảo ngược một khi biến chứng đã hình thành.
Bệnh mạch máu lớn liên quan xơ vữa động mạch của các mạch lớn, có thể dẫn tới
Rối loạn chức năng miễn dịch là một biến chứng lớn khác và phát triển từ những tác động trực tiếp của tăng đường huyết trên miễn dịch tế bào. Bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm khuẩn và nhiễm nấm.
Bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh võng mạc do đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến gây mù lòa người lớn tại Mỹ. Bệnh được đặc trưng ban đầu bởi vi phình mạch của mao mạch võng mạc (nền tảng bệnh võng mạc) và sau đó là tân sinh mạch máu (bệnh võng mạc tăng sinh) và phù hoàng điểm. Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu sớm, nhưng mờ điểm, bong thủy tinh thể hoặc bong võng mạc, và sau cùng mất thị lực một phần hoặc toàn bộ; tỷ lệ tiến triển là thay đổi cao.
Sàng lọc và chẩn đoán bằng cách khám võng mạc do bác sĩ nhãn khoa thực hiện, nên được thực hiện thường xuyên (thường là hàng năm) ở cả bệnh tiểu đường type 1 và type 2. Phát hiện sớm và điều trị là rất quan trọng để ngăn ngừa mất thị lực. Điều trị cho tất cả bệnh nhân bao gồm kiểm soát tích cự đường huyết và huyết áp. Quang đông bằng laser qua ống tủy được sử dụng cho bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh và đôi khi bệnh võng mạc nặng không tăng sinh do tiểu đường. Thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) như aflibercept, bevacizumab và ranibizumab được sử dụng cho phù hoàng điểm và cũng có thể được sử dụng cho bệnh võng mạc tăng sinh, nhưng điều trị này đòi hỏi phải thăm khám thường xuyên.
Bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tại Mỹ. Bệnh được đặc trưng bởi sự dày lên của màng đáy cầu thận, tăng sinh gian mạch, và xơ cứng cầu thận. Những thay đổi này gây tăng áp lực cầu thận và suy giảm dần mức lọc cầu thận. Tăng huyết áp toàn thân có thể đẩy nhanh tiến triển. Bệnh thường không có triệu chứng tới khi hội chứng thận hư hoặc suy thận.
Chẩn đoán dựa phát hiện albumin nước tiểu. Một khi đái tháo đường được chẩn đoán (và hàng năm sau đó), mức độ albumin nước tiểu cần được theo dõi để có thể phát hiện sớm bệnh thận. Theo dõi có thể được thực hiện bằng đo tỷ lệ albumin: creatinin trong mẫu nước tiểu một thời điểm hoặc tổng albumin niệu trong 24 giờ. Tỷ lệ > 30 mg/g (> 3,4 mg/mmol) hoặc lượng bài tiết albumin từ 30 đến 300 mg/ngày có nghĩa là tăng albumin niệu (trước đây gọi là microalbuminuria) và bệnh thận đái tháo đường sớm. Bài tiết albumin > 300 mg/ngày được coi là tăng albumin niệu nặng (trước đây gọi là albumin niệu đại thể), hoặc protein niệu quá mức, và bệnh thận đái tháo đường tiến triển hơn. Thông thường, que thăm dò nước tiểu chỉ dương tính nếu lượng protein bài tiết vượt quá 300 đến 500 mg/ngày.
Điều trị là kiểm soát chặt đường huyết với kiểm soát huyết áp. Thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) nên được sử dụng khi có dấu hiệu sớm nhất của albumin niệu (tỷ lệ albumin so với creatinine ≥ 30 mg/g), để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận do các thuốc này hạ huyết áp nội cầu thận và do đó có tác dụng bảo vệ thận. Những loại thuốc này đã không được chứng minh là có lợi cho dự phòng tiên phát (ví dụ, ở những bệnh nhân không có albumin niệu). Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT-2) cũng làm chậm sự tiến triển của bệnh thận ở những bệnh nhân được chọn mắc bệnh thận do đái tháo đường (tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGRF] < 25 đến 30 mL/phút và tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu > 300 mg/g). Fineronone, một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid, đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận do tiểu đường và các biến cố tim mạch.
Bệnh thần kinh đái tháo đường
Bệnh thần kinh đái tháo đường là hậu quả của thiếu máu thần kinh do bệnh vi mạch, ảnh hưởng trực tiếp của tăng đường huyết trên tế bào thần kinh, và những thay đổi trao đổi chất nội bào làm giảm chức năng thần kinh. Có nhiều dạng, gồm
Bệnh đa dây thần kinh đối xứng (với các biến đổi sợi nhỏ và lớn)
Bệnh dây thần kinh sọ não
Bệnh đa dây thần kinh đối xứng là phổ biến nhất và ảnh hưởng đến phía xa bàn chân và bàn tay (phân bố kiểu đi tất hoặc găng tay); bệnh biểu hiện như dị cảm,rối loạn cảm giác, hoặc không đau, mất cảm giác xúc giác, rung, cảm giác bản thể, hoặc nhiệt độ. Ở chi dưới, những triệu chứng này có thể dẫn đến giảm cảm nhận về chấn thương bàn chân do giày không phù hợp và mang trọng lượng bất thường, có thể dẫn đến loét chân và nhiễm trùng hoặc gãy xương, sai khớp, và trật khớp hoặc phá hủy cấu trúc bàn chân bình thường (bệnh khớp Charcot). Bệnh thần kinh sợi nhỏ được đặc trưng bởi cảm giác đau, tê và mất cảm giác nhiệt độ với bảo tồn cảm giác rung và cảm giác vị trí. Bệnh nhân dễ bị loét chân và thoái hóa khớp thần kinh và có tỷ lệ mắc bệnh thần kinh tự động cao. Bệnh thần kinh sợi lớn chiếm ưu thế được đặc trưng bởi yếu cơ, mất rung và cảm giác vị trí, và giảm phản xạ gân sâu. Phổ biến tình trạng teo cơ bên trong của bàn chân và bàn chân rủ.
Bệnh lý thần kinh tự động có thể gây hạ huyết áp tư thế, không dung nạp hoạt động thể lực, tim nhanh khi nghỉ, buồn nôn và nôn (do liệt dạ dày), táo bón và tiêu chảy (bao gồm hội chứng dạ dày rỗng), đại tiện mất tự chủ, bí tiểu và không kiểm soát, rối loạn chức năng cương dương và xuất tinh ngược, và khô âm đạo.
Bệnh rễ thần kinh thường ảnh hưởng đến các rễ thần kinh từ L2 đến L4, gây đau, yếu và teo chi dưới (đái tháo đường teo cơ), hoặc rễ thần kinh từ T4 đến T12, gây đau bụng (bệnh đa rễ thần kinh ngực).
Bệnh thần kinh sọ gây ra nhìn đôi, sụp mi và đồng tử không đều khi bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh sọ số 3 hoặc liệt vận nhãn khi bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh sọ số 4 hoặc số 6.
Bệnh đau đơn dây thần kinh gây ra yếu và tê ngón tay (dây thần kinh giữa) hoặc thả bàn chân (dây thần kinh peroneal). Bệnh nhân DM cũng dễ bị rối loạn chèn ép dây thần kinh, chẳng hạn như hội chứng ống cổ tay. Bệnh đau đơn dây thần kinh có thể xảy ra đồng thời ở một số nơi (viêm đa dây thần kinh). Tất cả có xu hướng ảnh hưởng chủ yếu đến bệnh nhân lớn tuổi và thường giảm xuống trong nhiều tháng; tuy nhiên.
Chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh đối xứng là do phát hiện giảm cảm giác và giảm phản xạ cổ chân. Mất khả năng cảm nhận sự ấn nhẹ của monofilament sẽ xác định bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị loét chân (xem hình Kiểm tra bàn chân đái tháo đường). Ngoài ra, rung thoa 128 Hz có thể được sử dụng để đánh giá cảm giác rung trên mu của ngón chân cái.
Các nghiên cứu về điện cơ và dẫn truyền thần kinh có thể cần thiết để đánh giá tất cả các dạng bệnh thần kinh và đôi khi được sử dụng để loại trừ các nguyên nhân khác của các triệu chứng thần kinh, chẳng hạn như bệnh cơ không do tiểu đường và hội chứng ống cổ tay.
Quản lý bệnh lý thần kinh cần một cách tiếp cận đa chiều bao gồm kiểm soát đường huyết, chăm sóc bàn chân thường xuyên và quản lý đau. Kiểm soát đường huyết chặt có thể làm giảm bệnh thần kinh. Các phương pháp điều trị để làm giảm các triệu chứng bao gồm capsaicin dạng kem bôi, thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: amitriptyline), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (ví dụ: duloxetine) và thuốc chống động kinh (ví dụ: pregabalin, gabapentin). Bệnh nhân bị mất cảm giác nên kiểm tra chân hàng ngày để phát hiện chấn thương bàn chân nhỏ và ngăn chặn nó tiến triển đến nhiễm trùng nguy hiểm.
Sàng lọc bàn chân đái tháo đường.
Dụng cụ đo áp kế monofilament 10 g được chạm vào các vị trí cụ thể trên mỗi chân và được đẩy cho đến khi nó uốn cong. Kiểm tra này cho một kích thích áp lực liên tục, hằng định (thường là một lực 10 g), có thể được sử dụng để theo dõi sự thay đổi của cảm giác theo thời gian. Cả 2 bàn chân được kiểm tra, và xuất hiện (+) hoặc không có (−) của cảm giác tại mỗi vị trí sẽ được ghi lại. |
Bệnh mạch máu lớn
Xơ vữa động mạch ở mạch máu lớn là hậu quả của tăng insulin máu, rối loạn lipid máu, và tăng đường huyết, đặc trưng của đái tháo đường. Biểu hiện là
Chẩn đoán dựa trên tiền sử và khám thực thể. Điều trị là kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, bao gồm bình thường hóa glucose huyết tương, lipid và huyết áp, kết hợp với bỏ hút thuốc và sử dụng aspirin hàng ngày (nếu có chỉ định) và các statin. Tiếp cận đa yếu tố bao gồm kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp, và rối loạn lipid máu có thể có hiệu quả trong giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch. Ngược lại với bệnh vi mạch, kiểm soát tích cực glucose huyết tương đơn lẻ chỉ cho thấy làm giảm nguy cơ ở đái tháo đường type 1 nhưng không phải type 2. Một số loại thuốc tiểu đường làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng, bao gồm metformin và một số thuốc ức chế SGLT2 và thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1).
Bệnh cơ tim
Bệnh cơ tim do đái tháo đường được biết là hậu quả của nhiều yếu tố, bao gồm xơ vữa động mạch màng ngoài tim, tăng huyết áp và phì đại thất trái, bệnh vi mạch, rối loạn chức năng nội mạc và rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, béo phì và rối loạn chuyển hóa. Bệnh nhân bị suy tim do suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái và có nhiều khả năng phát triển suy tim sau nhồi máu cơ tim.
Nhiễm trùng
Bệnh nhân có đái tháo đường kiểm soát kiếm dễ bị nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm do tác dụng của tăng đường huyết trên chức năng tế bào bạch cầu và tế bào T. Ngoài việc tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng, bệnh nhân đái tháo đường tăng nhạy cảm với nhiễm nấm niêm mạc (ví dụ: nấm candida miệng và âm đạo) và nhiễm trùng bàn chân do vi khuẩn (bao gồm viêm tủy xương), thường trầm trọng hơn do giảm tưới máu chi dưới và bệnh thần kinh đái tháo đường. Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ đã được xác định cho các trường hợp nhiễm trùng phẫu thuật. Những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ bị bệnh nặng, nhập viện hoặc tử vong do nhiễm vi rút SARS-CoV-2 cao hơn.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) ngày càng phổ biến và là biểu hiện chính của bệnh đái tháo đường type 2. Một số nghiên cứu cho thấy rằng hơn một nửa số bệnh nhân đái tháo đường type 2 có NAFLD. Nó cũng có thể được nhìn thấy ở người hội chứng chuyển hóa, béo phìvà rối loạn lipid máu, trong trường hợp không có đái tháo đường. NAFLD yêu cầu bằng chứng gan nhiễm mỡ bằng hình ảnh hoặc mô học và thiếu các nguyên nhân khác gây tích tụ mỡ (như uống rượu hoặc thuốc gây tích tụ mỡ). NAFLD bao gồm gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFL) vàviêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH). NAFL xảy ra khi gan nhiễm mỡ ≥ 5% nhưng không có bằng chứng tổn thương tế bào gan. Ngược lại, NASH đòi hỏi cả gan nhiễm mỡ (≥ 5%) và viêm với tổn thương tế bào gan. Xơ hóa cũng có thể được nhìn thấy trong NASH, và có thể dẫn đến xơ gan. Cơ chế bệnh sinh của NAFLD chưa được hiểu rõ nhưng có liên quan rõ ràng đến việc kháng insulin dẫn đến tích tụ triglyceride trong gan. Điểm chính của điều trị là chế độ ăn uống, tập luyện và giảm cân. Ở những bệnh nhân bị tiểu đường và có bằng chứng về NASH, pioglitazone hoặc một thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 như liraglutide hoặc semaglutide cũng có thể có lợi.
Biến chứng khác của đái tháo đường
Biến chứng bàn chân đái tháo đường (thay đổi da, loét, nhiễm trùng, hoại tử) là phổ biến và có thể do bệnh mạch máu, thần kinh, và liên quan tới ức chế miễn dịch. Những biến chứng này có thể dẫn đến cắt cụt chi dưới.
Chắc chắn rối loạn cơ xương phổ biến hơn ở bệnh nhân tiểu đường, bao gồm cả nhồi máu cơ, Hội chứng ống cổ tay, Hợp đồng Dupuytren, viêm bao quy đầu dính, và sclerodactyly.
Bệnh nhân tiểu đường cũng có thể phát triển
Bệnh nhãn khoa không liên quan đến bệnh võng mạc tiểu đường (ví dụ: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, trầy xước giác mạc, bệnh thần kinh thị giác)
Bệnh da liễu (ví dụ: nhiễm trùng nấm da, loét chi dưới, bệnh da do đái tháo đường, bệnh đái tháo đường lipoidica hoại tử, bệnh xơ cứng hệ thống do đái tháo đường, bạch biến, u hạt tiêu, acanthosis nigricans [một dấu hiệu của insulin Sức cản])
Trầm cảm
Sa sút trí tuệ
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh được cung cấp bởi BS. Thomas Habif.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh được cung cấp bởi BS. Thomas Habif.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive guidelines for clinicians
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.