Viêm tủy xương là tình trạng viêm và phá hủy cấu trúc xương do vi khuẩn, lao hoặc nấm gây ra. Triệu chứng thường gặp là đau xương khu trú và các triệu chứng toàn thân (trong tủy xương cấp tính) hoặc không có các triệu chứng toàn thân (trong tủy xương mạn tính). Chẩn đoán dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nuôi cấy. Điều trị bằng kháng sinh và đôi khi là phẫu thuật.
Căn nguyên của Viêm tủy xương
Viêm tủy xương là do
Lan truyền kế cận từ mô mềm hoặc khớp giả bị nhiễm trùng
Lan truyền theo đường máu (viêm tủy xương từ đường máu)
Từ vết thương hở (từ các vết gãy xương hở hoặc phẫu thuật xương)
Chấn thương, thiếu máu và các vật thể ngoại lai là yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm tủy xương. Viêm tủy xương có thể do các vết loét ở sâu.
Lây lan từ các mô bị nhiễm khuẩn liền kề hoặc các vết thương hở
Lan truyền kế cận từ các mô nhiễm trùng liền kề hoặc các vết thương hở gây ra khoảng 80% trường hợp viêm tủy xương; thường do nhiều loại vi khuẩn. Staphylococcus aureus (kể cả những chủng nhạy cảm và kháng methicillin) gặp ở ≥ 50% bệnh nhân; các vi khuẩn thông thường khác bao gồm streptococci, vi khuẩn gram âm đường ruột và vi khuẩn kỵ khí.
Viêm tủy xương do lan truyền kế cận thường gặp ở bàn chân (ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh mạch máu ngoại biên), tại các vị trí xương hở do chấn thương hoặc phẫu thuật, các vị trí tổn thương do xạ trị và các xương tiếp giáp với vết loét do áp lực chẳng như vùng hông và xương cùng. Nhiễm trùng xoang, lợi hoặc răng có thể lan tới xương sọ.
Viêm tủy xương lan truyền theo đường máu.
Viêm tủy xương lan truyền theo đường máu thường do một loại vi khuẩn. Ở trẻ em, vi khuẩn Gram dương là thường gặp nhất, thường ảnh hưởng đến thân xương của xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay. Ở người lớn, viêm tuỷ xương lan theo máu thường gây tổn thương xương đốt sống. Yếu tố nguy cơ ở người lớn là tuổi già, suy nhược cơ thể, thẩm tách máu, bệnh hồng cầu hình liềm, và tiêm chích ma tuý. Các vi sinh vật lây nhiễm thông thường bao gồm:
Ở người già, suy nhược, hoặc đang được thẩm phân máu: S. aureus (S. aureus kháng methicillin [MRSA] là phổ biến) và vi khuẩn gram âm đường ruột
Ở người tiêm chích ma túy: S. aureus,Pseudomonas aeruginosa, và chủng Serratia
Ở những bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh lý gan hoặc suy giảm miễn dịch: Loài Salmonella
Nấm và lao có thể gây viêm xương tuỷ xương theo đường máu, thường ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc ở các vùng nhiễm trùng với bệnh histoplasmosis, bệnh blastomycosis, hoặc là bệnh nấm coccidioidomycosis. Xương đốt sống thường bị ảnh hưởng.
Sinh lý bệnh Viêm tủy xương
Viêm tủy xương có xu hướng làm tắc nghẽn các mạch máu vùng, gây hoại tử xương và lan truyền nhiễm trùng tại chỗ. Nhiễm trùng có thể lan rộng qua vỏ xương, đến dưới màng xương, với sự hình thành các ổ áp xe dưới da mà có thể tự thoát ra ngoài qua da.
Trong viêm xương tuỷ xương cột sống, áp xe cạnh cột sống hoặc áp xe ngoài màng cứng có thể hình thành.
Nếu điều trị viêm tủy xương cấp tính chỉ đáp ứng một phần, sẽ phát triển thành viêm xương tuỷ xương mạn độ thấp.
Triệu chứng và Dấu hiệu Viêm tủy xương
Bệnh nhân bị viêm tủy xương cấp của các xương ngoại vi thường có giảm cân, mệt mỏi, sốt, và sưng, nóng, đỏ, đau vùng tổn thương.
Viêm tủy xương cột sống gây đau lưng cục bộ và nhạy cảm với co thắt cơ cạnh sống thường liên tục và không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Bệnh tiến triển nặng hơn có thể gây ức chế tủy sống hoặc các rễ thần kinh, với biểu hiện đau kiểu rễ và yếu hoặc tê bì đầu chi. Các bệnh nhân thường không sốt.
Viêm tủy xương mạn tính gây ra những cơn đau xương, đau và chảy dịch (từ vài tháng đến nhiều năm).
Chẩn đoán Viêm tủy xương
Tốc độ máu lắng hoặc Protein phản ứng C, CRP
X-quang, MRI, hoặc chụp cắt lớp xương đồng vị phóng xạ
Nuôi cấy tổ chức xương, áp xe, hoặc cả hai
Viêm tủy xương cấp được nghĩ đến ở những bệnh nhân bị đau xương ngoại vi khu trú, sốt và mệt mỏi hoặc đau cột sống khu trú khó kiểm soát, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gần đây của vãng khuẩn huyết.
Viêm tủy xương mạn tính được nghĩ đến ở những bệnh nhân đau xương khu trú kéo dài, đặc biệt nếu họ có các yếu tố nguy cơ.
Nếu nghi ngờ viêm tủy xương, công thức máu và tốc độ máu lắng (ESR) hoặc protein phản ứng C cũng như chụp X-quang thường xương bị tổn thương được thực hiện. Tăng bạch cầu trung tính, tốc độ máu lắng và protein phản ứng C góp phần hỗ trợ cho chẩn đoán viêm tủy xương. Tuy nhiên, tộc độ máu lắng và protein phản ứng C có thể tăng cao ở các bệnh lý viêm như viêm khớp dạng thấp, hoặc bình thường ở các trường hợp nhiễm trùng do các mầm bệnh không hoạt động. Do đó, kết quả của các xét nghiệm này phải được xem xét trong bối cảnh lâm sàng và kết quả đánh giá về hình ảnh.
X-quang xuất hiện tổn thương sau 2 đến 4 tuần, có thể thấy phản ứng màng xương, phá hủy cấu trúc xương, sưng nề phần mềm; và tại cột sống, mất chiều cao thân đốt sống hoặc hẹp khe đĩa đệm liền kề và phá hủy cấu trúc xương dưới sụn ở trên và dưới đĩa đệm.
Hình ảnh do thạc sĩ, bác sĩ nha khoa Byron (Pete) Benson, Đại học Texas A&M, Cao đẳng Nha khoa Baylor cung cấp.
Nếu chụp X-quang không rõ ràng hoặc các triệu chứng là cấp tính, CT và MRI là những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện tại được lựa chọn để đánh giá các tổn thương và ổ nhiễm trùng kế cận, như áp xe cạnh cột sống hoặc áp xe ngoài màng cứng, hoặc bề mặt các khớp bị nhiễm trùng.
Ngoài ra, có thể thực hiện chụp cắt lớp xương đồng vị phóng xạ với technetium-99m. Cắt lớp xương này có thể phát hiện các tổn thương sớm hơn so với chụp X-quang thường nhưng không phân biệt được giữa nhiễm trùng, gãy xương và khối u.
Cắt lớp phát hiện các bạch cầu gắn indium-111 có thể giúp xác định tốt hơn vùng xương bị nhiễm trùng.
Chẩn đoán vi khuẩn học là cần thiết để điều trị tối ưu viêm tủy xương; sinh thiết xương bằng kim hoặc phẫu thuật và hút hoặc dẫn lưu ổ áp xe cung cấp bệnh phẩm cho nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Nuôi cấy bệnh phẩm dẫn lưu không nhất thiết phải phát hiện ra mầm bệnh ở xương. Sinh thiết và nuôi cấy nên tiến hành trước khi dùng kháng sinh trừ khi bệnh nhân đang bị sốc hoặc có rối loạn chức năng về thần kinh (ví dụ, do liên quan đến đốt sống và tủy sống).
Điều trị viêm tủy xương
Thuốc kháng sinh
Phẫu thuật khi có áp xe, các triệu chứng toàn thân, nguy cơ mất vững cột sống, hoặc nhiều xương hoại tử.
Thuốc kháng sinh
Các kháng sinh có hiệu quả trên cả vi khuẩn gram dương và gram âm được dùng sau khi lấy bệnh phẩm nuôi cấy đến khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Với viêm tủy xương cấp tính, lựa chọn kháng sinh ban đầu nên là penicillin bán tổng hợp kháng penicillinase (ví dụ, nafcillin hoặc oxacillin 2 g đường tĩnh mạch 4 giờ một lần) hoặc vancomycin 1 g đường tĩnh mạch 12 giờ một lần (khi MRSA phổ biến trong cộng đồng) và cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 (như ceftazidime 2 g đường tĩnh mạch 8 giờ một lần hoặc cefepime 2 g đường tĩnh mạch 12 giờ một lần).
Với viêm tủy xương mạn tính do nhiễm từ mô mềm kế cận, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phải đạt hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí bên cạnh các vi khuẩn gram dương và gram âm hiếu khí. Ampicillin/sulbactam 3 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc piperacillin/tazobactam 3,375 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ thường được sử dụng; vancomycin 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ được dùng phối hợp thêm vào khi nhiễm trùng nặng hoặc MRSA đang lưu hành. Kháng sinh đường tĩnh mạch phải được dùng từ 4 đến 8 tuần và được điều chỉnh phù hợp với kết quả nuôi cấy.
Phẫu thuật
Nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào (ví dụ như sốt, mệt mỏi, sút cân) còn tồn tại hoặc nếu các vùng lớn của xương bị phá hủy, tổ chức hoại tử sẽ được phẫu thuật loại bỏ. Phẫu thuật cần được tiến hành để dẫn lưu ổ áp xe cạnh cột sống hoặc ngoài màng cứng hoặc để cố định cột sống ngăn ngừa tổn thương. Có thể cần phải ghép da hoặc mảnh tổ chức để đóng kín các khiếm khuyết tổ chức lớn do phẫu thuật. Kháng sinh phổ rộng nên được tiếp tục dùng > 3 tuần sau khi phẫu thuật. Có thể áp dụng liệu pháp kháng sinh kéo dài khi cần thiết.
Những điểm chính
Hầu hết viêm tủy xương là do lan truyền từ vùng kế cận hoặc vết thương hở, thường do nhiều vi khuẩn và/hoặc bao gồm Tụ cầu vàngS. aureusS.aureus.
Nghĩ đến viêm tủy xương ở những bệnh nhân bị đau xương ngoại vi khu trú, sốt và mệt mỏi hoặc đau cột sống khu trú khó kiểm soát, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mới bị vãng khuẩn huyết.
Chụp CT hoặc MRI vì bằng chứng về viêm tủy xương trên X-quang điển hình thường tiến triển > 2 tuần mới xuất hiện.
Bắt đầu điều trị bằng phác đồ kháng sinh phổ rộng.
Điều trị dựa trên kết quả nuôi cấy mô xương để đạt được kết quả tốt nhất.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis (NVO) in Adults: Includes evidence and opinion-based recommendations for the diagnosis and management of patients with NVO treated with antimicrobial therapy, with or without surgical intervention
Schmitt SK: Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010