Đau nhiều khớp

Bệnh sử của bệnh hiện tại hỏi các đặc điểm của đau khớp, triệu chứng liên quan và các triệu chứng toàn thân. Các đặc điểm quan trọng tại khớp là mức độ khởi phát (ví dụ, đột ngột hay từ từ), diễn biến theo thời gian (ví dụ, thay đổi ngày đêm, liên tục hay ngắt quãng), thời gian (ví dụ, cấp tính hoặc mạn tính) và các yếu tố làm nặng lên hoặc giảm đi (như nghỉ ngơi, vận động). Cần hỏi bệnh nhân một cách cụ thể về quan hệ tình dục không an toàn (gợi ý nguy cơ về viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu) và các vết côn trùng cắn hoặc sống hoặc di chuyển đến vùng bệnh dịch Lyme.

Khám toàn thân để phát hiện các triệu chứng ngoài khớp có thể gợi ý các bệnh lý cụ thể (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp, Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp, và Một số phát hiện gợi ý trong đau khớp đa khớp).

Tiền sử bệnh trước đây và tiền sử gia đình cần xác định các bệnh lý viêm hệ thống và các bệnh có thể gây ra các triệu chứng tại khớp [XRef] và (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp và Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp). Một số bệnh lý viêm hệ thống có liên quan nhiều tới yếu tố di truyền của gia đình.

Khám thực thể một cách toàn diện và hợp lý, đánh giá tất cả các cơ quan chính (ví dụ, da và móng, mắt, sinh dục, niêm mạc, tim, phổi, bụng, mũi, cổ, hạch lympho, và hệ thần kinh) cũng như là hệ thống cơ xương khớp. Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt.

Khám vùng đầu cần chú ý các dấu hiệu viêm ở mắt (ví dụ, viêm màng bồ đào, viêm kết mạc) và các tổn thương mũi hoặc miệng. Khám da để phát hiện các tổn thương da, phát ban (như: tụ máu, loét da, mảng vảy nến, xuất huyết, ban cánh bướm). Đánh giá gan, lách, hạch to.

Khám tim phổi cần chú ý các dấu hiệu gợi ý viêm màng phổi, màng tim, hoặc các tổn thương van tim (ví dụ, tiếng thổi, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ, rì rào phế nang phổi giảm hai đáy phổi trong trường hợp tràn dịch màng phổi).

Khám bộ phận sinh dục cần chú ý tình trạng xuất tiết dịch, các vết loét, hoặc các dấu hiệu khác liên quan tới các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Khám cơ xương khớp đầu tiên cần phân biệt đau tại khớp, cạnh khớp, mô liên kết khác hay đau cơ. Khám khớp đánh giá tình trạng biến dạng khớp, đỏ, sưng, hoặc tràn dịch và sau đó sờ để phát hiện tràn dịch khớp, nóng và tìm điểm đau. Đánh giá biên độ vận động thụ động và chủ động. Tiếng lục cục có thể cảm nhận được khi gấp và/hoặc duỗi khớp. So sánh với khớp đối diện không bị tổn thương thường giúp phát hiện các tổn thương không rõ ràng. Trong quá trình khám cần chú ý các khớp bị tổn thương là đối xứng hay không đối xứng. Các khớp đau có thể bị ép mà khi không gấp hay duỗi khớp.

Các cấu trúc ngoài khớp cũng cần được thăm khám như gân, bao thanh dịch, hoặc dây chằng, như khám thấy khối mềm, khu trú tại vị trí của bao thanh dịch (viêm bao thanh dịch) hoặc ấn đau tại vị trí bám của gân (viêm gân).

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Khớp nóng, sưng, đau và ban đỏ

• Bất kỳ triệu chứng ngoài khớp nào (ví dụ: sốt, rét run, phát ban, ớn lạnh, mảng da hoặc rỗ móng, loét niêm mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, tiếng thổi, ban xuất huyết, sụt cân)

Đặc điểm quan trọng đầu tiên cần xác định, chủ yếu dựa vào khám lâm sàng một cách cẩn thận là vị trí đau là tại ổ khớp, các cấu trúc cạnh khớp (ví dụ, xương, gân, bao thanh dịch, cơ) hay cả hai (như trong bệnh gút), hoặc các cấu trúc khác. Đau hoặc sưng tại một phía của ổ khớp hoặc cách xa diện khớp gợi ý nguyên nhân ngoài khớp (như gân hoặc bao thanh dịch); đau khu trú tại diện khớp hoặc lan tỏa tại khớp gợi ý nguyên nhân tại khớp. Ép khớp mà không gấp hay duỗi khớp thường không gây đau ở bệnh nhân viêm gân hoặc viêm bao thanh dịch nhưng thường khá đau ở bệnh nhân viêm khớp. Đau tăng lên khi vận động chủ động nhưng không tăng khi vận động thụ động có thể gợi ý tình trạng viêm gân hoặc viêm bao thanh dịch (ngoài khớp); trường hợp viêm tại khớp thường hạn chế nhiều các động tác vận động chủ động và thụ động.

Đặc điểm quan trọng khác cần xác định là khớp có bị viêm hay không. Đau khi nghỉ và khi bắt đầu vận động gợi ý tình trạng viêm khớp, trong khi đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi gợi ý các bệnh lý cơ học hoặc không viêm (ví dụ, thoái hóa khớp). Hiện tượng nóng, đỏ cũng gợi ý tình trạng viêm nhưng những dấu hiệu này thường không nhạy, do đó khi không có những dấu hiệu này cũng không thể loại trừ được tình trạng viêm.

Các dấu hiệu lâm sàng về thời gian cứng khớp, cứng khớp sau một thời gian dài bất động (hiện tượng đông cứng), sưng khớp không do chấn thương và sốt hoặc sút cân gợi ý bệnh lý viêm hệ thống có liên quan tới các khớp. Đau lan tỏa, mơ hồ và ảnh hưởng tới các cấu trúc cơ mà không có các dấu hiệu gợi ý tình trạng viêm đau cơ xơ hóa.

Mô hình liên quan đến khớp giúp thiết lập chẩn đoán. Có đối xứng hai bên hay không cũng là một dấu hiệu. Các khớp bị bệnh có xu hướng đối xứng hai bên trong viêm khớp dạng thấp, trong khi các khớp không đối xứng thường gặp hơn trong viêm khớp vẩy nến, bệnh gút và viêm khớp phản ứng hay viêm khớp do bệnh lý đường ruột.

Kiểm tra các khớp bàn tay có thể cho kết quả khác (xem bảng Một số dấu hiệu gợi ý trong đau đa khớp) giúp phân biệt viêm xương khớp với viêm khớp dạng thấp (xem bảng Các đặc điểm khác biệt của bàn tay trong viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp) hoặc có thể gợi ý các rối loạn khác.

Đau cột sống và khớp ngoại vi gợi ý bệnh lý khớp và cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, hay viêm khớp do bệnh lý đường ruột) nhưng cũng có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp (thường đau cột sống cổ). Viêm vài khớp mới xuất hiện và đau cột sống thắt lưng thường gặp trong bệnh lý khớp và cột sống huyết thanh âm tính nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình có bệnh tương tự. Mắt đỏ, đau và đau cột sống thắt lưng gợi ý viêm cột sống dính khớp. Tiền sử vảy nến ở bệnh nhân khởi phát viêm vài khớp gợi ý nhiều tới viêm khớp vảy nến.

Các xét nghiệm đặc biệt cần thiết gồm:

• Chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm

• tốc độ lắng hồng cầu tự nhiên (ESR) và protein phản ứng C

• Xét nghiệm huyết thanh học

• Trong bệnh viêm khớp mạn tính, chụp X-quang và/hoặc siêu âm

Chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm là bắt buộc ở hầu hết các bệnh nhân tràn dịch mới xuất hiện để loại trừ nhiễm khuẩn và tìm tinh thể (xem bảng Cách thực hiện chọc dịch khớp). Nó cũng giúp phân biệt giữa bệnh lý viêm và không viêm. Xét nghiệm dịch khớp bao gồm đếm số lượng các loại bạch cầu, nhuộm Gram và nuôi cấy, soi tìm tinh thể sử dụng kính hiển vi phân cực. Việc phát hiện các tinh thể trong dịch khớp khẳng định chẩn đoán viêm khớp do tinh thể nhưng không loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn kèm theo. Dịch khớp không viêm (ví dụ, số lượng bạch cầu < 1000/mcL [< 1 × 10⁹/L]) gợi ý nhiều tới thoái hóa khớp hoặc chấn thương. Dịch có hồng cầu phù hợp với chọc dịch khớp ra dịch máu. Số lượng bạch cầu tăng cao trong dịch khớp (ví dụ, > 50.000/mcL [> 50 × 10⁹/L]) trong viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm khớp do tinh thể. Số lượng bạch cầu trong dịch khớp ở các bệnh lý viêm hệ thống gây viêm đa khớp thường dao động từ khoảng 1.000 tới 50.000/mcL (1 và 50 × 10⁹/L).

Trường hợp không xác định được chẩn đoán cụ thể dựa vào tiền sử và lâm sàng, có thể cần phải làm thêm các xét nghiệm bổ sung. Máu lắng và CRP có thể giúp xác định có viêm khớp hay không. Máu lắng và CRP tăng gợi ý tình trạng viêm nhưng không đặc hiệu, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Các dấu hiệu đặc hiệu hơn nếu các giá trị tăng trong đợt cấp và trở lại bình thường giữa các đợt bệnh cấp tính.

Khi chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ bệnh lý viêm hệ thống, các xét nghiệm huyết thanh có thể hỗ trợ chẩn đoán bao gồm kháng thể kháng nhân (ANA), DNA chuỗi kép (dsDNA), yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (anti-CCP), và các kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đoạn trung tính (ANCA). Các xét nghiệm chuyên sâu chỉ được chỉ định để hỗ trợ chẩn đoán các bệnh nhất định như lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch liên quan với ANCA, hoặc viêm khớp dạng thấp.

Trường hợp viêm khớp mạn tính, X-quang và/hoặc siêu âm đặc biệt cần thiết để tìm các dấu hiệu của tổn thương khớp. Siêu âm khớp có nhiều ưu điểm hơn chụp X-quang, bao gồm cho phép xác định rõ hơn chất lỏng xung quanh khớp, hình dung gân và các cấu trúc quanh khớp khác trong quá trình khám sức khỏe và hướng dẫn chọc hút dịch khớp và tiêm khớp.

Các xét nghiệm khác có thể được chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ở ≥ 5 khớp và Một số nguyên nhân gây đau ở ≤ 4 khớp).