Đau thần kinh toạ

Đau thần kinh tọa thường do chèn ép rễ thần kinh, thường là do thoát vị đĩa đệm gian đốt sống, bất thường về xương (ví dụ, u xương cột sống, thoái hóa đốt sống), hẹp ống sống, hoặc ít thường xuyên hơn là khối u trong tủy sốnghoặc áp xe trong tủy sống. Chèn ép có thể xảy ra bên trong ống tủy hoặc ở lỗ liên hợp. Các rễ thần kinh cũng có thể bị chèn ép bên ngoài cột sống, trong khung chậu hoặc mông. Rễ thần kinh L5-S1, L4-L5, và L3-L4 thường bị ảnh hưởng nhất (xem bảng Tác động của vận động và phản xạ của rối loạn chức năng tủy sống theo phân đoạn).

Ở những bệnh nhân bị đau thần kinh tọa, đau lan dọc theo đường dây thần kinh tọa (triệu chứng liên quan đến rễ dây thần kinh L4, L5 và S1), thường lan xuống mông và dọc mặt sau chân đến dưới đầu gối. Đau thường cảm giác là rát, cảm giác kim đâm. Đau có thể xảy ra khi có hoặc không có đau thắt lưng. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho có thể làm tăng đau do thoát vị đĩa đệm. Bệnh nhân có thể có cảm giác tê và đôi khi yếu ở chân bị bệnh.

Chèn ép rễ thần kinh có thể gây ra bất thường cảm giác, vận động, hoặc khách quan nhất là bất thường phản xạ. Thoát vị đĩa đệm L5-S1 có thể ảnh hưởng đến phản xạ gân gót; thoát vị L3-L4 có thể ảnh hưởng đến phản xạ gân gối.

Test lasegue có thể gây đau chân lan dọc xuống dưới khi chân từ từ nâng lên trên góc 60° và đôi khi ít hơn. Nghiệm pháp này nhạy cảm với đau thần kinh tọa; đau lan xuống chân bệnh khi chân đối bên được nâng lên (nghiệm pháp lasegue đối bên) đặc hiệu hơn. Test có thể được làm khi bệnh nhân ngồi với khớp háng gấp 90°; chân dưới được nâng lên từ từ cho đến khi khớp gối được duỗi hoàn toàn. Nếu đau thần kinh tọa xuất hiện, đau ở cột sống (và thường là các triệu chứng đau thần kinh) xuất hiện khi duỗi chân.

Bài kiểm tra uốn tương tự như bài kiểm tra nâng chân thẳng nhưng được thực hiện với bệnh nhân "uốn" (với cột sống ngực và thắt lưng được uốn cong) và cổ uốn cong khi bệnh nhân ngồi. Test thoát vị có độ nhạy cao hơn, nhưng ít đặc hiệu hơn đối với thoát vị đĩa đệm so với test nâng cao chân.

• Đánh giá lâm sàng

• Đôi khi MRI, điện cơ, hoặc cả hai

Nghĩ tới đau thần kinh tọa dựa trên đau điển hình. Nếu nghi ngờ, cần kiểm tra cơ lực, phản xạ và cảm giác. Nếu có tổn thương thần kinh hoặc nếu các triệu chứng vẫn còn > 6 tuần, cần làm thêm chẩn đoán hình ảnh và điện cơ. Những bất thường cấu trúc gây ra đau thần kinh tọa (bao gồm hẹp ống sống) được chẩn đoán chính xác nhất bằng MRI hoặc CT.

Điện chẩn đoán có thể khẳng định, đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh và có thể loại trừ các bệnh giống đau thần kinh tọa, như liệt thần kinh mác chung, bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ, hoặc ệnh đa dây thần kinh. Các phương pháp này có thể giúp xác định tổn thương liên quan một hay nhiều rễ và liệu các kết quả lâm sàng có tương quan với các bất thường MRI (đặc biệt có giá trị trước phẫu thuật) hay không. Tuy nhiên, bất thường có thể không hiển nhiên trên điện cơ đến vài tuần sau khi các triệu chứng bắt đầu.

• Vận động trong khả năng dung nạp, giảm đau, đôi khi thuốc giảm đau thần kinh

• Vật lý trị liệu

• Có thể dùng corticosteroid đường uống hoặc tiêm ngoài màng cứng

• Phẫu thuật cho các trường hợp nặng

Đau cấp do đau thần kinh tọa có thể giảm sau 24 đến 48 giờ nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng với đầu giường nâng cao khoảng 30° (vị trí bán Fowler). Các biện pháp điều trị đau thắt lưng, bao gồm thuốc giảm đau không opioid (ví dụ, NSAID, acetaminophen) có thể dùng kéo dài đến 6 tuần. Thuốc giảm đau thần kinh (xem Thuốc dùng cho đau nguyên nhân thần kinh, như gabapentin, các thuốc chống co giật khác hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp (không phải ba vòng sẽ tốt hơn), có thể làm giảm các triệu chứng. Uống gabapentin 100 đến 300 mg vào giờ đi ngủ được sử dụng ban đầu và nên được điều chỉnh từ từ để tránh những tác dụng phụ có thể ức chế sự hồi phục của bệnh nhân. Cũng như tất cả các thuốc an thần, cần lưu ý ở người cao tuổi, bệnh nhân có nguy cơ ngã, bệnh nhân rối loạn nhịp tim và những người có bệnh thận mạn tính.

Co cứng cơ có thể giảm bằng trị liệu nhiệthoặclạnh,và liệu pháp vật lý có thể hữu ích. Liệu corticosteroid có nên dùng để điều trị đau thần kinh cấp tính hay không là vấn đề gây tranh cãi. Corticosteroid tiêm ngoài màng cứng có thể giảm đau, nhưng không nên dùng trừ khi đau nặng hoặc kéo dài. Một số bác sĩ lâm sàng dùng corticosteroid uống nhưng còn thiếu bằng chứng chứng minh hiệu quả.

Phẫu thuật chỉ được chỉ định cho hội chứng đuôi ngựa hoặc thoát vị đĩa đệm rõ kèm theo một trong những yếu tố sau đây:

• Yếu cơ trở nên tồi tệ hơn hoặc không phục hồi.

• Tổn thương thần kinh tiến triển

• Đau không thể chữa khỏi, khó chữa, ảnh hưởng đến công việc hoặc chức năng cá nhân ở một bệnh nhân ổn định về cảm xúc và không giảm sau 6 tuần điều trị bảo tồn

Phẫu thuật cắt đĩa đệm cổ điển, cắt giới hạn để điều trị thoát vị đĩa đệm là phẫu thuật tiêu chuẩn. Nếu đĩa đệm thoát vị khu trú, có thể cắt đĩa đệm micro, như vậy đường rạch da và cắt đĩa đệm có thể nhỏ hơn. Không còn sử dụng Chemonucleolysis tiêm nội đĩa đệm.

Những yếu tố dự báo tiên lượng kết quả phẫu thuật tồi bao gồm

• Các yếu tố tâm lý nổi bật

• Triệu chứng dai dẳng > 6 tháng

• Lao động chân tay nặng

• Triệu chứng đau lưng nổi trội (không đau thần kinh)

• Trục lợi (kiện tụng và bồi thường)