honeypot link

MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Tổng quan về Viêm Gan vi-rút

Theo

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg10 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg11 2017

Viêm gan vi-rút mạn tính là viêm gan kéo dài > 6 tháng. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm viêm gan B và C, bệnh gan do nguyên nhân miễn dịch (viêm gan tự miễn), và viêm gan nhiễm mỡ (viêm gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc viêm gan nhiễm mỡ do rượu). Nhiều bệnh nhân không có tiền sử viêm gan cấp, và dấu hiệu đầu tiên phát hiện được là tăng aminotransferase không có triệu chứng. Một số bệnh nhân có xơ gan hoặc các biến chứng của xơ gan (ví dụ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán xác định cũng như xếp loại và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Điều trị dựa trên các biến chứng và nguyên nhân gây bệnh (ví dụ, corticosteroid cho viêm gan tự miễn, điều trị kháng vi-rút cho viêm gan vi-rút). Ghép gan thường được chỉ định cho bệnh nhân xơ gan mất bù.

(Xem thêm Nguyên nhân gây viêm gan, Tổng quan về Viêm Gan Cấp tính, và Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C.)

Thông thường, viêm gan kéo dài > 6 tháng được chẩn đoán là viêm gan mạn tính mặc dù mốc thời gian này là không bắt buộc.

Nguyên nhân

Nguyên nhân phổ biến

Các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm gan mạn tính là

Vi-rút viêm gan B (HBV) và vi-rút viêm gan C (HCV) là những nguyên nhân thường gặp của viêm gan vi-rút mãn tính; khoảng 5 đến 10% trường hợp nhiễm HBV (kèm theo hoặc không kèm theo nhiễm vi-rút viêm gan D) và khoảng 75% trường hợp nhiễm HCV tiến triển thành mạn tính. Tỉ lệ này cao hơn ở trẻ em nhiễm HBV (ví dụ, lên tới 90% ở trẻ sơ sinh và 25-50% ở trẻ nhỏ). Mặc dù cơ chế của viêm gan mạn còn chưa rõ ràng, tổn thương gan chủ yếu do phản ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm vi-rút.

Vi-rút viêm gan E genotype 3 ít khi có liên quan đến viêm gan mãn tính.

Vi-rút viêm gan A không gây viêm gan mãn tính.

NASH thường gặp nhất ở những bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ sau:

  • Béo phì

  • Bệnh rối loạn lipid máu

  • Giảm dung nạp đường

Viêm gan do rượu (sự kết hợp của gan nhiễm mỡ, viêm gan lan tỏa, và hoại tử gan) do uống nhiều rượu.

Viêm gan tự miễn (tổn thương tế bào gan do nguyên nhân miễn dịch) chiếm tỷ lệ cao trong viêm gan không do vi-rút hoặc thâm nhiễm mỡ; các đặc điểm của bệnh viêm gan tự miễn bao gồm:

  • Sự xuất hiện của các marker miễn dịch trong huyết thanh (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể microsome gan-thận)

  • Có liên quan tới các haplotype tương thích mô thường gặp trong các rối loạn tự miễn dịch (ví dụ HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

  • Tế bào lympho T chiếm ưu thế và phát hiện tế bào sản xuất kháng thể trong vùng mô tổn thương.

  • Các phức hợp bất thường trong miễn dịch tế bào và các chức năng điều hòa miễn dịch

  • Có liên quan tới các rối loạn tự miễn khác (ví dụ như RA, thiếu máu tan máu tự miễn, viêm cầu thận lan tỏa)

  • Đáp ứng điều trị với corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn

Đôi khi bệnh viêm gan mạn tính có các đặc điểm của cả bệnh viêm gan tự miễn và một rối loạn gan mạn tính khác (ví dụ:, ứ mật tiên phát [trước đây, xơ gan mật tiên phát]). Những điều kiện này được gọi là hội chứng chồng lấp.

Nhiều loại thuốc, bao gồm isoniazid, methyldopa, nitrofurantoinacetaminophen (ít gặp) có thể gây viêm gan mạn tính. Cơ chế khác nhau tùy theo loại thuốc và có thể liên quan đến đáp ứng miễn dịch bị thay đổi, chất chuyển hóa trung gian gây độc, hoặc các khiếm khuyết về chuyển hóa do nguyên nhân di truyền.

Một số nguyên nhân gây viêm gan mạn ít gặp hơn là thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Celiac, rối loạn tuyến giáp, bệnh thừa sắt di truyền, hoặc bệnh Wilson.

Phân loại

Viêm gan mạn tính từng được phân loại theo mô học như viêm gan mạn tính dai dẳng, viêm gan mạn thể thùy hoặc viêm gan mạn cấp tính. Một hệ thống phân loại hữu ích hơn được đưa ra gần đây và dựa trên:

  • Bệnh nguyên

  • Mức độ viêm trên mô học và hoại tử (cấp độ)

  • Độ xơ hóa trên mô học (giai đoạn)

Viêm và hoại tử có khả năng đảo ngược; xơ hóa thường không đảo ngược được.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các đặc điểm lâm sàng của viêm gan mạn tính rất khác nhau. Khoảng một phần ba các trường hợp tiến triển sau viêm gan cấp, nhưng hầu hết đều phát triển âm thầm trong giai đoạn đầu.

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng, đặc biệt là nhiễm HCV mạn tính. Tuy nhiên bệnh nhân thường cảm thấy cơ thể khó chịu, chán ăn, và mệt mỏi, đôi khi có sốt nhẹ và khó chịu vùng bụng trên không đặc hiệu. Thường không xuất hiện vàng da.

Thông thường, đặc biệt với HCV, những phát hiện đầu tiên là

  • Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ, lách to, sao mạch, bàn tay son)

  • Biến chứng của xơ gan (ví dụ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ chướng, hội chứng não-gan)

Một số bệnh nhân viêm gan mạn có biểu hiện của ứ mật (ví dụ như vàng da, ngứa da mạn tính, phân bạc màu, phân mỡ).

Trong viêm gan tự miễn, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ, các biểu hiện có thể liên quan đến bất kỳ hệ cơ quan nào bao gồm nổi mụn trứng cá, vô kinh, đau khớp, viêm loét đại tràng, xơ phổi, viêm tuyến giáp, viêm thận và thiếu máu tan máu.

Bệnh viêm gan C mạn tính đôi khi có liên quan với bệnh lichen phẳng, viêm nội mô mạch máu, viêm cầu thận, rối loạn chuyển hóa porphyrin, và có thể là u lympho không Hodgkin.

Khoảng 1% bệnh nhân có biểu hiện của bệnh cryoglobulin huyết với các triệu chứng mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, bệnh lý thần kinh, viêm thận cầu thận, và phát ban (nổi mề đay, ban xuất huyết, viêm mạch hủy bạch cầu); cryoglobulin huyết không có triệu chứng thường gặp hơn.

Chẩn đoán

  • Các xét nghiệm chức năng gan nhạy cảm với viêm gan

  • Xét nghiệm huyết thanh học vi-rút

  • Có thể sử dụng tự kháng thể, immunoglobulin, mức độ alpha-1 antitrypsin, và các xét nghiệm khác.

  • Thường làm sinh thiết

  • Albumin huyết thanh, số lượng tiểu cầu và PT / INR

(Xem thêm Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Mỹ Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C và hướng dẫn lâm sàng của U.S. Preventive Services Task Force Screening for Hepatitis C in Adults.)

Cần nghĩ đến viêm gan B mạn ở bệnh nhân với các biểu hiệu sau:

  • Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý

  • Tăng nồng độ aminotransferase bất ngờ

  • Đã được chẩn đoán viêm gan cấp trước đây

Ngoài ra, để xác định các bệnh nhân không có triệu chứng, CDC khuyến cáo nên làm một lần xét nghiệm cho tất cả những người sinh ra trong giai đoạn từ năm 1945 đến năm 1965 để phát hiện viêm gan C.

Xét nghiệm chức năng gan

Xét nghiệm chức năng gan là cần thiết nếu chưa được thực hiện trước đó. Các xét nghiệm bao gồm ALT, AST, phosphatase kiềm, và bilirubin.

Aminotransferase tăng cao là kết quả xét nghiệm bất thường quan trọng nhất. Mặc dù mức độ có thể khác nhau, nhưng kết quả thường trong khoảng từ 100 đến 500 IU/L. ALT thường cao hơn AST. Mức aminotransferase có thể bình thường trong viêm gan mạn nếu bệnh ở giai đoạn không hoạt động, đặc biệt với HCV.

Phosphatase kiềm thường bình thường hoặc chỉ hơi cao nhưng đôi khi cũng tăng rất cao.

Bilirubin thường bình thường trừ khi bệnh nặng hoặc tiến triển nặng.

Tuy nhiên, những bất thường trong các xét nghiệm này không đặc hiệu và có thể là kết quả của các rối loạn khác, như bệnh gan do rượu, viêm gan vi-rút cấp tái diễn và xơ gan mật tiên phát.

Các xét nghiệm khác

Nếu kết quả xét nghiệm tương ứng với viêm gan, xét nghiệm huyết thanh học vi-rút cần được thực hiện để loại trừ HBV và HCV (xem Bảng: Viêm gan B * và {blank} Xét nghiệm Hepatitis C). Trừ khi các xét nghiệm này xác định được bệnh nguyên vi-rút, cần phải làm thêm xét nghiệm.

Các xét nghiệm tiếp theo cần thực hiện bao gồm

  • Các tự kháng thể (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng ty thể, kháng thể microsome gan-thận)

  • Immunoglobulin

  • Xét nghiệm tuyến giáp (hormone kích thích tuyến giáp)

  • Xét nghiệm bệnh celiac (kháng thể transglutaminase mô)

  • Nồng độ Alpha-1 antitrypsin

  • Sắt huyết thanh, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần

Trẻ em và thanh thiếu niên cần được sàng lọc bệnh Wilson bằng cách đo nồng độ ceruloplasmin.

Tăng có ý nghĩa immunoglobulin huyết thanh gợi ý viêm gan tự miễn nhưng không mang tính xác định.

Viêm gan tự miễn thường được chẩn đoán dựa trên sự có mặt của kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (ASMA), kháng thể microsome kháng gan-thận loại 1 (anti-LKM1) với chuẩn 1:80 (ở người lớn) hoặc 1:20 (ở trẻ em). Các kháng thể chống ty thể thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm gan tự miễn. (Xem thêm Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.)

Albumin huyết thanh, số lượng tiểu cầu và PT nên được đo để xác định mức độ nặng; albumin huyết thanh thấp, số lượng tiểu cầu thấp, hoặc PT kéo dài có thể gợi ý xơ gan và thậm chí là tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Nếu nguyên nhân gây viêm gan được xác định, các xét nghiệm không xâm lấn (ví dụ: siêu âm đàn hồi, đo marker huyết thanh kết hợp với tuổi và giới tính của bệnh nhân để tính điểm xơ hóa) có thể được chỉ định để đánh giá mức độ nặng của xơ hóa.

Sinh thiết

Không giống như trong viêm gan cấp, sinh thiết có thể là cần thiết để chẩn đoán xác định hoặc để tìm nguyên nhân gây viêm gan mạn.

Các trường hợp nhẹ có thể chỉ có hoại tử nhỏ tế bào gan và thâm nhiễm tế bào viêm, thường gặp ở khoảng cửa với cấu trúc tiêu thùy bình thường và xơ hóa ít hoặc không có. Những trường hợp như vậy hiếm khi tiến triển thành bệnh gan có biểu hiện trên lâm sàng hoặc xơ gan.

Trong các trường hợp nặng hơn, sinh thiết thường cho thấy hình ảnh hoại tử quanh khoảng cửa với sự thâm nhiễm của tế bào đơn nhân (hoại tử mối gặm) kèm theo xơ hóa khoảng cửa biến đổi và tăng sinh đường mật. Cấu trúc tiểu thùy có thể bị biến dạng bởi các vùng hoại tử và xơ hóa, và xơ gan thực sự đôi khi cùng biểu hiện với các dấu hiệu của viêm gan.

Sinh thiết cũng được sử dụng để đánh giá mức độ và phân loại bệnh.

Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân cụ thể của viêm gan mạn khó có thể được xác định chỉ bằng sinh thiết, mặc dù các trường hợp do HBV gây ra có thể phân biệt được nếu phát hiện hình ảnh tế bào gan kính mờ và nhuộm đặc biệt các thành phần của HBV. Các trường hợp tự miễn dịch thường bị thâm nhiễm rõ ràng hơn bởi lympho bào và tế bào sinh bạch cầu. Ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu tiêu chuẩn mô học nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn huyết thanh học của viêm gan tự miễn thì có thể chẩn đoán là biến thể của viêm gan tự miễn; nhiều bệnh nhân có hội chứng chồng lấp.

Sàng lọc các biến chứng

Nếu triệu chứng hoặc dấu hiệu của cryoglobulin huyết xuất hiện trong viêm gan mạn tính, đặc biệt ở bệnh nhân HCV, nên đo nồng độ cryoglobulin và yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor); yếu tố dạng thấp cao và bổ thể thấp gợi ý chấn đoán cryoglobulin huyết.

Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính nên đi khám 6 tháng một lần để sàng lọc ung thư tế bào gan bằng siêu âm và đôi khi là alpha-fetoprotein huyết thanh, mặc dù hiệu quả về chi phí của phương pháp này, đặc biệt là đo alpha-fetoprotein, vẫn còn đang tranh cãi. (Xem thêm phần tổng quan của Cochrane về Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.) Bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính chỉ nên được sàng lọc tương tự trong trường hợp xơ gan tiến triển hoặc đã bị xơ gan.

Tiên lượng

Tiên lượng rất đa dạng

Viêm gan vi-rút mạn tính do thuốc gây ra thường hồi phục hoàn toàn khi loại bỏ thuốc gây bệnh.

Nếu không điều trị, các trường hợp bệnh do HBV có thể tự khỏi (ít gặp), tiến triển nhanh hoặc tiến triển chậm thành xơ gan trong nhiều thập kỷ. Lui bệnh thường bắt đầu với sự tăng thoáng qua mức độ nặng của bệnh và dẫn đến sự chuyển đổi trong huyết thanh từ kháng nguyên viêm gan B (HBeAg) thành kháng thể kháng kháng nguyên viêm gan B (anti-HBe). Đồng nhiễm với HDV gây ra dạng nhiễm HBV mạn tính nặng nhất; nếu không điều trị, tỉ lệ xơ gan xuất hiện ở bệnh nhân đồng nhiễm lên tới 70%.

Viêm gan vi-rút mạn tính không điều trị do HCV gây ra xơ gan ở 20 đến 30% bệnh nhân, mặc dù quá trình xơ hóa có thể kéo dài hàng thập kỷ và thường liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh gan mãn tính, bao gồm sử dụng rượu và béo phì.

Viêm gan tự miễn mạn tính thường đáp ứng với điều trị nhưng đôi khi gây ra xơ gan tiến triển và cuối cùng thành xơ gan.

Nhiễm HBV mạn tính làm tăng nguy cơ ung thư tế bào gan. Nguy cơ cũng gia tăng ở bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính, nhưng thường chỉ tăng khi bệnh nhân đã bị xơ gan hoặc xơ gan tiến triển.

Điều trị

  • Điều trị hỗ trợ

  • Điều trị nguyên nhân (ví dụ, corticosteroid cho bệnh viêm gan tự miễn, thuốc kháng vi-rút HBV và HCV)

Đã có các phương pháp điều trị kháng vi-rút viêm gan B mạn tính đặc hiệu (ví dụ, entecavirtenofovir là những thuốc điều trị hàng đầu) và điều trị kháng vi-rút viêm gan C mạn tính (ví dụ, phác đồ interferon tự do của liệu pháp kháng vi-rút tác động trực tiếp).

Điều trị chung

Mục tiêu điều trị của viêm gan mạn bao gồm điều trị nguyên nhân và quản lý các biến chứng (ví dụ, cổ chướng, hội chứng não gan) nếu xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã xuất hiện.

Cần ngừng các thuốc gây viêm gan. Các rối loạn gây bệnh, như bệnh Wilson, cần được điều trị.

Trong viêm gan mạn do HBV, dự phòng (bao gồm cả tiêm phòng) cho những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân có thể hữu ích. Không có vắc xin cho người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân nhiễm HCV.

Cần tránh dùng Corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân viêm gan B và C vì các thuốc này làm tăng sự nhân lên của vi-rút. Nếu bệnh nhân viêm gan B mạn tính cần điều trị bằng corticosteroid, liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc hóa trị cho các rối loạn khác, các bệnh nhân này nên được điều trị cùng thuốc kháng vi-rút để ngăn ngừa đợt tối cấp của viêm gan B cấp hoặc suy gan cấp do viêm gan B . Tình trạng viêm gan C hoạt động hoặc gây suy gan cấp vẫn chưa được mô tả.

Ghép gan có thể được chỉ định trong xơ gan mất bù.

Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH)

(Xem thêm The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ .)

Điều trị NASH nhằm

  • Loại bỏ các nguyên nhân gây bệnh

  • Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của NASH

Điều trị có thể bao gồm

  • Khuyến cáo bệnh nhân giảm cân từ 7 đến 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 đến 12 tháng

  • Điều trị các yếu tố nguy cơ về bệnh chuyển hóa kèm theo như tăng lipid máu và tăng đường huyết

  • Ngừng các thuốc liên quan đến NASH (ví dụ, amiodarone, tamoxifen, methotrexate, corticosteroid như prednisone hoặc hydrocortisone, estrogen tổng hợp)

  • Tránh tiếp xúc với chất độc (ví dụ thuốc trừ sâu)

Viêm gan tự miễn

(Xem thêm Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Corticosteroid, có hoặc không có azathioprine, giúp kéo dài khả năng sống. Điều trị Prednisone thường bắt đầu bằng liều 30 đến 60 mg đường uống một lần/ngày, sau đó giảm dần đến liều thấp nhất có thể duy trì nồng độ aminotransferases ở mức bình thường hoặc gần bình thường. Để hạn chế bệnh nhân phải sử dụng corticosteroid kéo dài, bác sĩ điều trị có thể chuyển sang dùng azathioprine từ 1 đến 1,5 mg/kg đường uống một lần mỗi ngày hoặc mycophenolate mofetil 1000 mg hai lần/ngày sau hết giai đoạn tấn công bằng corticosteroid rồi sau đó giảm dần liều corticosteroid. Hầu hết các bệnh nhân đều cần điều trị lâu dài, liều thấp, và không sử dụng corticosteroid.

Những điểm chính

  • Bệnh nhân viêm gan mạn tính thường không bị viêm gan vi-rút cấp trước đó và thường không có triệu chứng.

  • Nếu kết quả xét nghiệm chức năng gan (ví dụ như tăng aminotransferase không giải thích được) phù hợp với viêm gan mạn tính, cần làm xét nghiệm huyết thanh học tìm viêm gan B và C.

  • Nếu kết quả huyết thanh học âm tính, hãy làm các xét nghiệm (ví dụ, tự kháng thể, globulin miễn dịch, alpha-1 antitrypsin) để phát hiện các loại viêm gan khác.

  • Làm sinh thiết gan để xác định chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của viêm gan mạn.

  • Các xét nghiệm không xâm lấn (ví dụ: đo đàn hồi gan, đo marker huyết thanh kết hợp với các yếu tố của bệnh nhân để tính điểm xơ hóa) có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan mạn.

  • Xem xét sử dụng entecavirtenofovir như các thuốc đầu tay cho viêm gan B mạn tính.

  • Điều trị viêm gan C mạn tính với tất cả các kiểu gen bằng phác đồ kháng vi-rút tác động trực tiếp interferon tự do

  • Điều trị viêm gan tự miễn bằng corticosteroids và chuyển sang điều trị duy trì bằng azathioprine hoặc mycophenolate mofetil.

Thêm thông tin

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG