MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Suy gan cấp

(Suy gan tối cấp)

Theo

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg2 2018
Nguồn chủ đề

Nguyên nhân thường gặp nhất của suy gan cấp là thuốc và virus viêm gan. Các triệu chứng chính là vàng da, rối loạn đông máu, và bệnh não. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, một số có thể ghép gan và/hoặc điều trị đặc hiệu (ví dụ:, Nacetylcysteine đối với ngộ độc acetaminophen).

Suy gan có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhưng không có cách nào được áp dụng chung toàn cầu (xem Bảng: Phân loại Suy gan *).

Bảng
icon

Phân loại Suy gan *

Mức độ nghiêm trọng

Mô tả

Các dấu hiệu thường gặp

Cấp tính (tối cấp)

Hội chứng não cửa chủ phát triển trong vòng

  • 2 tuần sau khi vàng da xuất hiện

  • 8 tuần ở bệnh nhân không có bệnh gan trước đó

Thường gặp phù não

Bán cấp (bán tối cấp)

Bệnh não xuất hiện trong vòng 6 tháng nhưng muộn hơn so với suy gan cấp.

Suy thận, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (phổ biến hơn so với suy gan cấp)

Mạn tính

Bệnh não xuất hiện sau 6 tháng.

Thường do xơ gan

*Không có hệ thống phân loại nào được áp dụng toàn cầu.

Nguyên nhân

Nhìn chung các nguyên nhân phổ biến nhất suy gan cấp tính là

  • Virut

  • Thuốc và chất độc

Ở các nước đang phát triển, viêm gan virut thường được xem là nguyên nhân phổ biến nhất; ở các nước phát triển, độc chất thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất.

Nói chung, căn nguyên virut thường gặp nhất là virut viêm gan B, thường đồng nhiễm virut viêm gan D; viêm gan C không phải là một nguyên nhân phổ biến. Các căn nguyên virut khác có thể gồm cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus,virus herpes 6 của người, parvovirus B19, varicella-zoster virus, virut viêm gan A (hiếm gặp), virut viêm gan E (đặc biệt nếu bị co giật trong thai kỳ) và virut gây sốt xuất huyết (xem Tổng quan về nhiễm trùng Arbovirus, Arenavirus và Filovirus).

Độc chất phổ biến nhất là acetaminophen; độ ngộ độc liên quan với liều dùng. Các yếu tố tiên lượng của suy gan cấp do acetaminophen bao gồm bệnh gan đã mắc trước đó, nghiện rượu và sử dụng các thuốc gây ảnh hưởng hệ thống enzym cytochrome P-450 (ví dụ thuốc chống co giật). Các chất độc khác bao gồm amoxicillin/clavulanate, halothane, hợp chất sắt, isoniazid, NSAIDs, một số hợp chất trong các sản phẩm thảo dược và nấm Amanita phalloides (xem Tổn thương gan do thuốc gây ra). Một số phản ứng thuốc là không đồng nhất.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm

  • Các bệnh lý mạch máu

  • Rối loạn chuyển hóa

Các nguyên nhân mạch máu bao gồm huyết khối tĩnh mạch gan (Hội chứng Budd-Chiari), viêm gan do thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch cửa, và hội chứng tắc nghẽn xoang gan (còn gọi là bệnh tắc tĩnh mạch gan), đôi khi gây ra do thuốc hoặc độc tố. Nguyên nhân chuyển hóa bao gồm gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu), Hội chứng Reye, và Bệnh Wilson. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm gan tự miễn, di căn gan, say nắng, và nhiễm khuẩn huyết. Nguyên nhân không thể xác định được chiếm 20% các trường hợp.

Sinh lý bệnh

Trong suy gan cấp, suy đa tạng thường có căn nguyên và cơ chế không rõ ràng. Các hệ cơ quan bị ảnh hưởng bao gồm

  • Gan: Tăng bilirubin máu hầu như luôn có biểu hiện lâm sàng. Mức độ tăng bilirubin máu là một yếu tố chỉ điểm về mức độ nặng của suy gan. Rối loạn đông máu do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Hoại tử tế bào gan, được chỉ điểm bởi tăng các enzyme aminotransferase

  • Tim mạch: Hạ huyết áp và trở kháng mạch ngoại biên, gây ra suy tuần hoàn có tăng nhịp tim và cung lượng tim.

  • Não:Hội chứng não cửa chủ xảy ra, có thể là thứ phát do tăng sản xuất amoniac từ các hợp chất nitơ trong ruột. Phù não là phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh não mức độ nặng thứ phát do suy gan cấp; thoát vị hồi hải mã có thể xảy ra và thường gây tử vong.

  • Thận: Vì những căn nguyên không rõ, tổn thương thận cấp tính xảy ra ở 50% bệnh nhân. Vì nồng độ BUN phụ thuộc vào chức năng tổng hợp của gan, nên nồng độ có thể thấp giả tạo; do đó, nồng độ creatinine là yếu tố chỉ điểm tốt hơn cho tổn thương thận. Như trong hội chứng gan thận, nồng độ natri niệu và sự bài tiết natri qua nước tiểu giảm ngay cả khi không sử dụng thuốc lợi tiểu và không có tổn thương ống thận (có thể xảy ra khi nguyên nhân là ngộ độc acetaminophen).

  • Miễn dịch học: Các khiếm khuyết hệ miễn dịch xuất hiện; bao gồm khiếm khuyết về thực bào, giảm bổ thể, và rối loạn chức năng bạch cầu và các tế bào diệt. Sự chuyển vị vi khuẩn từ đường tiêu hoá tăng lên. Nhiễm trùng đường hô hấp, đường tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết thường gặp; các mầm bệnh có thể là vi khuẩn, virut, hoặc nấm.

  • Chuyển hóa: Kiềm hô hấp và chuyển hóa có thể xảy ra sớm. Nếu có sốc, nhiễm toan chuyển hóa có thể rất cấp tính. Hạ kali máu khá phổ biến, một phần bởi vì hệ giao cảm giảm trương lực và sử dụng lợi tiểu. Có thể có giảm phosphat máu và giảm magie máu. Hạ đường huyết có thể xảy ra vì cạn kiệt glycogen ở gan, giảm tân tạo đường và giảm giáng hoá insulin.

  • Phổi: Phù phổi không do tim có thể gặp.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các biểu hiện đặc trưng là thay đổi ý thức (thường trong bệnh cảnh của bệnh não gan), xuất huyết, ban xuất huyết, vàng da, và cổ trướng. Các triệu chứng khác có thể không đặc hiệu (ví dụ, mệt mỏi, chán ăn) hoặc là các biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân. Hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt) và rối loạn chức năng vận động khá phổ biến. Nhịp tim nhanh, thở nhanh, và hạ huyết áp có thể xảy ra khi có hoặc không có nhiễm trùng huyết. Các dấu hiệu của phù não có thể bao gồm ngủ gà, hôn mê, nhịp tim chậm, và cao huyết áp. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đôi khi có các triệu chứng tại chỗ (ví dụ, ho, khó thở), nhưng những triệu chứng này có thể không có.

Chẩn đoán

  • PT kéo dài và/hoặc biểu hiện lâm sàng bệnh não ở bệnh nhân tăng bilirubin máu và tăng nồng độ aminotransferase

  • Xác định nguyên nhân: Tiền sử sử dụng thuốc, tiếp xúc với độc tố, xét nghiệm huyết thanh học virus viêm gan, các markers tự miễn và các xét nghiệm khác dựa trên gợi ý lâm sàng

Nên nghi ngờ suy gan cấp tính nếu bệnh nhân có vàng da cấp, chảy máu không rõ lý do, hoặc thay đổi ý thức (có thể gợi ý bệnh não) hoặc tình trạng bệnh xấu đi nhanh chóng ở các bệnh nhân bị bệnh gan trước đó.

Các xét nghiệm để xác định và đánh giá mức độ nặng của suy gan bao gồm hoạt độ men gan, nồng độ bilirubin và PT. Suy gan cấp thường được coi như chẩn đoán xác định nếu có thay đổi ý thức hoặc PT kéo dài > 4 giây hoặc nếu INR > 1,5 trên những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm về tổn thương gan cấp tính. Bằng chứng xơ gan gợi ý rằng suy gan là mãn tính.

Bệnh nhân suy gan cấp tính cần được đánh giá các biến chứng. Các xét nghiệm thường được thực hiện trong lần khám đầu tiên bao gồm tổng phân tích tế bào máu, điện giải máu (gồm canxi, phosphat, magie) chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu. Nếu xác định có suy gan cấp, cần phải có xét nghiệm khí máu, amylase và lipase, nhóm máu và các xét nghiệm này cũng cần được theo dõi. Amoniac máu đôi khi được khuyến cáo trong chẩn đoán hoặc đánh giá mức độ nặng của bệnh não. Nếu bệnh nhân có quá tải thể tích tuần hoàn và thở nhanh, cần nuôi cấy (máu, nước tiểu, dịch màng não) và chụp X-quang ngực để loại trừ nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc suy giảm tri giác, đặc biệt là những người có rối loạn đông máu, nên làm CT sọ để loại trừ chảy máu trong sọ.

Để xác định nguyên nhân gây suy gan cấp, các bác sỹ lâm sàng cần phải hỏi tiền sử đầy đủ về các ngộ độc đường tiêu hóa, bao gồm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, các thực phẩm chức năng và các chất bổ sung chế độ ăn uống. Các xét nghiệm thường quy để xác định nguyên nhân bao gồm

  • Các xét nghiệm huyết thanh học viêm gan virut (ví dụ, kháng thể IgM kháng virut viêm gan A (IgM anti-HAV), kháng nguyên bề mặt viêm gan B [HBsAg], kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi của viêm gan B [IgM anti-HBcAg], kháng thể của virus viêm gan C [anti-HCV])

  • Các dấu ấn tự miễn (ví dụ, kháng thể kháng nhân [ANA], kháng thể kháng cơ trơn, nồng độ globulin miễn dịch)

Các xét nghiệm khác được thực hiện dựa trên những dấu hiệu và gợi ý lâm sàng, như sau:

  • Đi du lịch tới các nước đang phát triển: Các xét nghiệm viêm gan A, B, D, và E

  • Nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ: Thử thai

  • Tuổi <40 và mức aminotransferase tương đối bình thường: Nồng độ ceruloplasmin để kiểm tra Bệnh Wilson

  • Nghi ngờ một rối loạn với cấu trúc bất thường (ví dụ, Hội chứng Budd-Chiari, thuyên tắc tĩnh mạch cửa, di căn gan): Siêu âm và đôi khi các chẩn đoán hình ảnh khác

Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ các biến chứng (ví dụ, những thay đổi nhỏ của các dấu hiệu sinh tồn tương thích với nhiễm trùng), và ngưỡng kiểm tra nên ở mức thấp. Ví dụ, bác sĩ lâm sàng không nên coi tình trạng giảm ý thức là do bệnh não; trong những trường hợp như vậy, phải chụp CT sọ và xét nghiệm đường huyết tại giường. Các xét nghiệm thường quy (ví dụ: PT hàng ngày, chất điện giải trong huyết thanh, xét nghiệm chức năng thận, lượng đường trong máu và khí máu) nên được lặp lại nhiều lần trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, xét nghiệm có thể cần phải được thường xuyên hơn (ví dụ, glucose máu mỗi 2 giờ ở bệnh nhân bị bệnh não nặng).

Tiên lượng

Tiên lượng có thể khó khăn. Các các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm

  • Mức độ bệnh não: Xấu hơn khi bệnh não nặng

  • Tuổi bệnh nhân: Xấu hơn khi tuổi <10 hoặc > 40 tuổi

  • PT: Xấu hơn khi PT kéo dài

  • Nguyên nhân của suy gan cấp tính: ngộ độc acetaminophen, viêm gan A, hoặc viêm gan B tốt hơn so với phản ứng dị ứng thuốc hoặc bệnh Wilson

Các bảng điểm khác nhau (ví dụ tiêu chuẩn của King's College hoặc Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) có thể tiên lượng trên quần thể bệnh nhân nhưng không chính xác lắm đối với từng bệnh nhân.

Điều trị

  • Các biện pháp hỗ trợ

  • N-Acetylcysteine đối với ngộ độc acetaminophen

  • Đôi khi ghép gan

(Xem thêm American Association for the Study of Liver Diseases practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011.)

Ngay khi có thể, bệnh nhân cần được điều trị trong ICU tại trung tâm có khả năng ghép gan. Bệnh nhân nên được vận chuyển càng sớm càng tốt bởi vì sự suy sụp có thể xảy ra nhanh chóng và nhiều biến chứng (ví dụ như chảy máu, sặc, sốc nặng hơn) sẽ dễ xuất hiện hơn khi suy gan tăng dần.

Liệu pháp chăm sóc tích cực là trọng tâm của điều trị. Cần tránh hoặc sử dụng ở liều thấp nhất có thể các loại thuốc có thể làm nặng thêm các triệu chứng của suy gan cấp (ví dụ, hạ huyết áp, giảm đau).

Đối với Tụt huyết áptổn thương thận cấp tính, mục tiêu của điều trị là tối ưu hóa sự tưới máu mô. Điều trị bao gồm truyền dịch tĩnh mạch thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Nếu tình trạng huyết áp thấp vẫn còn khi đã bù 20 mL/kg dịch tinh thể, bác sỹ nên cân nhắc đo áp lực mao mạch phổi bít để định hướng bù dịch. Nếu tình trạng huyết áp thấp vẫn tồn tại mặc dù đã bù đủ dịch, bác sĩ nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch (ví dụ: dopamine, epinephrine, norepinephrine).

Đối với bệnh não, đầu giường cao 30° để giảm nguy cơ sặc; cân nhắc đặt nội khí quản sớm. Khi chọn thuốc và liều thuốc, bác sỹ lâm sàng nên tối thiểu hóa thuốc an thần để có thể theo dõi mức độ nặng của bệnh não. Propofol là thuốc tiền mê thông thường cho đặt nội khí quản vì nó chống lại tăng áp lực nội sọ và có thời gian tác dụng ngắn, cho phép hồi tỉnh nhanh chóng. Lactulose có thể hữu ích cho bệnh não, nhưng chỉ dùng đường miệng hoặc sonde dạ dày cho các bệnh nhân rối loạn ý thức sau khi đã đặt nội khí quản; liều là 50 mL mỗi 1-2 giờ đường uống cho đến khi bệnh nhân đại tiện ≥ 2 lần/ngày, hoặc 300 mL trong 1 L dung dịch muối sinh lý thụt trực tràng. Các biện pháp được thực hiện để tránh tăng áp lực nội sọ (ICP) và tránh làm giảm áp lực tưới máu não:

  • Để tránh tăng đột ngột ICP: Tránh các yếu tố kích thích có thể kích hoạt cơ chế điều hòa Valsalva (ví dụ, lidocaine được cho trước khi hút nội khí quản để ngăn phản xạ hầu họng).

  • Để tạm thời làm giảm lưu lượng máu não: Có thể dùng mannitol (0,5 đến 1 g / kg, lặp lại một hoặc hai lần nếu cần) để lợi niệu thẩm thấu và có thể sử dụng thông khí tích cực ngắn, đặc biệt khi nghi ngờ thoát vị.

  • Theo dõi ICP: Vấn đề có hay không hoặc khi nào nguy cơ của theo dõi ICP (ví dụ, nhiễm trùng, chảy máu) lớn hơn lợi ích của việc có thể phát hiện sớm phù não và có thể sử dụng ICP để định hướng bù dịch và điều chỉnh huyết áp vẫn chưa rõ ràng; một số chuyên gia khuyên bạn nên theo dõi nếu bệnh não nặng. Mục tiêu điều trị là ICP <20 mm Hg và áp lực tưới máu não > 50 mm Hg.

Động kinh được điều trị bằng phenytoin; tránh các benzodiazepine hoặc chỉ được sử dụng với liều lượng thấp vì chúng gây ra giảm tri giác.

Nhiễm trùng được điều trị bằng các thuốc kháng sinh và/hoặc thuốc kháng nấm; bắt đầu điều trị ngay khi bệnh nhân có bất cứ biểu hiện nào của nhiễm trùng (ví dụ: sốt, dấu hiệu tại chỗ, suy tuần hoàn, tình trạng ý thức, hoặc chức năng thận). Vì những dấu hiệu nhiễm trùng chồng lấp với các dấu hiệu của suy gan cấp, nhiễm trùng có thể sẽ được điều trị quá mức trong khi chờ kết quả nuôi cấy.

Rối loạn điện giải có thể cần bổ sung natri, kali, phosphate hoặc magiê.

Hạ đường huyết được điều trị bằng truyền glucose liên tục (ví dụ 10% dextrose), và cần theo dõi đường máu thường xuyên vì bệnh não có thể che dấu các triệu chứng hạ đường huyết.

Rối loạn đông máu được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh nếu có xuất huyết, nếu có thủ thuật xâm lấn, hoặc rối loạn đông máu nặng (ví dụ, INR > 7). Các trường hợp khác không dùng huyết tương đông lạnh bởi vì nó có thể dẫn đến tình trạng quá tải thể tích và làm nặng thêm tình trạng phù não. Mặc dù, khi sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, bác sĩ không thể theo dõi được sự thay đổi của PT, điều này rất quan trọng vì PT là một chỉ số về mức độ nghiêm trọng của suy gan cấp và do đó đôi khi là tiêu chí cho việc ghép gan. Yếu tố VII tái tổ hợp đôi khi được sử dụng thay thế hoặc cùng với huyết tương tươi đông lạnh ở bệnh nhân bị quá tải thể tích. Vai trò của nó đang tăng lên. Thuốc chẹn H2 có thể giúp ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa.

Hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết nếu bệnh nhân không ăn được. Không cần thiết hạn chế protein; khuyến cáo ở mức 60 g/ngày.

Quá liều acetaminophen cấp tính được xử lý bằng N-acetylcysteine. Vì ngộ độc acetaminophen mạn tính khó chẩn đoán, sử dụng N-acetylcystein nên được cân nhắc nếu không có bằng chứng của các nguyên nhân khác gây suy gan cấp. Liệu rằng Nacetylcysteine có tác dụng có lợi trên bệnh nhân suy gan cấp do các bệnh lý khác hay không đang được nghiên cứu.

Ghép gan tỷ lệ sống thêm 1 năm trung bình khoảng 80%. Vì vậy, khuyến cáo ghép gan nếu tiên lượng khi không ghép gan là xấu hơn. Tuy nhiên, rất khó tiên lượng và các bảng điểm, chẳng hạn như King's College criteria và điểm APACHE II, không đủ nhạy và đặc hiệu để được sử dụng đơn độc làm tiêu chuẩn cho ghép gan; do đó, chúng được sử dụng thêm vào cùng với quyết định trên lâm sàng (ví dụ, dựa trên các yếu tố nguy cơ).

Những điểm chính

  • Nguyên nhân phổ biến nhất của suy gan cấp là viêm gan virut (ở các nước đang phát triển) và thuốc và độc chất (ở các nước phát triển).

  • Suy gan cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng vàng da, rối loạn đông máu, và bệnh não.

  • Xác định chẩn đoán bằng biểu hiện PT kéo dài, các biểu hiện lâm sàng của bệnh não ở bệnh nhân có tăng bilirubin máu và tăng men aminotransferase.

  • Xác định nguyên nhân bằng cách đánh giá tiền sử sử dụng thuốc và tiếp xúc với độc chất và xét nghiệm huyết thanh học virut viêm gan, các marker tự miễn và các xét nghiệm khác dựa trên gợi ý lâm sàng.

  • Điều trị tích cực các biến chứng, thường trong ICU.

  • Cân nhắc Nacetylcysteine cho bệnh nhân suy gan do acetaminophen và ghép gan cho bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu (ví dụ: độ tuổi <10 hoặc > 40, bệnh não nặng, kéo dài PT nặng, phản ứng dị ứng thuốc, bệnh Wilson).

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG