MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải
Nguồn chủ đề

Phẫu thuật giảm béo là sự thay đổi phẫu thuật của dạ dày, ruột, hoặc cả hai để làm mất cân.

(Xem thêm Béo phì.)

Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 160.000 ca phẫu thuật giảm béo được thức hiện. Việc phát triển các phương pháp nội soi an toàn hơn đã làm cho phẫu thuật này trở nên phổ biến.

Các chỉ định

Để được làm phẫu thuật giảm béo, bệnh nhân nên

Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật sẽ làm giảm đái tháo đường ở những bệnh nhân có chỉ số BMI từ 30 đến 35, số liệu dài hạn còn hạn chế, và sử dụng phẫu thuật giảm béo vẫn gây nhiều tranh cãi ở những bệnh nhân có chỉ số BMI thấp hơn.

Các chống chỉ định bao gồm

  • Rối loạn tâm thần không được kiểm soát ví dụ trầm cảm chính

  • Đang lạm dụng thuốc hoặc rượu

  • Giai đoạn không thuyên giảm của ung thư

  • Một rối loạn đe dọa mạng sống khác

  • Không thể thực hiện được với các nhu cầu dinh dưỡng, bao gồm sự thay thế vitamin suốt cuộc đời (khi được chỉ định)

Các biện pháp

Các biện pháp phổ biến nhất được thực hiện ở Mỹ bao gồm

  • Nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (RYGB)

  • Cắt tạo hình dạ dày hình ống (SG)

  • Đai dạ dày điều chỉnh được (AGB)

Hầu hết các biện pháp được thực hiện bằng nội soi, kết quả là ít đau và thời gian liền vết thương ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Theo truyền thống, phẫu thuật giảm béo được phân loại là hạn chế và/hoặc suy hấp thu, đề cập đến cơ chế có cơ sở của việc giảm cân. Tuy nhiên, các nhân tố khác có vẻ góp phần làm giảm cân; ví dụ, RYGB (được phân loại theo truyền thống là suy hấp thu) và SG (được phân loại theo truyền thống là hạn chế) cả hai đều dẫn đến những thay đổi về trao đổi chất hoặc thay đổi hormone có lợi cho cảm giác no và giảm cân và trong những thay đổi hormon khác (ví dụ, tăng giải phóng insulin [hiệu quả incretin]) có vẻ góp phần vào sự thuyên giảm nhanh của đái tháo đường. Sau khi thực hiện RYGB (nói riêng) hoặc SG, mức hormone GI, như peptide-1 dạng glucagon (GLP-1) và peptide YY (PYY), được tăng lên, có thể góp phần gây cảm giác no, làm giảm cân và giảm đái tháo đường. Độ nhạy cảm insulin tăng rõ rệt ngay sau phẫu thuật, trước khi xảy ra giảm cân đáng kể, cho thấy các yếu tố thần kinh nội tiết là nổi trội trong ciệc thuyên giảm đái tháo đường. Sự thay đổi vi khuẩn trong ruột cũng có thể góp phần làm thay đổi cân nặng sau khi thực hiện RYGB.

Nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y

RYGB thường được thực hiện bằng nội soi. Một phần nhỏ của đấu gần của dạ dày được tách ra từ phần còn lại dạ dày, tạo ra một túi dạ dày < 30 mL. Ngoài ra, thực phẩm không đi qua một phần dạ dày và ruột non, nơi thông thường nó được hấp thu, làm giảm lượng thực phẩm và calo được hấp thụ. Túi này được kết nối với hỗng tràng gần; khe hở giữa chúng hẹp nên làm, làm giảm mức độ rỗng dạ dày. Đoạn ruột non kết nối với phần dạ dày bị nối tắt được nối vào ruột non xa. Sự sắp xếp này cho phép các axit mật và các enzym tụy trộn với các chất đường tiêu hóa, hạn chế sự hấp thu kém và thiếu các chất dinh dưỡng.

RYGB đặc biệt có hiệu quả trong điều trị đái tháo đường; tỷ lệ thuyên giảm lên đến 62% sau 6 năm.

Đối với nhiều bệnh nhân có RYGB, ăn các thực phẩm có hàm lượng chất béo và đường cao có thể gây ra hội chứng dumping; các triệu chứng có thể bao gồm nhức đầu nhẹ, vã mồ hôi, buồn nôn, đau bụng, và tiêu chảy. Hội chứng Dumping có thể ức chế việc tiêu thụ các loại thực phẩm này bằng các điều kiện không có lợi.

Nối tắt dạ dày kiếu Roux-en-Y.

Nối tắt dạ dày kiếu Roux-en-Y.

Cắt tạo hình dạ dày hình ống

Trước đây, SG chỉ thực hiện trên những bệnh nhân được xem là có nguy cơ quá cao đối với các thủ thuật như RYGB và chuyển dòng mật tụy (ví dụ, những bệnh nhân có chỉ số BMI > 60), điển hình là làm trước khi thực hiện một trong các biện pháp này hoặc biện pháp tương tự. Tuy nhiên, do SG làm giảm cân đáng kể và bền vững, nó đang được sử dụng ở Mỹ như là điều trị cuối cùng cho béo phì cực độ. Một phần của dạ dày được lấy đi, tạo ra đường dạ dày hình ống. Biện pháp này không gây ra sự thay đổi giải phẫu ruột non.

Mức giảm cân trung bình có xu hướng cao hơn so với AGB. Mặc dù SG được phân loại theo truyền thống như một biện pháp hạn chế, giảm cân có thể liên quan đến sự thay đổi hormone thần kinh.

Biến chứng nghiêm trọng nhất là lỗ rò dạ dày ở đường khâu; nó xảy ra ở 1 đến 3% số bệnh nhân.

Đai dạ dày điều chỉnh được

Sử dụng AGB đã giảm đột ngột ở Mỹ. Một đai được đặt xung quanh phần trên của dạ dày để phân chia dạ dày thành một túi nhỏ trên và một túi lớn hơn ở dưới. Thông thường, đai được điều chỉnh 4-6 lần bằng cách tiêm nước muối vào đai thông qua một cổng được đặt dưới da. Khi nước muối được tiêm, đai mở rộng, hạn chế túi trên của dạ dày. Kết quả là túi có thể chứa ít thức ăn hơn, những bệnh nhân ăn chậm hơn, và sự no xảy ra sớm hơn. Biện pháp này thường được thực hiện bằng nội soi. Nước muối có thể được lấy ra khỏi đai nếu xảy ra biến chứng hoặc nếu đai gây hạn chế quá mức.

Mức giảm cân với loại đai này thay đổi và có liên quan đến tần suất theo dõi; việc theo dõi thường xuyên hơn dẫn đến việc giảm cân nhiều hơn. Mặc dù tỷ lệ bệnh sau hậu phẫu và tử vong ít hơn so với RYGB nhưng các biến chứng lâu dài, bao gồm cả phẫu thuật lại, có thể xảy ra ở tới 15% số bệnh nhân.

Đai dạ dày điều chỉnh được.

Đai dạ dày điều chỉnh được.

Chuyển dòng mât tụy với nút tá tràng

Biện pháp này chiếm < 5% các phẫu thuật giảm cân được thực hiện ở Mỹ.

Một phần của dạ dày được loại bỏ, gây ra sự hạn chế. Phần còn lại đổ vào tá tràng. Tá tràng được cắt và gắn vào hồi tràng, bỏ qua nhiều lớn ruột non, bao gồm cơ vòng Oddi (nơi các axit mật và enzym tụy đổ vào); kết quả là giảm hấp thu thực phẩm. Biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật khắt khe nhưng đôi khi có thể được thực hiện bằng nội soi.

Chứng kém hấp thu và thiếu dinh dưỡng thường phát triển.

Tạo hình dạ dày đai đứng

Biện pháp này hiện không còn được thực hiện nữa bởi vì tỷ lệ biến chứng cao và kết quả giảm cân là không đủ. Đối với biện pháp này, một kim bấm được sử dụng để phân chia dạ dày thành một túi nhỏ trên và một túi lớn hơn ở dưới. Một đai chất dẻo không thể mở rộng được đặt xung quanh khe hở nơi túi trên đổ vào túi dưới.

Đánh giá trước phẫu thuật

Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm chẩn đoán và điều chỉnh tốt nhất có thể các bệnh kèm theo, đánh giá sự sẵn sàng và cam kết vào sự sửa đổi lối sống, và loại trừ các chống chỉ định với phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân cần được đánh giá bởi một chuyên gia dinh dưỡng để xem xét lại chế độ ăn sau phẫu thuật và để đánh giá khả năng của họ có thể tạo ra những thay đổi lối sống cần thiết. Tất cả các bệnh nhân nên được đánh giá bởi một nhà tâm lý học hoặc một bác sĩ chăm sóc sức khoẻ tâm thần đủ tiêu chuẩn để xác định bất kỳ chứng rối loạn tâm thần không kiểm soát được và bất cứ phụ thuộc nào có thể ngăn cản phẫu thuật và nhận diện và thảo luận những cản trở tiềm ẩn đối với việc tuân thủ thay đổi lối sống sau phẫu thuật.

Đánh giá bao quát trước phẫu thuật không phải luôn cần thiết, nhưng xét nghiệm trước phẫu thuật có thể là cần thiết dựa trên các phát hiện lâm sàng, và các biện pháp kiểm soát một số tình trạng (ví dụ, tăng huyết áp) hoặc để giảm nguy cơ có thể được thực hiện.

  • Phổi: những bệnh nhân mà trên lâm sàng nghi ngờ có nguy cơ ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ nên dược sàng lọc bằng đa kí giấc ngủ, và nếu có ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, các bệnh nhân cần được điều trị với áp lực dương tính đường thở liên tục (CPAP). Chẩn đoán này chỉ ra nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tử vong sớm. Hút thuốc làm tăng nguy cơ các biến chứng phổi, các vết loét và xuất huyết tiêu hóa sau phẫu thuật. Hút thuốc nên ngừng lại ≥ 8 tuần trước khi phẫu thuât và vĩnh viễn sau này.

  • Tim: điện tim trước phẫu thuật được khuyến cáo, ngay cả đối với bệnh nhân không có triệu chứng, để xác định bệnh động mạch vành bị che khuất. Mặc dù béo phì tăng nguy cơ tăng huyết áp phổi, siêu âm tim không được làm thường xuyên. Các xét nghiệm tim khác thường không được làm; đúng hơn nó được làm dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, nguy cơ phẫu thuật, và tình trạng chức năng. BP nên được kiểm soát tối ưu trước khi phẫu thuật. Trong thời gian phẫu thuật, nguy cơ bệnh thận cấp tính sẽ tăng; Do đó, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs), nếu cần, nên sử dụng thận trọng trong giai đoạn này.

  • GI: Một loạt nội soi đường tiêu hóa trên thường được làm trước phẫu thuật. Để giảm nguy cơ loét ở bờ, bác sĩ lâm sàng có thể kiểm tra và điều trị nhiễm trùng Helicobacter pylori, mặc dù bằng chứng cho sự cần thiết của điều trị như vậy trước khi phẫu thuật là không chắc chắn.

  • Gan: Tăng men gan, đặc biệt là ALT, phổ biến trong số những người ứng cử cho phẫu thuật giảm béo và thường chỉ dấu bệnh gan nhiễm mỡ. Mức độ > 2 đến 3 lần so với giới hạn trên của mức bình thường không được giả định là kết quả do gan nhiễm mỡ và gợi ý nên tìm hiểu các nguyên nhân khác gây ra mức men gan bất thường. Nếu cắt bỏ dự phòng túi mật được lên kế hoạch trong lúc phẫu thuật giảm cân (để giảm nguy cơ bệnh sỏi mật), siêu âm gan có thể được thực hiện.

  • Bệnh chuyển hóa xương: những bệnh nhân béo phì có nguy cơ bị thiếu vitamin D và bệnh chuyển hoá xương, đôi khi với chứng tăng năng tuyến cận giáp thứ phát. Các bệnh nhân cần được sàng lọc và điều trị các rối loạn này trước khi phẫu thuật, đặc biệt bởi vì thiếu vitamin D là phổ biến trước phẫu thuật và hấp thu kém phát triển sau phẫu thuật.

  • Đái tháo đường: Bởi vì đái tháo đường kiểm soát kém làm tăng nguy cơ các tác dụng phụ do phẫu thuật, nên kiểm soát đường huyết trước khi phẫu thuật.

  • Dinh dưỡng: Những bệnh nhân béo phì có nguy cơ thiếu dinh dưỡng, nó có thể trầm trọng hơn sau phẫu thuật bởi vì các món ăn ưa thích và sự dung nạp thay đổi, độ a xít dạ dày thay đổi và hấp thu từ ruột non bị giảm xuống. Khuyến cáo đo lường đều đặn vitamin D, vitamin B12, folate và sắt. Đối với một số bệnh nhân, đo lường mức độ các chất dinh dưỡng khác, chẳng hạn như thiamin (vitamin B1), cũng có thể được chỉ định.

Các nguy cơ

Những rủi ro trong khoảng thời gian phẫu thuật là thấp nhất khi phẫu thuật giảm béo được thực hiện tại một trung tâm được công nhận.

Các biến chứng bao gồm

  • Các loại rò dạ dày và/hoặc rò vị trí nối (1 đến 3%)

  • Các biến chứng về phổi (ví dụ, sự phụ thuộc máy thở, viêm phổi, tắc nghẽn mạch phổi)

  • MI

  • Nhiễm trùng vết thương

  • Thoát vị ruột qua đường rạch

  • Tắc nghẽn ruột non

  • Chảy máu GI

  • Thoát vị bụng

  • Huyết khối tĩnh mạch sâu

Những biến chứng này có thể gây ra tình trạng bệnh quan trọng, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng chi phí. Chứng nhịp tim nhanh có thể chỉ là dấu hiệu đầu tiên của sự rò rỉ miệng nối.

Các vấn đề về sau có thể bao gồm buồn nôn và nôn kéo dài do tắc nghẽn ruột non và thắt hẹp miệng nối.

Thiếu các chất dinh dưỡng (ví dụ, thiếu dinh dưỡng protein năng lượng, thiếu vitamin B12, thiếu sắt) có thể là kết quả của việc thiếu đưa vào, bổ sung không đầy đủ, hoặc chứng kém hấp thu. Chứng đầy hơi, tiêu chảy, hoặc cả hai có thể phát triển, đặc biệt là sau các biện pháp kém hấp thu. Sự hấp thu canxi và vitamin D có thể bị ảnh hưởng, gây ra những thiếu hụt và đôi khi là chứng hạ canxi máu và cường giáp thứ phát. Có thể thiếu thiamin khi nôn kéo dài.

Bệnh nhân có thể có các triệu chứng trào ngược, đặc biệt là sau SG. Khi giảm cân nhanh, bệnh sỏi mật (thường có triệu chứng), bệnh gout, và bệnh sỏi thận có thể phát triển.

Các trường hợp bị rối loạn tâm lý như trầm cảm tăng lên ở những bệnh nhân có phẫu thuật giảm béo. Một nghiên cứu tổng hợp năm 2016 đã xác nhận sự gia tăng trầm cảm trước phẫu thuật và báo cáo về sự giảm tần suất và mức độ trầm cảm sau phẫu thuật (1). Một nghiên cứu lớn cho thấy nguy cơ tự tử ở những bệnh nhân đã phẫu thuật giảm béo đã tăng lên so với nhóm chứng (2,7 với 1,2 trên 10.000 người/năm, tỷ lệ nguy cơ là 1,71 [0,69 đến 4,25], giá trị P = 0,25 [2]). Các trường hợp bị rối loạn sử dụng rượu dường như cũng tăng lên sau khi phẫu thuật giảm béo (3).

Thói quen ăn có thể bị rối loạn. Điều chỉnh cho thói quen ăn mới có thể khó khăn.

Các tham khảo về nguy cơ

  • 1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Các điều kiện sức khoẻ tâm thần của những bệnh nhân đang theo đuổi và trải qua phẫu thuật giảm béo: Một nghiên cứu tổng hợp. JAMA 315(2):150–163, 2016. doi: 10.1001 / jama.2015.18118.

  • 2. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Mức tử vong dài hạn sau phẫu thuật nối chuyển dạ dày. N Engl J Med 357:753–761, 2007.

  • 3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Rượu và phẫu thuật giảm béo: tổng quan và đề xuất các khuyến nghị để đánh giá và quản lý. Surg Obes Relat Dis8(3):357-63, 2012. doi: 10.1016 / j.soard.2012.01.016.

Tiên lượng

Trong các bệnh viện được Hiệp hội Phẫu thuật giảm cân Hoa Kỳ công nhận là trung tâm xuất sắc (COE), tỷ lệ tử vong trung bình trong 30 ngày là 0,2 đến 0,3%. Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy rằng tỷ lệ các biến chứng nghiêm trọng thấp hơn được dự báo chính xác hơn bởi số lượng các phẫu thuật được thực hiện tại bệnh viện và bởi bác sĩ phẫu thuật hơn là số liệu của COE.

Tỷ lệ tử vong cao hơn ở RGBG so với AGB qua nội soi và cao hơn ở các biện pháp mổ hở (2,1%) so với biện pháp nội soi (0,2%). Các yếu tố dự báo nguy cơ tử vong cao bao gồm tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tắc nghẽn mạch phổi, ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, và tình trạng chức năng kém. Các yếu tố khác như béo phì cực độ (BMI > 50), tuổi già và giới tính nam cũng có nguy cơ cao hơn, nhưng các bằng chứng không thống nhất.

Mức giảm cân mức trung bình phụ thuộc vào biện pháp thực hiện.

Đối vớiAGB nội soi, mức giảm cân là

  • 45 đến 72% từ 3 đến 6 năm

  • 14 đến 60% từ 7 đến 10 năm

  • Khoảng 47% ở 15 tuổi

Phần trăm giảm cân có liên quan đến tần suất theo dõi và số lần điều chỉnh đai. Những bệnh nhân có chỉ số BMI thấp có khuynh hướng giảm cân nhiều hơn so với những người có chỉ số BMI cao hơn.

Đối vớiSG, mức giảm cân là

  • 33 đến 58% ở 2 năm

  • 58 đến 72% từ 3 đến 6 năm

Số liệu dài hạn không có sẵn.

Đối với RYGB, mức giảm cân là

  • 50 đến 65% sau 2 năm

Giảm cân sau khi thực hiện RYGB được duy trì đến 10 năm.

Các tình trạng bệnh kèm theo có xu hướng giảm hoặc khỏi sau khi thực hiện phẫu thuật giảm béo bao gồm các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường), rối loạn tim mạch, đái tháo đường, ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, viêm khớp, và trầm cảm. Đái tháo đường đặc biệt có khả năng khỏi (ví dụ, với RYGB, lên đến 62% ở những bệnh nhân vào thời điểm 6 năm). Tất cả các nguyên nhân gây tử vong giảm 25%, chủ yếu là bởi tử vong do tim mạch và ung thư giảm.

Theo dõi

Theo dõi thường xuyên, dài hạn giúp đảm bảo mức giảm cân thích hợp và phòng ngừa các biến chứng. Sau khi thực hiện RYGB hoặc SG, các bệnh nhân nên được theo dõi mỗi 4 đến 12 tuần trong thời gian mất cân nhanh (thường là 6 tháng đầu sau phẫu thuật), sau đó cứ mỗi 6 đến 12 tháng tiếp theo. Với AGB qua nội soi, kết quả dường như là tối ưu khi các bệnh nhân được theo dõi và đai được điều chỉnh ít nhất 6 lần trong năm đầu tiên sau phẫu thuật.

Cân nặng và BP được kiểm tra, và thói quen ăn được xem xét. Xét nghiệm máu (thường là CBC, điện giải đồ, glucose, BUN, creatinine, albumin, và protein và xét nghiệm chức năng gan) được thực hiện theo chu kỳ đều đặn. Glycosylated Hb (HbA1c) và mức lipid lúc đói nên được theo dõi nếu chúng bất thường trước khi phẫu thuật. Tùy thuộc vào loại thủ thuật, các mức vitamin và khoáng chất, bao gồm canxi, vitamin D, vitamin B12, folate, sắt, và thiamin (vitamin B1), có thể cần được theo dõi. Bởi vì cường giáp thứ phát là một nguy cơ, mức độ hormone tuyến cận giáp cũng nên được theo dõi. Mật độ xương cần được đo sau khi thực hiện SG và RYGB.

Các bác sĩ nên kiểm tra xem có bất cứ thay đổi nào trong đáp ứng với các thuốc hạ huyết áp, insulin, thuốc giảm glucose đường uống, hoặc thuốc hạ lipid trong giai đoạn giảm cân nhanh sau phẫu thuật.

Các bệnh nhân nên thường xuyên được đánh giá về bệnh gút, bệnh sỏi mật, và bệnh sỏi thận, tất cả đều có thể phát triển sau khi phẫu thuật giảm béo. Dự phòng với Ursodiol làm giảm nguy cơ bệnh sỏi mật và nên được thực hiện sau phẫu thuật giảm béo. Các bệnh nhân cũng nên thường xuyên được sàng lọc trầm cảm và sử dụng rượu, đặc biệt nếu sử dụng rượu nặng trước phẫu thuật.

Để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết (do tăng nhạy cảm insulin sau phẫu thuật giảm béo) ở các bệnh nhân đái tháo đường, các bác sĩ lâm sàng nên điều chỉnh liều insulin và giảm liều hạ glucose máu đường uống (đặc biệt là thuốc sulfonylurea) hoặc dừng chúng sau thực hiện RYGB và SG.

Những điểm chính

  • Cân nhắc phẫu thuật giảm cân nếu các bệnh nhân có động lực, không thành công trong điều trị không phẫu thuật, và có chỉ số BMI> 40 kg/m2 hoặc BMI> 35 kg/m2 cộng với một biến chứng nghiêm trọng (ví dụ, tiểu đường, cao huyết áp, ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, cấu hình lipid nguy cơ cao).

  • Phẫu thuật giảm cân được chống chỉ định nếu bệnh nhân có rối loạn tâm thần không kiểm soát được (ví dụ, trầm cảm nặng), lạm dụng thuốc hoặc rượu, ung thư không trong giai đoạn thuyên giảm, hoặc rối loạn khác đe dọa mạng sống hoặc nếu họ không thể tuân theo các đòi hỏi về dinh dưỡng (bao gồm chỉ định thay thế vitamin kéo dài suốt cuộc đời).

  • Biện pháp phổ biến nhất là phẫu thuật nối tắt dạ dày, tiếp theo là phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống; việc sử dụng đai dạ dày điều chỉnh được đã giảm đột ngột ở Mỹ.

  • Theo dõi bệnh nhân thường xuyên sau phẫu thuật để duy trì giảm cân, sự thuyên giảm của các rối loạn liên quan đến cân nặng, và các biến chứng của phẫu thuật (ví dụ, thiếu hụt các chất dinh dưỡng, bệnh chuyển hóa xương, bệnh gout, bệnh sỏi mật, bệnh sỏi thận, trầm cảm, lạm dụng rượu).

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

Các video

Xem tất cả
Nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y
Video
Nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y
Quá trình tiêu hóa bắt đầu trong miệng, nơi thức ăn được phân cắt nhờ dịch vị và hoạt động...
Tổng quan về bệnh Wilson
Video
Tổng quan về bệnh Wilson

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG