Tổn thương do tì đè là những vùng hoại tử và thường bị loét (còn gọi là loét do tì đè), nơi các mô mềm bị ép giữa phần nhô ra của xương và bề mặt cứng bên ngoài. Chúng được gây ra bởi áp suất cơ học không được tăng cường kết hợp với lực ma sát, lực cắt và độ ẩm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm > 65 tuổi, suy giảm lưu thông và tưới máu tổ chức, cố định, suy dinh dưỡng, giảm cảm giác, và không tự chủ. Mức độ nghiêm trọng bao gồm từ ban đỏ da không thể nhạt màu đến hoại tử hết chiều dày của da. Chẩn đoán là lâm sàng. Xử lý bao gồm giảm áp lực, tránh ma sát và lực mài, và chăm sóc vết thương cẩn thận. Các phương pháp điều trị nâng cao, bao gồm điều trị vết thương bằng áp suất âm, các sản phẩm dựa trên tế bào và mô cũng như can thiệp phẫu thuật, đôi khi cần thiết. Tiên lượng rất tốt cho các chấn thương ở giai đoạn đầu; Các vết thương ở giai đoạn muộn và bị bỏ sót có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng và khó lành.
Từ năm 1993 đến năm 2006, số bệnh nhân nhập viện vì loét do tì đè tăng > 75%, tỷ lệ tăng hơn 5 lần so với mức tăng nhập viện nói chung và người cao tuổi nói riêng bị ảnh hưởng. Tỷ lệ này tăng lên nhiều nhất ở những bệnh nhân nằm viện.
Các thương tổn do tì đè ảnh hưởng đến 3 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ hàng năm, với tỷ lệ phổ biến ở bệnh nhân nhập viện là 5% đến 15%, với tỷ lệ cao hơn đáng kể ở một số môi trường chăm sóc dài hạn và khoa hồi sức tích cực (1).
"Thương tổn do tì đè" là thuật ngữ được Hội đồng Tư vấn Quốc gia về Chấn thương do Tì đè (National Pressure Injury Advisory Panel, NPIAP) khuyến nghị thay vì "loét do tì đè" để mô tả những vết thương mạn tính này vì mức độ tổn thương da do tì đè ít hơn có thể không liên quan đến loét da.
Tài liệu tham khảo
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019 doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Nguyên nhân của thương tổn do tì đè
Các yếu tố nguy cơ của thương tổn do tì đè bao gồm:
Tuổi > 65 (có thể do giảm mỡ dưới da, giảm lưu lượng máu mao mạch và các thay đổi thoái hóa khác ở da liên quan đến tuổi tác) (1)
Giảm khả năng vận động (ví dụ: do nằm viện kéo dài, nghỉ ngơi tại giường, hôn mê, chấn thương tủy sống, an thần, suy nhược làm giảm khả năng cử động tự phát và/hoặc suy giảm nhận thức)
Tiếp xúc với chất kích thích da (ví dụ, do tiểu không tự chủ và/hoặc đại tiện không tự chủ)
Giảm khả năng sửa chữa làm lành vết thương (ví dụ, do suy dinh dưỡng; bệnh tiểu đường; suy giảm mô do bệnh động mạch ngoại vi; bất động; Suy tĩnh mạch)
Giảm cảm giác
Thương tổn do tì đè cũng đã được báo cáo ở trẻ em bị suy giảm thần kinh nặng như nứt đốt sống, bại não và chấn thương tủy sống.
Một số thang đo (ví dụ: Thang đo Norton để dự đoán nguy cơ loét do tì đè, Thang đo Braden) đã được phát triển để dự đoán nguy cơ. Thang đo Norton được sử dụng để xác định xem bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét do tì đè hay không dựa trên tổng điểm của năm tiêu chuẩn: tình trạng thể chất, tình trạng tâm thần, hoạt động, khả năng vận động và không tự chủ. Thang đo Braden được sử dụng để đánh giá nguy cơ dựa trên tổng điểm của sáu loại: nhận thức cảm giác, độ ẩm, hoạt động, khả năng di chuyển, dinh dưỡng và ma sát/rách (2). Mặc dù việc sử dụng các thang đo này được coi là chăm sóc tiêu chuẩn, chúng không được chứng minh là dẫn đến ít thương tổn do tì đè hơn so với đánh giá lâm sàng chuyên môn. Tuy nhiên, nên sử dụng thang điểm đánh giá rủi ro cùng với đánh giá lâm sàng có chuyên môn.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013 doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Sinh lý bệnh của thương tổn do tì đè
Các yếu tố chính gây thương tổn do tì đè là
Sức ép: Khi các mô mềm được nén giữa các điểm nhô của xương và bề mặt tiếp xúc trong một khoảng thời gian dài, sự tắc nghẽn mạch máu với thiếu máu cục bộ và thiếu oxy máu; nếu không được giải nén. Áp lực vượt quá áp lực mao mạch bình thường (khoảng từ 12 đến 32mm Hg) dẫn đến giảm oxy và làm giảm tuần hoàn của mô bị ảnh hưởng. Nếu tình trạng chèn ép không thuyên giảm, thương tổn do tì đè có thể xuất hiện sau 3 đến 4 giờ. Điều này thường xảy ra nhất đối với xương cùng, ụ ngồi, mấu chuyển, mắt cá, và gót chân, nhưng thương tổn do tì đè có thể phát triển ở mọi nơi.
Ma sát: Ma sát (cọ xát quần áo hoặc giường ngủ) có thể gây loét da bằng cách gây trợt tại chỗ và phá vỡ lớp biểu bì và bề mặt da.
Lực mài: Các lực mài (ví dụ khi một bệnh nhân được đặt trên mặt phẳng nghiêng) căng thẳng và tổn thương các mô hỗ trợ gây ra bởi các lực của cơ và mô dưới da được rút bởi lực hấp dẫn để chống lại các mô bề mặt nông, nơi vẫn tiếp xúc với bề mặt. Lực mài góp phần gây thương tổn do tì đè nhưng không phải là nguyên nhân trực tiếp.
Độ ẩm: Độ ẩm (ví dụ như mồ hôi, không tự chủ) dẫn đến sự phân hủy mô và sự điều tiết, có thể gây thương tổn do tì đè ban đầu hoặc làm nặng hơn tình trạng cũ.
Bởi vì cơ bắp dễ bị thiếu máu cục bộ hơn so với da, cơ thiếu máu cục bộ và hoại tử có thể gây tổn thương áp lực bên dưới, kết quả do sự ép kéo dài.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thương tổn do tì đè
PU ở giai đoạn nào cũng có thể gây đau hoặc ngứa nhưng có thể không được nhận thấy bởi những bệnh nhân có giảm nhận thức hoặc cảm giác.
Hệ thống phân chia
Một số hệ thống phân chia tồn tại. Hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất là của Ủy ban Tư vấn thương tổn do tì đè Quốc gia (NPIAP), phân loại thương tổn do tì đè thành bốn giai đoạn (1 đến 4) theo mức độ tổn thương mô mềm. Tuy nhiên, phân số giai đoạn không có nghĩa là sự tiến triển tuyến tính của chấn thương áp lực. Thương tổn do tì đè không phải lúc nào cũng biểu hiện giai đoạn I và sau đó tiến lên các giai đoạn cao hơn. Đôi khi, dấu hiệu đầu tiên là thương tổn sâu, hoại tử giai đoạn 3 hoặc 4. Trong thương tổn do tì đè phát triển nhanh, mô dưới da có thể hoại tử trước khi biểu bì bị trợt thượng bì. Do đó, một thương tổn nhỏ có thể thực sự đại diện cho hoại tử và tổn thương sâu dưới da. Tương tự, thang điểm không ngụ ý rằng quá trình lành vết thương tiến triển từ giai đoạn 4 đến giai đoạn 1. Hệ thống phân loại NPIAP cập nhật cũng bao gồm các định nghĩa về thương tổn do tì đè sâu, mô mềm, liên quan đến thiết bị y tế và màng nhầy (1).
Giai đoạn I vết thương do tì đè biểu hiện dưới dạng da còn nguyên vẹn với ban đỏ không thể bào mòn, thường là nổi rõ trên xương. Thay đổi màu sắc có thể không được nhìn thấy trong da tối màu. Tổn thương này cũng có thể ấm hơn, lạnh hơn, cứng hơn, mềm hơn, hoặc căng hơn các mô liền kề hoặc đối diện. Một vết loét thực sự (một khiếm khuyết của da vào lớp hạ bì) vẫn chưa xuất hiện. Tuy nhiên, loét sẽ xảy ra nếu tiến triển không bị phát hiện và đảo ngược.
Thương tổn do tì đè giai đoạn 2 đặc trưng bởi tình trạng mất da dày một phần, mất lớp biểu bì (trợt hoặc mụn nước) có hoặc không có vết loét thực sự (khiếm khuyết vượt quá mức độ của lớp biểu bì); mô dưới da không bị lộ ra. Thương tổn nông với nền màu hồng đến màu đỏ. Không có mô hoại tử ở đáy. Giai đoạn 2 cũng bao gồm mụn nước nguyên vẹn hoặc vỡ một phần do áp lực. (LƯU Ý: Các nguyên nhân liên quan không do áp lực gây trợt, loét, hoặc phồng rộp, như rách da, bỏng băng, ẩm ướt, và trợt, loại trừ khỏi giai đoạn 2.)
Giai đoạn 3 thương tổn do tì đè biểu hiện như mất toàn bộ da với tổn thương mô dưới da kéo dài xuống (nhưng không bao gồm) lớp cơ dưới da. Các vết loét biểu hiện như là sự mất hoàn toàn độ dày da mà không lộ phần cơ hoặc xương phía dưới.
Giai đoạn 4 thương tổn do tì đè biểu hiện như mất da toàn bộ với sự phá hủy toàn bộ, hoại tử mô, và tổn thương cơ, gân, hoặc các cấu trúc hỗ trợ khác.
Khi ước tính độ sâu của thương tổn do tì đè cho mục đích của giai đoạn, điều quan trọng là phải tính đến vị trí giải phẫu, đặc biệt là trong trường hợp thương tổn giai đoạn 3. Ví dụ: sống mũi, tai, chẩm và mắt cá có mô dưới da tối thiểu và do đó, thương tổn do tì đè ở những vị trí đó rất nông. Tuy nhiên, chúng vẫn được xếp loại là giai đoạn 3 vì chúng có ý nghĩa như các thương tổn sâu hơn ở giai đoạn 3 ở những vị trí có nhiều mô dưới da (ví dụ vùng xương cùng).
Không thể phân giai đoạn các thương tổn do tì đè được đặc trưng bởi sự dày da và mất mô, trong đó mức độ tổn thương mô không thể xác định được vì nó bị che khuất bởi các mảnh vụn, mảnh vụn. Nếu lớp vảy hoặc mảng mô chết đóng vảy được loại bỏ, thương tổn do tì đè giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4 sẽ được bộc lộ. Các tổn thương gót chân không ổn định, không gây vết loét với hoại tử khô không bao giờ nên phân giai đoạn.
Chấn thương mô sâu là một loại mới của biểu hiện gợi ý rằng tổn thương mô dưới do áp lực và/hoặc lực mài. Các phát hiện bao gồm vùng da màu tím đến màu hạt dẻ của da còn nguyên vẹn, và mụn nước, bọng nước đầy máu hoặc chất nhầy. Khu vực này có thể cảm thấy cứng hơn, nhầy hơn, ấm hơn, hoặc mát hơn so với các mô xung quanh. Trong bối cảnh này, thuật ngữ tổn thương áp lực mô sâu không nên được sử dụng để mô tả các bệnh lý mạch máu, chấn thương, bệnh lý thần kinh hoặc da.
Thương tổn do tì đè liên quan đến thiết bị y tế kết quả từ việc sử dụng các thiết bị được thiết kế và áp dụng cho mục đích điều trị (ví dụ, trụ, nẹp). Sử dụng lâu dài các thiết bị y tế được đặt kém, không vừa vặn có thể gây ra thương tổn do tì đè lên da hoặc niêm mạc. Tổn thương thường phù hợp với mô hình hoặc hình dạng của thiết bị. Tổn thương nên được phân loại bằng cách sử dụng hệ thống phân loại. Thương tổn do tì đè liên quan đến thiết bị y tế đã được mở rộng để bao gồm thương tổn do thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE), bao gồm khẩu trang, mặt nạ áp lực dương liên tục (CPAP), ống oxy và các thiết bị khác được sử dụng để ngăn ngừa hoặc kiểm soát các tình trạng hô hấp như như là COPD hoặc COVID-19. Ví dụ về thương tổn do tì đè liên quan đến thiết bị bao gồm tổn thương da do độ ẩm (MASD) và rách da.
Tổn thương áp lực niêm mạc xuất hiện trên màng nhầy, nơi các thiết bị y tế đã được sử dụng (ví dụ, hàm giả, ống nội khí quản). Do giải phẫu của mô, những tổn thương này không thể xác định được.
Ảnh của Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; sử dụng với sự cho phép.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
BÁC SĨ BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ảnh của Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; sử dụng với sự cho phép.
Ảnh của Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; sử dụng với sự cho phép.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
BÁC SĨ BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ảnh của Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; sử dụng với sự cho phép.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo về định nghĩa giai đoạn
1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Biến chứng của thương tổn do tì đè
Các thương tổn do tì đè là một ổ chứa cho các vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh mắc phải trong bệnh viện. Số lượng lớn vi khuẩn trong vết thương có thể cản trở việc lành tổ chức. Nhiễm trùng là biến chứng phổ biến nhất của thương tổn do tì đè. Các bệnh nhiễm trùng bao gồm viêm mô tế bào, áp xe, viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng, viêm khớp nhiễm trùng và viêm cân hoại tử. Nếu việc chữa lành vết thương bị chậm lại mặc dù đã được điều trị thích hợp, nên xem xét đến bệnh viêm tủy xương tiềm ẩn (có đến 32% bệnh nhân) hoặc hiếm khi ung thư biểu mô tế bào vảy trong vết loét (loét Marjolin).
Các biến chứng cục bộ khác của thương tổn do tì đè không lành bao gồm các rãnh xoang, có thể là bề mặt hoặc kết nối vết loét do tì đè với các cấu trúc sâu bên trong (ví dụ, các rãnh xoang từ vết loét xương cùng đến ruột) và vôi hóa mô. Biến chứng nhiễm trùng toàn thân có thể bao gồm vãng khuẩn huyết, viêm màng não và viêm nội tâm mạc.
Chẩn đoán thương tổn do tì đè
Đánh giá lâm sàng
Đánh giá dinh dưỡng
Chẩn đoán loét tì đè dựa trên đánh giá lâm sàng. Một chấn thương do áp lực thường được xác định bởi sự xuất hiện đặc trưng của nó và bởi vị trí của nó trên xương. Bàn tay là điểm nguồn phổ biến nhất, tiếp theo là đầu. Các thương tổn do suy động mạch và tĩnh mạch hoặc bệnh thần kinh ở người tiểu đường có thể giống các thương tổn do tì đè, đặc biệt là ở các chi dưới và cũng có thể trở nên tệ hơn do cùng lực tương tự gây ra hoặc làm các thương tổn do tì đè trầm trọng hơn.
Độ sâu và lan rộng của các thương tổn do tì đè có thể khó xác định. Việc xếp loại giai đoạn và chụp ảnh vết thương là điều cần thiết để theo dõi sự tiến triển hoặc lành tổn thương. Có thang điểm đánh giá lành tổn thương. Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) (Thang điểm đánh giá mức độ lành của loét do tì đè), được tạo ra song song với hệ thống chia giai đoạn NPIAP, đã được nhiều cơ sở thống nhất.
Nuôi cấy vết thương định kỳ không được khuyến cáo vì tất cả các thương tổn do tì đè đều có vi khuẩn cư trú.
Đánh giá dinh dưỡng được khuyến cáo ở những bệnh nhân có các thương tổn do tì đè, đặc biệt là những người có các thương tổn do tì đè giai đoạn 3 hoặc 4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng được thực hiện tốt nhất bằng bệnh sử và khám thực thể vì các chất chỉ điểm máu truyền thống như là albumin và tiền albumin bản thân các chất này không đáng tin cậy trong việc xác định tình trạng dinh dưỡng (1). Suy dinh dưỡng cần đánh giá và điều trị.
Vết thương không lành có thể là do điều trị không đầy đủ nhưng cần phải nghi ngờ có biến chứng. Nhiễm trùng bên dưới khi xuất hiện triệu chứng căng, ban đỏ của da xung quanh, chảy máu, hoặc mùi hôi. Sốt và tăng bạch cầu làm tăng nghi ngờ viêm mô bào, vãng khuẩn huyết hoặc viêm tủy xương tiềm ẩn. Nếu nghi ngờ viêm tủy xương, nên xét nghiệm công thức máu, cấy máu và tốc độ lắng hồng cầu hoặc protein phản ứng C. Viêm tủy xương được khẳng định bằng sinh thiết tủy xương và nuôi cấy, nhưng điều này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được. Chẩn đoán hình ảnh thiếu mối liên quan với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. MRI rất nhạy cảm nhưng không cụ thể và có thể giúp xác định phạm vi lan rộng của các thương tổn do tì đè. MRI tiêm thuốc cản quang gadolinium có thể giúp xác định việc thoát hoặc chảy dịch các vùng xoang.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al: Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016 doi: 10.1093/gastro/gow013
Điều trị thương tổn do tì đè
Giảm áp lực
Chăm sóc vết thương trực tiếp
Quản lý đau
Kiểm soát nhiễm trùng
Đánh giá nhu cầu dinh dưỡng
Phẫu thuật hoặc trị liệu bổ sung
Giảm áp lực
Giảm áp lực lên mô được thực hiện thông chăm sóc cẩn thận các vị trí điểm của bệnh nhân, thiết bị bảo vệ và sử dụng các bề mặt hỗ trợ.
Thay đổi tư thế thường xuyên (và chọn đúng vị trí) là quan trọng nhất. Một lịch trình bằng văn bản nên được sử dụng để định hướng thay đổi tư thế. Bệnh nhân nằm trên giường nên được xoay người ít nhất 2 giờ một lần và nên được đặt nghiêng một góc 30° so với nệm khi nằm nghiêng (nghiêng bên) để tránh áp lực trực tiếp của mấu chuyển. Độ cao của đầu giường phải là tối thiểu để tránh những ảnh hưởng của lực mài. Khi thay đổi vị trí của bệnh nhân, cần phải sử dụng thiết bị nâng (ví dụ khung Stryker) hoặc khăn trải giường thay vì lôi kéo bệnh nhân để tránh ma sát không cần thiết. Bệnh nhân được đặt trong ghế nên được thay đổi vị trí mỗi giờ và khuyến khích tự thay đổi vị trí mỗi 15 phút.
Đệm bảo vệ như gối, đệm xốp và miếng bảo vệ gót chân có thể được đặt giữa và/hoặc dưới đầu gối, hai mắt cá chân và gót chân khi bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng. Bệnh nhân bị cố định xương gãy thì vùng hở nên được tách khỏi khuôn thạch cao tại các vị trí áp lực. Đệm ghế mềm nên được cung cấp cho bệnh nhân có thể ngồi trên ghế.
Các bề mặt nâng đỡ phía dưới bệnh nhân nằm trên giường có thể được thay đổi để giảm áp lực. Chúng thường kết hợp với các biện pháp khác nhau khi điều trị thương tổn do tì đè.
Các bề mặt nâng đỡ được phân loại theo cơ chế hoạt động có cần điện hay không. Các bề mặt tĩnh không cần điện, trong khi bền mặt động thì cần điện. Mặc dù các bề mặt động thường được khuyến cáo cho các thương tổn do tì đè nặng, chưa có bằng chứng cho thấy bề mặt động có ưu thế hơn các bề mặt tĩnh.
Các bề mặt tĩnh bao gồm lớp phủ đệm chứa không khí, bọt, gel và nước bên dưới và đệm lò xo. Nệm hình khay trứng không có lợi. Nói chung, bề mặt tĩnh tăng diện tích hỗ trợ bề mặt và giảm áp lực và lực mài. Các bề mặt tĩnh truyền thống được sử dụng cho phòng chống thương tổn do tì đè hoặc thương tổn do tì đè giai đoạn I.
Các bề mặt động bao gồm nệm xen kẽ không khí, đệm không khí ở dưới, và đệm không khí. Ngoài việc giảm tì đè, một số nệm còn làm tăng diện tích hỗ trợ, giảm nhiệt và thúc đẩy làm mát, và giảm lực cắt. Nệm chuyển đổi dòng không khí có các tế bào không khí được bơm xen kẽ và xì hơi bởi một máy bơm, do đó dịch chuyển áp lực hỗ trợ từ vị trí này sang vị trí khác. Nệm không khí bên dưới là những chiếc đệm có khả năng thấm khí, nó liên tục được thổi phồng không khí; dòng không khí có tác dụng làm khô bề mặt mô. Những tấm đệm chuyên dụng này được chỉ định cho bệnh nhân có các thương tổn do tì đè giai đoạn 1, những người tăng áp trên bề mặt tĩnh và cho bệnh nhân có các thương tổn do tì đè giai đoạn 3 hoặc 4. Nệm không khí hóa lỏng (không khí cao) có chứa các hạt bọc silicon hóa lỏng khi không khí được bơm qua giường. Ưu điểm bao gồm giảm độ ẩm và làm mát. Những tấm nệm này được chỉ định cho những bệnh nhân bị thương tổn do tì đè ở giai đoạn 3 và 4 không lành hoặc có nhiều thương tổn ở thân mình (xem bảng Các tùy chọn nâng đỡ các bề mặt).
Giảm ma sát bằng cách sử dụng các chất bảo vệ hàng rào như dầu hỏa đã được chứng minh là làm giảm 25% ma sát do thiết bị bảo hộ cá nhân gây ra ngay sau khi bôi. Tuy nhiên, việc thoa lại thường xuyên (mỗi giờ) là cần thiết để duy trì tác dụng bảo vệ.
Chăm sóc vết thương trực tiếp
Chăm sóc vết thương gồm làm sạch, tẩy rửa và băng vết thương.
Làm sạch nên được thực hiện từ đầu và với mỗi lần thay đổi mặc quần áo. Nước muối đẳng trương là lựa chọn tốt nhất. Làm sạch thường liên quan đến tưới nước ở áp suất đủ để loại bỏ vi khuẩn mà không làm tổn thương mô; ống tiêm, chai bóp, hoặc hệ thống điều áp điện có thể được sử dụng. Tưới nước cũng có thể giúp loại bỏ các mô hoại tử. Ngoài ra, có thể sử dụng ống tiêm 35 ml và catheter tĩnh mạch 18-gauge. Tưới nước nên tiếp tục cho đến khi không còn mảnh vụn nào. Thuốc khử trùng (iốt, hyđrô peroxit) và chất khử trùng có thể phá hủy mô hạt và do đó nên tránh.
Làm sạch là cần thiết để loại bỏ mô hoại tử. Mô hoại tử là nơi phát triển của vi khuẩn, ngăn lành vết thương. Các phương pháp bao gồm
Khử trùng cơ học: Phương pháp này bao gồm thủy liệu pháp (ví dụ bồn tạo sóng, rửa tạo nhịp đập) và thông thường nhất băng ướt đến khô. Làm sạch vết thương bằng cách tưới nước ở áp suất vừa đủ cũng có thể loại bỏ các mảnh vỡ. Chỉ khi các vết thương có dịch tiết rất lỏng có thể làm sạch cơ học loại bỏ các mảnh vụn hoại tử trên bề mặt vết thương. Trong băng gạc ướt đến khô, dịch tiết và mô hoại tử dính vào băng gạc khi khô để loại bỏ băng gạc; phương pháp này phải được sử dụng một cách thận trọng bởi vì thay quần áo là đau đớn và có thể loại bỏ các mô hạt lành mạnh bên dưới.
(Phẫu thuật) làm sạch bằng dao: Phương pháp này liên quan đến việc sử dụng một dao mổ vô trùng hoặc kéo để loại bỏ hoạt tử khô và hoại tử dày. Một lượng nhỏ vảy da hoặc mô có thể được loại bỏ ở giường bệnh nhân, nhưng các khu vực rộng hoặc sâu (ví dụ, nếu xương, gân hoặc khớp nằm bên dưới) cần loại bỏ trong phòng mổ.
Làm sạch tự động: Băng tổng hợp (hydrocolloids/hydrogel) hoặc băng bán kín (film trong suốt) được sử dụng để tạo điều kiện phân hủy các mô hoại tử bởi các enzym trong vết thương. Làm sạch tự động có thể được sử dụng cho các vết thương nhỏ hơn và ít có dịch. Không nên sử dụng phương pháp này nếu nghi ngờ nhiễm trùng vết thương.
Làm sạch bằng enzym: Những bệnh nhân bị xơ hóa hoặc hoại tử nhẹ có thể điều trị bằng kỹ thuật này (sử dụng collagenase, papain, fibrinolysin, deoxyribonuclease, hoặc streptokinase/streptodornase). Phương pháp này cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân mà người chăm sóc không được đào tạo để thực hiện làm sạch cơ học hoặc cho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật. Phương pháp này là hiệu quả nhất sau khi mở dọc cận thân vết thương với một con dao để tăng sự thâm nhập.
Phẫu thuật sinh học: Liệu pháp giòi trong y tế rất hữu ích để loại bỏ các mô hoại tử chết một cách có chọn lọc; giòi (ấu trùng ruồi) chỉ ăn mô chết. Phương pháp này là hữu ích nhất ở những bệnh nhân đã lộ xương, gân và khớp trong vết thương, nơi chống chỉ định làm sạch bằng dao.
Băng có tác dụng bảo vệ vết thương và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành vết thương. Băng cần phải được sử dụng cho các thương tổn do tì đè ở giai đoạn 1 do ma sát hoặc tiểu tiện không tự chủ và cho tất cả các thương tổn do tì đè khác (xem bảng Các tùy chọn băng thương tổn do tì đè).
Trong giai đoạn I, thương tổn do tì đè chịu ma sát gia tăng, điều trị bằng màng trong suốt là đủ. Đối với tổn thương có dịch tiết ít, các màng trong suốt hoặc hydrogel, là các băng polyme liên kết ngang có trong tấm hoặc gel, được sử dụng để bảo vệ vết thương khỏi nhiễm trùng và tạo môi trường ẩm ướt. Màng trong suốt hoặc hydrogel nên được thay đổi sau mỗi 3 đến 7 ngày.
Hydrocoloid, kết hợp gelatin, pectin và carboxymethylcellulose ở dạng tấm mỏng và bột, được chỉ định cho các thương tổn do tì đè có dịch tiết nhẹ và có thể để tại chỗ trong tối đa 1 tuần tùy thuộc vào lượng dịch thoát ra.
Alginate (dẫn xuất từ rong biển polysaccharide có chứa axit alginic), ở dạng miếng đệm, dây thừng, ruy băng và băng hydrofiber được chỉ định để hấp thụ dịch tiết nhiều và kiểm soát chảy máu sau phẫu thuật cắt lọc. Alginat có thể được đặt trong vòng 7 ngày nhưng phải được thay đổi sớm hơn nếu chúng trở nên bão hòa.
Băng bọt có thể được sử dụng trong các vết thương với mức độ dịch tiết khác nhau và cung cấp một môi trường ẩm bảo vệ để chữa lành vết thương. Băng bọt phải được thay đổi mỗi 3 đến 4 ngày. Các phiên bản không thấm nước bảo vệ da khỏi sự không tự chủ.
Quản lý đau
Thương tổn do tì đè có thể gây ra đau đáng kể. Đau nên được theo dõi thường xuyên bằng cách sử dụng một thang đo mức độ đau.
Điều trị đau cơ bản là điều trị chính thương tổn đó, nhưng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc acetaminophen rất hữu ích để điều trị đau từ nhẹ đến trung bình. Hạn chế điều trị bằng opioid, bởi vì thuốc an thần thúc đẩy sự bất động. Tuy nhiên, các thuốc opioid hoặc các chế phẩm không opioid bôi tại chỗ như hỗn hợp thuốc gây tê tại chỗ có thể cần thiết trong quá trình thay băng và làm sạch.
Ở những bệnh nhân suy giảm nhận thức, những thay đổi trong dấu hiệu sinh tồn có thể được sử dụng làm chỉ điểm đau.
Kiểm soát nhiễm trùng
Chấn thương do áp lực cần được đánh giá liên tục về các dấu hiệu nhiễm khuẩn như tăng ban đỏ, mùi hôi, ấm áp, chảy dịch, sốt và số lượng bạch cầu cao. Lành vết thương kém làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Những triệu chứng bất thường này định hướng nên tiến hành nuôi cấy tổn thương. Tuy nhiên, vì tất cả loét do áp lực bị bội nhiễm, nên cần thận trọng khi giả thích kết quả, điều trị dựa vào số lượng vi khuẩn hơn là sự có mặt của vi khuẩn.
Nhiễm trùng vết thương khu trú có thể được điều trị tại chỗ với các tác nhân như bạc sulfadiazine, mupirocin, polymyxin B và metronidazole. Nên thận trọng khi sử dụng bạc sulfadiazine và các chất bôi ngoài da có màu đục tương tự vì các chất này có thể làm giảm khả năng nhìn thấy vết thương bên dưới và khó loại bỏ. Một thử nghiệm dùng kháng sinh tại chỗ trong 2 tuần điều trị tất cả các PU đêm lại hiệu quả sạch nhưng không lành tổn thương dù điều trị PU thích hợp 2 đến 4 tuần được khuyến cáo.
Kháng sinh toàn thân phổ hẹp nên được dùng cho bệnh viêm mô tế bào, nhiễm khuẩn huyết, hoặc viêm tủy xương; cách sử dụng nên theo dẫn hướng của nuôi cấy mô, cấy máu, hoặc cả hai hoặc nghi ngờ lâm sàng chứ không phải bằng nuôi cấy bề mặt. Hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng là điều quan trọng để giúp ngăn ngừa các tác dụng phụ và giúp ngăn ngừa vi khuẩn kháng thuốc và phá vỡ da và hệ vi sinh đường ruột.
Đánh giá nhu cầu dinh dưỡng
Tình trạng thiếu dinh dưỡng gặp phổ biến ở những bệnh nhân có loét tì đè và là một yếu tố nguy cơ dẫn đến lành vết thương chậm. Dấu hiệu suy dinh dưỡng bao gồm albumin < 3,5 g/dL (< 35g/L) hoặc cân nặng < 80% cân nặng lý tưởng. Protein ăn vào từ 1,25 đến 1,5 g/kg/ngày, đôi khi cần bổ sung đường uống, mũi dạ dày hoặc đường tiêm, là điều cần thiết để chữa bệnh đạt tối ưu.
Nghiên cứu gần đây, những bệnh nhân không có dấu hiệu thiếu hụt dinh dưỡng thì không hỗ trợ bổ sung vitamin hoặc calo.
Điều trị bổ trợ
Nhiều liệu pháp bổ trợ đang được cố gắng để thúc đẩy điều trị loét do áp lực:
Trị liệu vết thương bằng áp suất âm (đóng vết thương bằng chân không hoặc VAC): Liệu pháp này được sử dụng để áp dụng lực hút vào vết thương. Nó có thể được sử dụng để làm sạch vết thương. Vẫn chưa có bằng chứng chất lượng cao về hiệu quả, nhưng liệu pháp điều trị vết thương bằng áp lực âm đã cho thấy một số hứa hẹn trong các nghiên cứu nhỏ.
Các yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp tại chỗ: Một số bằng chứng cho thấy các yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp tại chỗ (ví dụ: yếu tố tăng trưởng thần kinh, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu) tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành vết thương.
Các sản phẩm dựa trên tế bào và mô: Các chất nền tế bào và chất nền vô bào (tức là các chất thay thế da) đã được sử dụng để điều trị nhiều loại vết thương mạn tính và đã được báo cáo là cho thấy lợi ích trong các thương tổn do tì đè tiến triển, nhưng vẫn còn thiếu bằng chứng về các thử nghiệm sơ bộ và có đối chứng.
Liệu pháp kích thích điện: Liệu pháp kích thích điện kết hợp với liệu pháp băng vết thương tiêu chuẩn có thể làm lành vết thương.
Siêu âm điều trị: Đôi khi siêu âm được sử dụng, nhưng không có bằng chứng về lợi hay hại.
Liệu pháp từ tính, liệu pháp quang tuyến (laser), massage và liệu pháp oxy hyperbaric: Không có bằng chứng nào hỗ trợ hiệu quả của các phương pháp điều trị này.
Phẫu thuật
Những khiếm khuyết lớn, đặc biệt là khi lộ các cấu trúc cơ xương, đòi hỏi phải phẫu thuật đóng.
Ghép da có ích cho các khiếm khuyết lớn, nông. Tuy nhiên, do ghép không làm tăng cung máu nên phải tiến hành các biện pháp để ngăn ngừa áp lực phát triển đến mức thiếu máu và suy nhược.
Vạt da, bao gồm vạt da-cơ, vạt da-cân và vạt có nhánh xuyên động mạch, được ưu tiên và là lựa chọn phủ lên các lồi xương lớn (thường là xương cùng, ụ ngồi và mấu chuyển) (1).
Phẫu thuật có thể nhanh chóng cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bị thương tổn do tì đè. Kết quả phẫu thuật tốt nhất nếu trước đó là điều trị tối ưu tình trạng thiếu dinh dưỡng và các rối loạn phối hợp.
Tài liệu tham khảo về phẫu thuật
1. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012 doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Tiên lượng về thương tổn do tì đè
Tiên lượng cho thương tổn do tì đè giai đoạn đầu rất tốt nếu điều trị kịp thời và thích hợp, nhưng điều trị bệnh kéo dài vài tuần. Sau 6 tháng điều trị, hầu hết các thương tổn do tì đè ở giai đoạn 2, khoảng một nửa các thương tổn ở giai đoạn 3 và một số thương tổn ở giai đoạn 4 đều thuyên giảm.
Các thương tổn do tì đè thường phát triển ở những bệnh nhân đang được chăm sóc dưới mức tối ưu và/hoặc có các rối loạn nghiêm trọng làm giảm khả năng chữa lành vết thương (ví dụ, tiểu đường, suy dinh dưỡng, bệnh động mạch ngoại vi). Nếu chăm sóc thương tổn và kiểm soát các bệnh lý không thể cải thiện, kết quả lâu dài là kém, ngay cả khi việc chữa lành vết thương ngắn hạn được thực hiện.
Phòng ngừa thương tổn do tì đè
Yêu cầu phòng ngừa
Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao
Thay đổi tư thế
Chăm sóc và vệ sinh da cẩn thận
Tránh việc bất động
Nguy cơ của bệnh nhân cần phải được ước tính dựa trên đánh giá của bác sĩ lâm sàng có tay nghề cao và sử dụng thang đánh giá nguy cơ (ví dụ: Thang đo Norton để dự đoán nguy cơ loét do tì đè, Thang đo Braden).
Điều trị và dự phòng bệnh trùng nhau đáng kể. Phương châm phòng ngừa chính là thay đổi tư thế thường xuyên. Áp suất không nên liên tục trên bất kỳ bề mặt xương nào trong > 2 giờ. Những bệnh nhân không thể di chuyển được thì phải được thay đổi tư thế và lót bằng gối. Bệnh nhân phải được xoay ngay cả khi họ đang nằm trên nệm áp suất thấp. Các điểm áp suất cần được kiểm tra tình trạng da đỏ hoặc chấn thương ít nhất mỗi ngày một lần trong điều kiện ánh sáng đầy đủ. Bệnh nhân và người thân cần phải được hướng dẫn để kiểm tra bằng thị giác hàng ngày và đánh dấu các vị trí nguy cơ hình thành các thương tổn.
Ngăn ngừa sự thâm nhiễm và nhiễm trùng thứ phát cần chú ý hàng ngày đến vệ sinh và khô. Có thể sử dụng đệm bảo vệ, gối hoặc da cừu để tách các bề mặt cơ thể. Ga giường và quần áo nên được thay đổi thường xuyên. Ở những bệnh nhân không tự chủ, các thương tổn cần được bảo vệ khỏi sự nhiễm bẩn; có thể dùng băng tổng hợp. Hoại tử da có thể được ngăn ngừa bằng cách rửa và làm sạch cẩn thận (chải và không chà xát da) và sử dụng các loại kem chống nấm, kem dưỡng ẩm hoặc khăn bảo vệ da. Việc sử dụng băng keo phải được giảm thiểu, bởi vì nó có thể gây kích ứng và thậm chí có thể rách da mỏng. Các khu vực chịu ma sát có thể được rắc bột talc trơn không chứa chất gây ô nhiễm. Việc sử dụng bột bắp không được khuyến khích vì nó có thể tạo điều kiện cho vi sinh vật phát triển.
Quan trọng nhất là phải tránh cố định bất động. Các thuốc an thần cần được giảm thiểu và bệnh nhân cần được di chuyển nhanh nhất và an toàn nhất có thể.
Những điểm chính
tổn thương áp lực có thể phát triển thứ phát sau bất động và nằm viện, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, không tự chủ được hoặc thiếu dinh dưỡng.
Căn cứ vào nguy cơ bị thương tổn do tì đè trên hệ thống đo lường tiêu chuẩn hóa cũng như đánh giá của các bác sĩ lâm sàng có tay nghề cao.
Các thương tổn do tì đè được phân đoạn theo độ sâu của các thương tổn, nhưng tổn thương mô có thể sâu hơn và trầm trọng hơn so với khám lâm sàng.
Đánh giá nhiễm trùng vết thương do áp lực tại vết thương nhiễm trùng (đôi khi biểu hiện là không liền), đường rò, viêm mô bào, sự lan truyền vi khuẩn (ví dụ, viêm nội tâm mạc hoặc viêm màng não), viêm tủy xương, và suy dinh dưỡng.
Điều trị và giúp ngăn ngừa tổn thương do áp lực bằng cách giảm áp lực, định vị lại thường xuyên, và sử dụng lớp đệm bảo vệ và các bề mặt hỗ trợ có thể động (bằng điện) hoặc tĩnh (không cấp điện).
Làm sạch và băng vết thương thường xuyên để giảm số lượng vi khuẩn và tạo điều kiện chữa lành.
Áp dụng màng trong suốt hoặc hydrogel (nếu dịch tiết ở mức tối thiểu), hydrocoloid (nếu dịch tiết ở mức độ nhẹ đến trung bình), alginate hoặc hydrofibers (nếu dịch tiết ra nhiều) hoặc băng bọt (đối với lượng dịch tiết khác nhau).
Điều trị đau với thuốc giảm đau, nhiễm khuẩn vết thương tại chỗ bằng kháng sinh tại chỗ, viêm mô bào hoặc nhiễm trùng hệ thống với thuốc kháng sinh phổ hẹp toàn thân.
Phẫu thuật đóng các khiếm khuyết lớn, đặc biệt là những khuyết tật có lộ cấu trúc cơ xương.
Trước khi phẫu thuật cần tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng và điều trị rối loạn kèm theo.
Giúp ngăn ngừa thương tổn do tì đè ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với chăm sóc vết thương tỉ mỉ, giảm áp lực, và tránh bất động.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American College of Physicians: Guidelines for risk assessment and prevention of pressure ulcers and treatment of pressure ulcers (2015)
Journal of the American Academy of Dermatology: Pressure ulcers: Prevention and management (2019)
National Pressure Injury Advisory Panel: Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)