Giãn phế quản

Giãn phế quản lan tỏa thường gặp nhất ở những bệnh nhân có các bất thường di truyền, miễn dịch hoặc giải phẫu có ảnh hưởng đến đường thở. Nguyên nhân của nhiều trường hợp ban đầu dường như là vô căn, có lẽ một phần vì khởi phát quá chậm nên vấn đề khởi phát không rõ ràng vào thời điểm bệnh giãn phế quản được nhận biết. Tuy nhiên, sau khi nghiên cứu bằng cách sử dụng xét nghiệm di truyền và xét nghiệm miễn dịch mới hơn, nguyên nhân thường được tìm thấy nhiều hơn trong những trường hợp vô căn này.

Xơ nang (CF) thường liên quan đến giãn phế quản lan tỏa và CF không được chẩn đoán trước đó có thể chiếm tới 20% số trường hợp vô căn. Ngay cả những bệnh nhân dị hợp tử, những người thường không có biểu hiện lâm sàng của CF, cũng có thể tăng nguy cơ mắc bệnh giãn phế quản.

Suy giảm miễn dịch như là suy giảm miễn dịch biến đổi thông thường (CVID) cũng có thể dẫn đến bệnh lan tỏa. Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và thiếu dinh dưỡng cũng có vẻ làm tăng nguy cơ.

Những bất thường hiếm gặp trong cấu trúc đường thở có thể dẫn đến giãn phế quản lan tỏa.

Các bất thường bẩm sinh trong làm sạch chất nhầy niêm mạc như hội chứng rối loạn vận động nhung mao (PCD) cũng có thể là một nguyên nhân, giải thích gần 3% các trường hợp vô căn trước đây.

Giãn phế quản lan tỏa đôi khi làm phức tạp các rối loạn tự miễn thông thường, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp hoặc hội chứng Sjögren và có thể xảy ra trong bối cảnh bệnh ác tính về huyết học, ghép tạng hoặc do suy giảm miễn dịch liên quan đến điều trị trong những tình trạng này. Giãn phế quản cũng có thể liên quan đến các tình trạng phổ biến hơn, bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), henhoặc hít phải mạn tính.

Bệnh nấm phế quản phổi dị ứng Aspergillosis, một phản ứng quá mẫn với chủng Aspergillus xảy ra phổ biến nhất ở những người bị hen suyễn, nhưng đôi khi ở những bệnh nhân bị CF, có thể gây ra hoặc làm nặng giãn phế quản.

Ở những quốc gia nơi bệnh lao phổ biến, hầu hết các trường hợp có thể là do bệnh lao, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng miễn dịch do thiếu dinh dưỡng hoặc nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV).

Giãn phế quản khu trú điển hình thường tiến triển là hậu quả của viêm phổi không được điều trị hoặc do tắc nghẽn đương thở (ví dụ như dị vật, khối u, thay đổi sau phẫu thuật, hạch bạch huyết). Nhiễm Mycobacteria (lao hoặc không phải lao) có thể gây ra giãn phế quản khu trú và sống tại phổi của bệnh nhân bị giãn phế quản do các căn nguyên khác (Xem bảng Các yếu tố dẫn đến giãn phế quản).

Khi bệnh tiến triển, viêm mạn tính và giảm oxy huyết gây ra sự tăng sinh của động mạch phế quản (không phải động mạch phổi). Thành động mạch phế quản dễ bị vỡ dẫn đến ho ra máu, tình trạng này có thể ồ ạt và đe dọa tính mạng. Các biến chứng mạch máu khác bao gồm tăng áp lực động mạch phổi do co mạch, viêm mạch, và đôi khi shunt từ mạch phế quản đến mạch phổi.

Việc cư trú hóa các vi sinh vật kháng đa kháng có thể dẫn đến viêm mạn tính đường hô hấp mức độ thấp. Quá trình viêm này có thể tiến triển, gây nhiều đợt cấp tái phát và làm nặng thêm rối loạn thông khí.

1. 1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.

Chụp X-quang ngực thường bất thường và có thể gợi ý chẩn đoán. Những phát hiện trên X-quang gợi ý giãn phế quản liên quan đến sự dày lên của các bức tường đường thở và / hoặc sự giãn nở của đường thở; những phát hiện điển hình bao gồm mật độ quanh vùng ven tuyến tính không rõ ràng với sự không rõ ràng của các động mạch phổi trung tâm, các vòng không rõ ràng do đường dẫn khí dày lên được nhìn thấy ở mặt cắt ngang (song song với chùm tia X) và "đường ray" (hoặc dấu hiệu đường ray xe điện) gây ra bởi đường thở dày lên, giãn ra vuông góc với chùm tia X. Đường thở bị giãn nở chứa đầy các nút nhầy cũng có thể gây ra hiện tượng đục dạng ống, kéo dài rải rác.

Hình ảnh X-quang có thể khác nhau tùy thuộc vào căn bệnh; giãn phế quản do xơ nang phát triển chủ yếu ở thùy trên, trong khi giãn phế quản do tắc nghẽn trong lòng phế quản gây bất thường khu trú trên X-quang.

CT có độ phân giải cao là sự lựa chọn để xác định mức độ giãn phế quản với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các kết quả CT điển hình bao gồm sự giãn nở của đường thở (trong đó đường kính trong của 2 hoặc nhiều phế quản lớn hơn đường kính của động mạch đi kèm) và dấu hiệu hình nhẫn (trong đó phế quản giãn ra gần với một động mạch nhỏ hơn trong mặt cắt nằm ngang). Không thấy phế quản nhỏ dần và có thể quan sát được phế quản với kích thước trung bình gần màng phổi. "Dấu hiệu đường ray" dễ dàng nhìn thấy trên CT.

Khi tổn thương đường hô hấp tăng theo thời gian, bệnh giãn phế quản biến đổi từ hình trụ đến hình búi và sau đó hình túi về mặt hình ảnh. Xẹp phổi, đông đặc phổi, những nút mủ và giảm tình trạng có mạch máu là những dấu hiệu không đặc hiệu. Trong giãn phế quản co kéo, phổi xơ hóa co kéo hoặc vặn xoắn đường thở và trong cách này tạo hình ảnh giãn phế quản trên phim.

Giãn phế quản (Chụp cắt lớp vi tính)

Hình ảnh

Hình ảnh của bác sĩ Başak Coruh.

Giãn phế quản (X-quang)

Hình ảnh

Hình ảnh của bác sĩ Başak Coruh.

Đo chức năng hô hấp có thể hữu ích cho việc ghi lại chức năng ban đầu và để theo dõi sự tiến triển của bệnh. Giãn phế quản gây ra sự hạn chế về luồng không khí (giảm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1] với việc giảm tỷ lệ FEV1/FVC); FEV1 có thể cải thiện do đáp ứng với thuốc giãn phế quản cường beta. Trong những trường hợp nặng hơn, xơ hóa tiến triển có thể dẫn đến giảm dung tích sống gắng sức (FVC), bằng chứng về một khiếm khuyết hạn chế trên phép đo thể tích phổi và giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO).

Trong suốt giai đoạn không phải đợt cấp, tất cả các bệnh nhân cần khạc đờm hoặc gây ra đờm để xác định chủng vi khuẩn cư trú chủ yếu và độ nhạy của chúng. Thông tin này có ích với việc lựa chọn kháng sinh cho những đợt cấp.

Công thức máu và các thành phần có thể giúp xác định mức độ nghiêm trọng của hoạt động của bệnh và xác định bạch cầu ái toan, điều này có thể gợi ý việc chẩn đoán biến chứng.

Nhuộm soi và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn, mycobacterial (Mycobacterium avium complex và M. tuberculosis), và nấm (chủng Aspergillus) cũng có thể giúp xác định nguyên nhân gây viêm đường hô hấp mạn tính.

Dấu hiệu lâm sàng của nhiễm vi khuẩn lao không điển hình được chẩn đoán bằng cách tìm số khuẩn lạc cao trong các mẫu nuôi cấy từ các mẫu đờm nối tiếp hoặc từ dịch rửa phế quản phế nang ở những bệnh nhân có tổ chức hạt ở mảnh sinh thiết hoặc bằng chứng X-quang đồng thời.

Khi nguyên nhân của giãn phế quản chưa rõ ràng, có thể làm thêm các xét nghiệm bổ sung dựa trên các thông tin về bệnh sử và chẩn đoán hình ảnh. Các xét nghiệm có thể bao gồm:

• Định lượng Alpha-1 antitrypsin để đánh giá thiếu hụt alpha-1 antitrypsin nếu CT có độ phân giải cao cho thấy khí phế thũng thùy dưới

• Yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân (ANA) và xét nghiệm kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính nếu nghi ngờ bệnh lý tự miễn

• Các Globulin miễn dịch (IgG, IgA, IgM) trong huyết thanh và điện di huyết thanh để chẩn đoán tình trạng suy giảm miễn dịch biến đổi thông thường

• Nồng độ IgE huyết thanh và kết tủa Aspergillus nếu bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan, để loại trừ bệnh do nấm aspergillus ở phế quản phổi dị ứng

• Các xét nghiệm về clorua trong mồ hôi (một xét nghiệm dương tình cần phải được xác định bằng một xét nghiệm lặp lại) và phân tích đột biến gen CFTR để chẩn đoán xơ nang phổi (bao gồm cả người lớn > 40 tuổi mà không xác định được nguyên nhân của giãn phế quản, đặc biệt là ở các trường hợp có tổn thương thùy trên, kém hấp thu hoặc vô sinh ở nam giới)

Những bệnh nhân có bằng chứng xét nghiệm về tình trạng suy giảm miễn dịch cần phải được giới thiệu đến chuyên gia miễn dịch học để đánh giá vì kết quả xét nghiệm thường khó diễn giải. Cũng có thể yêu cầu xét nghiệm chuyên khoa bổ sung để xác nhận loại suy giảm miễn dịch hiện có và xác định các phương án điều trị.

Rối loạn vận động nguyên phát nên được xem xét nếu người lớn bị giãn phế quản cũng có bệnh viêm xoang mạn tính hoặc viêm tai giữa, đặc biệt nếu các vấn đề đã tồn tại từ khi còn nhỏ. Giãn phế quản ở những bệnh nhân này ưu thế có thể ở thùy giữa và thùy lưỡi, và có thể có chứng vô sinh nam giới hoặc tim ở bên phải. Nồng độ oxit nitric ở mũi hoặc miệng thường thấp. Việc chẩn đoán đòi hỏi phải kiểm tra mẫu biểu mô niêm mạc ở mũi hoặc phế quản đối với cấu trúc bất thường của nhung mao bằng kính hiển vi điện tử.

Chẩn đoán PCD nên được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa vì đánh giá có thể là một thách thức lớn. Các khuyết tật cấu trúc không đặc hiệu có thể có đến 10% ở nhung mao người khỏe mạnh và ở những bệnh nhân bị bệnh phổi, và nhiễm trùng có thể gây rối loạn vận động. Siêu cấu trúc nhung mao cũng có thể là bình thường ở một số bệnh nhân bị hội chứng PCD, đòi hỏi phải kiểm tra thêm để xác định bất thường chức năng nhung mao.

Nội soi phế quản được chỉ định khi nghi ngờ có thương tổn giải phẫu hoặc tắc nghẽn.

Một đợt cấp của giãn phế quản được định nghĩa là một bệnh nhân bị giãn phế quản với sự suy giảm trong ít nhất 48 giờ trong ≥ 3 trong số các triệu chứng sau đây (1):

• Khó thở và/hoặc không dung nạp

• Ho

• Mệt mỏi và/hoặc khó chịu

• Ho ra máu

• Mủ đờm

• Lượng và/hoặc tính chất đờm

Mức độ kiểm tra phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng. Đối với những bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ đến trung bình, cấy lại đờm để xác định sinh vật gây bệnh và độ nhạy cảm của chúng có thể là đủ. Những xét nghiệm này giúp thu hẹp phạm vi điều trị bằng kháng sinh và loại trừ các mầm bệnh cơ hội.

Đối với bệnh nhân nặng hơn, xét nghiệm công thức máu, X-quang phổi và các xét nghiệm khác để loại trừ các biến chứng phổ biến của nhiễm trùng phổi nặng, chẳng hạn như áp xe phổi và viêm mủ màng phổi.

1. 1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.

Các đợt cấp được điều trị bằng thuốc kháng sinh, thuốc giãn phế quản dạng hít (đặc biệt nếu bệnh nhân thở khò khè) và tăng các biện pháp làm sạch đờm, sử dụng các kĩ thuật cơ học, điều trị mất nước (nếu có), làm ẩm, khí dung nước muối (và thuốc tiêu đờm ở bệnh nhân bị CF). Corticosteroid dạng hít hoặc uống thường được dùng để điều trị viêm đường hô hấp và làm nặng hơn tình trạng tắc nghẽn đường thở. Sự lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào kết quả nuôi cấy trước đó và bệnh nhân mắc CF hay không (8).

Kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân không có CF và không có kết quả nuôi cấy trước nên có phổ kháng khuẩn phủ H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, và S. pneumoniae. Ví dụ bao gồm amoxicillin/axit clavulanic, azithromycin, clarithromycin và sulfamethoxazole/trimethoprim. Bệnh nhân đã biết là nhiễm P. aeruginosa hoặc có đợt cấp nặng hơn cần phải dùng kháng sinh có hiệu quả chống lại vi khuẩn này (ví dụ: ciprofloxacin, levofloxacin) cho đến khi có kết quả nuôi cấy lặp lại. Kháng sinh cần được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và được cho dùng trong thời gian thường là 14 ngày, đặc biệt là nếu phát hiện thấy P. aeruginosa. Các liệu trình ngắn hơn được dành cho những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ.

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân bị CF dựa trên các kết quả nuôi cấy đờm trước đó (được thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh nhân bị CF). Khi còn nhỏ, các sinh vật lây nhiễm thông thường là S. aureus và H. influenzae, và kháng sinh quinolone như ciprofloxacin và levofloxacin có thể được sử dụng. Trong các giai đoạn sau của bệnh CF, các nhiễm trùng thường liên quan đến các chủng vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, bao gồm P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, và Stenotrophomonas maltophilia. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng do các sinh vật này gây ra, điều trị bằng nhiều loại kháng sinh (ví dụ: tobramycin, aztreonam, ceftazidime, cefepime). Thường xuyên cần dùng thuốc đường tĩnh mạch.

Ho máu nặng thường được điều trị bằng nút động mạch phế quản, nhưng phẫu thuật cắt phổi có thể được xem xét nếu nút mạch không hiệu quả và chức năng phổi phù hợp.

Bội nhiễm các vi khuẩn mycobacteria như là phức hợp M. avium hầu như luôn cần nhiều phác đồ kháng sinh bao gồm clarithromycin hoặc azithromycin; rifampin hoặc rifabutin; và ethambutol. Điều trị bằng kháng sinh thường được tiếp tục cho đến khi cấy đờm âm tính trong 12 tháng.

Phẫu thuật cắt bỏ là rất hiếm khi có chỉ định nhưng có thể được xem xét khi giãn phế quản khu trú, đã tối ưu hóa điều trị nội khoa và các triệu chứng là không thể chịu đựng nổi. Ở một số bệnh nhân bị giãn phế quản lan tỏa, đặc biệt là bệnh xơ nang, ghép phổi cũng là một lựa chọn.

1. 1. Polverino E, Gemine PC, McDonnell MJ, et al: European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 50: 1700629, 2017. doi: 10.1183/13993003.00629-2017

2. 2. Nicholson CH, Holland AE, Lee AL: The Bronchiectasis Toolbox - A Comprehensive Website for the Management of People with Bronchiectasis. Med Sci (Basel) 5, 13, 2017.

3. 3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463

4. 4. Wong C, Jayaram L, Kraals N, et al: Azithromycin for the prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 380: 660–667, 2012.

5. 5. Altenburg J, de Graaf CS, Stienetra Y, et al: Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial. JAMA 309: 1251-1259, 2013.

6. 6. Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al: Effect of long-term, low dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA 309: 1260-1267, 2013.

7. 7. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.

8. 8. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP

1. 1. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019