Chọc dò dịch màng phổi như thế nào

Chọc dò dịch chẩn đoán

• Chọc dò dịch màng phổi chẩn đoán: Chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân có tràn dịch màng phổi mới hoặc không chắc chắn về nguyên nhân và có độ dày trên 10 mm trên chụp CT, siêu âm, hoặc chụp X-quang (xem hình Chẩn đoán Tràn dịch màng phổi)

Chọc dò ngực chẩn đoán thường không cần thiết khi nguyên nhân của dịch màng phổi đã rõ ràng (ví dụ, viêm màng phổi do vi rút, suy tim điển hình).

Lựa chọn các xét nghiệm với dịch màng phổi được thảo luận trong bài Tràn dịch màng phổi.

Chọc hút dịch

• Để làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân khó thở do tràn dịch màng phổi lớn

Nếu dịch màng phổi tiếp tục tích tụ trở lại sau nhiều lần điều trị lồng ngực, thì chọc dò màng phổi (tiêm một chất gây kích ứng vào khoang màng phổi, gây bít tắc khoang) có thể giúp ngăn ngừa tái phát. Ngoài ra, việc đặt một ống thông màng phổi có thể cho phép bệnh nhân dẫn lưu dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi và đặt catheter đặt màng phổi thường được thực hiện để kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính.

Chống chỉ định tuyệt đối

• không

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh lý chảy máu hoặc dùng thuốc chống đông

• Thay đổi giải phẫu thành ngực

• Viêm mô tế bào hoặc herpes zoster tại vị trí chọc dò dịch màng phổi

• Bệnh phổi nghiêm trọng đủ để biến chứng đe dọa tính mạng

• Ho không kiểm soát được hoặc bệnh nhân không hợp tác

Các biến chứng chính bao gồm

• Tràn khí màng phổi

• Chảy máu (ho máu do chọc vào phổi)

• Phù phổi do phổi nở ra và/hoặc hạ huyết áp (1)

• Tràn máu màng phổi do tổn thương các mạch máu liên sườn

• Chọc vào lách hoặc gan

• Ngất do phản xạ phế vị

Dịch máu không đông trong ống thu thập chỉ ra rằng máu trong khoang màng phổi không phải do thủ thuật, vì máu tự do trong khoang màng phổi bị tiêu fibrin một cách nhanh chóng.

• Thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, 10 ml lidocaine 1%), kim 25 gauge và 20 đến 22 gauge, và ống tiêm 10 ml

• Dung dịch sát trùng với các dụng cụ, xăng trải và găng tay

• Kim chọc dò dịch màng phổi và catheter nhựa

• Khóa 3 chiều

• Bơm tiêm từ 30 đến 50 ml

• Vật liệu băng vết thương

• Bàn cạnh giường để bệnh nhân dựa vào

• Các lọ đựng thích hợp để thu thập dịch cho các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Túi thu gom để loại bỏ các thể tích lớn hơn trong quá trình điều trị lồng ngực

• Máy siêu âm

• Chọc hút dịch màng phổi có thể được thực hiện an toàn tại giường bệnh của bệnh nhân hoặc đối với bệnh nhân ngoại trú.

• Gây tê tại chỗ là cần thiết, nhưng không đòi hỏi an thần ở những bệnh nhân hợp tác.

• Không nên chọc hút dịch màng phổi bằng kim qua vùng da nhiễm trùng (ví dụ, viêm mô tế bào hoặc herpes zoster).

• Thở máy áp lực dương có thể làm tăng nguy cơ biến chứng.

• Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu (ví dụ như warfarin), hãy cân nhắc truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc thuốc đối kháng trước khi làm thủ thuật.

• Các biến chứng xuất huyết ít xảy ra sau chọc dò ngực dưới hướng dẫn của siêu âm ở những bệnh nhân có các thông số đông máu bất thường trước thủ thuật (2).

• Dịch máu không đông trong ống thu thập chỉ ra rằng máu trong khoang màng phổi không phải do thủ thuật, vì máu tự do trong khoang màng phổi bị tiêu fibrin một cách nhanh chóng.

• Chỉ những bệnh nhân không ổn định và bệnh nhân có nguy cơ cao bị mất bù do các biến chứng đòi hỏi phải theo dõi (ví dụ như đo SpO2, ECG).

• Các bó mạch thần kinh liên sườn đi dọc theo bờ dưới của mỗi xương sườn. Do đó, kim phải được đặt ở bờ trên của xương sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh.

• Gan và lách sẽ nhô cáo lên trong thì thở ra và có thể lên tới khoang liên vùng thứ 5 ở bên phải (gan) và khoan liên sườn thứ 9 ở bên trái (lá lách).

Giải phẫu xương sườn

Hình ảnh

• Tốt nhất thực hiện với bệnh nhân ngồi thẳng và nghiêng về phía trước và tay có điểm tì.

• Có thể chọc hút dịch màng phổi ở tư thế nằm hoặc nằm ngửa (ví dụ như bệnh nhân thở máy) nhưng tốt nhất là dưới hướng dẫn siêu âm và CT.

• Xác nhận mức độ tràn dịch màng phổi bằng cách gõ ngực và xem xét nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh; siêu âm tại giường được khuyến nghị để giảm nguy cơ tràn khí màng phổi và tăng khả năng thành công của thủ thuật (3).

• Chọn vị trí chọc kim ở đường giữa xương vai tại bờ trên xương sườn tại khoang liên sườn ở vị trí phía trên của vùng tràn dịch.

• Đánh dấu điểm chọc và sát khuẩn với chất làm sạch da như chlorhexidine và dùng một tấm xăng vô trùng và đeo găng tay vô trùng.

• Sử dụng một cây kim 25 gauge, tiêm gây tê tại chỗ tạo thành hình nốt sẩn tại vị trí sinh thiết. Chuyển sang kim lớn hơn (20 hoặc 22 gauge) và tiêm thuốc gây tê dần dần cho đến khi vào đến lá thành màng phổi, nởi cần được ngấm thuốc gây tê nhiều nhất bởi vì nó rất nhạy cảm. Tiếp tục đẩy kim cho đến khi nào dịch màng phổi được hút ra và ghi lại chiều sâu của kim ở đó.

• Lắp 1 kim - catheter có nòng lớn (16 đến 19 gauge) với một khóa chạc 3 chiều, lắp ống tiêm từ 30 đến 50 cm vào một cổng của khóa chạc 3 và gắn ống dẫn lưu vào cổng khác.

• Đưa kim vào theo bở trên của xương sườn trong khi hút và đẩy nó vào chỗ tràn dịch.

• Khi dịch hoặc máu được hút, chọc ống thông qua kim vào khoang màng phổi và rút kim, để ống thông trong khoang màng phổi. Trong khi chuẩn bị đưa ống thông, hãy che nắp trong khi hít thở để ngăn không khí vào khoang màng phổi.

• Rút 30 mL dịch vào ống tiêm và bơm dịch vào các ống và chai thích hợp để xét nghiệm.

• Nếu lượng dịch lớn hơn phải được tháo ra, hãy xoay khoá chặn và cho phép dịch chảy vào túi hoặc chai thu gom. Ngoài ra, khi hút dịch bằng ống tiêm, cẩn thận định kỳ giải phóng áp lực trên pittong.

• Nếu một lượng lớn dịch (ví dụ: > 500 mL) được rút ra, theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và huyết áp và ngừng việc hút dịch nếu bệnh nhân xuất hiện đau ngực, khó thở, hoặc hạ huyết áp. Ho là bình thường và đại diện cho sự tái nở của phổi. Một số bác sĩ lâm sàng khuyến nghị rút không quá 1,5 L trong 24 giờ, mặc dù có rất ít bằng chứng cho thấy nguy cơ phù phổi tái giãn nở tỷ lệ thuận với thể tích dịch được rút ra. (1). Dữ liệu trên động vật cho thấy rằng dịch thoát ra nhanh chóng trong thời gian dài có thể dẫn đến phù phổi tái giãn nở do giảm chất hoạt động bề mặt. Bác sĩ thực hiện có kinh nghiệm có thể rút hết dịch hoàn toàn trong một lần thực hiện thủ thuật ở những bệnh nhân được theo dõi đúng cách là hợp lý.

• Tháo ống thông trong khi bệnh nhân đang nín thở hoặc thở ra. Băng lại vị trí sinh thiết bằng băng vô trùng.

Chọc dò dịch màng phổi

Các video

Chọc hút dịch màng phổi bằng d...

Các video

• Đôi khi chẩn đoán hình ảnh (thường là chụp X-quang ngực hoặc siêu âm) để loại trừ tràn khí màng phổi

• Giảm đau bằng NSAID đường uống hoặc acetaminophen nếu cần

• Yêu cầu bệnh nhân thông báo khi có bất kỳ triệu chứng khó thở hoặc đau ngực; ho thường xảy ra sau khi hút dịch và không phải là nguyên nhân gây lo ngại.

Phương pháp theo dõi tiêu chuẩn là chụp X-quang ngực sau khi chọc dịch màng phổi để loại trừ tràn khí màng phổi, ghi lại mức độ dịch và xem các trường phổi bị che khuất bởi dịch, nhưng các bằng chứng cho thấy chụp X-quang ngực thường không cần thiết ở những bệnh nhân không triệu chứng. Tràn khí màng phổi cũng có thể được loại trừ khi có trượt phổi trên nhiều khoảng không trên siêu âm, nhưng siêu âm cũng không cần thực hiện thường quy (4). Chẩn đoán hình ảnh ngực sau thủ thuật là cần thiết cho bất kỳ trường hợp nào sau đây:

• Bệnh nhân thở máy

• Hút ra khí

• Đưa kim ra vào nhiều lần

• Triệu chứng hoặc dấu hiệu của tràn khí màng phổi tiến triển

• Cần chắc chắn là đã gây tê đúng vào lá thành màng phổi.

• Đảm bảo vị trí chọc kim sát bờ trên của xương sườn và không phải ở dưới xương sườn, để tránh các mạch máu và dây thần kinh liên sườn.

• Khi đánh dấu điểm chọc dịch, sử dụng bút đánh dấu da hoặc tạo dấu vết bằng bút để sau khi sát khuẩn không làm mất dấu.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

4. 4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.