Điều trị COPD ổn định

Các chất chủ vận beta gây giãn cơ trơn phế quản và làm tăng độ thanh thải chất nhầy của niêm mạc. Bình xịt Albuterol, 2 liều (90 đến 100 mcg/liều) hít từ bình xịt định liều 4 đến 6 lần/ngày khi cần, thường là thuốc được lựa chọn.

Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài thích hợp hơn cho bệnh nhân có triệu chứng ban đêm hoặc cho những người thấy bất tiện khi dùng thuốc nhiều lần. Các lựa chọn bao gồm bột thuốc salmeterol, 1 nhát (50 mcg) hít 2 lần/ngày, indacaterol 1 nhát (75 mcg) hít 1 lần/ngày (150 mcg 1 lần/ngày ở Châu Âu) và olodaterol 2 nhát 1 lần/ngày một lần vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Vilanterol có sẵn dưới dạng phối hợp với corticosteroid dạng hít. Cũng có sẵn là các dạng thuốc khí dung của arformoterol và formoterol. Bình hít bột khô có thể có hiệu quả hơn cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc phối hợp sử dụng bình xịt định liều.

Bệnh nhân nên được dạy về sự khác nhau giữa thuốc tác dụng ngắn và thuốc có tác dụng kéo dài, bởi vì các loại thuốc tác dụng kéo dài được sử dụng khi cần thiết hoặc nhiều hơn 2 lần/ngày làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.

Tác dụng ngoại ý thường xuất phát từ việc sử dụng bất kỳ chất chủ vận beta nào bao gồm run, lo lắng, nhịp tim nhanh và giảm kali máu nhẹ, tạm thời.

Thuốc kháng cholinergic (antimuscarinics) làm giãn cơ trơn phế quản thông qua sự ức chế cạnh tranh các thụ thể muscarinic (M1, M2, và M3).

Ipratropium là thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn; liều là từ 2 đến 4 lần xịt (17 mcg/lần xịt) từ một bình xịt định liều, 4 đến 6 giờ một lần. Ipratropium khởi phát tác dụng chậm hơn (trong vòng 30 phút, hiệu quả cao nhất trong 1 đến 2 giờ), vì vậy một chất chủ vận beta thường được kê đơn với nó là một thuốc hít kết hợp hoặc như một thuốc riêng biệt dùng khi cần.

Tiotropium là thuốc kháng cholinergic bậc bốn tác dụng kéo dài được hít dưới dạng bột (18 mcg/lần xịt) và thuốc hít dạng sương nhẹ (2,5 mcg/lần xịt). Liều là 1 nhát (18 mcg), 1 lần/ngày bằng ống hít bột thuốc khô và 2 nhát (5 mcg), 1 lần/ngày bằng ống hít sương nhẹ. Aclidinium bromide có sẵn với dạng bình hít bột khô đa liều. Liều là 1 nhát (400 mcg/lần xịt) 2 lần/ngày. Aclidinium cũng có dưới dạng phối hợp với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài dưới dạng ống hít bột thuốc khô. Umeclidinium có thể được sử dụng 1 lần/ngày phối hợp với vilanterol (một chất chủ vận beta-tác dụng kéo dài) trong một bình hít bột thuốc khô. Glycopyrrolate (thuốc kháng cholinergic) có thể được sử dụng 2 lần/ngày dưới dạng phối hợp với indacaterol hoặc formoterol (các thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài) trong một bình hít bột thuốc khô hoặc bình xịt định liều. Revefenacin được dùng mỗi ngày một lần qua máy phun sương.

Tác dụng bất lợi của thuốc chống cholinergic là giãn đồng tử (và nguy cơ khởi phát hoặc làm nặng hơn tình trạng tăng nhãn áp góc đóng cấp), bí đái và khô miệng.

Corticosteroid thường là một phần của điều trị. Các thuốc corticosteroid dạng hít có thể làm giảm đáp ứng viêm đường hô hấp, điều hòa ngược thụ thể beta, và ức chế tiết leukotriene và cytokine. Chúng không làm thay đổi quá trình suy giảm chức năng phổi ở những bệnh nhân COPD tiếp tục hút thuốc, nhưng chúng làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi trong thời gian ngắn ở một số bệnh nhân, tăng tác dụng của thuốc giãn phế quản và có thể làm giảm tần suất đợt cấp COPD. Chúng được chỉ định cho những bệnh nhân đã có nhiều đợt cấp hoặc các triệu chứng mặc dù điều trị giãn phế quản phù hợp tối ưu. Corticosteroid dạng hít có lợi nhất ở bệnh nhân bị tăng bạch cầu ái toan. Ở những bệnh nhân bị đợt cấp, thêm corticosteroid dạng hít làm giảm tần suất bị đợt cấp và kéo dài thời gian sống thêm (1, 2). Liều phụ thuộc vào thuốc; ví dụ như fluticasone 500 đến 1000 mcg/ngày và beclomethasone 400-2000 mcg/ngày.

Nguy cơ lâu dài của corticosteroid dạng hít ở người cao tuổi không được chứng minh nhưng có thể bao gồm loãng xương, đục thủy tinh thể, và tăng nguy cơ viêm phổi không gây tử vong. Do đó, những người sử dụng lâu dài nên kiểm tra định kỳ về nhãn khoa và đo mật độ xương nếu được chỉ định (ví dụ: tiền sử thay đổi thị lực ban đêm, ốm yếu hoặc gãy xương) và có thể nên được bổ sung canxi, vitamin D và bisphosphonate theo chỉ định.

Có thể cần giảm liều của liệu pháp corticosteroid dạng hít nếu bệnh nhân bị viêm phổi hoặc không đáp ứng với điều trị.

Kết hợp của một chất chủ vận beta-tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít có hiệu quả hơn dùng đơn độc trong điều trị bệnh giai đoạn ổn định.

Corticosteroid đường uống hoặc hệ thống thường không được sử dụng để điều trị COPD giai đoạn ổn định.

Theophylline chỉ đóng một vai trò nhỏ trong điều trị COPD giai đoạn ổn định khi mà có các loại thuốc khác an toàn và hiệu quả hơn. Theophylline làm giảm co thắt cơ, tăng cường độ thanh thải niêm mạc, cải thiện chức năng tâm thất phải, giảm sức đề kháng mạch máu phổi và áp lực động mạch. Cơ chế hoạt động của nó không được hiểu rõ nhưng khác với các nhóm chủ vận beta-2 và kháng cholinergic. Vai trò của nó trong việc cải thiện chức năng cơ hoành và khó thở trong khi tập thể dục còn gây tranh cãi.

Theophylline có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ thuốc hít và đã cho thấy lợi ích cải thiện triệu chứng từ một thử nghiệm của thuốc. Nồng độ thuốc trong huyết thanh không cần phải được theo dõi trừ khi bệnh nhân không đáp ứng với thuốc, xuất hiện các triệu chứng ngộ độc thuốc, hoặc nghi ngờ tuân thủ dùng thuốc; các chế phẩm theophylline đường uống phóng thích chậm, đòi hỏi liều lượng ít hơn thường xuyên, tăng cường tuân thủ.

Độc tính là phổ biến bao gồm mất ngủ và cảm giác nôn nao, thậm chí cả khi nồng độ thuốc trong máu thấp. Tác dụng bất lợi nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như loạn nhịp trên thất và loạn nhịp thất và co giật, có xu hướng xảy ra ở mức nồng độ trong máu > 20 mg/L (111 micromol/L).

Sự chuyển hóa của theophylline ở gan thay đổi rất nhiều và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền, tuổi tác, hút thuốc lá, rối loạn chức năng gan và một số loại thuốc như kháng sinh macrolide và fluoroquinolone và thuốc kháng histamine 2.

Phosphodiesterase-4 là các chất ức chế phosphodiesterase ở phổi đặc hiệu hơn so với theophylline và ít tác dụng phụ. Chúng có tác dụng chống viêm và là thuốc giãn phế quản nhẹ. Các thuốc ức chế Phosphodiesterase-4 như roflumilast có thể được sử dụng cùng với các thuốc giãn phế quản khác để làm giảm đợt cấp của bệnh nhân bị COPD có viêm phế quản mạn tính. Roflumilast nên được bắt đầu với liều uống 250 mcg 1 lần/ngày và tăng lên đến 500 mcg 1 lần/ngày nếu dung nạp.

Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn nôn, nhức đầu, và giảm cân, nhưng những ảnh hưởng này có thể giảm dần khi tiếp tục sử dụng.

Liệu pháp azithromycin kéo dài là một biện pháp bổ sung hiệu quả để ngăn ngừa đợt cấp của COPD ở những bệnh nhân có xu hướng bị lặp đi lặp lại nhiều lần, đặc biệt là những người không hút thuốc. Một liều 250 mg uống 1 lần/ngày đã chứng minh hiệu quả. Erythromycin 250 mg uống 2 lần hoặc 3 lần/ngày cũng cho thấy hiệu quả.

1. 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

2. 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

Oxy được cung cấp bởi dây gọng mũi với tốc độ dòng chảy đủ để đạt được PaO2 > 60 mm Hg (bão hòa oxy > 90%), thông thường ≤ 3 L/phút lúc nghỉ (thường cao hơn ở độ cao lớn hơn, chẳng hạn như ở Denver). Oxy được cung cấp bởi các máy chiết suất oxy điện tử, các hệ thống oxy lỏng, hoặc các bình khí nén. Máy chiết suất cố định, có khả năng di chuyển hạn chế nhưng ít tốn kém nhất, thích hợp cho những bệnh nhân dành phần lớn thời gian ở nhà. Những bệnh nhân này cần có bình chứa oxy nhỏ để dự phòng trong trường hợp bị mất điện và để sử dụng khi di chuyển. Máy chiết suất oxy cầm tay có thể di động được dùng cho những bệnh nhân không cần oxy liều cao.

Một hệ thống oxy lỏng là phù hợp cho những bệnh nhân dành nhiều thời gian ra khỏi nhà của họ. Các hộp đựng oxy lỏng dễ vận chuyển và có dung tích lớn hơn bình chứa khí nén. Các binh chứa oxy nén lớn là cách cung cấp oxy đắt nhất và chỉ nên sử dụng nếu không có nguồn nào khác. Tất cả bệnh nhân phải được dạy về nguy cơ của việc hút thuốc trong khi sử dụng oxy.

Các thiết bị dự trữ oxy khác nhau có thể giảm lượng oxy được sử dụng bởi bệnh nhân, hoặc bằng cách sử dụng một hệ thống hồ chứa hoặc bằng cách chỉ cho phép lưu thông khí oxy chỉ trong thì hít vào. Các hệ thống với các thiết bị này hiệu chỉnh sự thiếu oxy máu cũng như các thiết bị cung cấp dòng liên tục. Tuy nhiên, thiết bị tạo dòng ngắt quãng có thể không hiệu quả bằng dòng liên tục đối với tình trạng giảm oxy máu do gắng sức.

1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

Phẫu thuật giảm thể tích phổi bao gồm việc cắt bỏ các vùng khí phế thũng không còn chức năng. Biện pháp này cải thiện chức năng phổi, khả năng gắng sức, và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân nặng, chủ yếu là khí phế thũng thùy trên, có khả năng gắng sức thấp sau khi phục hồi chức năng hô hấp. Tỷ lệ tử vong tăng lên trong 90 ngày đầu sau phẫu thuật giảm thể tích phổi nhưng tỷ lệ sống cao hơn sau 5 năm.

Hiệu quả đối với các phép đo khí máu động mạch thay đổi và không thể dự đoán được, nhưng hầu hết bệnh nhân cần điều trị oxy trước khi phẫu thuật vẫn tiếp tục cần. Cải thiện ít hơn so với ghép phổi. Cơ chế cải thiện được cho là làm tăng khả năng co giãn của phổi và cải thiện chức năng cơ hoành.

Tử vong do phẫu thuật khoảng 5%. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tốt nhất cho phẫu thuật giảm thể tích phổi là những bệnh nhân có FEV1 20 đến 40% dự đoán, DLCO > 20% dự đoán, suy giảm đáng kể khả năng gắng sức, bệnh phổi không đồng nhất trên CT với ưu thế ở thùy trên, PaCO2 < 50 mm Hg, và không tăng áp lực động mạch phổi nặng và bệnh lý mạch vành.

Hiếm khi, bệnh nhân có kén khí cực kỳ lớn mà làm giảm chức năng phổi. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ các kén khí này, với kết quả giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi. Nói chung, phẫu thuật cắt bỏ là có lợi nhất cho bệnh nhân với kén khí ảnh hưởng đến hơn một phần ba của một bên phổi và FEV1 khoảng một nửa giá trị dự đoán bình thường. Chức năng phổi được cải thiện có liên quan đến lượng mô phổi bình thường hoặc tối thiểu nhu mô phổi bệnh bị nén bởi kén khí bị cắt hoặc bị khí thũng nói chung. Chụp X-quang ngực và chụp CT là những xét nghiệm hữu ích nhất để xác định tình trạng chức năng của bệnh nhân là do kén khí lớn đè ép phổi hoặc là do tình trạng khí phế thũng nói chung. Giảm đáng kể DLCO (< 40% dự đoán) cho biết tình trạng khí phế thũng lan rộng và gợi ý tiên lượng kém do phẫu thuật cắt phổi.

Ghép phổi có thể là ghép một phổi hoặc cả 2 phổi. Các biến chứng khi phẫu thuật có xu hướng thấp hơn khi ghép một phổi, nhưng một số bằng chứng cho thấy thời gian sống sót tăng lên khi ghép cả hai phổi. Tiêu chuẩn để ghép là bệnh nhân < 65 tuổi với FEV1 <25% dự đoán sau khi test giãn phế quản hoặc tăng áp lực động mạch phổi nặng. Mục tiêu của việc ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống, bởi vì thời gian sống còn không nhất thiết phải tăng lên. Sự sống sót sau 5 năm sau khi ghép phổi ở khí phế thũng là 45 đến 60%. Ức chế miễn dịch suốt đời là cần thiết, kèm theo nguy cơ của nhiễm trùng cơ hội.

Van nội khí quản gây ra xẹp phổi các vùng khí phế thũng ở những bệnh nhân được chọn không có thông khí bàng hệ ở những vùng này. Đặt một van nội khí quản là một thay thế cho phẫu thuật giảm thể tích phổi ở một số bệnh nhân. Phẫu thuật giảm thể tích phổi thường là hai bên, trong khi thủ thuật nội soi phế quản thường là một bên và do đó ít cải thiện hơn.