Áp xe phổi

• Hít dịch tiết vùng miệng (phổ biến nhất)

• Tắc nghẽn nội phế quản

• Tác nhân gây bệnh lan từ đường máu đến phổi (ít phổ biến hơn)

Hầu hết các áp xe phổi phát triển sau khi hít dịch tiết vùng miệng ở bệnh nhân có viêm lợi hoặc vệ sinh răng miệng kém. Thông thường, bệnh nhân bị thay đổi ý thức do rượu, thuốc kích thích, gây mê, thuốc an thần hoặc thuốc phiện. Những bệnh nhân lớn tuổi hơn và những người không thể giải quyết được chất bài tiết ở miệng của họ, thường là vì bệnh thần kinh, cũng có nguy cơ.

Áp xe phổi cũng có thể phát triển thứ phát do tắc nghẽn nội phế quản (ví dụ do ung thư biểu mô phế quản) hoặc do ức chế miễn dịch (ví dụ do HIV/AIDS hoặc sau khi ghép tạng và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch).

Nguyên nhân ít gặp hơn của áp xe phổi là viêm phổi hoại tử phát triển từ các tác nhân lan đến theo đường máu do huyết khối hóa mủ (ví dụ tắc mạch nhiễm khuẩn do truyền thuốc đường tĩnh mạch hoặc là Hội chứng Lemierre) hoặc viêm nội tâm mạc tim phải. Trái ngược với hít phải và tắc nghẽn, các tình trạng này thường xuất hiện cấp tính và gây ra nhiều ổ áp xe phổi mà không phải một ổ áp xe.

Nhiễm trùng trực tiếp (ví dụ: từ viêm mủ màng phổi, áp xe dưới hoành hoặc áp xe trung thất) hơn là lây lan qua đường máu có thể xảy ra với một số vi khuẩn sinh mủ (ví dụ: Staphylococcus aureus).

Các triệu chứng của áp xe do các vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí hỗn hợp thường là mạn tính (ví dụ, xảy ra trong vài tuần hoặc vài tháng) và bao gồm ho đờm, sốt, đổ mồ hôi ban đêm và giảm cân. Bệnh nhân cũng có thể có hiện tượng ho máu và đau ngực kiểu màng phổi. Đờm có thể là mủ hoặc lẫn máu và có mùi kinh điển hoặc thối. Bệnh nhân có thể có hơi thở nặng mùi.

Các triệu chứng của áp xe do vi khuẩn hiếu khí phát triển cấp tính hơn và giống với viêm phổi do vi khuẩn. Các áp xe do các sinh vật không phải là kỵ khí (ví dụ: Mycobacteria, Nocardia) thiếu chất tiết đường hô hấp và có thể xảy ra ở vùng phổi độc lập.

Dấu hiệu áp xe phổi, khi có, không đặc hiệu và giống với viêm phổi: rì rào phế nang giảm cho thấy sự đông đặc hoặc tràn dịch, nhiệt độ ≥ 38°C, ran nổ trên khu vực bị ảnh hưởng, rung thanh tăng, gõ đục cho thấy sự hiện diện của tràn dịch. Bệnh nhân thường có các dấu hiệu của bệnh nha chu (xung quanh răng) và có tiền sử nguyên nhân gây viêm phổi hít, chẳng hạn như chứng khó nuốt hoặc tình trạng gây suy giảm ý thức.

• X-quang ngực

• Thường chụp CT ngực để quan sát tốt hơn hoặc nếu nghi ngờ tắc nghẽn nội phế quản

• Cấy đờm cho vi khuẩn hiếu khí, nấm và mycobacteria

• Nội soi phế quản là cần thiết để loại trừ ung thư, phát hiện các mầm bệnh bất thường như nấm hoặc mycobacteria, và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

• Nuôi cấy bất cứ mẫu dịch màng phổi nào

Nghi ngờ áp xe phổi dựa trên bệnh sử ở bệnh nhân có nguy cơ (ví dụ: dễ hít phải do thay đổi ý thức hoặc khó nuốt hoặc người bị ức chế miễn dịch) và được xác nhận bằng phim chụp X-quang ngực cho thấy có hang.

Các tổn thương dạng hang ở phổi không phải lúc nào cũng do nhiễm trùng. Các nguyên nhân không gây nhiễm trùng gây tổn thương dạng hang ở phổi bao gồm:

• Mủ màng phổi hoặc kén có mức nước - hơi

• Giãn phế quản dạng nang (dạng túi)

• Ung thư phổi

• Nhồi máu phổi

• Bụi phổi silic dạng nốt có hoại tử trung tâm

• Thuyên tắc động mạch phổi

• Bệnh phổi biệt lập

• Sarcoidosis

• Viêm đa mạch u hạt

• Các nốt ở phổi dạng thấp

Trong nhiễm trùng kỵ khí do hít, chụp X-quang ngực cho thấy sự đông đặc với một hang đơn độc có mức nước - hơi ở một phần của phổi có thể thay đổi khi bệnh nhân nằm nghiêng (ví dụ phân thùy sau của thùy trên hoặc các phân thùy đỉnh, bên của thùy dưới). Mô hình này giúp phân biệt áp xe kỵ khí từ các nguyên nhân khác gây tổn thương dạng hang, vì bệnh phổi lan tỏa hoặc tắc mạch thường gây ra nhiều hang và bệnh lao thường ở đỉnh phổi.

CT thường không cần thiết (ví dụ, nếu cavitation là rõ ràng trên X-quang ngực ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ áp xe phổi). Tuy nhiên, CT có thể hữu ích khi nghi ngờ nhưng tổn thương trên X-quang ngực không rõ ràng, khi nghi ngờ khối u phổi bên dưới làm tắc nghẽn phân thùy phổi, hoặc khi áp xe cần được phân biệt với mủ màng phổi hoặc kén khí có mức nước-hơi.

Áp xe phổi

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Leaf H. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Ung thư phế quản có thể dẫn đến tắc nghẽn gây ra viêm phổi và sự hình thành áp-xe. Ung thư phế quản nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc có những phát hiện không điển hình như tổn thương dạng hang và không sốt. Nội soi phế quản đôi khi được thực hiện để loại trừ ung thư hoặc sự hiện diện của dị vật hoặc để phát hiện các mầm bệnh bất thường, chẳng hạn như nấm hoặc mycobacteria. Nội soi phế quản được thực hiện nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

• Kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc, đối với bệnh nhân nhẹ hơn, kháng sinh đường uống

• Dẫn lưu qua da, qua đường khí quản hoặc phẫu thuật khi không đáp ứng với kháng sinh hoặc tràn mủ màng phổi

Lựa chọn chính là thuốc phối hợp beta-lactam/thuốc ức chế beta-lactamase, ví dụ: ampicillin/sulbactam 1,5 g (1 g ampicillin cộng với 0,5 g sulbactam) đến 3 g (2 g ampicillin cộng với 1 g sulbactam) đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 6 giờ một lần; liều lượng không được vượt quá 12 g mỗi ngày. Các lựa chọn thay thế bao gồm carbapenem (ví dụ: imipenem/cilastatin 500 mg đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần) hoặc liệu pháp phối hợp với metronidazole 500 mg, 8 giờ một lần cộng với penicillin 2 triệu đơn vị đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần. Ở những bệnh nhân bị dị ứng với penicillin, clindamycin 600 mg đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần, moxifloxacin 400 mg một lần mỗi ngày hoặc liệu pháp phối hợp với levofloxacin 750 mg một lần mỗi ngày với metronidazole 500 mg, 8 giờ một lần là những lựa chọn thay thế.

Bệnh nhân bị bệnh ít nghiêm trọng hơn có thể được dùng kháng sinh đường uống như amoxicillin/axit clavulanic 1 g (875/125 mg) đường uống, 12 giờ một lần hoặc ở bệnh nhân dị ứng với penicillin, clindamycin 300 mg đường uống, 6 giờ một lần. Phác đồ truyền tĩnh mạch có thể được chuyển sang đường uống khi bệnh nhân hạ sốt.

Đối với những trường hợp nhiễm MSRA nghiêm trọng, điều trị tốt nhất là linezolid hoặc vancomycin.

Nếu trực khuẩn gram âm được nuôi cấy với nồng độ đáng kể từ đờm hoặc máu và được xác định trên nhuộm gram, chế độ kháng sinh cần phải được sửa đổi để bao gồm mầm bệnh cụ thể ngoài vi khuẩn kỵ khí.

Clindamycin 600 mg đường tĩnh mạch, 6 đến 8 giờ một lần là thuốc được lựa chọn vì thuốc này có hoạt tính tuyệt vời chống lại liên cầu và các sinh vật kỵ khí; tuy nhiên, nó đã trở thành thuốc điều trị bước hai vì lo ngại về tỷ lệ đáng kể bị nhiễm Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile nếu điều trị bằng clindamycin bị kéo dài. Đó vẫn là một lựa chọn hữu ích ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin.

Thời gian điều trị tối ưu không được biết, nhưng thực tế là điều trị cho đến khi X-quang ngực cho thấy hồi phục hoàn chỉnh hoặc vết sẹo nhỏ, ổn định, thường mất từ 3 đến 6 tuần hoặc lâu hơn. Nhìn chung, áp xe càng lớn thì thời gian chụp X-quang để thấy hồi phục sẽ càng dài.

Hầu hết các tác giả không khuyến cáo dùng liệu pháp vật lý ngực và dẫn lưu tư thế vì có khả năng lây lan sang các phế quản khác với sự gia tăng của nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn cấp tính.

Khi có tràn mủ màng phổi thì cần được dẫn lưu. Phẫu thuật loại bỏ hoặc dẫn lưu áp xe phổi là cần thiết trong khoảng 10% bệnh nhân mà người bệnh không đáp ứng với kháng sinh, và những người phát triển hoại tử phổi. Kháng kháng sinh hay gặp nhất đối với các tổn thương lớn và áp xe sau chỗ tắc. Nếu bệnh nhân không hạ sốt hoặc cải thiện lâm sàng sau 7 đến 10 ngày, nên đánh giá tình trạng kháng thuốc hoặc các tác nhân hiếm gặp, tắc nghẽn đường thở và các nguyên nhân không gây nhiễm trùng.

Khi phẫu thuật là cần thiết, cắt thùy phổi là phương pháp phổ biến nhất; cắt bỏ phân thùy có thể đủ cho các tổn thương nhỏ (hang có đường kính < 6 cm). Phẫu thuật cắt toàn bộ phổi có thể là cần thiết đối với nhiều áp xe không đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc hoặc hoại tử phổi. Ở những bệnh nhân khó chịu đựng được phẫu thuật, dẫn lưu qua da hoặc hiếm khi đặt ống nội soi phế quản dưới hướng dẫn siêu âm của ống thông pigtail có thể giúp dẫn lưu dễ dàng.