Đái tháo đường trong thai kỳ

1. 1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018 doi:10.1097/AOG.0000000000002501

Phương pháp điều trị có thể khác nhau, nhưng một số hướng dẫn xử trí chung rất hữu ích (xem bảng Xử trí bệnh tiểu đường loại 1 khi mang thai, Xử trí bệnh tiểu đường típ 2 khi mang thai và Xử trí bệnh tiểu đường thai kỳ khi mang thai).

Phụ nữ bị tiểu đường typ 1 hoặc 2 nên theo dõi mức đường máu ở nhà. Trong thời kỳ mang thai, nồng độ đường huyết lúc đói bình thường khoảng 76 mg/dL (4,2 mmol/L).

Mục tiêu điều trị là

• Nồng độ đường huyết lúc đói < 95 mg/dL (<5,3 mmol/L)

• Nồng độ đường máu sau 2 giờ ở ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)

• Không có dao động đường huyết rộng

• Nồng độ hemoglobin glycosyl hóa (HbA1c) ở mức < 6,5%

Insulin là phương pháp điều trị truyền thống được lựa chọn vì chất này không thể đi qua nhau thai và giúp kiểm soát lượng đường dễ dự đoán hơn; nó được sử dụng cho bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 và cho một số phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ. Insulin người nên được sử dụng nếu có thể vì nó giảm thiểu sự hình thành kháng thể. Các kháng thể Insulin đi qua nhau thai, nhưng tác dụng của chúng lên bào thai vẫn chưa được biết. Ở một số phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường týp 1 đã lâu, hạ đường huyết không gây ra việc tiết bình thường các hormone điều chỉnh ngược (catecholamine, glucagon, cortisol và hormone tăng trưởng); do đó, quá nhiều insulin có thể gây ra tình trạng hôn mê hạ đường huyết mà không có các triệu chứng tiền triệu. Tất cả phụ nữ mang thai thuộc typ 1 đều nên dùng kít glucagon và được hướng dẫn (cũng như các thành viên trong gia đình) dùng glucagon nếu xảy ra hạ đường huyết trầm trọng (biểu hiện bởi vô thức, nhầm lẫn, hoặc mức đường trong máu < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).

Thuốc hạ đường huyết đường uống (ví dụ: metformin) đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn để kiểm soát bệnh tiểu đường ở phụ nữ mang thai vì dễ sử dụng (thuốc viên so với tiêm), chi phí thấp và dùng một lần mỗi ngày. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng metformin an toàn trong thai kỳ và thuốc này mang lại khả năng kiểm soát tương đương với insulin cho phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ. Đối với phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2 trước khi mang thai, không có nhiều dữ liệu về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ; insulin thường được lựa chọn. Thuốc hạ đường huyết dạng uống trong thời kỳ mang thai có thể tiếp tục dùng sau khi sinh, khi cho con bú, nhưng trẻ sơ sinh cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu hạ đường huyết.

Mặc dù bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh thận, và bệnh lý thần kinh nhẹ không chống chỉ định để mang thai nhưng họ cần được tư vấn trước khi mang thai và quản lý chặt chẽ trước và trong khi mang thai.

Bệnh lý võng mạc cần được khám nhãn khoa mỗi tam cá nguyệt. Nếu bệnh võng mạc tăng sinh được ghi nhận trong lần khám thai đầu tiên, nên sử dụng phương pháp quang đông càng sớm càng tốt để ngăn ngừa sự suy giảm tiến triển.

Bệnh thận, đặc biệt là ở phụ nữ ghép thận, có nguy cơ dẫn đến tăng huyết áp thai kỳ. Nguy cơ sinh non cao hơn nếu chức năng thận của người mẹ bị suy giảm hoặc nếu mới được ghép thận. Tiên lượng là tốt nhất nếu sinh con ≥ 2 năm sau khi cấy ghép.

Dị tật bẩm sinh của các cơ quan chính được dự đoán khi HbA1c tăng lúc thụ thai và trong 8 tuần đầu của thai kỳ. Nếu nồng độ ≥ 8,5% trong ba tháng thứ nhất của hai kỳ, nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng lên đáng kể và siêu âm nhắm đích và siêu âm tim thai được thực hiện trong ba tháng thứ hai của thai kỳ để kiểm tra dị tật (2). Nếu phụ nữ mắc bệnh tiểu đường loại 2 dùng thuốc hạ đường huyết đường uống trong ba tháng đầu của thai kỳ thì chưa xác định được nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thai nhi (xem bảng Một số loại thuốc có tác dụng bất lợi khi mang thai).

Một số biện pháp cẩn thận là cần thiết để đảm bảo kết quả tối ưu.

Thời điểm sinh phụ thuộc vào tình trạng thai nhi. Phụ nữ được yêu cầu đếm chuyển động của bào thai trong khoảng thời gian 60 phút mỗi ngày (số lần thai máy) và báo cáo ngay lập tức bất cứ sự giảm thay máy đột ngột nào cho bác sĩ sản khoa. Kiểm tra trước sinh bắt đầu từ 32 tuần; nó được thực hiện sớm hơn nếu phụ nữ bị tăng huyết áp nặng hay rối loạn thận hoặc nếu nghi ngờ có chậm phát triển thai. Chọc ối để đánh giá sự trưởng thành cuả phổi thai nhi có thể là cần thiết đối với phụ nữ có những điều sau:

• Có các biến chứng sản khoa ở những lần mang thai trước đây

• Chăm sóc trước khi sinh không đầy đủ

• Ngày chuyển dạ không chắc chắn

• Kiểm soát đường huyết kém

• Tuân thủ điều trị kém

Hình thức sinh thường là sinh tự phát đường âm đạo đúng tháng. Nguy cơ thai chết và mắc vai tăng khi gần đến ngày sinh. Vì vậy, nếu quá trình chuyển dạ không bắt đầu tự nhiên ở tuần thứ 39 thì việc gây chuyển dạ thường là cần thiết. Rối loạn chức năng chuyển dạ, bất tương xứng thai và khung chậu, hoặc nguy cơ sinh khó do mắc vai có thể làm cho việc mổ lấy thai là cần thiết.

Mức đường huyết được kiểm soát tốt nhất trong khi chuyển dạ và sinh nở bằng cách truyền insulin liên tục liều thấp. Nếu có kế hoạch gây chuyển dạ, thai phụ dùng chế độ ăn bình thường của mình một ngày trước sinh và sử dụng liều insulin thường ngày. Vào buổi sáng ngày dự định khởi phát chuyển dạ, ăn sáng và insulin đều chưa dùng vội,đo đường máu nhanh, truyền tĩnh mạch 5% dextrose trong dung dịch muối 0,45% bắt đầu ở 125 mL/giờ, sử dụng bơm tiêm truyền. Ban đầu insulin với tốc độ truyền được xác định bởi mức độ glucose mao mạch. Liều Insulin được xác định như sau:

• Khởi đầu: 0 đơn vị cho mức mao mạch < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) hoặc 0,5 đơn vị/giờ ở mức từ 80 đến 100 mg/dL (4,4 đến 5,5 mmol/L)

• Sau đó: Tăng 0,5 đơn vị/giờ cho mỗi 40 mg/dL (2,2 mmol/L) tăng mức đường huyết trên 100 mg/dL cho tới 2,5 đơn vị/giờ đối với các mức > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)

• Mỗi giờ trong khi chuyển dạ: Đo mức đường máu tại giường và điều chỉnh liều để duy trì mức 70 đến 120 mg/dL (3,8 đến 6,6 mmol/L)

• Nếu nồng độ glucose tăng đáng kể: Có thể dùng thêm liều bolus

Đối với chuyển dạ tự nhiên, quy trình là tương tự, ngoại trừ nếu insulin tác dụng trung bình đã được sử dụng trong 12 giờ trước đó thì cần giảm liều insulin. Đối với những phụ nữ bị sốt, nhiễm trùng hoặc các biến chứng khác và đối với những phụ nữ béo phì thuộc loại 2 và cần > 100 đơn vị insulin/ngày trước khi mang thai, liều insulin sẽ tăng lên.

Sau khi sinh, mất đi rau thai, nơi tổng hợp một lượng lớn insulin hormone đối kháng trong suốt thai kỳ, ngay lập tức làm giảm nhu cầu insulin. Vì vậy, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ và nhiều người tiểu đường type 2 không cần insulin sau sinh. Đối với phụ nữ có tiểu đường type 1, nhu cầu insulin giảm mạnh nhưng sau đó tăng dần sau khoảng 72 giờ.

Trong 6 tuần đầu sau khi sinh, mục tiêu là kiểm soát glucose chặt chẽ. Mức glucose được kiểm tra trước bữa ăn và vào giờ ngủ. Không có chống chỉ định để nuôi con bằng sữa mẹ nhưng có thể dẫn đến tình trạng hạ đường huyết sơ sinh nếu uống thuốc hạ đường huyết. Phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ nên được thử nghiệm dung nạp glucose đường uống 2 giờ với 75 g glucose từ 6 đến 12 tuần sau sinh để xác định xem bệnh tiểu đường có được giải quyết hay không.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018 doi:10.1097/AOG.0000000000002960

2. 2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204