Mãn kinh

Những cơn bốc hỏa (bốc hỏa) và/hoặc đổ mồ hôi vào ban đêm do bất ổn về vận mạch ảnh hưởng đến 75 đến 85% số phụ nữ và thường bắt đầu trước khi ngừng kinh. Các triệu chứng vận mạch kéo dài trung bình 7,4 năm và có thể kéo dài > 10 năm ở một số nhóm phụ nữ (1).

Phụ nữ cảm thấy ấm hoặc nóng và có thể đổ mồ hôi, đôi khi rất nhiều; tăng nhiệt độ lõi cơ thể. Da, đặc biệt là mặt, đầu và cổ, có thể trở nên đỏ và ấm. Cơn bốc hỏa từng đợt, có thể kéo dài từ 30 giây đến 5 phút, sau đó có thể ớn lạnh. Các cảm giác này có thể biểu hiện vào đêm như đổ mồ hôi ban đêm.

Các nguyên nhân khác của cơn bốc hỏa hoặc đổ mồ hôi ban đêm cũng cần phải được xem xét (ví dụ: u lympho, bệnh lao, mycobacteria avium), đặc biệt là nếu những triệu chứng này không xảy ra vào khoảng thời gian mãn kinh hoặc không đáp ứng với liệu pháp hormone.

Cơ chế của các đợt nóng không rõ, nhưng chúng được cho là kết quả của những thay đổi trong trung tâm điều hoà nhiệt nằm ở vùng dưới đồi. Phạm vi nhiệt độ lõi cơ thể của người phụ nữ giảm xuống; kết quả là, sự gia tăng nhiệt độ cơ thể rất ít của lõi cơ thể có thể kích hoạt sự giải phóng nhiệt như một cơn nóng.

Trong một nghiên cứu khảo sát từ năm 1996 đến năm 2017 tại Hoa Kỳ, những phụ nữ tự nhận mình là người Da đen có tỷ lệ hiện mắc của các cơn bốc hỏa cao nhất và kéo dài nhất và bị các tình trạng này làm phiền nhiều nhất, trong khi tỷ lệ hiện mắc ở những người được xác định là người Nhật Bản hoặc người Trung Quốc là thấp nhất và tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ da trắng và gốc Tây Ban Nha tự nhận nằm ở giữa phạm vi (2). Tình trạng kinh tế xã hội thấp hơn có liên quan đến tăng tỷ lệ bị các cơn bốc hỏa, không phụ thuộc vào chủng tộc/dân tộc.

Các triệu chứng âm đạo bao gồm khô, quan hệ khó, và đôi khi có kích ứng và ngứa. Khi estrogen giảm sản xuất, niêm mạc âm hộ và âm đạo trở nên mỏng hơn, khô hơn, dễ tổn thương và ít đàn hồi hơn, và các nếp nhăn âm đạo bị mất.

Hội chứng sinh dục-tiết niệu thời kỳ mãn kinh bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu do thiếu hụt estrogen và androgen như là

• Teo âm đạo và âm hộ

• Tiểu són

• Tiểu buốt

• Các bệnh nhiễm trùng tiết niệu và/hoặc viêm âm đạo thường gặp

Thay đổi thần kinh tâm thần (ví dụ giảm tập trung, mất trí nhớ, triệu chứng trầm cảm, lo lắng) có thể thoáng qua cùng với mãn kinh. Nhiều phụ nữ bị các triệu chứng này trong thời kỳ tiền mãn kinh và cho rằng nguyên nhân là do mãn kinh. Tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ mối liên quan giữa thời kỳ mãn kinh và các triệu chứng này còn chưa rõ ràng (3). Ngoài ra, những triệu chứng này không liên quan trực tiếp đến việc giảm nồng độ estrogen xảy ra trong thời kỳ mãn kinh.

Mồ hôi đổ thường xuyên ban đêm có thể góp phần làm mất ngủ, mệt mỏi, khó chịu, và tập trung không tốt bởi giấc ngủ bị rối loạn. Tuy nhiên, trong thời kỳ mãn kinh, rối loạn giấc ngủ vẫn phổ biến ngay cả ở những phụ nữ không bị bốc hỏa.

Sau khi mãn kinh, nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL) tăng ở phụ nữ. Các nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL) vẫn còn tương tự như trước khi mãn kinh. Sự thay đổi nồng độ LDL có thể phần nào giải thích tại sao xơ vữa động mạch và do đó bệnh mạch vành trở nên phổ biến hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu những thay đổi này là do lão hóa hay do giảm nồng độ estrogen sau mãn kinh. Cho đến khi mãn kinh, nồng độ estrogen cao có thể bảo vệ chống lại bệnh động mạch vành.

Có đến 20% mật độ xương bị mất trong 5 năm đầu sau mãn kinh. Sau giai đoạn mất xương nhanh này, tuổi liên quan đến tỷ lệ mất xương ở phụ nữ tương tự so với nam giới.

Thời kỳ mãn kinh là một giai đoạn sức khoẻ bình thường trong cuộc đời phụ nữ, nhưng mỗi phụ nữ đều có một trải nghiệm riêng.

Chất lượng cuộc sống có thể giảm nếu các triệu chứng nặng lên hoặc nếu triệu chứng mãn kinh ít hơn, như đau khớp và đau, tiến triển. Đối với một số phụ nữ (ví dụ những người có tiền sử bị lạc nội mạc tử cung, đau bụng kinh, rong kinh hội chứng tiền kinh nguyệt, hội chứng có kinh đau nửa đầu) thì chất lượng cuộc sống sẽ cải thiện sau mãn kinh.

Một số phụ nữ sau mãn kinh bị hội chứng bỏng rát miệng.

1. 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063

2. 2. El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, et al: The menopause transition and women's health at midlife: a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 26(10):1213-1227, 2019 doi:10.1097/GME.0000000000001424

3. 3. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al: Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epidemiol 152(5):463-473, 2000 doi:10.1093/aje/152.5.463

Các phương án không dùng thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên trong điều trị các triệu chứng vận mạch (1) bao gồm liệu pháp nhận thức-hành vi (2, 3) và thôi miên trên lâm sàng (4, 5). Những phương pháp điều trị này cũng có thể cải thiện giấc ngủ và chức năng tình dục.

Đối với phụ nữ béo phì, giảm cân có hiệu quả, đặc biệt là trong thời kỳ tiền mãn kinh sớm (6, 7).

Phong tỏa hạch sao cũng có hiệu quả đối với các triệu chứng vận mạch của thời kỳ mãn kinh (8). Thủ thuật này cũng nhằm điều trị đau nửa đầu và hội chứng đau vùng phức tạp và liên quan đến việc tiêm thuốc gây mê ở vùng dưới của cổ hoặc vùng trên của ngực ở phần trước của cột sống cổ.

Nhiều loại can thiệp không dùng thuốc khác nhau đã được đề xuất để kiểm soát các triệu chứng mãn kinh. Các biện pháp sau đây không được Hiệp hội mãn kinh Bắc Mỹ khuyến nghị vì không có đủ dữ liệu hoặc dữ liệu tiêu cực về hiệu quả của các biện pháp này trong việc làm giảm các triệu chứng vận mạch (1):

• Kỹ thuật làm mát (ví dụ: giảm nhiệt độ, sử dụng quạt, quần áo nhiều lớp hoặc nhẹ, tấm làm mát hoặc bộ đồ giường khác)

• Tránh các tác nhân kích thích (ví dụ: thức ăn cay, rượu, caffeine)

• Các thay đổi chế độ ăn uống

• Tập thể dục

• Yoga

• Thư giãn

• Hô hấp nhịp độ (hít thở chậm và sâu, hít vào bằng mũi và thở ra bằng miệng)

• Can thiệp dựa trên chánh niệm

• Can thiệp bằng phương pháp nắn bóp cột sống

• Châm cứu

• Hiệu chuẩn dao động thần kinh

Nhiều biện pháp can thiệp trong số này mang lại những lợi ích sức khỏe khác và ít có khả năng gây hại. Ví dụ, một chế độ ăn uống lành mạnh rất quan trọng để tăng cường sức khỏe và phòng ngừa bệnh mạn tính, đồng thời tập thể dục, yoga và các kỹ thuật thư giãn có thể cải thiện giấc ngủ và giảm căng thẳng. Cá nhân phụ nữ có thể thấy một số biện pháp này hữu ích đối với các triệu chứng vận mạch. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần phải tư vấn cho phụ nữ không sử dụng các phương pháp xâm lấn chưa được chứng minh hoặc có khả năng gây hại khác (ví dụ: chế độ ăn kiêng khắc nghiệt). Ngoài ra, lợi ích của các phương pháp điều trị chưa được chứng minh sẽ không bù đắp được gánh nặng cho bệnh nhân nếu các biện pháp này tốn kém, tốn thời gian hoặc đòi hỏi nhiều sức lực.

Chất bôi trơn không kê đơn và chất làm ẩm âm đạo khi quan hệ giúp làm giảm sự khô da âm đạo. Quan hệ tình dục hoặc các kích thích âm đạo khác giúp duy trì độ đàn hồi của âm đạo ở bệnh nhân mãn kinh.

Liệu pháp hormone estrogen, progestogen hoặc cả hai là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các triệu chứng mãn kinh. Để ngăn ngừa tân sinh nội mạc tử cung ở phụ nữ có tử cung (tức là chưa cắt bỏ tử cung), phải dùng estrogen phối hợp với progestogen (để chống lại tác dụng của estrogen lên nội mạc tử cung); ngoại lệ cho trường hợp này là liệu pháp estrogen đặt âm đạo liều rất thấp (được sử dụng cho hội chứng sinh dục-tiết niệu ở thời kỳ mãn kinh), có thể được dùng mà không cần dùng progestogen. Một phương án khác cho phụ nữ còn tử cung là phối hợp estrogen liên hợp với bazedoxifene.

Ospemifene, một SERM, có thể được sử dụng để điều trị giao hợp đau do teo âm đạo nếu phụ nữ không thể tự điều trị liệu pháp estrogen qua âm đạo hoặc dehydroepiandrosterone âm đạo (ví dụ: nếu họ bị viêm khớp nặng). Ospemifene có thể làm tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.

Bazedoxifene được dùng cùng với estrogen liên hợp và không cần sử dụng đồng thời với progestogen; nó có thể làm giảm các cơn bốc hỏa, cải thiện giấc ngủ, ngăn ngừa mất xương và giảm bớt các triệu chứng teo âm đạo.

Ở những phụ nữ có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư vú và cần phòng ngừa mất xương hoặc gãy xương, raloxifene có thể được sử dụng với nguy cơ tăng nhẹ các cơn bốc hỏa, chuột rút ở chân hoặc huyết khối tĩnh mạch. Không thấy tăng nguy cơ đột quỵ nhưng ở những phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh tim cao, người ta thấy có mức gia tăng nhỏ về tỷ lệ đột quỵ gây tử vong (9).

Các SERM tamoxifen và raloxifene đã được sử dụng ban đầu với tính chất kháng estrogenic của chúng và không làm giảm các triệu chứng mãn kinh.

Trong các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, có đối chứng, được thiết kế tốt, các loại thuốc không nội tiết tố đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng vận mạch như sau (tuy nhiên, tất cả các loại thuốc này đều kém hiệu quả hơn liệu pháp hormone) (1):

• Thuốc đối kháng thụ thể neurokinin

• Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI)

• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI)

• Gabapentin

• Oxybutynin

Hai loại thuốc không nội tiết tố được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt dành riêng cho các cơn bốc hỏa: liều thấp (7,5 mg mỗi ngày một lần) muối paroxetine (SSRI) và fezolinetant (một loại thuốc đối kháng thụ thể chọn lọc Neurokinin-3) (10, 11, 12).

Đối với fezolinetant, các tác dụng phụ có thể xảy ra bao gồm đau bụng, tiêu chảy, khó ngủ, đau lưng, bốc hỏa và hiếm gặp các báo cáo về tổn thương gan. Cần kiểm tra chức năng gan trước khi bắt đầu dùng fezolinetant và 3 tháng một lần trong 9 tháng đầu điều trị. Fezolinetant chống chỉ định ở những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế CYP1A2 (ví dụ: ciprofloxacin, cimetidine và các loại thuốc khác).

Oxybutynin, một thuốc kháng cholinergic được sử dụng để điều trị bàng quang hoạt động quá mức, cũng điều trị hiệu quả các triệu chứng vận mạch (liều trong các nghiên cứu bao gồm 2,5 mg hoặc 5 mg hai lần mỗi ngày; hoặc lên đến 15 mg dạng phóng thích kéo dài một lần mỗi ngày) (13). Gabapentin (300 mg tối đa 3 lần mỗi ngày) đã được chứng minh là có hiệu quả và dung nạp tốt (14). Tuy nhiên, pregabalin không được khuyến nghị do dữ liệu về hiệu quả còn hạn chế và nguy cơ tác dụng bất lợi, bao gồm cả khả năng lạm dụng chất kích thích. Các loại thuốc không nội tiết tố khác không được khuyên dùng là suvorexant (thuốc đối kháng thụ thể orexin kép), do dữ liệu về hiệu quả còn hạn chế và clonidine, vì thuốc này kém hiệu quả hơn các phương án điều trị không nội tiết tố khác (1).

Một loạt các chất bổ sung chế độ ăn uống đã được đề xuất để kiểm soát các triệu chứng mãn kinh. Không có chứng minh về chất bổ sung nào có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng vận mạch và việc sử dụng các chất này không được Hiệp hội mãn kinh Bắc Mỹ khuyến nghị (1).

Các chất bổ sung có bằng chứng hạn chế hoặc không nhất quán về lợi ích bao gồm thực phẩm đậu nành và chiết xuất đậu nành, chất chuyển hóa đậu nành equol, chiết xuất phấn hoa, ammonium succinate, lactobacillus acidophilus và đại hoàng. Các chất bổ sung không có bằng chứng chứng minh về lợi ích bao gồm black cohosh, dầu hoa anh thảo buổi tối, khoai lang dại, axit béo omega-3 và cannabinoids.

Một số chế phẩm thảo dược hoặc các chất bổ sung khác tương tác với các loại thuốc khác. Bởi vì không phải tất cả các liệu pháp dùng thuốc bổ sung và thay thế đều hiệu quả và an toàn, các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của các liệu pháp này để đảm bảo rằng phụ nữ được cung cấp đầy đủ thông tin (15).

1. 1. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 30(6):573-590, 2023 doi:10.1097/GME.0000000000002200

2. 2. Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al: Cognitive behavioural treatment for women who have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 13(3):309-318, 2012 doi:10.1016/S1470-2045(11)70364-3

3. 3. Ayers B, Smith M, Hellier J, Mann E, Hunter MS: Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats (MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 19(7):749-759, 2012 doi:10.1097/gme.0b013e31823fe835

4. 4. Elkins G, Marcus J, Stearns V, et al: Randomized trial of a hypnosis intervention for treatment of hot flashes among breast cancer survivors. J Clin Oncol 26(31):5022-5026, 2008 doi:10.1200/JCO.2008.16.6389

5. 5. Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, et al: Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 20(3):291-298, 2013 doi:10.1097/gme.0b013e31826ce3ed

6. 6. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274

7. 7. Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al: An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women [published correction appears in Arch Intern Med 170(17):1601, 2010]. Arch Intern Med 170(13):1161-1167, 2010 doi:10.1001/archinternmed.2010.162

8. 8. Walega DR, Rubin LH, Banuvar S, et al: Effects of stellate ganglion block on vasomotor symptoms: findings from a randomized controlled clinical trial in postmenopausal women. Menopause 21(8):807-814, 2014 doi:10.1097/GME.0000000000000194

9. 9. Liu JH: Selective estrogen receptor modulators (SERMS): keys to understanding their function. Menopause 27(10):1171-1176, 2020 doi:10.1097/GME.0000000000001585

10. 10. Johnson KA, Martin N, Nappi RE, et al: Efficacy and safety of fezolinetant in moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 RCT [xuất bản trực tuyến trước khi in ngày 3 tháng 2 năm 2023]. J Clin Endocrinol Metab dgad058, 2023 doi:10.1210/clinem/dgad058

12. 11. Lederman S, Ottery FD, Cano A, et al: Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. Lancet 401(10382):1091-1102, 2023 doi:10.1016/S0140-6736(23)00085-5

13. 12. Pinkerton JV, Redick DL, Homewood LN, Kaunitz AM: Neurokinin receptor antagonist, fezolinetant, for treatment of menopausal vasomotor symptoms [xuất bản trực tuyến trước khi in ngày 25 tháng 4 năm 2023]. J Clin Endocrinol Metab dgad209, 2023 doi:10.1210/clinem/dgad209

14. 13. Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group: Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause 23(11):1214-1221, 2016 doi:10.1097/GME.0000000000000773

15. 14. Loprinzi CL, Diekmann B, Novotny PJ, et al: Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: a discussion of trial duration. Menopause 16(5):883-887, 2009 doi:10.1097/gme.0b013e31819c46c7

16. 15. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380

Những phụ nữ có tử cung (tức là chưa cắt bỏ tử cung) thường được cho dùng estrogen và hormone này phải được cho dùng phối hợp với progestogen (progesterone hoặc progestin tổng hợp), vì estrogen không bị đối kháng sẽ làm tăng nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và ung thư.

Đối với liệu pháp estrogen đường toàn thân, có thể sử dụng dạng uống, thẩm thấu qua da (miếng dán, kem dưỡng da, thuốc xịt hoặc gel) hoặc dạng đặt âm đạo. Điều trị nên bắt đầu với liều thấp nhất; liều sẽ tăng lên mỗi 2 đến 4 tuần nếu cần. Liều thay đổi tùy theo sự chuẩn bị. Ví dụ về các chế phẩm và liều thấp cho liệu pháp toàn thân bao gồm

• 0,3 mg estrogen liên hợp uống mỗi ngày một lần

• 0,5 mg estradiol uống mỗi ngày một lần

• 0,014 đến 0,375 mg mỗi ngày estradiol dưới dạng miếng dán bôi lên da một hoặc hai lần mỗi tuần

• 0,05 mg mỗi ngày đặt vòng âm đạo estradiol 3 tháng một lần

Ngoài ra còn có các loại gel và thuốc xịt bôi da estradiol hàng ngày với nhiều liều lượng khác nhau.

Progestogen được dùng liên tục (tức là hàng ngày) hoặc tuần tự (theo chu kỳ; 12 ngày đến 14 ngày liên tục trong mỗi 4 tuần). Ví dụ về các chế phẩm và liều lượng là

• Medroxyprogesterone axetat: 2,5 mg dùng liên tục và 5 mg dùng tuần tự

• Progesterone dạng nghiền vụn (progesterone tự nhiên chứ không phải tổng hợp): 100 mg để sử dụng liên tục và 200 mg để sử dụng tuần tự

• Levonorgestrel 52 mg (giải phóng 20 mcg mỗi ngày trong 5 năm, 10 mcg mỗi ngày từ 5 năm đến 8 năm) vòng tránh thai trong tử cung

Chảy máu do ngừng sử dụng progestogen ít xảy ra hơn khi điều trị liên tục, mặc dù chảy máu bất thường có thể xảy ra trong 6 tháng đến 9 tháng đầu điều trị.

Các sản phẩm phối hợp giữa estrogen và progestogen có sẵn dưới dạng thuốc viên và miếng dán thẩm thấu qua da.

• Thuốc viên (ví dụ: 0,3 mg estrogen liên hợp kết hợp với medroxyprogesterone acetate 1,5 mg mỗi ngày một lần; norethindrone acetate 0,1 mg kết hợp với estradiol 0,5 mg mỗi ngày một lần)

• Miếng dán (ví dụ: estradiol 0,045 mg kết hợp với levonorgestrel 0,015 mg mỗi ngày được giải phóng bằng miếng dán dán lên da mỗi tuần một lần)

Đối với những phụ nữ đã cắt bỏ tử cung, chỉ liệu pháp estrogen đường toàn thân được sử dụng.

Một phương pháp thay thế cho liệu pháp estrogen đường toàn thân là phối hợp estrogen/bazedoxifene liên hợp (một loại thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc [SERM]). Đây là một phương án tốt cho những phụ nữ có tiền sử có ấn đau ở vú hoặc chảy máu khi đang điều trị bằng estrogen và những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú. Bazedoxifene có tác dụng như một thuốc đối kháng thụ thể estrogen ở nội mạc tử cung và bảo vệ chống lại ung thư nội mạc tử cung; do đó, không cần dùng progestogen. Estrogen/bazedoxifene liên hợp làm giảm các cơn bốc hỏa, cải thiện giấc ngủ, ngăn ngừa mất xương và giảm các triệu chứng teo âm đạo. Lợi ích của estrogen/bazedoxifene liên hợp bao gồm tỷ lệ bị ấn đau ở vú và chảy máu tử cung bất thường thấp hơn so với các hình thức trị liệu bằng hormone mãn kinh khác; tỷ lệ bị các tình trạng này tương tự như với giả dược. Mật độ vú và tỷ lệ mắc bệnh ung thư vú không tăng ở phụ nữ được theo dõi trong 2 năm (2). Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tương tự như với estrogen, nhưng estrogen/bazedoxifene liên hợp dường như bảo vệ nội mạc tử cung và có thể là bảo vệ cả vú. Bazedoxifene dưới dạng thuốc đơn liều không có ở Hoa Kỳ.

Progestogen đôi khi được sử dụng đơn độc (ví dụ: medroxyprogesterone acetate 10 mg uống một lần/ngày hoặc depot 150 mg tiêm bắp mỗi tháng một lần, megestrol acetate 10 đến 20 mg uống một lần/ngày, progesterone dạng nghiền vụn 300 mg mỗi đêm một lần) khi estrogen bị chống chỉ định, nhưng thuốc này không hiệu quả như estrogen đối với những cơn bốc hỏa và không làm giảm tình trạng khô âm đạo. Progesterone vi thể trong dầu đậu phộng chống chỉ định ở những phụ nữ bị dị ứng với đậu phộng. Các sản phẩm kết hợp mới hơn không chứa dầu đậu phộng. Tác dụng lên mật độ xương của liệu pháp hormone mãn kinh chỉ có progestogen là không chắc chắn. Mật độ xương bị giảm khi sử dụng một số biện pháp tránh thai có progestogen (depot medroxyprogesterone acetate) và không có tác dụng với những loại khác (vòng tránh thai trong tử cung có levonorgestrel).

Khi các triệu chứng duy nhất là ở sinh dục-tiết niệu, liệu pháp hormone âm đạo được ưu tiên hơn. Các dạng bôi tại chỗ (ví dụ: kem; viên nén đặt âm đạo, thuốc dạng viên đạn hoặc vòng) có thể hiệu quả hơn đối với các triệu chứng tiết niệu sinh dục so với dạng uống và đôi khi được sử dụng cùng với liệu pháp toàn thân nếu các triệu chứng này không được điều trị đầy đủ.

Viên nén estradiol đặt âm đạo, thuốc dạng viên đạn, vòng hoặc kem với liều lượng thấp (ví dụ: 4 mcg hoặc 10 mcg dạng viên nén, vòng 7,5 mcg, kem estradiol 0,5 mg) cung cấp ít estrogen hơn vào hệ tuần hoàn. Khi estrogen dùng đường âm đạo được sử dụng ở liều thấp nhất được đề nghị thì không cần đến progestogen. Tuy nhiên, liều cao hơn của dạng estrogen đặt âm đạo có thể cung cấp nhiều estrogen như liệu pháp uống hoặc thẩm thấu qua da và nếu dùng cho những phụ nữ vẫn còn tử cung thì cần phải bổ sung thêm progestogen. Bất kỳ tình trạng chảy máu âm đạo nào ở phụ nữ dùng liệu pháp hormone, dù là đường toàn thân hay âm đạo, đều cần được đánh giá ngay lập tức để loại trừ ung thư nội mạc tử cung.

Dehydroepiandrosterone trong âm đạo (DHEA) có thể làm giảm tình trạng khô âm đạo và các triệu chứng teo âm đạo khác; thuốc có sẵn và hiệu quả giảm đau khi giao hợp do mãn kinh (3).

Khi sử dụng estrogen hoặc DHEA hoặc ospemifene đặt âm đạo liều thấp, không cần dùng progestogen; tuy nhiên, không có dữ liệu lâu dài về độ an toàn ở nội mạc tử cung đối với những loại thuốc này (1).

Ospemifene, một SERM, có thể được sử dụng để điều trị đau khi giao hợp do teo âm đạo nếu phụ nữ không thể tự điều trị liệu pháp estrogen qua đường âm đạo hoặc dehydroepiandrosterone (ví dụ: nếu họ bị viêm khớp nặng) hoặc nếu họ thích sử dụng thuốc uống khác ngoài estrogen (4). Ở những phụ nữ mới được điều trị bằng nội tiết tố, những cơn bốc hoả có thể tạm thời tăng lên, nhưng ở hầu hết phụ nữ, các cơn bốc hoả sẽ được giải quyết sau khoảng 6 tuần. Ospemifene có thể làm tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.

Nếu các triệu chứng nhẹ hoặc chống chỉ định dùng estrogen, các phương pháp điều trị không kê đơn không hormone (ví dụ như chất bôi trơn âm đạo, chất dưỡng ẩm) có thể là đủ (1).

Đối với các triệu chứng sinh dục-tiết niệu từ trung bình đến nặng, phương pháp điều trị bao gồm

• Estrogen trong âm đạo

• DHEA âm đạo

• Liệu pháp hormone toàn thân

• Ospemifene

Đối với những phụ nữ có nguy cơ cao bị bệnh ung thư vú, có thể sử dụng một lượng nhỏ estradiol tại chỗ sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa ung thư (5).

Estrogen liệu pháp có tác dụng tốt đối với mật độ xương và làm giảm tỉ lệ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh (không phải là những người có loãng xương). Trong một nghiên cứu lớn, liệu pháp hormone giảm tỷ lệ gãy xương xuống 24%.(6). Tuy nhiên, liệu pháp điều trị estrogen (có hoặc không có progestogen) thường không được khuyến cáo là điều trị hàng đầu hoặc dự phòng loãng xương. Khi loãng xương hoặc dự phòng loãng xương là mối quan tâm duy nhất, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc việc bắt đầu điều trị bằng nội tiết tố nếu áp dụng cho:

• Phụ nữ có nguy cơ loãng xương rõ.

• Họ chọn không dùng thuốc điều trị bước đầu cho loãng xương.

• Họ < 60 tuổi hoặc khởi phát mãn kinh < 10 năm.

Nguy cơ khi điều trị bằng estrogen đường toàn thân hoặc liệu pháp phối hợp estrogen/progestogen bao gồm

• Ung thư vú

• Huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh động mạch vành

• Đột quỵ

• Ung thư niêm mạc tử cung, chủ yếu là nếu phụ nữ có tử cung dùng estrogen không có progestogen

• Bệnh túi mật

• Sa sút trí tuệ

• Tiểu không tự chủ do tăng áp lực hoặc týp hỗn hợp

Liệu pháp estrogen có thể bị chống chỉ định ở những phụ nữ có hoặc có nguy cơ cao bị ung thư vú, đột quỵ, bệnh động mạch vành hoặc huyết khối.

Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao hơn ở những phụ nữ có tử cung và được điều trị bằng liệu pháp estrogen không bị đối kháng. Tuy nhiên, bất kỳ tình trạng chảy máu âm đạo nào ở phụ nữ đang điều trị bằng bất kỳ loại liệu pháp hormone nào đều cần được đánh giá ngay lập tức để loại trừ ung thư nội mạc tử cung.

Nguy cơ ung thư vú bắt đầu tăng sau 3 năm đến 5 năm điều trị phối hợp khi sử dụng liều chuẩn (ví dụ: estrogen liên hợp 0,625 mg và medroxyprogesterone axetat ở mức 2,5 mg một lần/ngày) (7). Trong thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên của Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ so sánh estrogen liên hợp đường uống có hoặc không có medroxyprogesterone acetate, khi sử dụng estrogen đơn độc, nguy cơ ung thư vú thấp hơn một chút sau 7 năm, nhưng lợi ích này dường như biến mất sau 10 năm đến 15 năm sử dụng (8).

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và đột quỵ có thể thấp hơn khi sử dụng estrogen qua da liều thấp hơn là estrogen đường uống. Phụ nữ cao tuổi sau mãn kinh (> 10 năm đã mãn kinh hoặc > 60 tuổi khi bắt đầu điều trị bằng hormone) có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao hơn khi họ được điều trị bằng liệu pháp phối hợp liều chuẩn đường uống (9, 10).

Dữ liệu về chứng mất trí nhớ bị pha trộn. Trong số những người tham gia ≥ 65 tuổi trong thử nghiệm Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ, liệu pháp hormone mãn kinh làm tăng nguy cơ bị sa sút trí tuệ, với kết quả là phối hợp estrogen liên hợp và medroxyprogesterone acetate bất lợi hơn so với chỉ dùng estrogen (9). Nhưng đối với những người từ 50 tuổi đến 55 tuổi được phân nhóm ngẫu nhiên, kết quả trung tính được thấy ở mức trung bình là 7,2 năm sau can thiệp.

Tỷ lệ mắc bệnh túi mật và tiểu tiện không tự chủ có thể tăng lên khi điều trị phối hợp toàn thân hoặc chỉ sử dụng estrogen. Tuy nhiên, liệu pháp estrogen đặt âm đạo liều thấp làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và cải thiện tình trạng căng thẳng và tiểu tiện không tự chủ gấp (11). Nguy cơ của tất cả những rối loạn này rất thấp ở những phụ nữ khỏe mạnh dùng liệu pháp hormone trong một thời gian ngắn sau khi mãn kinh.

Progestogen có thể có tác dụng phụ (ví dụ: chướng bụng, ấn đau ở vú, tăng mật độ vú, nhức đầu, tăng LDL); progesterone dạng nghiền vụn dường như có ít tác dụng bất lợi hơn nhưng có thể gây buồn ngủ (có thể giảm thiểu bằng cách uống trước khi đi ngủ). Progestogen có thể làm tăng nguy cơ huyết khối. Không có dữ liệu an toàn lâu dài cho progestogen.

Trước khi kê toa liệu pháp hormone và điều trị duy trì liên tục, bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của nó với phụ nữ.

1. 1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel: The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 9(7):767-794, 2022 doi:10.1097/GME.0000000000002028

2. 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289

3. 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571

4. 4. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015 doi:10.3109/13697137.2014.954996

5. 5. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2 5(6):596–608, 2018 doi: 10.1097/GME.0000000000001121

6. 6. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002. doi:10.1001/jama.288.3.321

7. 7. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al: Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized Trial. JAMA 289(24):3243-3253, 2003 doi:10.1001/jama.289.24.3243

8. 8. Chlebowski RT, Rohan TE, Manson JE, et al: Breast cancer after use of estrogen plus progestin and estrogen alone: analyses of data from 2 Women's Health Initiative randomized clinical trials. JAMA Oncol 1(3):296-305, 2015 doi:10.1001/jamaoncol.2015.0494

9. 9. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al: Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA 310(13):1353-1368, 2013 doi:10.1001/jama.2013.278040

10. 10. Cho L, Kaunitz AM, Faubion SS, et al: Rethinking Menopausal Hormone Therapy: For Whom, What, When, and How Long?. Circulation 147(7):597-610, 2023 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061559

11. 11. Christmas MM, Iyer S, Daisy C, et al: Menopause hormone therapy and urinary symptoms: a systematic review [xuất bản trực uyến trước khi in, ngày 16 tháng 5 năm 2023]. Menopause 10.1097/GME.0000000000002187, 2023 doi:10.1097/GME.0000000000002187