Chuyển dạ (cơn co tử cung dẫn đến thay đổi cổ tử cung) bắt đầu trước 37 tuần tuổi thai được xem là sinh non tháng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm vỡ ối non, bất thường ở tử cung, nhiễm trùng, cổ tử cung không đủ sản, sinh non trước đó, đa thai và bất thường thai nhi hoặc nhau thai. Chẩn đoán là lâm sàng. Các nguyên nhân được xác định và điều trị nếu có thể. Điều trị bao gồm nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm cơn co (nếu vẫn có chuyển dạ), corticosteroid (ví dụ: nếu tuổi thai 34 tuần – xem bên dưới) và có thể là magnesium sulfate (nếu tuổi thai 32 tuần). Thuốc kháng sinh chống liên cầu được dùng đến khi kết quả cấy dịch âm đạo âm tính.
Sinh non có thể được kích hoạt bởi
Nhiễm trùng trong màng ối (nhiễm trùng ối)
Các căn nguyên gây nhiễm trùng tử cung khác từ dưới lên (thường là do Streptococci nhóm B)
Bất thường ở thai nhi hoặc rau thai
Bất thường ở tử cung
Viêm thận bể thận
Một số bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI)
Một số trường hợp nguyên nhân có thể không rõ.
Tiền sử sinh non và thiếu bền vững của cổ tử cung làm tăng nguy cơ.
Chuyển dạ sớm có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết trong não thất ở trẻ sơ sinh; xuất huyết trong não thất có thể dẫn đến khuyết tật về thần kinh (như bại não).
Chẩn đoán
Đánh giá lâm sàng
Chẩn đoán sinh non được dựa trên các dấu hiệu chuyển dạ và thời gian mang thai.
Cấy dịch âm đạo tìm streptococci nhóm B được thực hiện, và điều trị dự phòng phù hợp được bắt đầu. Xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu được thực hiện để kiểm tra viêm bàng quang và viêm thận. Nuôi cấy dịch cổ tử cung được thực hiện để kiểm tra các bệnh nhiễm trùng lây qua đường tình dục nếu được gợi ý bằng các phát hiện lâm sàng.
Hầu hết phụ nữ có chẩn đoán ban đầu về chuyển dạ sớm đều không tiến triển đến đẻ non.
Điều trị
Kháng sinh điều trị streptococci nhóm B, chờ kết quả cấy dịch âm đạo
Thuốc giảm co
Đôi khi dùng corticosteroid (ví dụ: từ 24 đến 34 tuần)
Cân nhắc sử dụng progestin trong những lần mang thai trong tương lai
Nghỉ ngơi tại giường và bù dịch thường được điều trị ban đầu.
Xử trí sinh non cũng có thể bao gồm kháng sinh, thuốc giảm cơn co và thuốc corticosteroid (1).
Thuốc kháng sinh
Kháng sinh có hiệu quả chống lại Streptococci nhóm B được cho dùng dù kết quả cấy dịch âm đạo âm tính (2). Các lựa chọn về thuốc kháng sinh bao gồm:
Đối với phụ nữ không dị ứng penicillin: Penicillin G 5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch sau đó 2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ hoặc ampicillin 2 g tiêm tĩnh mạch và sau đó 1 g mỗi 4 giờ
Đối với phụ nữ bị dị ứng penicillin nhưng có nguy cơ mẫn cảm thấp (ví dụ, phát ban muộn với sử dụng trước đó): Cefazolin 2 g tiêm tĩnh mạch và sau đó 1 g mỗi 8 giờ
Đối với phụ nữ bị dị ứng với penicillin và tăng nguy cơ sốc phản vệ (ví dụ: co thắt phế quản, phù mắt, hoặc tụt huyết áp những lần dùng trước, đặc biệt trong vòng 30 phút phơi nhiễm): Clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần nếu cấy dịch âm đạo có nhạy cảm; nếu cấy kháng thuốc hoặc kết quả không có, vancomycin 20 mg/kg đường tĩnh mạch 8 giờ một lần (liều tối đa là 2 g)
Thuốc giảm co
Nếu cổ tử cung mở rộng, thuốc giảm co (thuốc ngăn chặn các cơn co tử cung) có thể làm chậm thời gian chuyển dạ trong ít nhất 48 giờ để corticosteroid có thể được dùng giúp giảm nguy cơ cho thai nhi. Các thuốc giảm co bao gồm
Magnesium sulfate
Chẹn kênh canxi
Thuốc ức chế prostaglandin
Không có thuốc giảm co nào có ưu điểm tuyệt đội; sự lựa chọn nên được cá thể hóa để giảm thiểu các tác động bất lợi.
Magnesium sulfate thường được sử dụng và thường dung nạp tốt.
Magnesium sulfate đường tĩnh mạch cần được xem xét trong thời kỳ mang thai < 32 tuần. Khi dùng thuốc dường như làm giảm nguy cơ rối loạn chức năng thần kinh trầm trọng (ví dụ, do xuất huyết trong não thất), bao gồm bại não, ở trẻ sơ sinh.
Thuốc ức chế prostaglandin có thể gây thiểu ối thoáng qua. Chúng được chống chỉ định sau 32 tuần vì chúng có thể gây hẹp hoặc đóng buồng sớm ống động mạch.
Corticosteroid
Nếu thai ≥ 24 tuần và < 34 tuần, sản phụ được dùng corticosteroid trừ khi việc sinh sắp xảy ra. Một liệu trình khác của corticosteroid có thể được xem xét nếu có tất cả những điều sau:
Thai < 34 tuần.
Phụ nữ có nguy cơ sinh con trong vòng 7 ngày.
Khóa học cuối cùng đã được đưa ra ≥ 14 ngày trước đó (3, 4).
Corticosteroid cũng nên được xem xét trong các trường hợp sau
Ở tuổi thai 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày nếu phụ nữ có nguy cơ sinh con trong vòng 7 ngày và không dùng corticosteroid trước đó (2, 3)
Bắt đầu từ tuổi thai 23 tuần 0 ngày nếu có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày (2, 3).
Một trong những loại thuốc sau đây có thể được sử dụng:
Betamethasone 12 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ cho 2 liều
Dexamethasone 6 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho 4 liều
Những corticosteroid này làm tăng sự trưởng thành của phổi thai nhi và giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp sơ sinh, xuất huyết nội sọ và tử vong.
Progestins
Một progestin có thể được khuyến cáo trong những lần mang thai trong tương lai đối với những phụ nữ có sinh non để giảm nguy cơ tái phát. Điều trị này được bắt đầu trong tam cá nguyệt thứ 2 và tiếp tục cho đến trước khi sinh.
Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ không phải là dứt khoát. Các nghiên cứu trước đây cho thấy sự giảm ý nghĩa trong việc sinh non và tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh đối với những phụ nữ đã sinh non và được cho uống 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate (17-OHPC; 4). Nhưng trong một nghiên cứu quốc tế gần đây về những phụ nữ đã sinh non, 17-OHPC không hiệu quả hơn giả dược (5). Những kết quả không nhất quán này đã gây ra một số tranh cãi. Hiệp hội Y học dành cho bà mẹ và thai nhi cho rằng những khác biệt này có thể phản ánh sự khác biệt ở phụ nữ được lấy mẫu (ví dụ, chủ yếu là da trắng và có nguy cơ thấp [6]). Hội đã kêu gọi các nghiên cứu bổ sung nhưng cho rằng việc điều trị phụ nữ có nguy cơ sinh non tự nhiên bằng 17-OHPC là rất hợp lý. Hiện nay, Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã khẳng định lại các khuyến cáo trước đây về việc sử dụng progestin trong các lần mang thai sau này khi phụ nữ có nguy cơ sinh non tái phát tự phát (7). Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của việc điều trị với phụ nữ có nguy cơ; sau đó, quyết định điều trị được thực hiện cùng nhau.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwelsl SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Truy cập ngày 23 tháng 4 năm 2021.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Truy cập ngày 7 tháng 3 năm 2021.
Những điểm chính
Thực hiện các phương pháp nuôi cấy dịch âm đạo với các chủng Streptococcus nhóm B và cấy để kiểm tra khi có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng có thể gây ra sảy thai (ví dụ: viêm thận-bể thận, STI).
Điều trị với kháng sinh có hiệu quả kháng lại Streptococci nhóm B trong khi chờ kết quả nuôi cấy.
Nếu cổ tử cung mở, điều trị giãn cơ tử cung với magnesium sulfate, thuốc chẹn kênh Ca, hoặc nếu thai nhi ≤ 32 tuần, chất ức chế prostaglandin.
Tiêm corticosteroid nếu thai nhi ≥ 24 tuần và < 34 tuần (một số trường hợp < 37 tuần).
Cân nhắc dùng corticosteroid bắt đầu từ tuổi thai 23 tuần nếu có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày.
Xem xét magnesium sulfate nếu thai nhi < 32 tuần.
Trong thời kỳ mang thai sau này, hãy cân nhắc cho dùng progestin để tránh tái phát.