Thiếu hormone tăng trưởng là sự thiếu hụt hormone tuyến yên phổ biến nhất ở trẻ em và có thể đơn độc hoặc đi kèm với sự thiếu hụt các hormone tuyến yên khác. Thiếu hormone tăng trưởng thường dẫn đến sự tăng trưởng chậm bất thường và chiều cao thấp. Chẩn đoán bao gồm việc đo nồng độ hormone tuyến yên và chụp CT hoặc MRI để phát hiện các dị tật cấu trúc tuyến yên hoặc các khối u não. Điều trị thường liên quan đến việc thay thế hormon đặc hiệu và loại bỏ khối u gây ra.
Bệnh nhân bị thiếu hụt hormone tăng trưởng liên quan đến suy tuyến yên toàn bộ (suy toàn tuyến yên) cũng bị thiếu hụt một hoặc nhiều hormone tuyến yên khác (ví dụ: hormone kích thích nang trứng [FSH], hormone tạo hoàng thể [LH], hormone hướng vỏ thượng thận [ACTH], hormone kích thích tuyến giáp [TSH], hormone chống bài niệu [ADH]). Suy giảm chức năng tuyến yên có thê là tiên phát (rối loạn tuyến yên) hoặc thứ phát do gián tiếp tiết hormone phóng thích đặc hiệu để kiểm soát sản sinh hormon tuyến yên trước (GH, FSH, LH, ACTH, TSH).
Căn nguyên của thiếu hormone tăng trưởng
Sự thiếu hụt hormon tăng trưởng (GH) có thể là đơn thuần hoặc kết hợp với suy tuyến yên. Trong cả hai trường hợp, thiếu hụt GH có thể mắc phải hoặc di truyền (kể cả gen di truyền). Hiếm khi, GH không thiếu nhưng các thụ thể GH là bất thường (không nhạy cảm GH).
Thiếu GH bị ức chế ước tính xảy ra trong 1/4.000 đến 1/10.000 trẻ em. Nó thường là tự phát, nhưng khoảng 25% bệnh nhân có một căn nguyên có thể nhận diện được. Nguyên nhân bẩm sinh bao gồm các bất thường của thụ thể hormone giải phóng GH và GH1 gen và một số dị dạng nhất định ở hệ thần kinh trung ương (CNS). Các nguyên nhân mắc phải bao gồm bức xạ trị liệu của hệ thần kinh trung ương (phóng xạ liều cao có thể gây ra suy giảm chức năng tuyến yên), viêm màng não, mô bào huyết và chấn thương não. Chiếu xạ cột sống, dù là dự phòng hoặc điều trị, có thể làm giảm khả năng tăng trưởng của đốt sống và gây nguy hại cho sự tăng chiều cao.
Triệu chứng suy giảm chức năng tuyến yên có thể có các nguyên nhân di truyền, liên quan đến di truyền hoặc đột biến đơn ảnh hưởng đến các tế bào của tuyến yên. Trong những trường hợp như vậy, có thể có bất thường của các hệ thống cơ quan khác, đặc biệt là các khiếm khuyết ở đường giữa, hở hàm ếch, hoặc là rối loạn thị giác (bao gồm thiêu của niêm mạc buồng tử cung, teo thần kinh thị giác, và chứng giảm chức năng tuyến yên). U tuyến thượng thận cũng có thể thu được từ nhiều loại tổn thương có ảnh hưởng đến vùng dưới đồi (làm suy giảm tiết hormone) hoặc tuyến yên; những ví dụ bao gồm khối u (ví dụ, phổ biến nhất là u sọ hầu), nhiễm trùng (ví dụ, Lao, toxoplasmosis, viêm màng não), và các bệnh thâm nhiễm. Sự kết hợp của tổn thương dẫn truyền thần kinh của xương hoặc hộp sọ và bệnh đái tháo đường cho thấy Nhiễm histiocytosis tế bào Langerhans.
Các triệu chứng và dấu hiệu của sự thiếu hụt hormone tăng trưởng
Các biểu hiện của sự thiếu hụt hormon tăng trưởng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân cơ bản, và những thiếu hụt hormone cụ thể.
Thiếu hụt GH thường biểu hiện như thất bại tăng trưởng, đôi khi cùng với sự chậm trễ trong phát triển răng. Chiều cao nằm dưới mức thứ 3, và tốc độ tăng trưởng là < 6 cm/năm trước 4 tuổi, < 5 cm/năm từ 4 đến 8 tuổi, và < 4 cm/năm trước tuổi dậy thì. Mặc dù tầm vóc nhỏ, một đứa trẻ bị giảm chức năng tuyến yên vẫn duy trì được tỷ lệ bình thường giữa phần trên và phần dưới của cơ thể. Sự trưởng thành xương, được đánh giá bằng xác định tuổi xương, là > 2 năm sau tuổi niên đại.
Các dị tật khác có thể có mặt, phụ thuộc vào dị tật cơ bản, và đứa trẻ có thể bị dậy thì muộn hoặc không dậy thì Tăng cân có thể vượt trội so với tăng trưởng, dẫn đến béo phì. Tăng cân có thể vượt trội so với tăng trưởng, dẫn đến béo phì. Trẻ sơ sinh có dị tật bẩm sinh của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi có thể bị hạ đường huyết (cũng có thể xảy ra ở trẻ lớn hơn) tăng bilirubin máu, các dị tật ở đường giữa (ví dụ vòm miệng) hoặc dương vật nhỏ, cũng như các biểu hiện của các thiếu hụt nội tiết khác.
Chẩn đoán thiếu hormone tăng trưởng
Đánh giá tăng trưởng học (dữ liệu chiều cao và cân nặng được ghi lại trên biểu đồ tăng trưởng)
Chẩn đoán hình ảnh
Insulingiống như mức tăng trưởng 1 (IGF-1) và mức protein IGF 3 (IGFBP-3)
Thông thường chẩn đoán xác định bằng test kích thích
Đánh giá các hormone tuyến yên khác và các nguyên nhân khác gây ra chậm tăng trưởng
Các hướng dẫn đồng thuận hiện tại về chẩn đoán thiếu hụt GH đòi hỏi phải tích hợp các tiêu chí tăng trưởng, tiền sử bệnh, xét nghiệm và kết quả kiểm tra chẩn đoán hình ảnh.
Tăng trưởng được đánh giá; chỉ số về chiều cao và cân nặng nên được vẽ lên biểu đồ tăng trưởng cho tất cả trẻ em. (Đối với trẻ từ 0 đến 2 tuổi, xem Biểu đồ tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới [WHO]; đối với trẻ từ 2 tuổi trở lên, xem Biểu đồ tăng trưởng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh [CDC].)
Đo mức IGF-1 và IGFBP-3 bắt đầu đánh giá trục GH/IGF-1. IGF-1 phản ánh hoạt tính GH, và IGFBP-3 là chất mang chính của các peptide IGF. Mức IGF-1 và IGFBP-3 được đo bởi vì mức GH là co bóp, đa dạng, và khó giải thích.
Mức IGF-1 thay đổi theo độ tuổi và giải thích liên quan đến tuổi xương thay vì tuổi thực. Mức IGF-1 thấp nhất ở sơ sinh và trẻ nhỏ (< 5 năm) và do đó không phân biệt rõ ràng giữa bình thường và bình thường ở những nhóm tuổi này. Ở tuổi dậy thì, mức IGF-1 tăng và mức bình thường giúp loại trừ thiếu hụt GH. Nồng độ IGF-1 ở trẻ lớn hơn cho thấy thiếu hụt GH; tuy nhiên, IGF-1 thấp ở các điều kiện khác ngoài thiếu hụt GH (ví dụ, bệnh thốn tình cảm, suy dinh dưỡng, bệnh celiac, chứng suy giáp) và những rối loạn này phải được loại trừ. Tuy nhiên, IGFBP-3, không giống IGF-1, ít bị ảnh hưởng bởi suy dinh dưỡng và cho phép phân biệt giữa bình thường và bình thường ở trẻ nhỏ.
Ở trẻ em có IGF-1 và IGFBP-3 thấp, sự thiếu hụt GH thường được khẳng định bằng cách đo mức GH. Vì mức GH cơ bản thường thấp hoặc không phát hiện được (ngoại trừ sau khi bắt đầu ngủ), mức GH ngẫu nhiên không hữu ích và cần đánh giá mức GH test kích thích. Tuy nhiên, test kích thích không hoàn toàn chính xác, phụ thuộc thay đổi xét nghiệm, và ít có giá trị. Ngoài ra, định nghĩa về phản ứng thông thường khác nhau theo tuổi, giới tính và trung tâm xét nghiệm và dựa trên bằng chứng còn hạn chế. Điều trị thiếu hụt GH không nên chỉ dựa vào kết quả của thử nghiệm kích thích.
Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện khi tăng trưởng bất thường; tuổi xương cần được xác định từ X-quang của tay trái (theo quy ước). Trong thiếu hụt GH, sự trưởng thành của xương thường bị trì hoãn đến mức tương tự như chiều cao. Với thiếu hụt GH, đánh giá tuyến yên và vùng dưới đồi với MRI được chỉ ra để loại trừ sự vôi hóa, khối u và dị tật cấu trúc.
Xét nghiệm xét nghiệm được thực hiện để tìm kiếm những nguyên nhân khác có thể gây ra sự tăng trưởng kém, bao gồm
Giảm chức năng tuyến giáp (ví dụ hormone kích thích tuyến giáp, thyroxine)
Bệnh lý thận (điện giải, creatinine)
Các nhiễm trùng và miễn dịch (ví dụ, các kháng thể transglutaminase trong mô, protein phản ứng C)
Bệnh lý huyết học (ví dụ, công thức máu với sự khác biệt)
Xét nghiệm di truyền cho các hội chứng cụ thể (ví dụ, Hội chứng Turner) có thể được chỉ ra bằng cách phát hiện các triệu chứng hoặc nếu mô hình tăng trưởng khác biệt đáng kể so với gia đình. Nếu nghi ngờ GH là rất cao, các xét nghiệm bổ sung về chức năng tuyến yên được thực hiện (ví dụ, ACTH, 8 là nồng độ cortisol huyết thanh buổi sáng, LH, FSH, và mức prolactin).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Test kích thích
Vì các đáp ứng GH thường không bình thường ở bệnh nhân suy giảm chức năng tuyến giáp hay tuyến thượng thận, nên test kích thích ở những bệnh nhân này chỉ sau khi điều trị thay thế hormone đầy đủ.
Các insulin test kích thích là tốt nhất để kích thích sự giải phóng GH nhưng hiếm khi được thực hiện vì nó là nguy cơ hạ đường huyết. Các test kích thích khác ít sai sót hơn nhưng ít chính xác. Các test kích thích khác ít sai sót hơn nhưng ít chính xác Bao gồm các sử dụng truyền arginine (500 mg/kg IV trong 30 phút), clonidine (0,15 mg/m2 po [tối đa 0,25 mg]), levodopa (10 mg/kg po cho trẻ em, 500 mg po cho người lớn), và glucagon (0,03 mg/kg IV [tối đa 1 mg]). Nồng độ GH được đo ở những thời điểm khác nhau sau khi uống thuốc phụ thuộc vào thuốc.
Không một bài kiểm tra nào có hiệu quả 100% trong việc tạo ra GH (1), hai test kích thích GH đã được thực hiện (thường trong cùng một ngày). Nồng độ GH thường cao nhất 30 đến 90 phút sau khi tiến hành insulin hoặc khởi phát truyền arginine, 30 đến 120 phút sau khi dùng levodopa, sau khi clonidine 60 đến 90 phút, và sau khi glucagon 120 đến 180 phút.
Đáp ứng GH được coi là bình thường khá là bấp bênh. Nói chung, bất kỳ mức GH kích thích nào > 10 ng/mL (> 10 mcg/L) cũng đủ để loại trừ thiếu hụt GH cổ điển. Thiếu hụt GH có thể được xem xét để đáp ứng < 10 ng/mL (< 10 mcg/L; một số trung tâm sử dụng một ngưỡng thấp hơn, ví dụ 7 ng/mL [7 mcg/L]) tới hai kích thích dược lý, nhưng kết quả phải được giải thích trong các dữ liệu auxologic. Do tính chất tùy ý của các ngưỡng đối với kết quả bình thường trong các xét nghiệm GH kích thích, trẻ em có tầm vóc thấp không rõ nguyên nhân và kết quả xét nghiệm GH kích thích bình thường có thể được coi là thiếu GH nếu chúng đáp ứng hầu hết các tiêu chuẩn sau:
Chiều cao > 2,25 độ lệch chuẩn (SD) dưới mức trung bình của độ tuổi hoặc > 2 SD dưới phần trăm chiều cao của cha mẹ
Tốc độ tăng trưởng < phân vị thứ 25 cho tuổi xương
Tuổi xương > 2 SD dưới mức trung bình của tuổi
Nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) và protein gắn kết IGF loại 3 (IGFBP-3) trong huyết thanh thấp
Các đặc điểm lâm sàng khác cho thấy sự thiếu hụt hormone tăng trưởng
Do nồng độ GH tăng lên trong thời kỳ dậy thì, nhiều trẻ không làm test kích thích GH trước dậy thì có thể có kết quả bình thường sau tuổi dậy thì hoặc khi được bắt đầu với các steroid ở phụ nữ. Để tránh điều trị không cần thiết đối với trẻ chậm phát triển thể chất, có thể xem xét mồi steroid giới tính trước khi thử nghiệm GH kích thích ở bé trai > 11 tuổi và bé gái trước dậy thì > 10 tuổi với tiên lượng chiều cao trưởng thành trong khoảng -2 độ lệch chuẩn của nhóm đối tượng tham chiếu trung bình. Các phác đồ mồi cho cả bé trai và bé gái đề nghị dùng beta-estradiol 2 mg (1 mg cho trọng lượng cơ thể < 20 kg) uống vào mỗi hai đêm trước khi xét nghiệm hoặc đối với bé trai, sử dụng công thức bào chế dự trữ testosterone từ 50 đến 100 mg tiêm bắp trước kỳ kiểm tra 1 tuần.
Test kích thích có thể không phát hiện ra những khiếm khuyếttrong quy định về sự điều hòa của GH. Ví dụ, ở trẻ em có chiều cao thấp phụ thuộc vào rối loạn chức năng tiết của GH, kết quả của test kích thích đối với việc giải phóng GH thường là bình thường. Tuy nhiên, các phép đo nối tiếp các mức GH trong khoảng từ 12 đến 24 giờ cho thấy có sự tiết lưu GH tích hợp thấp 12 hoặc 24 giờ một cách bất thường. Tuy nhiên, xét nghiệm này tốn kém và không phù hợp và do đó không phải là xét nghiệm lựa chọn đối với thiếu hụt GH.
Nếu sự giải phóng GH giảm được khẳng định, cần phải làm xét nghiệm bài tiết các hormone tuyến yên khác và (nếu có bất thường) các tuyến nội tiết ngoại vi cùng với các nghiên cứu chụp tuyến yên nếu không được làm trước đó.
Tài liệu tham khảo về xét nghiệm kích thích
1. Kamoun C, Hawkes CP, Grimberg A: Provocative growth hormone testing in children: How did we get here and where do we go now? J Pediatr Endocrinol Metab 34(6):679–696, 2021. doi: 10.1515/jpem-2021-0045
Điều trị thiếu hormone tăng trưởng
Bổ sung thêm GH
Đôi khi thay thế hormon tuyến yên khác
GH tái tổ hợp được chỉ định cho tất cả trẻ em có chiều cao thấp, những người đã ghi nhận có thiếu hụt GH. (Xem thêm Thuốc và các liệu pháp và hướng dẫn điều trị bằng hormone tăng trưởng và yếu tố tăng trưởng giống insulin I ở trẻ em và thanh thiếu niên của Ủy ban Đạo đức của Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa năm 2016.) Sự thiếu hụt hormone tăng trưởng được ghi nhận dựa trên những phát hiện về hỗ trợ, sinh hóa và đôi khi là phóng xạ.
Liều GH tái tổ hợp thường từ 0,03 đến 0,05 mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần. Với liệu pháp điều trị, vận tốc của chiều cao thường tăng lên 10 đến 12 cm/năm trong năm đầu tiên và mặc dù sau đó tăng chậm hơn nhưng vẫn cao hơn tốc độ trước khi điều trị. Liệu pháp được tiếp tục cho đến khi đạt được chiều cao cho phép hoặc tốc độ tăng trưởng xuống dưới 2,5 cm/năm. Chế phẩm GH (lonapegsomatropin) có sẵn cho bệnh nhân thiếu GH ≥ 1 tuổi có cân nặng ít nhất 11,5 kg. Liều khởi đầu điển hình là 0,24 mg/kg tiêm dưới da một lần/tuần.
Tác dụng phụ của điều trị GH rất ít nhưng bao gồm tăng áp lực nội sọ (pseudotumor cerebri), vôi hóa xương đùi, và phù ngoại biên nhẹ, thoáng qua. Trước khi xuất hiện GH tái tổ hợp, GH được chiết xuất từ tuyến yên. Chuẩn bị này hiếm khi dẫn đến dịch bệnh Creutzfeldt-Jakob 20 đến 40 năm sau khi điều trị. GH chiết xuất từ tuyến yên được sử dụng lần cuối vào những năm 1980.
Việc trẻ thấp không có bằng chứng về nội tiết, chuyển hóa hoặc bệnh khác giải thích cho tầm vóc thấp có nên được điều trị bằng GH hay không còn gây tranh cãi. Những đứa trẻ này được coi là có tầm vóc thấp lùn vô căn (ISS). ISS được định nghĩa là độ lệch chuẩn 2 chiều cao (SD) dưới mức trung bình theo tuổi, vận tốc chiều cao bình thường (gần hoặc ở giới hạn thấp hơn bình thường), không có bằng chứng sinh hóa về tình trạng hạn chế tăng trưởng và xét nghiệm kích thích GH bình thường loại trừ thiếu GH cổ điển. GH tái tổ hợp có thể được sử dụng để điều trị trẻ em mắc ISS có chiều cao 2,25 SD dưới mức trung bình theo tuổi và chiều cao dự đoán của người trưởng thành dưới mức bình thường (tức là < 150 cm đối với nữ và < 160 cm đối với nam). Các hướng dẫn khuyến nghị không nên sử dụng GH thường quy cho mọi trẻ em mắc ISS và quyết định điều trị nên được đưa ra theo từng trường hợp cụ thể. Đáp ứng điều trị rất khác nhau. Với 5 năm điều trị, một số trẻ có thể tăng trung bình khoảng 5 cm chiều cao khi trưởng thành, trong khi những trẻ khác có thể không tăng chiều cao khi trưởng thành. Đáp ứng cao hơn với điều trị GH có thể được mong đợi ở trẻ em bị ISS dựa trên đáp ứng chiều cao trong năm đầu điều trị, tuổi bắt đầu điều trị (đáp ứng tốt hơn nếu bắt đầu điều trị trước 9 tuổi ở trẻ em gái và trước 10 tuổi ở trẻ em trai), và thay đổi mức IGF-1 so với lần khám ban đầu. Đối với những trẻ được điều trị, nhiều chuyên gia khuyên bạn nên thử nghiệm liệu pháp GH từ 6 đến 12 tháng, tiếp tục duy trì GH chỉ khi tăng gấp đôi hoặc tăng 3 cm/năm đối với vận tốc độ cao trước khi điều trị. Những người khác phản đối cách tiếp cận này vì chi phí cao, có tính thực nghiệm, có thể gây ra các phản ứng phụ, nhãn hiệu cho thấy trẻ em khỏe mạnh là bất thường, và gây ra các mối quan tâm về đạo đức và tâm lý xã hội dẫn đến sự thiên vị của "chủ nghĩa cao nguyên".
Khi những thiếu hụt hormon tuyến yên khác kèm theo thiếu hụt GH, cần phải thay thế hormon bổ sung. Cortisol ( xem Điều trị) và hormone tuyến giáp ( xem Điều trị) nên được thay thế suốt thời thơ ấu, thanh thiếu niên và người trưởng thành khi lượng hormone này thấp Bệnh đái tháo đường thường đòi hỏi phải điều trị kéo dài với desmopressin ở dạng viên hoặc dạng tiêm (). Bệnh đái tháo đường thường đòi hỏi phải điều trị kéo dài với desmopressin ở dạng viên hoặc dạng tiêm ( xem Điều trị). Khi tuổi dậy thì không xảy ra bình thường, điều trị bằng steroid được chỉ định ( xem Dậy thì muộn).
Liệu pháp GH ở trẻ em có chiều cao thấp do xạ trị liệu của tuyến yên trong bệnh ung thư có nguy cơ gây ra sự tái phát ung thư. Tuy nhiên, các nghiên cứu không cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ung thư mới cao hơn dự kiến hoặc tỷ lệ tái phát cao hơn. Thay thế GH có thể được thực hiện an toàn ít nhất 1 năm sau khi kết thúc thành công liệu pháp chống ung thư.
Những điểm chính
Sự thiếu hụt hormon tăng trưởng (GH) có thể là đơn thuần hoặc kết hợp với suy tuyến yên.
Nguyên nhân chính bao gồm rối loạn di truyền (bao gồm cả gen) và một số rối loạn của vùng dưới đồi và/hoặc tuyến yên.
Thiếu GH gây ra tình trạng ngắn; biểu hiện nhiều triệu chứng tùy thuộc vào nguyên nhân.
Chẩn đoán dựa trên kết hợp các kết quả lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và xét nghiệm, thường là các xét nghiệm kích thích sản sinh GH.
Trẻ em có tầm vóc ngắn và chứng minh sự thiếu hụt GH nên nhận GH tái tổ hợp; các biểu hiện khác của suy nhược phúc mạc được điều trị khi cần thiết.
Thông tin thêm
Sau đây là một số nguồn tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Drug and Therapeutics, and Ethics Committees of the Pediatric Endocrine Society: Guidelines for growth hormone and insulin-like growth factor-1 treatment in children and adolescents: Growth hormone deficiency, idiopathic short stature, and primary insulin-like growth factor-1 deficiency (2016)