Ghép phổi hoặc tim-phổi là một lựa chọn cho các bệnh nhân có suy chức năng hô hấp và có nguy cơ tử vong mặc dù đã điều trị tối ưu. (Xem thêm Tổng quan về ghép tạng)
Các chỉ định phổ biến nhất của ghép phổi là
Tăng áp động mạch phổi tiên phát
Các chỉ định ít phổ biến hơn bao gồm bệnh phổi kẽ (ví dụ, sarcoidosis), giãn phế quản và bệnh tim bẩm sinh.
Ghép một hoặc cả hai phổi đều phù hợp cho hầu hết các bệnh phổi không kèm theo can thiệp tim; ngoại trừ nhiễm trùng lan tỏa mạn tính (ví dụ, giãn phế quản), khi đó ghép cả hai phổi là chỉ định tốt nhất.
Các chỉ định cho ghép tim phổi là
Bất kỳ bệnh phổi nào có rối loạn chức năng tâm thất nặng có thể không hồi phục được
Bệnh tim phổi thường hồi phục được sau ghép phổi và do đó hiếm khi cần chỉ định ghép tim - phổi.
Chống chỉ định tương đối bao gồm
Tuổi (người nhận phổi đơn phải < 65 tuổi; người nhận phổi đôi, < 60 tuổi; và người nhận tim phổi, < 55 tuổi)
Tiền sử hút thuốc lá ở hiện tại
Phẫu thuật lồng ngực trước đây
Đối với một số bệnh nhân xơ nang và tại một số trung tâm y tế, phổi bị nhiễm các chủng vi khuẩn Burkholderia cepacia kháng thuốc, làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong
Phẫu thuật ghép một phổi hoặc cả hai phổi đều phổ biến và được thực hiện nhiều gấp ít nhất 8 lần so với ghép tim - phổi.
Người cho phổi
Gần như tất cả các phổi hiến tặng là từ người cho chết não, tim còn đập.
Phổi ghép từ người cho tim đã ngừng đập, gọi là người cho sau chết tim, đang ngày càng được sử dụng vì phổi từ người cho phù hợp hơn hiện còn thiếu.
Hiếm khi, ghép thùy phổi từ người lớn còn sống (thường bố mẹ cho con) được thực hiện khi các phổi hiến từ người cho đã chết chưa sẵn có.
Người hiến phải < 65, chưa từng hút thuốc lá và không có bệnh phổi đang hoạt động với bằng chứng dựa vào
Oxy hóa: Pao2/Fio2 (khi O2) > 250 đến 300, với Pao2 mm Hg và Fio2 ở dạng phân số thập phân (ví dụ: 0,5)
Sự giãn nở của phổi: Áp suất đỉnh thì hít vào < 30 cm H2O với thể tích khí lưu thông (VT) 15 mL/kg và áp suất dương cuối kỳ thở ra = 5 cm H2O
Hình ảnh đại thể: Sử dụng nội soi phế quản
Người cho và người nhận phải có sự tương hợp giải phẫu về kích cỡ (dựa trên X-quang ngực), sinh lý (dựa trên dung tích phổi toàn bộ) hoặc cả hai.
Người hiến tim
Gần như tất cả các quả tim được hiến từ người cho chết não thường đòi hỏi phải < 60 tuổi và có chức năng tim bình thường và không có tiền sử bệnh mạch vành hoặc các bệnh về tim khác. Người cho và người nhận phải có nhóm máu ABO hòa hợp và kích thước tim phù hợp là rất quan trọng. Các thử nghiệm đã sử dụng thành công một hệ thống bơm in vitro điều chỉnh sự trao đổi chất của tế bào trong tim của người hiến tặng để giúp bảo tồn trái tim đã nổ trong quá trình vận chuyển và do đó kéo dài khả năng sống của phần cấy ghép > 4 đến 6 giờ và cải thiện đáng kể chức năng tim sau khi tái tưới máu. Gần đây, một số thủ thuật đã được thực hiện bằng cách sử dụng các mảnh ghép từ những người hiến tặng sau khi chết vì tim; Tất cả các mô ghép này đều được thực hiện bằng cách sử dụng máy bơm in vitro trước khi cấy ghép.
Thời gian chuyển phổi ghép
Thời gian chuyển phổi ghép nên được xác định dựa trên các yếu tố như
Mức độ tổn thương tắc nghẽn: Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) < 25 đến 30% dự đoán ở bệnh nhân COPD, thiếu hụt alpha-1 antitrypsin hoặc xơ hóa phế nang
PaO2 < 55 mm Hg
PaCO2 > 50 mm Hg
Áp lực tâm nhĩ phải > 10 mm Hg và huyết áp tâm thu đỉnh > 50 mm Hg cho những bệnh nhân có tăng áp phổi
Tốc độ tiến triển của bệnh trên lâm sàng, X quang hoặc sinh lý
Thủ thuật
Tạng hiến được chống đông và được bảo quản trong dịch tinh thể lạnh có chứa prostaglandin được xả qua các động mạch phổi vào trong phổi. Các tạng hiến được làm lạnh với dịch muối đá tan chảy tại chỗ hoặc qua máy tim phổi nhân tạo, sau đó được lấy ra. Kháng sinh dự phòng thường được dùng.
Ghép một phổi
Ghép một phổi đòi hỏi phải mở ngực phía sau bên. Phổi của người nhận được lấy ra và phế quản, động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi của phổi hiến tặng được nối với các đầu tương ứng của chúng. Điểm nối phế quản cần được phủ bên ngoài bởi mạc nối hoặc màng ngoài tim để kích thích nhanh lành vết thương.
Ưu điểm của ghép phổi bao gồm phẫu thuật đơn giản hơn, tránh phải dùng tim phổi nhân tạo và chống đông toàn thân (thường áp dụng), linh hoạt hơn về sự tương hợp kích thước và phổi bên đối diện của người cho được dành cho một người nhận khác.
Nhược điểm bao gồm sự không tương thích về khả năng thông khí/sự tưới máu giữa phổi người nhận và phổi ghép và khả năng liền vết thương kém của điểm nối một phế quản.
Ghép hai phổi
Phẫu thuật ghép hai phổi đòi phải mở ngực đường dọc xương ức hoặc đường ngang trước; phẫu thuật tương tự như hai lần ghép một phổi liên tiếp.
Ưu điểm chính là sự loại bỏ hoàn toàn cả hai phổi bệnh của người nhận.
Nhược điểm là sự liền vết thương tại điểm nối khí quản kém.
Ghép tim - phổi
Ghép tim-phổi đòi hỏi phải mở đường giữa ức với tim phổi nhân tạo. Cần các điểm nối động mạch chủ, nhĩ phải và khí quản; khí quản được nối liền ngay phía trên điểm chia hai phế quản.
Các ưu điểm chính gồm chức năng mô ghép được cải thiện và khả năng liền vết thương tại điểm nối khí quản khả quan hơn vì có các nhánh vành phế quản trong khối tim phổi.
Nhược điểm bao gồm thời gian phẫu thuật lâu với nhu cầu phải có tim phổi nhân tạo, nhu cầu hòa hợp cao về kích cỡ và sử dụng đến 3 tạng hiến bởi một cùng người nhận.
Ức chế miễn dịch
Phác đồ phối hợp 3 thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép phổ biến
Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc tacrolimus)
Thuốc ức chế chuyển hóa purine (azathioprine hoặc mycophenolate)
Methylprednisolone hoặc corticosteroid khác
Đầu tiên, bệnh nhân được dùng liều cao trong thời gian trước phẫu thuật; methylprednisolone truyền tĩnh mạch thường được dùng trong phẫu thuật trước tái tưới máu của phổi ghép. Liều thấp hơn được dùng để duy trì sau đó (xem bảng Thuốc ức chế miễn dịch dùng để điều trị thải ghép).
Globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG) hoặc alemtuzumab thường được dùng khi điều trị dẫn nhập. Các thuốc này cũng có thể giúp giảm liều thuốc ức chế miễn dịch sau ghép. Thông thường, đơn trị liệu với tacrolimus là đủ để điều trị duy trì nếu điều trị gây cảm ứng được chỉ định.
Corticosteroid có thể không được sử dụng để tạo thuận lợi cho việc lành chỗ nối phế quản; thay vào đó là sử dụng liều cao hơn các loại thuốc khác (ví dụ, cyclosporine, azathioprine). Các thuốc ức chế miễn dịch được tiếp tục sử dụng lâu dài.
Các biến chứng của cấy ghép phổi và cấy ghép tim-phổi
(Xem thêm Các biến chứng sau ghép)
Thải ghép
Thải ghép phát triển ở hầu hết các bệnh nhân mặc dù đã dùng liệu pháp ức chế miễn dịch. Các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như thải ghép tối cấp, thải ghép cấp và mạn tính bao gồm sốt, khó thở, ho, giảm SaO2 (độ bão hòa Oxygen máu động mạch) và giảm FEV1 vào khoảng > 10 đến 15%, (xem bảng Các biểu hiện của thải ghép phổi theo phân loại).
Thải ghép tối cấp phải được phân biệt với rối loạn chức năng tạng ghép giai đoạn sớm do tổn thương thiếu máu trong ghép và thải ghép cấp phải được chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng. Thâm nhiễm khoảng kẽ, nhìn thấy trên phim X ngực, là điển hình ở những bệnh nhân bị thải ghép gia tốc hoặc thải ghép cấp. Thải ghép thường được chẩn đoán bằng nội soi phế quản bao gồm cả sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi. Nếu thải ghép xuất hiện, sinh thiết cho thấy xâm nhập tế bào lympho quanh mạch ở các mạch máu nhỏ; xâm nhập bạch cầu đa nhân tại các phế nang và các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng gợi ý nhiễm trùng. Corticosteroid truyền tĩnh mạch thường có hiệu quả đối với thải ghép tối cấp, thải ghép gia tốc hoặc thải ghép cấp. Điều trị các trường hợp thải ghép tái phát hoặc kháng thuốc khác nhau và bao gồm corticosteroid liều cao, cyclosporine dạng hít và ATG.
Thải ghép mạn tính phát triển sau ghép > 1 năm lên đến 50% bệnh nhân; nó có biểu hiện như viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc ít gặp hơn là xơ vữa động mạch. Thải ghép cấp có thể làm tăng nguy cơ tiến triển thành thải ghép mạn tính. Các bệnh nhân viêm tiểu phế quản tắc nghẽn biểu hiện với ho, khó thở và giảm FEF25-75% (lưu lượng thở ra gắng sức khi thở ra 25 đến 75% dung tích sống gắng sức) hoặc FEV1, có hoặc không có biểu hiện thực thể và X-quang. Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi. Chẩn đoán thường dựa trên nội soi phế quản có sinh thiết. Không điều trị nào có hiệu quả đã được chứng minh, các lựa chọn điều trị bao gồm corticosteroids, ATG, cyclosporine dạng hít và ghép lại.
Các triệu chứng của thải ghép phổi theo phân loại
Loại thải ghép | Các biểu hiện lâm sàng |
|---|---|
Tối cấp | Tình trạng oxy kém, sốt, ho, khó thở, FEV1 giảm |
Gia tốc | Ôxy kém, sốt, ho, khó thở, thâm nhiễm nhìn thấy trên phim chụp X-quang phổi, giảm FEV1 |
Cấp | Tương tự như thải ghép gia tốc Thâm nhiễm quanh mạch kẽ (phát hiện bằng sinh thiết xuyên phế quản) |
Mạn tính | Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, ho, khó thở |
FEV1 = thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây. | |
Các biến chứng phẫu thuật
Các biến chứng phẫu thuật phổ biến nhất là
Khả năng lành vết thương điểm nối phế quản hoặc khí quản kém (được chẩn đoán khi phát hiện có khí trong trung thất hoặc tràn khí màng phổi)
Nhiễm trùng
Có đến 20% bệnh nhân ghép một phổi bị hẹp phế quản và gây ra chứng khò khè và tắc nghẽn đường hô hấp; nó có thể được điều trị bằng cách làm giãn phế quản hoặc đặt stent.
Các biến chứng phẫu thuật khác bao gồm khản giọng và liệt hoành, gây ra bởi tổn thương dây thần kinh thanh quản hoặc dây thần kinh hoành tái diễn; rối loạn nhu động đường tiêu hóa gây ra bởi tổn thương thần kinh phế vị vùng ngực và tràn khí màng phổi. Rối loạn nhịp trên thất phát triển ở một số bệnh nhân, có thể do tổn thương dẫn truyền gây ra bởi việc khâu nối tĩnh mạch phổi - tâm nhĩ.
Tiên lượng về cấy ghép phổi và cấy ghép tim-phổi
Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân là
Tại thời điểm 1 năm: 84% với ghép tạng từ người cho sống và 83% với ghép tạng từ người cho đã chết.
Tại thời điểm 5 năm: 34% với ghép tạng từ người cho sống và 46% với ghép tạng từ người cho đã chết
Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có tăng áp phổi tiên phát, xơ hóa phổi nguyên phát hoặc sarcoidosis và thấp hơn ở những bệnh nhân COPD hoặc thiếu hụt alpha-1 antitrypsin. Tỷ lệ tử vong cao hơn đối với ghép một phổi so với ghép hai phổi.
Các nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất là
Trong vòng 1 tháng: Suy tạng ghép tiên phát, thiếu máu và tổn thương tái tưới máu và nhiễm trùng (ví dụ viêm phổi) không bao gồm cytomegalovirus
Trong khoảng từ 1 tháng tuổi đến 1 tuổi: Nhiễm trùng
Sau 1 tuổi: Viêm tiểu phế quản
Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm không tương hợp về tình trạng nhiễm cytomegalovirus (người cho dương tính, người nhận âm tính), không hòa hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA-DR), đái tháo đường và nhu cầu thông khí cơ học trước đó hoặc cần hỗ trợ cơ hô hấp.
Bệnh nền tái phát thường không phổ biến, đặc biệt là một số bệnh phổi kẽ. Sự tái phát như vậy làm giảm nhẹ khả năng vận động do đáp ứng với việc tăng thông khí.
Với cấy ghép tim-phổi, tỷ lệ sống sót chung ở năm đầu là 80% đối với bệnh nhân và tạng ghép.