MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

Theo

Amal Trivedi

, MD, MPH, Brown University

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg5 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg7 2017
Nguồn chủ đề

Ở Mỹ, các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi được tài trợ chủ yếu bởi Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Medicaid, các Quản lý Y tế cho cựu chiến binh, bảo hiểm tư nhân, và các khoản tự thanh toán. Ngoài ra, nhiều tiểu bang cung cấp các chương trình và phúc lợi liên quan đến sức khoẻ như trợ cấp về vận chuyển, nhà ở, dịch vụ tiện ích, điện thoại, và chi phí thực phẩm cũng như giúp đỡ tại nhà và các dịch vụ dinh dưỡng. Nhân viên chăm sóc sức khoẻ nên giúp bệnh nhân cao tuổi hiểu biết về những lợi ích và chương trình chăm sóc sức khoẻ mà họ được hưởng.

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, quản lý bởi Trung tâm Medicare và Medicaid Services (CMS), chủ yếu là một chương trình bảo hiểm y tế cho người cao tuổi. (Quỹ Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cũng được sử dụng để hỗ trợ một số thành phần của chương trình đào tạo sau đại học và các chương trình điều chỉnh và giám sát chất lượng chăm sóc.)

Quyền lợi của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

Các nhóm sau đây hội đủ điều kiện nhận Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi:

  • Công dân Hoa Kỳ đang 65 và hội đủ điều kiện nhận trợ cấp theo An Sinh Xã Hội, dịch vụ Hưu Trí hoặc Hưu Trí với người làm Đường Sắt

  • Người ở mọi lứa tuổi mắc bệnh thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải chạy thận hoặc ghép thận hoặc có chứng xơ cứng động mạch ngoại biên

  • Một số người < 65 và có một số khuyết tật nhất định

Vào năm 2016, khoảng 57 triệu người ở Hoa Kỳ đã được Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi đài thọ; 85% ≥ 65 tuổi.

Các thành phần của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

Loại hình và phạm vi dịch vụ mà Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi chi trả thường xuyên thay đổi theo các điều luật sửa đổi và luật định mới (thông tin hiện tại có sẵn tại www.medicare.gov). Mỗi tiểu bang đều có Chương Trình Trợ Giúp Bảo Hiểm Y Tế của Tiểu Bang, trong đó bệnh nhân có thể gọi giúp đỡ để hiểu và lựa chọn các kế hoạch của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, hiểu các hóa đơn và giải quyết các khoản từ chối thanh toán hoặc kiến nghị lại.

Các bác sĩ nên hiểu các quy tắc cơ bản của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, cung cấp tài liệu dùng để xác định xem bệnh nhân có đủ điều kiện nhận trợ cấp hay không, và giới thiệu cho các dịch vụ pháp lý và xã hội để được tư vấn và hỗ trợ.

Nếu yêu cầu bồi thường của bệnh nhân bị từ chối, Thông báo Tóm lược Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi được cấp cho bệnh nhân để cung cấp thông tin về các dịch vụ hoặc nguồn cung cấp mà Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi không chi trả. Việc từ chối bảo hiểm có thể bị đảo ngược bởi một vấn đề được thực hiện trong vòng 120 ngày kể từ ngày thông báo. Vấn đề phải được hỗ trợ bởi một lời kêu gọi trong một diễn đàn điều trần công bằng, trong đó công ty bảo hiểm quản lý Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi yêu cầu bồi thường các trường hợp này. Nếu không hài lòng với kết quả của cuộc rà soát đó, bệnh nhân có quyền được điều trần trước thẩm phán.

Kế hoạch Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ban đầu (đôi khi được gọi là kế hoạch trả phí dịch vụ) có 2 phần:

Kế hoạch Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ban đầu có sẵn trên toàn quốc. Một mô tả đầy đủ về các dịch vụ của Phần A và B và các điều khoản khác (được gọi là Medicare & Bạn) có sẵn tại www.medicare.gov hoặc bằng cách gọi 800-633-4227.

Medicare cũng cung cấp hoàn phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ (bao gồm cả thuốc có kê đơn) trong các mô hình có phí dịch vụ truyền thống khác, chẳng hạn như

Mỗi phần bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cụ thể (xem Bảng: Nguồn tài trợ theo loại Chăm sóc). Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi không chi trả các dịch vụ chăm sóc điều dưỡng trung gian hoặc dài hạn (ngoại trừ các dịch vụ Phần A được ghi dưới đây), cũng không bao gồm các cuộc khám mắt, bàn chân hoặc nha khoa thông thường.

Bảng
icon

Nguồn tài trợ theo loại Chăm sóc

Loại hình chăm sóc

Dịch vụ

Nguồn tài trợ có thể thực hiện

Bệnh viện chăm sóc

Chăm sóc nội trú, bao gồm chăm sóc sức khoẻ tâm thần

Dịch vụ điều dưỡng tổng quát, các dịch vụ và cung cấp bệnh viện khác

Thuốc được dùng trong thời gian nằm viện

Phòng bán riêng tư (phòng riêng chỉ khi cần thiết về mặt y tế)

Bữa ăn

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần A

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến (Phần C)

Medicaid

VA *

Chăm sóc ngắn hạn trong một cơ sở điều dưỡng chuyên môn được chứng nhận (nhà dưỡng lão)

Chăm sóc điều dưỡng có kỹ năng

Các dịch vụ xã hội

Sử dụng thuốc trong cơ sở

Các vật tư và thiết bị y tế sử dụng trong các cơ sở

Tư vấn ăn kiêng

Vật lý, nghề nghiệp và ngôn ngữ trị liệu (nếu cần) để đáp ứng mục tiêu sức khoẻ của bệnh nhân

Vận chuyển bằng xe cứu thương (khi các phương tiện vận chuyển khác gây nguy hiểm cho sức khoẻ) đến cơ sở gần nhất cung cấp các dịch vụ cần thiết mà không có tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn

Một phòng bán riêng tư

Bữa ăn

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần A nếu bệnh nhân cần chăm sóc ngắn hạn tạm thời sau khi nằm viện

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến nếu bệnh nhân cần chăm sóc ngắn hạn tạm thời sau khi ở lại bệnh viện

Medicaid

VA *

Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú

chi phí cho bác sĩ, y tá và trợ lý bác sĩ

Thăm khám cấp cứu

Vận chuyển bằng xe cứu thương (khi các phương tiện vận chuyển khác gây nguy hiểm cho sức khoẻ)

Phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú (không ở lại qua đêm trong bệnh viện)

Phục hồi chức năng (vật lý, nghề nghiệp và ngôn ngữ trị liệu)

Xét nghiệm chẩn đoán (thí dụ, X quang, xét nghiệm)

Chăm sóc sức khoẻ tâm thần ngoại trú

Lọc máu ngoại trú

Ý kiến thứ hai nếu phẫu thuật được khuyến cáo và ý kiến thứ ba nếu có ý kiến khác

Đối với bệnh nhân tiểu đường, nguồn cung cấp tiểu đường, đào tạo tự quản lý, khám mắt và tư vấn dinh dưỡng

Dừng hút thuốc

Thiết bị y tế sử dụng dài ngày (ví dụ: xe lăn, giường bệnh viện, oxy, người đi bộ)

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần B

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến

Medicaid

VA *

Chăm sóc sức khỏe tại nhà

Chăm sóc cá nhân, bao gồm giúp đỡ ăn, tắm, đi vệ sinh và mặc quần áo

Chăm sóc điều dưỡng chuyên khoa bán thời gian

Liệu pháp điều trị về thể chất, nghề nghiệp và ngôn ngữ

Dịch vụ hỗ trợ chăm sóc sức khoẻ tại nhà

Các dịch vụ xã hội

Nguồn cung cấp y tế (ví dụ, băng vết thương), nhưng không phải thuốc theo toa

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần A nếu bệnh nhân đang ở nhà và cần chăm sóc điều dưỡng hoặc phục hồi chức năng bán thời gian hàng ngày

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần B

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến

Medicaid

VA *

Phòng bệnh

Các xét nghiệm sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt và đại trực tràng

Chụp quang tuyến vú

Thử Papanicolaou (Pap)

Đo mật độ xương

Đo nhãn áp

Cúm, phế cầu và viêm gan siêu vi B

sàng lọc bệnh đái tháo đường

sàng lọc Cholesterol

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần B

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến

Medicaid

VA *

Lợi ích bổ sung

Thuốc theo đơn

Kính mắt

Trợ thính

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần D (các chương trình thuốc theo đơn)

Medicaid ở một số tiểu bang

VA *

Chăm sóc dài hạn trong một cộng đồng sống được trợ giúp

Khác biệt rất lớn giữa các cộng đồng

Bữa ăn

Trợ giúp với các hoạt động hàng ngày

Một số hoạt động xã hội và giải trí

Một số hoạt động chăm sóc sức khoẻ

Medicaid ở một vài bang (bảo hiểm một phần)

VA * trong một số trường hợp

Chăm sóc dài hạn trong một cơ sở điều dưỡng có kỹ năng (nhà dưỡng lão)

Thay đổi giữa các tiểu bang

Medicaid

VA *

Chăm sóc ở trại tế bần

Chăm sóc và tư vấn về thể chất

Phòng bệnh và bữa ăn chỉ trong thời gian chăm sóc nghỉ bệnh nhân nội trú và nghỉ bệnh viện ngắn hạn

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần A

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cải tiến

* Đối với Cơ quan Cựu chiến binh, các quy tắc về điều kiện khác nhau đối với các dịch vụ khác nhau và thường xuyên thay đổi.

VA = Đơn vị Cựu chiến binh.

Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần A

Hơn 95% người dân 65 được tham gia vào Phần A Phần A được hỗ trợ bởi một khoản thuế biên chế thu được từ những người đang làm việc; nó đại diện cho bảo hiểm bệnh viện trả trước cho những người về hưu đủ tiêu chuẩn của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi. Nói chung, chỉ có những người nhận được khoản thanh toán An Sinh Xã Hội hàng tháng mới đủ điều kiện và hầu hết những người đủ điều kiện đều không đóng phí bảo hiểm. Tuy nhiên, người ta có thể phải đóng phí bảo hiểm nếu họ hoặc vợ / chồng của họ làm việc <40 phần tư tại một công việc được coi là đủ điều kiện của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi (nghĩa là nếu họ hoặc chủ nhân của họ trả thuế thu nhập theo yêu cầu của Luật Đóng góp Bảo hiểm Liên bang [FICA] . Phí bảo hiểm thay đổi tùy theo thời gian của người sử dụng; năm 2017, họ là 227 đô la / tháng đối với người có từ 30 đến 39 quý việc làm hợp lệ và 413 đô la / tháng đối với những người có từ 0 đến 29 quý việc làm hợp lệ. Những người có thu nhập và tài sản dưới ngưỡng nhất định sẽ được trợ cấp tài chính từ Chương trình Tiết kiệm của Medicare.

Phần A bao gồm các vấn đề trong các trường hợp được nêu dưới đây:

  • Chăm sóc bệnh nhân nội trú

  • Chăm sóc sau điều trị tại cơ sở điều dưỡng hoặc cơ sở phục hồi chức năng

  • Chăm sóc ở trại tế bần

  • Chăm sóc giam giữ hạn chế

  • Chăm sóc sức khoẻ tại nhà hạn chế

Việc chăm sóc tại bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn được trả dựa trên thời gian hưởng phúc lợi. Thời gian hưởng trợ cấp bắt đầu khi một người được nhận vào cơ sở và kết thúc khi người đó đã ra khỏi cơ sở trong 60 ngày liên tiếp. Nếu một người được nhận lại sau 60 ngày, thời gian phúc lợi mới bắt đầu, và một khoản khấu trừ khác phải được thanh toán. Nếu một người được nhận lại trong < 60 ngày, khoản khấu trừ bổ sung không được thanh toán, nhưng bệnh viện hoặc cơ sở có thể không nhận được khoản thanh toán đầy đủ cho lần nhập viện thứ hai. Không có giới hạn đối với số khoảng thời gian hưởng trợ cấp.

Các Hệ thống Thanh toán Triển vọng của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi xác định Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi sẽ thanh toán chi phí cho từng khía cạnh chăm sóc của nó (ví dụ như chăm sóc bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, hoặc chăm sóc sức khoẻ tại nhà).

Chăm sóc bệnh nhân nội trú

Theo Phần A, người hưởng lợi chỉ phải trả một khoản khấu trừ cho 60 ngày đầu tiên bảo hiểm đầy đủ trong thời gian hưởng trợ cấp; khoản khấu trừ được xác lập hàng năm ($ 1316 vào năm 2017). Nếu bệnh viện ở lại quá 60 ngày, người thụ hưởng phải trả một khoản đồng thanh toán hàng ngày bằng một phần bốn khoản khấu trừ (năm 2017, $ 329 mỗi ngày trong những ngày từ 61 đến 90). Nếu bệnh viện ở lại trên 90 ngày, người hưởng lợi trả một khoản đồng thanh toán hàng ngày bằng một nửa khoản khấu trừ (vào năm 2017, 658 đô la mỗi ngày trong ngày 91 trở lên). Các ngày từ 91 đến 150 trong suốt thời gian nằm viện được coi là ngày dự trữ. Phần A lợi ích bao gồm 60 ngày dự trữ suốt đời để sử dụng sau khi thời gian hưởng trợ cấp 90 ngày đã hết. Thời gian phúc lợi 90 ngày được gia hạn mỗi năm, nhưng 60 ngày dự trữ không thể tái tạo và chỉ có thể được sử dụng một lần trong suốt cuộc đời của người thụ hưởng. Thanh toán sẽ được tự động thực hiện trong những ngày chăm sóc bổ sung sau khi 90 ngày kể từ ngày nhận trợ cấp đã hết, trừ khi người thụ hưởng chọn không thanh toán như vậy (do đó tiết kiệm thời gian dự trữ cho một lần sau). Ngay cả khi tất cả các ngày dự trữ có sẵn, người thụ hưởng chịu trách nhiệm cho tất cả các khoản phí khi vượt quá 150 ngày.

Phần A bao gồm hầu như tất cả các dịch vụ bệnh viện cần thiết về mặt y khoa, ngoại trừ việc cung cấp hạn chế cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tâm thần nội trú. Phần A trả tiền cho một phòng bán riên tư hoặc, nếu cần thiết về mặt y tế, một phòng riêng, nhưng không phải cho các tiện nghi. Các dịch vụ được bao trả khác bao gồm kế hoạch xuất viện và các dịch vụ xã hội y tế, chẳng hạn như xác định đủ điều kiện cho các chương trình xã hội và giới thiệu đến các cơ sở tại cộng đồng.

Hệ thống thanh toán dự kiến quyết định thanh toán cho chăm sóc bệnh nhân nội trú dựa trên nhóm liên quan đến chẩn đoán (DRG). DRG được xác định bởi chẩn đoán chính của người thụ hưởng với một số điều chỉnh về độ tuổi, mức độ nghiêm trọng, giới tính, bệnh mắc kèm và biến chứng. Các bệnh viện chỉ được hoàn trả một khoản tiền nhất định cho một DRG nhất định bất kể chi phí thực tế của họ trong việc chăm sóc. Do đó, lợi nhuận hoặc tổn thất tài chính của bệnh viện phụ thuộc phần lớn vào thời gian ở và chi phí chẩn đoán và điều trị cho mỗi bệnh nhân. Theo hệ thống thanh toán tiềm năng, áp lực về tài chính đối với việc xuất viện sớm và sự can thiệp hạn chế có thể mâu thuẫn với các quyết định chuyên môn. Khi bệnh nhân không thể được cho ra viện hoặc đến nhà dưỡng lão vì không có giường, Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi thường phải trả một mức chi phí trung bình cho một mức chăm sóc thay thế.

Chăm sóc nội trú tại cơ sở điều dưỡng có kỹ năng

Bảo hiểm chăm sóc điều dưỡng có kỹ năng và các dịch vụ phục hồi chức năng lành nghề là phức tạp và có thể thay đổi hàng năm. Các dịch vụ này chỉ được chi trả nếu bắt đầu ngay hoặc 1 thời gian ngắn sau khi xuất viện. Thời hạn bảo hiểm thường là < 1 tháng (thời gian bảo hiểm cụ thể phụ thuộc vào sự cải thiện tình trạng của bệnh nhân hoặc mức độ chức năng). Năm 2017, 20 ngày đầu tiên được chi trả hoàn toàn; 80 ngày tiếp theo được bảo hiểm nhưng phải thanh toán đồng thời với mức 164,50 đô la Mỹ / ngày. Lợi ích được giới hạn trong 100 ngày cho mỗi khoảng thời gian được hưởng.

Hệ thống thanh toán trong tương lai của Chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi chỉ định bệnh nhân trong các cơ sở điều dưỡng chuyên khoa cho một hệ thống nhóm sử dụng nguồn (RUGS III) có 7 loại:

  • Chăm sóc đặc biệt

  • Phục hồi chức năng

  • Các vấn đề phức tạp về lâm sàng

  • Các vấn đề hành vi nghiêm trọng

  • Giảm nhận thức

  • Giảm hoạt động thể chất

  • Cần cho các dịch vụ rộng rãi

Những loại này phản ánh loại và số lượng nguồn cần cho chăm sóc của bệnh nhân cần được sử dụng. Chúng được chia nhỏ chủ yếu dựa vào sự phụ thuộc về chức năng của bệnh nhân. Hệ thống này được cập nhật hàng năm. Mục tiêu là tăng hiệu quả và tránh phải chi trả quá nhiều cho những bệnh nhân ít cần được chăm sóc. Các mức lãi suất tương ứng sẽ bao gồm chi phí hàng ngày, phụ trợ và chi phí chăm sóc cho bệnh nhân tại cơ sở điều dưỡng chuyên khoa.

RUGS III sử dụng dữ liệu từ Bộ Số liệu Tối thiểu (MDS), công cụ đánh giá thống nhất bắt buộc cho bệnh nhân ở các cơ sở điều dưỡng chuyên khoa. MDS đòi hỏi phải xem xét bệnh nhân liên tục, cho phép liên kết các hiệu quả điều trị của bệnh nhân với các loại Rugs.

Chăm sóc sức khỏe tại nhà

Nói chung, phần A bao gồm các dịch vụ y tế nhất định được cung cấp tại nhà (ví dụ như chăm sóc điều dưỡng chuyên khoa không chuyên trách hoặc gián đoạn, các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà chăm sóc có kĩ năng, thể chất, lời nói và liệu pháp nghề nghiệp) nếu họ là một phần của bác sĩ được chấp thuận kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân tại nhà. Tuy nhiên, số tiền và thời gian bảo hiểm còn hạn chế. Việc thực hiện gần đây của một hệ thống thanh toán tương lai bây giờ giới hạn số tiền bảo hiểm. Nguồn cung cấp y tế được chi trả khi được cơ quan chăm sóc sức khoẻ tại địa phương thanh toán.

Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Hospice là một khái niệm và một chương trình chăm sóc được thiết kế đặc biệt để giảm thiểu đau khổ cho người sắp chết và thành viên trong gia đình họ. Các dịch vụ y tế và hỗ trợ bệnh tật giai đoạn cuối được cung cấp thông qua chương trình chăm sóc sức khoẻ bao gồm trong phần A nếu bác sĩ xác nhận rằng bệnh nhân đang bị ốm nặng (ước tính tuổi thọ còn 6 tháng hoặc ít hơn). Tuy nhiên, bệnh nhân phải chọn được nhận bệnh viện chăm sóc thay vì tiêu chuẩn của chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi.

Chăm sóc toàn bộ

Hỗ trợ sinh hoạt hàng ngày (ADLs), chẳng hạn như ăn, mặc quần áo, đi vệ sinh và tắm rửa, chỉ được chăm sóc tại nhà khi chăm sóc chuyên khoa (dịch vụ của một y tá chuyên nghiệp hoặc chuyên viên trị liệu theo kế hoạch chăm sóc tại nhà của bác sỹ) cũng là cần thiết. Việc trông nom chăm sóc tại một cơ sở điều dưỡng chuyên khoa được chi trả theo bảo hiểm khi nó là một phần của chăm sóc giai đoạn cấp tính hoặc chăm sóc phục hồi sau khi điều trị.

chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Phần B

Chính phủ liên bang chi trả trung bình khoảng 75% chi phí Phần B, và người thụ hưởng phải trả 25%. Phần B là tùy chọn; mặc dù người hưởng trợ cấp An Sinh Xã hội được tự động ghi danh vào Phần B ở tuổi 65, nhưng họ có thể giảm bảo hiểm (95% chọn để giữ bảo hiểm phần B). Tất cả những người thụ hưởng phải đóng phí bảo hiểm hàng tháng, thay đổi theo thu nhập- $ 134 năm 2017 cho những người thụ hưởng lợi mới có thu nhập năm 2015 85.000 đô la Mỹ (≤ 170.000 đô la Mỹ nếu họ đã lập gia đình và nộp đơn chung). Phí bảo hiểm cao hơn với những người có thu nhập cao hơn. Phí bảo hiểm được tự động khấu trừ từ An Sinh Xã Hội hàng tháng. Những người từ chối bảo hiểm nhưng sau đó thay đổi ý định phải trả phụ phí dựa trên thời gian họ trì hoãn. Phí bảo hiểm thường tăng 10% cho mỗi năm trì hoãn, trừ những người trì hoãn vì họ được bảo hiểm theo nhóm riêng, người thân hoặc người sử dụng lao động của một thành viên trong gia đình; những người như vậy không phải trả khoản phụ thu nếu họ tham gia khi việc làm hoặc bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ nói trên kết thúc (tùy điều kiện nào có trước). Hầu hết các bang đều có Chương trình Tiết kiệm của chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi chi trả phí bảo hiểm Phần B cho những người đáp ứng các tiêu chuẩn tài chính nhất định.

Những người tham gia có thể ngừng bảo hiểm bất cứ lúc nào nhưng phải trả một khoản phụ phí bảo hiểm nếu họ tham gia trở lại.

Dịch vụ được bảo hiểm

Phần B bao gồm một tỷ lệ phần trăm của các vấn đề sau: chi phí của các dịch vụ bác sĩ; chăm sóc bệnh nhân ngoại trú (ví dụ, chăm sóc tại khoa cấp cứu, phẫu thuật ngoại trú, thẩm tách), với những hạn chế nhất định; liệu pháp vật lý, lời nói và nghề nghiệp ngoại trú; các xét nghiệm chẩn đoán, bao gồm các dịch vụ X-quang tại nhà; chân tay giả và chỉnh hình; và thiết bị y tế lâu bền dùng trong gia đình. Nếu cần phẫu thuật, Phần B bao gồm một phần của chi phí của một ý kiến thứ 2, và nếu những ý kiến này khác nhau thì sẽ là ý kiến thứ ba.

Phần B cũng bao gồm các dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết và khẩn cấp, một số dịch vụ và nguồn cung cấp không được chi trả bởi Phần A (ví dụ: cắt túi mật, thay răng giả), điều trị bằng vật lý trị liệu cho cột sống có tổn thương trên x-quang, thuốc và các dịch vụ nha khoa nếu xét thấy cần thiết cho điều trị, các dịch vụ đo thị lực liên quan đến đục thủy tinh thể, tư vấn ngừng hút thuốc, và các dịch vụ của trợ lý bác sĩ, kỹ thuật viên, nhà tâm lý học lâm sàng, và nhân viên xã hội lâm sàng. Chăm sóc sức khoẻ tâm thần ngoại trú, với một số hạn chế, được chi trả theo bảo hiểm.

Thuốc và các chất sinh học mà bệnh nhân không thể tự sử dụng (ví dụ, thuốc tiêm tĩnh mạch), một số loại thuốc chống ung thư đường uống và một số loại thuốc cho bệnh nhân ở trại tế bần được chi trả bởi Phần B. Tuy nhiên, trừ khi bệnh nhân tham gia một chương trình chăm sóc có quản lý, Phần B nói chung không chi trả cho thuốc ngoại trú.

Phần B bao gồm một số dịch vụ dự phòng, bao gồm đo mật độ xương, kiểm tra cholesterol huyết thanh, sàng lọc phình động mạch chủ bụng, các dịch vụ về bệnh tiểu đường (sàng lọc, cung cấp, đào tạo về tự chăm sóc và khám mắt và bàn chân), sàng lọc ung thư đại trực tràng, kiểm tra ung thư tuyến tiền liệt bằng các xét nghiệm kháng nguyên cụ thể, khám sức khoẻ ban đầu (khám bệnh "Chào mừng bạn đến với Medicare"), sàng lọc bệnh tăng nhãn áp, chủng ngừa (cúm, phế cầu, viêm gan siêu vi B), chụp quang tuyến vú và test Papanicolaou (Pap). Phần B không bao gồm các thủ tục khám mắt, thính giác, hoặc khám nha khoa thông thường và không bao gồm máy trợ thính.

Sự hoàn trả lại cho bác sĩ

Theo Phần B, các bác sĩ có thể lựa chọn để được trả trực tiếp bởi chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi (hợp đồng), nhận 80% khoản phí được phép từ chương trình, khi khoản thù lao đã được tạm ứng trước. Nếu bác sĩ chấp nhận, bệnh nhân của họ chỉ chịu trách nhiệm trả tiền tạm ứng. Các bác sĩ không chấp nhận các khoản thanh toán chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi (hoặc thực hiện nó một cách có chọn lọc) có thể tính phí cho bệnh nhân lên tới 115% khoản phí cho phép; bệnh nhân sẽ được hoàn tiền (80% chi phí cho phép) từ chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi. Các bác sĩ sẽ bị phạt nếu phí của họ vượt quá mức phí chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi tối đa cho phép. Các bác sĩ không chấp nhận hợp đồng từ chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi phải cung cấp cho bệnh nhân lựa chọn phẫu thuật tự chọn nếu chi phí > $500 bằng văn bản Nếu không, bệnh nhân có thể yêu cầu bác sỹ bồi thường nếu có bất kỳ khoản nào vượt quá mức phí cho phép.

Khoản thanh toán của chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi dành cho các bác sĩ đã bị cho là không phù hợp so với khoảng thời gian bác sỹ dành cho để kiểm tra tình trạng thể chất và tinh thần và thu thập bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân từ các thành viên trong gia đình. Biểu phí chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi dựa trên thang đo giá trị tương đối dựa vào nguồn lực cho các dịch vụ bác sĩ có hiệu lực từ tháng 1 năm 1992 nhằm mục đích sửa chữa vấn đề này.

chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi Phần C (Các Chương Trình chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi có cải tiến)

Chương trình này (trước đây gọi là chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi + Sự lựa chọn) cung cấp một số lựa chọn thay thế cho các chương trình cung cấp dịch vụ có chi trả truyền thống. Các lựa chọn thay thế được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân; chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi trả cho các công ty này một khoản tiền cố định cho mỗi người được hưởng lợi. Có nhiều loại kế hoạch khác nhau; bao gồm các dịch vụ chăm sóc có quản lý, các tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên, dịch vụ tư nhân có chi trả, tài khoản tiết kiệm y tế, và các kế hoạch về nhu cầu đặc biệt.

Các chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi có cải tiến bao gồm ít nhất về mức độ và loại hình được chi trả bới chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi phần A và B Tuy nhiên, các chương trình chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi có cải tiến có thể bao gồm các phúc lợi bổ sung (ví dụ như bảo hiểm cho răng giả, thuốc theo toa, hoặc kính mắt thông thường), mặc dù những người tham gia có thể phải trả phí bảo hiểm hàng tháng bổ sung cho các lợi ích bổ sung. Các kế hoạch khác nhau về việc liệu người tham gia có quyền lựa chọn bất kỳ bác sĩ và bệnh viện nào mà họ muốn, cho dù họ có thể giữ bảo hiểm từ người sử dụng lao động hoặc công đoàn, và những chi phí nào tự trả tiền, bao gồm bao nhiêu (nếu có) họ tính phí cho phí bảo hiểm, cho dù họ phải trả bất kỳ phí bảo hiểm Phần B, và bao nhiêu tiền tạm ứng và số đồng chi trả của họ.

chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi Phần D

chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi Phần D giúp trang trải chi phí thuốc theo đơn. Đó là tùy chọn. Các kế hoạch được cung cấp bởi bảo hiểm hoặc các công ty tư nhân khác làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi. Có trên 1000 kế hoạch có sẵn trên toàn quốc. Phí bảo hiểm thường tăng thêm 1% cho mỗi tháng mà mọi người trì hoãn tham gia sau khi họ có đủ điều kiện của chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi.

Thuốc được chi trả

Các kế hoạch khác nhau về các loại thuốc mà họ chi trả (dược phẩm) cũng như các hiệu thuốc có thể được sử dụng. Tuy nhiên, tờ khai phải bao gồm 2 loại thuốc có hiệu quả trong các nhóm và loại thuốc thông dụng nhất cho những người tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi. Tờ khai cũng phải bao gồm tất cả các loại thuốc sẵn trong 6 loại sau đây: thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống retrovirus, thuốc chống nấm, thuốc chống loạn thần, và thuốc ức chế miễn dịch. Tờ khai có thể thay đổi theo thời gian (thường là hàng năm). Tờ khai cũng phải có một quy trình được phản ánh, theo đó các loại thuốc không theo luật định trước đây có thể được chấp thuận nếu cần.

Lợi ích và chi phí

Chi phí năm 2017 như sau dành cho các lợi ích cơ bản (xem thêm Costs for Medicare Drug Coverage tại Medicare.gov):

  • Phí bảo hiểm: Phí bảo hiểm thay đổi theo kế hoạch và thu nhập nhưng trung bình khoảng $ 40 / tháng cho người có thu nhập ≤ $ 85,000 / năm (≤ $ 170,000 nếu có kết hôn cùng nhau nộp); những người kiếm được nhiều hơn phải trả thêm $ 13.30 đến $ 76.20 / tháng cao hơn so với phí bảo hiểm trung bình.

  • Hoàn trả hàng năm: Bệnh nhân trả 400 đô la đầu tiên cho chi phí thuốc men (một số kế hoạch không có tiền hoàn trả).

  • Đồng thanh toán: Đối với $ 3300 chi phí thuốc tiếp theo (sau khi khấu trừ $ 400), bệnh nhân phải trả 25% chi phí thuốc (đồng thanh toán). Do đó, số tiền mà bệnh nhân phải trả cho $ 3700 đầu tiên của chi phí thuốc là $ 1225 (400 $ khấu trừ và $ 825 đồng chi trả).

  • Khoảng cách (lỗ hổng): Sau khi chi phí mua thuốc là 3700 đô la đầu tiên, người ta phải trả một phần chi phí thuốc cao hơn (40% đối với thuốc có nhãn hiệu, 51% đối với thuốc thông thường) cho đến khi tổng chi phí thuốc đạt 4950 đô la.

  • Giảm đồng thanh toán: Một khi đạt ngưỡng tự chi trả, chương trình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi trả phần lớn chi phí thuốc bổ sung cho đến cuối năm.

Các chi phí trong lỗ hổng sẽ giảm hàng năm ít nhất là cho đến năm 2020.

Nhiều công ty cũng cung cấp các kế hoạch tăng cường cung cấp bảo hiểm nhiều hơn (ví dụ như hoàn trả thấp hơn hoặc đồng thanh toán), mặc dù các kế hoạch này có phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn. Chi phí cho thuốc đặc biệt có thể khác nhau tùy thuộc vào việc liệu thuốc có nằm trong danh mục thuốc của chương trình và thuốc có tại một hiệu thuốc trong mạng lưới của chương trình hay không (nếu chương trình có).

Những người có thu nhập thấp và tài sản tối thiểu (ví dụ như những người có bảo hiểm Medicaid đầy đủ, thuộc Chương trình Tiết kiệm của Medicare, hoặc có được Thu Nhập An Sinh Bổ Sung) có thể hội đủ điều kiện nhận trợ cấp tài chính với phí bảo hiểm, hoàn trả và đồng thanh toán. Ngoài việc cung cấp trợ cấp bảo hiểm, nhiều tiểu bang có các chương trình trợ giúp nhà nước về trợ cấp giúp trả tiền thuốc theo đơn, dựa trên sự kết hợp của nhu cầu, độ tuổi và các rối loạn y tế; thông tin về các chương trình này có sẵn từ Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Nhà nước.

Thêm thông tin

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG