MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

Theo

Geoffrey A. Weinberg

, MD, Golisano Children’s Hospital

Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg3 2023
Nguồn chủ đề

Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và ung thư. Giai đoạn cuối là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Chẩn đoán bằng phát hiện các kháng thể virus ở trẻ em > 18 tháng và xét nghiệm khuếch đại acid nucleic của virus (như PCR) ở trẻ em < 18 tháng. Điều trị bằng các dạng phối hợp các thuốc kháng vi rút.

Lịch sử tự nhiên nói chung và sinh lý bệnh học của nhiễm HIV ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn; tuy nhiên, đường lây nhiễm, biểu hiện lâm sàng và các phương pháp điều trị thường khác nhau.

Tài liệu tham khảo chung

  • ClinicalInfo.HIV.gov/Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV: Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng retrovirus trong lây nhiễm HIV ở trẻ em

  • Weinberg GA, Siberry GK: Pediatric human immunodeficiency virus infection. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed., edited by JE Bennett, R Dolin, and MJ Blaser. Philadelphia, Elsevier, 2020, pp. 1732–1738.

Dịch tễ học về nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Tại Hoa Kỳ, kể từ lần đầu tiên nhiễm HIV được phát hiện, hơn 10.000 trường hợp đã được báo cáo ở trẻ em và thanh thiếu niên, nhưng con số này chỉ chiếm 1% tổng số trường hợp. Trong năm 2019, < 60 trường hợp mới được chẩn đoán ở trẻ em < 13 tuổi (1 Tài liệu tham khảo về dịch tễ học Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Tài liệu tham khảo về dịch tễ học ).

Hơn 95% số trẻ em Hoa Kỳ nhiễm HIV bị lây nhiễm từ mẹ, thông qua lây truyền trước khi sinh hoặc chu sinh (còn gọi là lây truyền dọc hoặc lây truyền từ mẹ sang con [MTCT]). Phần lớn số còn lại (bao gồm cả trẻ em mắc chứng bệnh hemophilia hoặc các rối loạn đông máu khác) là do truyền máu hoặc các chế phẩm máu bị nhiễm virus. Một số trường hợp là kết quả của lạm dụng tình dục.

MTCT đã giảm đáng kể ở Hoa Kỳ từ khoảng 25% vào năm 1991 (dẫn đến > 1600 trẻ em nhiễm bệnh hàng năm) xuống còn ≤ 1% vào năm 2019 (dẫn đến khoảng 50 trẻ em nhiễm bệnh hàng năm). MTCT đã được giảm bớt bằng cách sử dụng sàng lọc huyết thanh toàn diện và điều trị cho phụ nữ mang thai bị nhiễm bệnh trong cả thời kỳ mang thai và khi sinh và bằng cách cung cấp điều trị dự phòng ngắn hạn bằng thuốc kháng vi rút retro cho trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm. Khoảng 3000 đến 5000 phụ nữ mang thai nhiễm HIV sinh con hàng năm ở Hoa Kỳ, vì vậy việc chú ý ngăn ngừa MTCT vẫn rất quan trọng trong việc ngăn ngừa lây nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em.

Mặc dù số lượng trẻ em nhiễm HIV hàng năm đã giảm, nhưng tổng số thanh thiếu niên và thanh niên Hoa Kỳ (từ 13 tuổi đến 24 tuổi) nhiễm HIV vẫn tiếp tục tăng bất chấp thành công rõ rệt trong việc làm giảm nhiễm HIV chu sinh. Năm 2019, khoảng 36.000 trường hợp nhiễm HIV mới ở Hoa Kỳ được chẩn đoán; 20% trong số này là thanh thiếu niên và thanh niên từ 13 tuổi đến 24 tuổi (phần lớn trong số họ từ 18 tuổi trở lên) (1 Tài liệu tham khảo về dịch tễ học Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Tài liệu tham khảo về dịch tễ học ). Gia tăng nghịch lý về số lượng trẻ em và thanh thiếu niên nhiễm HIV là kết quả của cả tỷ lệ có thời gian sống thêm cao hơn ở trẻ em bị nhiễm bệnh trong giai đoạn chu sinh và các trường hợp nhiễm HIV mới mắc phải do lây truyền qua đường tình dục ở những thanh thiếu niên và thanh niên khác (đặc biệt là ở những nam thanh niên nhiễm HIV có quan hệ tình dục với nam giới). Giảm lây truyền HIV trong nam thanh niên quan hệ tình dục đồng giới tiếp tục là trọng tâm quan trọng của các nỗ lực kiểm soát HIV trong nước cũng như tiếp tục làm giảm thiểu MTCT.

Trên toàn thế giới, vào năm 2021, khoảng 1,7 triệu trẻ em < 14 tuổi bị nhiễm HIV (4% tổng số ca nhiễm trên toàn thế giới) (2 Tài liệu tham khảo về dịch tễ học Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Tài liệu tham khảo về dịch tễ học ). Mỗi năm, có thêm khoảng 160.000 trẻ em mắc bệnh (10% tổng số ca nhiễm mới) và khoảng 100.000 trẻ em tử vong.

Mặc dù vậy, những chương trình mới được tạo ra để cung cấp liệu pháp kháng retrovirus (ART) cho phụ nữ có thai và trẻ em đã làm giảm mỗi năm 33 đến 50% số ca nhiễm mới và tử vong ở trẻ em trong vài năm qua (1 Tài liệu tham khảo về dịch tễ học Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Tài liệu tham khảo về dịch tễ học ). Tuy nhiên, trẻ em bị nhiễm bệnh vẫn không được điều trị ARV thường xuyên như người lớn và làm gián đoạn lây truyền theo chiều dọc Phòng ngừa lây truyền chu sinh Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Phòng ngừa lây truyền chu sinh (MTCT) và điều trị cho trẻ em nhiễm HIV vẫn là hai mục tiêu quan trọng nhất của thuốc điều trị HIV cho trẻ em trên toàn cầu.

Tài liệu tham khảo về dịch tễ học

  • 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Xuất bản tháng 5 năm 2022. Truy cập ngày 29 tháng 11 năm 2022.

  • 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. Truy cập ngày 19 tháng 12 năm 2022.

Lây nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HIV không được điều trị ARV trong thai kỳ ước tính là 25%.

Các yếu tố nguy cơ đối với MTCT bao gồm

  • Mẹ mắc HIV giai đoạn sơ nhiễm trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú (nguy cơ chính)

  • Nồng độ RNA của virus trong huyết tương cao (nguy cơ chính)

  • Mẹ có bệnh đang tiến triển

  • Số lượng tế bào T CD4+ ngoại vi thấp ở người mẹ

Sự vỡ nứt kéo dài của màng nhau thai không còn được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng.

Mổ lấy thai trước khi bắt đầu chuyển dạ tích cực làm giảm nguy cơ bị MTCT. Tuy nhiên, rõ ràng là MTCT giảm đáng kể nhất khi điều trị ARV dạng phối hợp, thường bao gồm zidovudine (ZDV), cho mẹ và trẻ sơ sinh (xem Phòng ngừa nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em Phòng ngừa Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Phòng ngừa ). Liệu pháp đơn trị ZDV làm giảm MTCT từ 25% xuống còn khoảng 8%, và liệu pháp ART kết hợp hiện tại làm giảm tới ≤ 1%.

HIV đã được phát hiện ở cả tế bào và các mảnh tế bào tự do trong sữa mẹ. Ước tính về nguy cơ lây truyền qua cho con bú là 12-14% tuỳ thuộc vào thời gian cho con bú của bà mẹ. Nguy cơ lây truyền qua sữa mẹ là lớn nhất ở những bà mẹ có nồng độ RNA virus trong huyết thanh cao (ví dụ những phụ nữ bị nhiễm bệnh trong khi mang thai hoặc trong thời gian cho con bú).

Giai đoạn đầu đại dịch HIV, HIV được truyền sang trẻ nhỏ qua các sản phẩm máu bị ô nhiễm (ví dụ: máu toàn phần hoặc các thành phần máu có tế bào hoặc huyết tương như là khối hồng cầu, globulin miễn dịch đường tĩnh mạch); tuy nhiên, tình trạng lây truyền qua con đường này không còn xảy ra khi các sản phẩm máu được sàng lọc HIV (và, trong trường hợp globulin miễn dịch, cũng được điều chế bằng các bước khử hoạt tính của vi rút).

Phân loại nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Nhiễm HIV gây ra nhiều loại bệnh, trong đó AIDS là trầm trọng nhất. Các hệ thống phân loại trước đây của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (CDC) dựa theo sự tiến triển của các triệu chứng lâm sàng và sự suy giảm của hệ miễn dịch. Các phân loại lâm sàng và miễn dịch này đã trở nên ít liên quan hơn nhiều trong thời đại điều trị ARV dạng phối hợp, bởi vì khi dùng ARV theo kê đơn, thuốc này hầu như luôn làm giảm các triệu chứng và tăng số lượng tế bào T CD4+. Tuy nhiên, phân giai đoạn miễn dịch dựa trên số lượng tế bào T CD4+ vẫn có giá trị trong việc lập kế hoạch dự phòng mầm bệnh cơ hội.

Các phân loại lâm sàng ở trẻ em < 13 tuổi có trong ClinicalInfo.HIV.gov, Phụ lục C: Bảng Phân loại số lượng/tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 và các bệnh liên quan đến HIV trong HIV ở trẻ em của CDC và được trình bày trong bảng . Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhiễm HIV và bệnh có thể tiến triển nhanh hơn ở thanh thiếu niên và người lớn.

Bảng

Các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Trẻ được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus kết hợp (ART)

ART kết hợp đã làm thay đổi đáng kể các biểu hiện lâm sàng của trẻ nhiễm HIV. Mặc dù viêm phổi do vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn khác (ví dụ: vãng khuẩn huyết, viêm tai giữa tái phát) vẫn xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ nhiễm HIV, các bệnh nhiễm trùng cơ hội và chậm phát triển ít gặp hơn nhiều so với thời kỳ trước khi điều trị bằng ARV. Các vấn đề mới, chẳng hạn như thay đổi lipid trong huyết thanh, tăng đường huyết, rối loạn phân phối chất béo (loạn dưỡng mỡ và teo mỡ), bệnh thận và hoại tử xương, đã được báo cáo; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em thấp hơn so với người lớn bị nhiễm HIV.

Mặc dù ART phối hợp rõ ràng cải thiện kết quả phát triển thần kinh, nhưng dường như có sự gia tăng tỷ lệ các vấn đề về hành vi, phát triển và nhận thức ở trẻ nhiễm HIV được điều trị. Không rõ liệu những vấn đề này có phải do bản thân nhiễm HIV, thuốc hoặc các yếu tố tâm sinh lý xã hội khác xảy ra ở trẻ nhiễm HIV gây ra hay không. Cũng như chưa rõ liệu có bất kỳ tác động nào của sự nhiễm HIV hay thuốc ART trong những giai đoạn quan trọng của sự tăng trưởng và phát triển sẽ xuất hiện sau này trong cuộc đời của đứa trẻ hay không. Tuy nhiên, không có tác dụng nào như vậy được ghi nhận ở trẻ em bị nhiễm trùng chu sinh được điều trị bằng ART và hiện là thanh niên. Để phát hiện những tác dụng bất lợi đó, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sẽ cần theo dõi trẻ nhiễm HIV theo thời gian.

Lịch sử tự nhiên ở trẻ chưa được điều trị

Trẻ sơ sinh bị nhiễm chu sinh thường không có triệu chứng trong vài tháng đầu đời, ngay cả khi không được điều trị bằng liệu pháp ART kết hợp. Mặc dù độ tuổi trung bình khởi phát triệu chứng là khoảng 3 tuổi, một số trẻ vẫn không có triệu chứng cho tới > 5 tuổi, và nếu được điều trị ART thích hợp, sẽ sống sót đến tuổi trưởng thành.

Trong những năm trước khi ART ra đời, khoảng 10 đến 15% trẻ em có bệnh tiến triển nhanh, với các triệu chứng xảy ra trong năm đầu đời và tử vong xảy ra từ 18 đến 36 tháng; những trẻ này được cho là đã nhiễm HIV trước đó trong tử cung. Tuy nhiên, hầu hết trẻ em có khả năng bị nhiễm bệnh khi mới sinh ra hoặc gần thời điểm sinh ra và có bệnh tiến triển chậm hơn (thời gian sống thêm sau 5 năm ngay cả trước khi dùng ARV thường xuyên).

Ở trẻ sơ sinh không được dùng ARV, các biểu hiện của bệnh bao gồm chậm phát triển, các vấn đề về thần kinh (ví dụ: mất hoặc chậm phát triển kỹ năng vận động, dễ kích thích, đầu kém phát triển), chậm phát triển và viêm phổi do Pneumocystis.

Trẻ lớn hơn không được dùng ARV thường xuyên bị viêm tai giữa tái phát, viêm xoang, viêm phổi do vi khuẩn, vãng khuẩn huyết, herpes zoster và viêm phổi kẽ dạng bạch huyết. Trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên có biểu hiện bệnh muộn ở thời thơ ấu (được gọi là bệnh nhân tiến triển chậm hoặc bệnh nhân không tiến triển) có thể biểu hiện bệnh hạch bạch huyết toàn thân dai dẳng, nhiễm nấm candida ở thực quản và u lympho ở não hoặc ở các vị trí khác, tương tự như các biểu hiện ở người lớn không dùng ARV.

Tất cả những biểu hiện này, bao gồm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hiếm khi xảy ra ở những người đang dùng ARV phối hợp.

Các biến chứng của nhiễm HIV ở trẻ em

Khi các biến chứng xảy ra, chúng thường liên quan đến các bệnh nhiễm trùng cơ hội (và hiếm khi hơn là ung thư). Liệu pháp ART kết hợp đã làm cho những nhiễm khuẩn này trở nên ít phổ biến, và hiện nay chúng xuất hiện chủ yếu ở trẻ chưa được chẩn đoán, những trẻ chưa được điều trị ART hay ở trẻ không tuân thủ điều trị ART.

Khi các bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy ra, viêm phổi do Pneumocystis jirovecii Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii là nguyên nhân phổ biến của viêm phổi ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, đặc biệt là ở những người bị nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và ở... đọc thêm Viêm phổi do <i >Pneumocystis jirovecii</i> là phổ biến nhất, nghiêm trọng và có tỷ lệ tử vong cao. Viêm phổi do Pneumocystis có thể xảy ra sớm nhất là từ 4 đến 6 tuần tuổi nhưng chủ yếu xảy ra ở trẻ từ 3 đến 6 tháng tuổi bị nhiễm trùng trước hoặc trong khi sinh. Viêm phổi do Pneumocystis ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn được đặc trưng bởi viêm phổi lan tỏa, bán cấp với triệu chứng khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, thở nhanh, giảm bão hòa oxy máu, ho khan và sốt (ngược lại với trẻ em và người lớn bị suy giảm miễn dịch không do nhiễm HIV, những người này thường khởi phát đột ngột và cấp tính).

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch bao gồm viêm thực quản do Candida Viêm thực quản do nấm candida Nhiễm trùng thực quản xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch. Các tác nhân chính bao gồm nấm candida albicans, vi rút herpes simplex và cytomegalovirus. Các triệu chứng là đau khi... đọc thêm Viêm thực quản do nấm <i >candida</i> , nhiễm cytomegaloviru Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV, vi rút herpes người type 5) có thể gây nhiễm trùng có nhiều mức độ nghiêm trọng. Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn nhưng không kèm viêm họng nghiêm trọng thì... đọc thêm s lan tỏa, nhiễm vi rút herpes simplex Nhiễm Herpes Simplex (HSV) ở trẻ sơ sinh Nhiễm virus herpes simplex sơ sinh thường lây truyền trong cuộc đẻ. Dấu hiệu điển hình với tổn thương mụn phỏng vỡ mủ có thể khu trú hoặc tan tỏa các cơ quan. Chẩn đoán dựa vào nuôi cấy vi rút... đọc thêm Nhiễm Herpes Simplex (HSV) ở trẻ sơ sinh mãn tính hoặc lan tỏa và nhiễm vi rút varicella-zoster Thủy đậu Bệnh đậu mùa là một trường hợp nhiễm trùng cấp tính, toàn thân, thường là do trẻ do virut varicella-zoster gây ra (loại virut gây bệnh herpes - 3). Nó thường bắt đầu với các triệu chứng toàn... đọc thêm Thủy đậu và ít phổ biến hơn là nhiễm phức hợp Mycobacterium tuberculosis Lao chu sinh (TB) Trẻ sơ sinh có thể mặc lao trong thời kỳ chu sinh. Triệu chứng và dấu hiệu không đặc hiệu. Chẩn đoán dựa vào cấy và đôi khi dựa vào X-quang và sinh thiết. Điều trị bằng isoniazid và các thuốc... đọc thêm M. avium, viêm ruột mãn tính do Cryptosporidium Nhiễm Cryptosporidium Bệnh do Cryptosporidium là bệnh nhiễm trùng gây ra bởi nhiễm Cryptosporidium. Triệu chứng hay gặp của bệnh là tiêu chảy phân nước và đôi khi các dấu hiệu nguy hiểm đường tiêu hóa khác... đọc thêm Nhiễm Cryptosporidium hoặc các sinh vật khác gây ra và nhiễm cryptococcus hoặc Toxoplasma gondii Toxoplasmosis Bệnh Toxoplasma do nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma gondii. Triệu chứng từ không biểu hiện đến hạch to lành tính (bệnh giả tăng bạch cầu đơn nhân) tới đe dọa đến mạng sống bệnh lý thần... đọc thêm Toxoplasmosis lan tỏa hoặc ở CNS.

Ung thư ở trẻ bị suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV tương đối hiếm gặp, nhưng bệnh leiomyosarcoma và một số bệnh u lympho, bao gồm u lympho thần kinh trung ương và u lympho không Hodgkin tế bào B (Burkitt) xảy ra nhiều hơn nhiều hơn so với ở trẻ có chức năng miễn dịch hoàn chỉnh. Kaposi sarcoma rất hiếm gặp ở trẻ nhiễm HIV. (Xem Các bệnh ung thư thường gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV Các bệnh ung thư thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV Các bệnh ung thư xác định AIDS ở bệnh nhân nhiễm HIV là Kaposi sarcoma U lympho, Burkitt (hoặc thuật ngữ tương đương) U lympho, immunoblastic (hoặc thuật ngữ tương đương) U lympho, nguyên phát... đọc thêm .)

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.)

  • Xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh

  • Xét nghiệm axit nucleic của vi rút (bao gồm xét nghiệm HIV RNA/DNA hoặc HIV RNA)

Các xét nghiệm đặc hiệu HIV

Trẻ em < 18 tháng giữ lại kháng thể của mẹ, gây ra kết quả dương tính giả ngay cả với xét nghiệm miễn dịch kết hợp kháng nguyên/kháng thể HIV-1/2 thế hệ thứ 4. Do đó, ở những trẻ này, việc chẩn đoán phải được thực hiện bằng xét nghiệm vi rút HIV hoặc xét nghiệm axit nucleic (NAT) như xét nghiệm này được gọi chung, chẳng hạn như xét nghiệm RNA hoặc RNA/DNA định tính. Các xét nghiệm RNA hoặc RNA/DNA theo thời gian thực mới hơn có thể được sử dụng để chẩn đoán khoảng 30% đến 50% số trường hợp lúc sinh ra và gần 100% số trường hợp từ 4 tháng tuổi đến 6 tháng tuổi, bao gồm cả trẻ em bị các chủng vi rút không phân nhóm B và nhóm O của HIV thường được tìm thấy bên ngoài Hoa Kỳ. Nuôi cấy vi rút HIV có độ nhạy và độ đặc hiệu chấp nhận được nhưng đã được thay thế bằng NAT vì đòi hỏi kỹ thuật cao hơn và nguy hiểm hơn. (Xem thêm ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

trẻ > 18 tháng, chẩn đoán nhiễm HIV được thực hiện bằng một loạt xét nghiệm: xét nghiệm miễn dịch kết hợp kháng nguyên/kháng thể HIV-1/2 trong huyết thanh thế hệ thứ 4, tiếp theo là xét nghiệm phân biệt kháng thể HIV-1/2 thế hệ thứ 2 và, nếu cần, xét nghiệm RNA định tính HIV-1. Thứ tự xét nghiệm chẩn đoán này đã thay thế xét nghiệm miễn dịch huyết thanh và xét nghiệm Western blot. Rất hiếm khi chỉ trẻ lớn hơn bị nhiễm HIV thiếu kháng thể HIV do giảm gamma globulin huyết đáng kể.

Xét nghiệm RNA của HIV định lượng được sử dụng phổ biến nhất để xác định tải lượng vi rút HIV trong huyết tương để theo dõi hiệu quả điều trị. Xét nghiệm này cũng có thể được sử dụng để xét nghiệm chẩn đoán cho trẻ sơ sinh; tuy nhiên, cần phải thận trọng vì tính đặc hiệu của xét nghiệm không chắc chắn ở nồng độ RNA rất thấp (< 5.000 bản sao/mL) và không biết độ nhạy ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị ức chế hoàn toàn vi rút qua trung gian điều trị tại thời điểm sinh con.

Các xét nghiệm nhanh tại giường có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các xét nghiệm thử nghiệm miễn dịch nhanh tìm kháng thể HIV vì các xét nghiệm này có thể cho kết quả sau vài phút đến vài giờ bằng cách sử dụng dịch tiết ở miệng, máu toàn phần hoặc huyết thanh. Tại Hoa Kỳ, các xét nghiệm này hữu ích nhất trong các khoa chuyển dạ và sinh nở để kiểm tra những phụ nữ không rõ tình trạng huyết thanh HIV, do đó cho phép tư vấn trong giai đoạn chu sinh, bắt đầu điều trị bằng ARV để phòng ngừa MTCT và xét nghiệm NAT vi rút cho trẻ sơ sinh được sắp xếp trong lần khám lúc sinh. Các xét nghiệm này mang lại những lợi ích tương tự trong các cơ sở chăm sóc theo từng giai đoạn khác (ví dụ: khoa cấp cứu, phòng khám y học dành cho thanh thiếu niên, phòng khám bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục) và ở các khu vực thiếu dịch vụ y tế trên thế giới.

Tuy nhiên, các test nhanh đòi hỏi các xét nghiệm để khẳng định, như xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể thứ hai, xét nghiệm phân biệt kháng thể HIV-1/2, hoặc NAT. Các xét nghiệm để khẳng định này đặc biệt quan trọng bởi vì ở những nơi có tỷ lệ nhiễm HIV hiện hành thấp, một test nhanh có thể cho kết quả gần như toàn dương tính giả (giá trị dự đoán dương tính thấp Định lý Bayes Nguyên lý Bayes Kết quả xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán ở bệnh nhân có triệu chứng (xét nghiệm chẩn đoán) hoặc xác định bệnh ẩn ở bệnh nhân không có triệu chứng (sàng lọc). Nếu các xét nghiệm được chỉ định... đọc thêm ). Xác suất trước khi xét nghiệm HIV (tức là tỷ lệ huyết thanh) càng cao thì giá trị dự đoán dương tính của xét nghiệm càng cao.

Vì ngày càng có nhiều phòng thí nghiệm có thể thực hiện xét nghiệm trong ngày bằng xét nghiệm miễn dịch kết hợp kháng nguyên / kháng thể HIV-1/2 thế hệ thứ 4, nên sẽ ít cần đến các xét nghiệm miễn dịch nhanh tương đối kém nhạy hơn và ít đặc hiệu hơn. Một lần nữa, xét nghiệm miễn dịch nhanh cũng như xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể HIV1/2 thế hệ thứ 4 đều không đủ nhạy để chẩn đoán HIV ở trẻ < 18 tháng tuổi.

Tư vấn trước xét nghiệm trước khi xét nghiệm HIV cho trẻ bao gồm việc thảo luận về những nguy cơ tâm lý xã hội có thể xảy ra và lợi ích của việc xét nghiệm với người mẹ hoặc người chăm sóc chính (và trẻ, nếu đủ lớn). Hầu hết các khu vực pháp lý của Hoa Kỳ (và các khuyến nghị của CDC) hiện tuân theo phương thức không tham gia, thảo luận bằng miệng thay vì yêu cầu chấp thuận chính thức bằng lời nói (hoặc bằng văn bản). Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải hành động theo luật pháp và quy định của tiểu bang, địa phương và bệnh viện của họ. Các yêu cầu về tư vấn và chấp thuận không được ngăn cản việc xét nghiệm nếu xét nghiệm đó được chỉ định về mặt y tế; việc bệnh nhân hoặc người giám hộ từ chối chấp thuận sẽ không làm giảm bớt trách nhiệm pháp lý và trách nghiệm nghề nghiệp của chuyên gia chăm sóc sức khỏe và đôi khi phải xin phép xét nghiệm bằng các cách khác (ví dụ: lệnh của tòa án).

Kết quả kiểm tra phải được thảo luận riêng với gia đình, người chăm sóc chính và đứa trẻ, nếu đủ tuổi. Nếu đứa trẻ có HIV dương tính thì phải cung cấp tư vấn thích hợp và các biện pháp chăm sóc tiếp theo. Trong mọi trường hợp, việc giữ bí mật là cốt yếu.

Trẻ em và thanh thiếu niên bị nhiễm HIV hoặc AIDS phải được báo cáo cho sở y tế công cộng phù hợp theo luật của tiểu bang, địa phương và bệnh viện.

(Đối với các câu hỏi liên quan đến chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh, bác sỹ lâm sàng có thể gọi Đường dây nóng về Tư vấn HIV ở trẻ chu sinh: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

Lịch xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh

Xét nghiệm nhiễm HIV cho tất cả phụ nữ mang thai cần phải được thực hiện trước khi mang thai hoặc trong giai đoạn đầu của thai kỳ để có thể dùng thuốc kháng vi rút phối hợp (ARV) vì sức khỏe của chính họ và để ngăn ngừa MTCT. Các khuyến nghị hiện tại đề nghị xét nghiệm lại trong ba tháng thứ ba của thai kỳ để phát hiện nhiễm HIV mới mắc phải – việc điều trị ngay cả ở giai đoạn cuối thai kỳ vẫn sẽ cải thiện sức khỏe của người phụ nữ và giúp làm giảm MTCT (1 Tài liệu tham khảo chẩn đoán Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Tài liệu tham khảo chẩn đoán ).

Xét nghiệm nhiễm HIV cho trẻ sơ sinh được thực hiện theo các lịch trình khác nhau, tùy thuộc vào việc trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm HIV trong giai đoạn chu sinh từ người mẹ nhiễm HIV được coi là có nguy cơ lây truyền thấp hoặc cao hơn; trẻ sơ sinh có nguy cơ cao hơn được xét nghiệm thường xuyên hơn.

Nguy cơ lây truyền HIV chu sinh thấp được xác định như sau:

  • Người mẹ được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) trong khi mang thai.

  • Người mẹ đã duy trì tình trạng ức chế vi rút như thể hiện qua RNA vi rút HIV trong huyết tương < 50 bản sao/mL khi gần đến lúc sinh.

  • Không có lo ngại về việc người mẹ tuân thủ ART.

Xét nghiệm cho trẻ sơ sinh có nguy cơ thấp được khuyến nghị ở các độ tuổi sau:

Nguy cơ lây truyền HIV chu sinh cao hơn được xác định là người mẹ nhiễm HIV có một hoặc nhiều yếu tố sau:

  • Không được chăm sóc trước khi sinh

  • Không dùng ARV khi mang thai hoặc chỉ dùng ARV trong khi sinh

  • Bắt đầu dùng ARV vào cuối thai kỳ (trong giai đoạn cuối của ba tháng thứ hai của thai kỳ hoặc trong ba tháng thứ ba của thai kỳ)

  • Có chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính khi mang thai

  • Có tải lượng vi rút HIV trong huyết tương không xác định hoặc có thể phát hiện (≥ 50 bản sao/mL) gần sinh (đặc biệt là khi sinh qua đường âm đạo)

  • Bị nhiễm HIV cấp tính hoặc nguyên phát trong khi mang thai hoặc khi đang cho con bú (trong trường hợp đó nên ngừng cho con bú)

Xét nghiệm cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao hơn được khuyến nghị ở các độ tuổi sau:

Một xét nghiệm dương tính cần được xác nhận ngay lập tức bằng cách làm lại xét nghiệm đó hoặc sử dụng một xét nghiệm virus khác; hai xét nghiệm dương tính xác nhận nhiễm HIV.

Nếu các xét nghiệm vi rút HIV nối tiếp âm tính ở ≥ 2 tuần và ≥ 4 tuần và không có bất kỳ bệnh nào xác định AIDS, trẻ sơ sinh được coi là không bị nhiễm (nghĩa là với độ chính xác > 95%). Nếu các xét nghiệm vi rút HIV cũng âm tính khi được ≥ 4 tuần và khi được ≥ 4 tháng, và một lần nữa trong trường hợp không có bất kỳ bệnh nào xác định là AIDS, trẻ sơ sinh được coi là hoàn toàn không bị nhiễm bệnh.

Một số chuyên gia tiếp tục khuyến nghị các xét nghiệm kháng thể tiếp theo (1 xét nghiệm kết hợp kháng nguyên/kháng thể khi được > 18 tháng hoặc, cách khác là 2 xét nghiệm như vậy được thực hiện trong khoảng thời gian từ 6 tháng đến 18 tháng) để loại trừ hoàn toàn nhiễm HIV và xác nhận chuyển đổi huyết thanh (mất kháng thể HIV mắc phải một cách thụ động), đặc biệt là nếu trẻ sơ sinh không thuộc nhóm nguy cơ thấp hoặc bị nghi ngờ phơi nhiễm sau khi sinh (ví dụ: từ sữa mẹ, phơi nhiễm qua da hoặc lạm dụng tình dục). Chuyển đổi huyết thanh xảy ra ở độ tuổi trung vị là 14 tháng tuổi; chuyển đổi huyết thanh muộn đôi khi xảy ra cho đến 18 tháng đến 24 tháng tuổi, làm phức tạp thêm việc diễn giải các kháng thể ở trẻ sơ sinh phơi nhiễm trong giai đoạn chu sinh. Cần phải tham khảo ý kiến chuyên gia và xét nghiệm lặp lại (cùng với NAT vi rút) được chỉ định cho trẻ mới biết đi bị phơi nhiễm trong giai đoạn chu sinh với kháng thể dương tính.

Nếu trẻ sơ sinh < 18 tháng có xét nghiệm kháng thể dương tính nhưng xét nghiệm vi rút âm tính phát triển thành bệnh AIDS (xem ClinicalInfo.HIV.gov Phụ lục C: Bảng Phân loại số lượng/tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 và các bệnh liên quan đến HIV trong HIV ở trẻ em của CDC), thì chẩn đoán nhiễm HIV.

Các xét nghiệm bổ sung sau chẩn đoán HIV

Một khi nhiễm HIV được chẩn đoán, các xét nghiệm khác được thực hiện:

  • Số lượng tế bào T CD4+

  • Số lượng tế bào T CD8+

  • Nồng độ RNA virut trong huyết tương

Trẻ em bị nhiễm bệnh cần phải đếm số tế bào T CD4+ và CD8+ và nồng độ RNA virut huyết tương (tải lượng virus) để xác định mức độ bệnh, tiên lượng và hiệu quả điều trị. Số lượng CD4+ có thể bình thường (ví dụ: trên ngưỡng giới hạn theo tuổi cụ thể của loại 1 trong bảng ) ban đầu nhưng giảm sau cùng. CD8+ thường tăng lên ban đầu và thường không giảm cho đến giai đoạn muộn của nhiễm HIV. Những thay đổi này trong quần thể tế bào làm giảm tỉ số CD4+:CD8+, một đặc trưng của nhiễm HIV (mặc dù đôi khi xảy ra ở các bệnh nhiễm trùng khác). Nồng độ RNA virus trong huyết tương ở trẻ không được điều trị < 12 tháng tuổi thường rất cao (trung bình khoảng 200.000 bản sao RNA/mL). Vào khoảng 24 tháng tuổi, nồng độ virus ở trẻ không được điều trị giảm (trung bình khoảng 40.000 bản sao RNA/mL).

Mặc dù khoảng nồng độ RNA của HIV rộng ở trẻ em làm cho các dữ liệu ít có khả năng dự đoán về bệnh tật và tử vong hơn ở người lớn, việc xác định nồng độ virus trong huyết tương kết hợp với số lượng CD4+ vẫn mang lại thông tin tiên lượng chính xác hơn so với việc xác định chỉ một marker. Các chất chỉ điểm thay thế khác ít tốn kém hơn như là tổng số lượng bạch cầu lympho và nồng độ albumin huyết thanh cũng có thể dự đoán tỷ lệ tử vong do AIDS ở trẻ em, điều này có thể hữu ích ở những nơi không có xét nghiệm phức tạp hơn.

Mặc dù không được đo lường thường quy, nhưng nồng độ globulin miễn dịch huyết thanh, đặc biệt là IgG và IgA, thường tăng lên đáng kể, nhưng thỉnh thoảng một số trẻ bị giảm gamma globulin máu. Bệnh nhân có thể dị ứng với các kháng nguyên xét nghiệm da.

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

  • 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019 doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

Điều trị nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.)

  • Phối hợp thuốc kháng vi rút retro (ARV) (liệu pháp kháng vi rút retro [ART])

  • Chăm sóc hỗ trợ

ARV phối hợp được điều chỉnh riêng cho từng trẻ nhưng phổ biến nhất bao gồm 3 loại thuốc:

  • Hai thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside/nucleotide (NRTI) cộng với

  • Một thuốc ức chế chuyển chuỗi integrase (INSTI) hoặc một thuốc ức chế protease

Đôi khi một thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTI) được dùng cùng với 2 NRTI.

Do thành công của ART kết hợp, trọng tâm hiện nay là điều trị nhiễm HIV như một căn bệnh mạn tính, giải quyết cả các vấn đề y tế và xã hội. Các vấn đề y tế lâu dài bao gồm sự cần thiết phải điều trị các biến chứng của nhiễm HIV và biến chứng liên quan đến thuốc điều trị, và giải thích sự thay đổi về dược động học và dược lực học của thuốc theo tuổi. Các vấn đề xã hội bao gồm nhu cầu đối phó với áp lực từ bạn bè, đảm bảo thành công ở trường và lựa chọn nghề nghiệp phù hợp và giáo dục trẻ em về nguy cơ lây truyền. Thanh thiếu niên thường gặp khó khăn trong việc tìm kiếm và thực hiện những lời khuyên về chăm sóc sức khoẻ cũng như cần sự giúp đỡ đặc biệt trong việc tuân thủ điều trị.

Những thách thức đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bao gồm thiếu dữ liệu dược động học ở trẻ em đối với các hợp chất mới hơn, vị ngon và khả năng dung nạp của các công thức bào chế dạng lỏng và thiếu các viên thuốc nén phối hợp liều cố định.

Cần có sự phối hợp giữa các chuyên gia có kinh nghiệm trong việc điều trị nhiễm HIV ở trẻ em.

Chỉ định điều trị ART ở trẻ em

Việc bắt đầu điều trị ART cho trẻ cũng tương tự như ở người lớn; về bản chất, tất cả trẻ em bị nhiễm HIV nên được điều trị ART càng sớm càng tốt (bắt đầu nhanh chóng, trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi chẩn đoán). Có cả đồng thuận mạnh mẽ và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng về việc bắt đầu dùng ARV sớm ở trẻ sơ sinh nhiễm HIV.

Mục tiêu của điều trị ở mọi lứa tuổi tương tự như ở người lớn:

  • Ức chế sự nhân lên của HIV (được đo bằng tải lượng vi rút HIV trong huyết tương).

  • Duy trì hoặc đạt được số lượng và tỷ lệ phần trăm CD4+ bình thường theo độ tuổi với mức độ độc tính của thuốc ít nhất.

Trước khi đưa ra quyết định bắt đầu điều trị, bác sĩ cần phải đánh giá đầy đủ mức độ sẵn sàng của người chăm sóc và trẻ trong tuân thủ việc dùng thuốc ARV và thảo luận về những lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn của điều trị. Vì ý kiến ​​của chuyên gia về các chiến lược điều trị thay đổi nhanh chóng, nên việc tham khảo ý kiến ​​của các chuyên gia được khuyến khích.

Tuân thủ việc dùng ART

Điều trị bằng ARV chỉ thành công nếu gia đình và trẻ có thể tuân thủ phác đồ điều trị nội khoa phức tạp. Sự không tuân thủ điều trị không chỉ dẫn đến thất bại trong việc kiểm soát HIV mà còn dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm các lựa pháp điều trị trong tương lai.

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị nên được giải quyết trước khi bắt đầu điều trị. Các rào cản bao gồm khả năng sẵn có và vị ngon của thuốc viên hoặc hỗn dịch, tác dụng bất lợi (bao gồm cả những tác dụng bất lợi do tương tác thuốc với liệu pháp hiện tại), các yếu tố dược động học như là nhu cầu dùng một số loại thuốc lúc no hoặc lúc đói và mức độ phụ thuộc của trẻ vào người khác trong việc dùng thuốc (và cha mẹ bị nhiễm HIV có thể gặp khó khăn trong việc nhớ dùng thuốc của chính họ). Các phác đồ phối hợp một hoặc hai lần mỗi ngày mới hơn và các công thức bào chế phù hợp với trẻ em hơn giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị và khả năng sẵn có ngày càng tăng của các viên phối hợp liều cố định một lần mỗi ngày cho trẻ lớn hơn và người lớn hữu ích cho nhiều thanh niên nhiễm HIV.

Sự tuân thủ là vấn đề đặc biệt quan trọng ở thanh thiếu niên bất kể họ đã bị nhiễm chu sinh hay đã bị nhiễm HIV sau đó qua hoạt động tình dục hoặc tiêm chích ma túy. Thanh thiếu niên có các vấn đề phức tạp về tâm sinh lý xã hội, chẳng hạn như lòng tự trọng thấp, lối sống lộn xộn và không có tổ chức, sợ bị cô lập vì bệnh tật và đôi khi thiếu sự hỗ trợ của gia đình, tất cả những điều này có thể làm giảm mức tuân thủ điều trị bằng ARV. Ngoài ra, thanh thiếu niên có thể chưa phát triển để hiểu tại sao thuốc ARV lại cần thiết trong thời kỳ nhiễm bệnh không có triệu chứng và họ có thể rất lo lắng về các tác dụng bất lợi.

Mặc dù liên hệ thường xuyên với hệ thống y tế, thanh thiếu niên nhiễm bệnh chu sinh có thể sợ hãi hoặc phủ nhận nhiễm HIV, nghi ngờ thông tin do nhóm chăm sóc sức khoẻ cung cấp và ít khi chuyển sang hệ thống chăm sóc sức khoẻ dành cho người lớn (xem phần Chuyển sang Chăm sóc Người lớn Chuyển sang Chăm sóc Người lớn Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Chuyển sang Chăm sóc Người lớn ). Phác đồ điều trị cho thanh thiếu niên phải được thực hiện khi có cân nhắc đến các vấn đề này. Mặc dù mục tiêu là để thanh thiếu niên tuân thủ phác đồ điều trị bằng thuốc ARV mạnh tối đa, nhưng đánh giá thực tế về mức trưởng thành của thanh thiếu niên và các hệ thống hỗ trợ có thể gợi ý rằng kế hoạch điều trị bắt đầu bằng cách tập trung vào việc tránh mắc bệnh cơ hội và cung cấp thông tin về các dịch vụ sức khỏe sinh sản, nhà ở và làm thế nào để có thể thành công trong trường học. Sau khi các thành viên trong nhóm chăm sóc tin tưởng rằng thanh thiếu niên đó đang nhận được sự hỗ trợ phù hợp, họ có thể quyết định chính xác loại thuốc ARV nào là tốt nhất.

Theo dõi

Theo dõi lâm sàng và phòng thí nghiệm là quan trọng để xác định độc tính của thuốc và thất bại trong điều trị.

  • Khi bắt đầu điều trị ARV (và nếu thay đổi phác đồ điều trị ARV): Khám thực thể, đánh giá tuân thủ, công thức máu, các giá trị hóa học trong huyết thanh bao gồm điện giải, xét nghiệm gan và thận, tải lượng vi rút trong huyết tương HIV, số lượng tế bào lympho CD4+ và đối với trẻ em gái vị thành niên là thử thai

  • 3 đến 4 tháng một lần: Khám thực thể, đánh giá tuân thủ, công thức máu, các giá trị hóa học huyết thanh, bao gồm điện giải đồ, xét nghiệm gan và thận, tải lượng vi rút trong huyết tương HIV và số lượng tế bào lympho CD4+

  • 6 đến 12 tháng một lần: Hồ sơ xét nghiệm lipid và phân tích nước tiểu; công thức máu và các giá trị sinh hóa huyết thanh bao gồm điện giải, xét nghiệm về gan và thận nếu chưa được thực hiện ở những người có tình trạng lâm sàng ổn định; đánh giá mức độ tuân thủ

Xét nghiệm kiểm tra gen kháng thuốc của HIV nên được thực hiện khi bắt đầu điều trị hoặc khi đổi thuốc ARV nếu việc thất bại trong điều trị được nghĩ nhiều là do virus.

Nếu dùng abacavir, phải kiểm tra tình trạng HLA-B*5701; chỉ nên dùng abacavir cho những bệnh nhân âm tính với HLA-B*5701. Xét nghiệm này thường được thực hiện nhất khi mới vào điều trị để biết được độ an toàn của việc sử dụng abacavir trong tương lai.

Nếu trẻ có tình trạng điều trị ổn định, nghĩa là không phát hiện được RNA của HIV và số lượng tế bào lympho CD4+ điều chỉnh theo độ tuổi bình thường mà không có dấu hiệu độc tính trên lâm sàng trong ít nhất 12 tháng và hệ thống hỗ trợ gia đình ổn định, nhiều bác sĩ lâm sàng sẽ kéo dài khoảng thời gian đánh giá xét nghiệm thành 6 tháng đến 12 tháng một lần. Tuy nhiên, các lần khám có điều trị trên lâm sàng 3 tháng một lần kèm theo đo tải lượng vi rút HIV trong huyết tương rất có giá trị vì các bác sĩ lâm sàng có cơ hội xem xét việc tuân thủ điều trị, theo dõi sự tăng trưởng và các triệu chứng lâm sàng, đồng thời cập nhật liều lượng thuốc ARV dựa trên cân nặng khi cần thiết.

Phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội

Điều trị dự phòng được khuyến nghị ở một số trẻ nhiễm HIV để ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii là nguyên nhân phổ biến của viêm phổi ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, đặc biệt là ở những người bị nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và ở... đọc thêm Viêm phổi do <i >Pneumocystis jirovecii</i> và các bệnh nhiễm trùng do phức hợp M. avium. Không có nhiều dữ liệu về việc sử dụng thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội do các sinh vật khác, chẳng hạn như cytomegalovirus, nấm và Toxoplasma. Hướng dẫn về điều trị dự phòng những bệnh này và các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác cũng có tại ClinicalInfo.HIV.gov.

Dự phòng chống lại Pneumocystis viêm phổi được chỉ định cho

  • Những trẻ nhiễm HIV 6 tuổi có số lượng CD4+ < 200 tế bào/mcL hoặc tỷ lệ phần trăm CD4+ < 14%

  • Những trẻ nhiễm HIV từ 1 đến < 6 tuổi có số lượng CD4+ < 500 tế bào/mcL hoặc tỷ lệ phần trăm CD4+ < 22%

  • Trẻ nhỏ nhiễm HIV < 12 tháng tuổi bất kể số lượng hoặc tỷ lệ phần trăm của CD4+

  • Trẻ sơ sinh do phụ nữ nhiễm HIV sinh ra (bắt đầu từ 4 tuần đến 6 tuần tuổi) cho đến khi nhiễm HIV hoặc được cho là loại trừ bằng việc có ghi nhận về 2 kết quả xét nghiệm vi rút âm tính (1 xét nghiệm khi 2 tuần tuổi và 1 xét nghiệm khi 4 tuần tuổi) hoặc bị loại trừ hoàn toàn bằng việc có ghi nhân về 2 kết quả xét nghiệm vi rút âm tính (1 xét nghiệm khi trẻ 1 tháng tuổi và 1 xét nghiệm khi trẻ 4 tháng tuổi) (LƯU Ý: Để những định nghĩa loại trừ HIV này có giá trị, trẻ sơ sinh không được bú mẹ.)

Sau khi có phục hồi miễn dịch bằng ARV phối hợp, có thể cân nhắc ngừng điều trị dự phòng viêm phổi do Pneumocystis đối với trẻ nhiễm HIV đã dùng ARV phối hợp trong > 6 tháng và có tỷ lệ phần trăm CD4+ và số lượng CD4+ duy trì cao hơn ngưỡng điều trị được mô tả trước đây trong > 3 tháng liên tiếp. Sau đó, tỷ lệ phần trăm và số lượng CD4+ nên được đánh giá lại ít nhất 3 tháng một lần, và điều trị dự phòng nên được bắt đầu lại nếu đạt được các tiêu chí ban đầu.

Thuốc được lựa chọn để dự phòng Pneumocystis ở mọi lứa tuổi là trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX). Liều lượng là TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 đường uống, 2 lần/ngày, trong 3 ngày liên tiếp/tuần (ví dụ: Thứ Hai-Thứ Ba-Thứ Tư); lịch trình thay thế bao gồm cùng một liều 2 lần/ngày mỗi ngày, cùng một liều 2 lần/ngày, cách ngày một lần hoặc gấp đôi liều (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m2) một lần/ngày trong 3 ngày liên tiếp/tuần. Một số chuyên gia nhận thấy việc sử dụng liều lượng dựa trên trọng lượng (TMP 2,5 đến 5 mg/SMX 12,5 đến 25 mg/kg đường uống 2 lần/ngày) là dễ dàng hơn.

Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp được TMP/SMX, dapsone 2 mg/kg (không quá 100 mg) đường uống, một lần/ngày là một phương pháp thay thế, đặc biệt đối với những bệnh nhân < 5 tuổi. Atovaquone uống hàng ngày hoặc pentamidine dạng khí dung (300 mg qua ống hít được thiết kế đặc biệt cho trẻ em trên 5 tuổi), dùng một lần/tháng là một giải pháp thay thế bổ sung. Pentamidine đường tĩnh mạch cũng đã được sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn và độc hơn.

Dự phòng nhiễm phức hợp M. avium được chỉ định trong

  • Trẻ em 6 tuổi với số lượng CD4+ < 50 tế bào/mcL

  • Trẻ em từ 2 đến 6 tuổi với số lượng CD4+ < 75 tế bào/mcL

  • Trẻ em từ 1 đến 2 tuổi với số lượng CD4+ < 500 tế bào/mcL

  • Trẻ em < 1 tuổi với số lượng CD4+ < 750 tế bào/mcL

Azithromycin hàng tuần hoặc clarithromycin hàng ngày là thuốc được lựa chọn và rifabutin hàng ngày là một lựa chọn thay thế.

Tiếp cận tâm lý xã hội với trẻ nhiễm HIV

Một đứa trẻ bị nhiễm HIV sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ gia đình. Xét nghiệm huyết thanh của anh chị em và cha mẹ được khuyến nghị cho những gia đình có con bị nhiễm bệnh trong giai đoạn chu sinh. Điều này có thể không cần thiết đối với những gia đình không biết nhiễm HIV nhận nuôi trẻ nhiễm HIV. Bác sĩ phải giáo dục và tư vấn cho người bệnh và gia đình trong suốt quá trình điều trị.

Trẻ em nhiễm HIV cần được dạy cách vệ sinh và hành vi tốt để giảm nguy cơ lây nhiễm cho người khác. Mức độ và thời điểm trẻ được thông báo về bệnh tật tùy thuộc vào độ tuổi và mức độ trưởng thành. Trẻ lớn hơn và vị thành niên nên được thông báo về chẩn đoán và khả năng lây truyền qua đường tình dục và nên được tư vấn một cách thích hợp. Gia đình có thể không muốn cho những người ngoài biết vì nó có thể tạo ra sự kì thị. Thường có cảm giác tội lỗi. Các thành viên trong gia đình, bao gồm cả trẻ em, có thể bị trầm cảm và cần được tư vấn.

Vì nhiễm HIV không lây nhiễm qua các loại tiếp xúc thường xảy ra ở trẻ em (ví dụ: qua nước bọt hoặc nước mắt), trẻ em nhiễm HIV cần phải được phép đến trường mà không bị hạn chế. Tương tự như vậy, không có lý do cố hữu nào trong việc hạn chế chăm sóc nuôi dưỡng, nhận nuôi hoặc chăm sóc trẻ em bị nhiễm HIV. Những trường hợp có thể gây tăng nguy cơ lây nhiễm với ngườikhác (ví dụ: bị cắn mạnh hoặc có vết thương da rỉ huyết tương, chảy dịch màkhông thể che phủ được) có thể cần có các biện pháp phòng ngừa đặc biệt.

Số cán bộ nhân viên trong nhà trường biết về bệnh của đứa trẻ nên được giữ ở mức tối thiểu nhưng vẫn đủ để đảm bảo chăm sóc phù hợp cho trẻ. Gia đình có quyền thông báo cho nhà trường, nhưng những người liên quan đến việc chăm sóc và giáo dục trẻ nhiễm HIV là phải tôn trọng quyền riêng tư của trẻ. Tiết lộ thông tin chỉ nên được thực hiện khi có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp và sự đồng ý của trẻ (nếu trẻ đã đủ tuổi).

Tiêm vắc xin thường quy

Ngoại lệ chính là cần phải tránh hoặc chỉ sử dụng vắc xin vi rút sống và vắc xin vi khuẩn sống (ví dụ: bacille Calmette–Guérin [BCG]) trong một số trường hợp nhất định (xem bảng ).

Vắc xin vi rút bại liệt sống (không có sẵn ở Hoa Kỳ nhưng vẫn được sử dụng ở các nơi khác trên thế giới) và vắc xin cúm sống giảm độc lực không được khuyến nghị; tuy nhiên, nên tiêm vắc xin bại liệt bất hoạt theo lịch trình thông thường và nên tiêm vắc xin cúm bất hoạt Vắc-xin cúm Dựa trên khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), vắc xin phòng bệnh cúm được sửa đổi hàng năm để bao gồm các chủng phổ biến nhất (thường là... đọc thêm hàng năm.

Vắc xin sởi quai bị rubella (MMR) Measles, Mumps, and Rubella (MMR) Vaccine Vắc xin sởi/quai bị/rubella (vắc xin MMR) bảo vệ hiệu quả chống lại cả 3 bệnh nhiễm trùng ( sởi, quai bị, rubella). Trong lịch sử, những người được tiêm vắc xin MMR theo lịch tiêm chủng của... đọc thêm sống và vắc xin thủy đậu Vắc-xin thủy đậu Tiêm phòng thủy đậu giúp bảo vệ hiệu quả chống lại thủy đậu. Không biết thời gian bảo vệ chống lại thủy đậu là bao lâu. Tuy nhiên, vắc-xin sống như vắc-xin thủy đậu, thường cung cấp miễn dịch... đọc thêm không nên tiêm cho trẻ có biểu hiện ức chế miễn dịch nặng. Tuy nhiên, vắc xin MMR và vắc xin vi rút thủy đậu (VZV) (riêng biệt; không được kết hợp như vắc xin MMRV, loại vắc xin này có hiệu giá vi rút thủy đậu giảm độc lực cao hơn, độ an toàn của vắc xin này chưa được chứng minh trong quần thể này) có thể được tiêm cho những bệnh nhân không có triệu chứng theo lịch trình thường quy và cho những bệnh nhân có triệu chứng HIV nhưng không bị suy giảm miễn dịch nặng (tức là không thuộc loại 3 [xem bảng ], bao gồm cả việc có tỷ lệ phần trăm tế bào T CD4+ 15%). Nếu có thể, vắc-xin MMR và VZV nên được bắt đầu tiêm từ 12 tháng tuổi ở bệnh nhân có triệu chứng để tăng khả năng đáp ứng miễn dịch, tức là trước khi hệ miễn dịch suy giảm. Liều thứ hai của mỗi liều có thể được tiêm ngay sau 4 tuần nhằm cố gắng gây chuyển đổi huyết thanh càng sớm càng tốt, mặc dù thông thường khoảng cách 3 tháng giữa các lần tiêm liều vắc xin thủy đậu được ưu tiên ở trẻ em < 13 tuổi không bị nhiễm bệnh. Nếu nguy cơ bị sởi tăng lên, chẳng hạn như trong đợt dịch, vắc xin sởi nên được tiêm ở tuổi sớm hơn, như 6-9 tháng.

Vắc xin rotavirus sống có thể được tiêm cho trẻ sơ sinh phơi nhiễm với HIV hoặc bị nhiễm HIV theo lịch trình thường quy Lịch tiêm chủng cho trẻ em Tiêm chủng cực kì hiệu quả trong việc ngăn ngừa các bệnh nguy hiểm và cải thiện sức khỏe trên toàn thế giới. Do vắc-xin, các căn bệnh nhiễm trùng từng rất phổ biến và/hoặc gây tử vong (như bệnh... đọc thêm . Dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả của thuốc ở trẻ nhiễm HIV có triệu chứng còn ít, nhưng nhìn chung có lợi cho việc tạo miễn dịch, đặc biệt ở những nơi mà rotavirus gây tử vong đáng kể.

Vắc xin BCG không được khuyến nghị ở Hoa Kỳ vì đây là khu vực có tỷ lệ hiện mắc của bệnh lao (TB) thấp. Tuy nhiên, ở những nơi khác trên thế giới, đặc biệt là ở những quốc gia có tỷ lệ hiện mắc của bệnh lao cao, BCG thường được sử dụng; nhiều quốc gia trong số này cũng có tỷ lệ nhiễm HIV cao ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. BCG như một loại vắc xin vi khuẩn sống đã gây ra một số tác hại ở trẻ em nhiễm HIV nhưng có khả năng bảo vệ những trẻ em không nhiễm HIV và thậm chí là một số trẻ em nhiễm HIV khỏi mắc bệnh lao. Do đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện khuyến cáo rằng trẻ em bị nhiễm HIV, ngay cả khi không có triệu chứng, không nên chủng ngừa BCG nữa. Tuy nhiên, BCG có thể được dùng cho trẻ sơ sinh không có triệu chứng và không rõ tình trạng nhiễm HIV do phụ nữ nhiễm HIV sinh ra, tùy thuộc vào tỷ lệ mắc bệnh lao và HIV tương đối ở khu vực cụ thể. BCG cũng có thể được cung cấp cho trẻ sơ sinh không có triệu chứng sinh từ mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV.

Vì trẻ có triệu chứng nhiễm HIV thường có phản ứng miễn dịch kém với vắc xin, nên được coi là dễ bị tổn thương khi chúng được tiếp xúc với một loại bệnh có thể phòng ngừa được vắc-xin (như sởi, uốn ván, thủy đậu) bất kể lịch sử tiêm chủng của trẻ. Những đứa trẻ như vậy nên được chủng ngừa thụ động với globulin miễn dịch IV. Globulin miễn dịch IV cũng nên được tiêm cho bất kỳ thành viên nào trong gia đình chưa được chủng ngừa tiếp xúc với bệnh sởi.

Trẻ không bị mắc bệnh sống chung với người nhiễm HIV có triệu chứng nên được tiêm vắc-xin bại liệt bất hoạt Vắc-xin ngừa bại liệt Việc tiêm chủng rộng khắp đã gần như đã tận diệt bệnh bại liệt trên toàn thế giới. Nhưng vẫn xảy ra ở các vùng có tiêm chủng không đầy đủ, chẳng hạn như tiểu vùng Sahara Châu Phi và Nam Á. Có... đọc thêm hơn là vắc xin bại liệt đường uống. Có thể tiêm vắc xin cúm (vô hiệu hóa hoặc sống), tiêm chủng vắc xin MMR, varicella và rotavirus vì các vắc-xin này thường không truyền virut. Người lớn tiếp xúc trong gia đình cần phải được tiêm vắc xin cúm hàng năm (bất hoạt hoặc sống) để giảm nguy cơ truyền bệnh cúm cho người nhiễm HIV.

Khuyến nghị bổ sung cho trẻ em nhiễm HIV

Một số khuyến cáo điều trị sau phơi nhiễm cũng khác nhau. Chủng ngừa liên hợp não mô cầu bốn giá Vắc-xin viêm màng não cầu khuẩn Các nhóm huyết thanh viêm màng não thường gây ra bệnh viêm màng não cầu khuẩn ở Hoa Kỳ là nhóm huyết thanh B, C và Y. Nhóm huyết thanh A và W gây bệnh bên ngoài Hoa Kỳ. Các loại vắc-xin hiện... đọc thêm đã được khuyến nghị sử dụng thường quy và bổ sung cho trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn bị nhiễm HIV (xem các khuyến nghị về việc sử dụng vắc xin liên hợp não mô cầu ở những người nhiễm HIV) của Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng [ACIP].

Bảng

Tài liệu tham khảo về điều trị

  • 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022 doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

Chuyển sang Chăm sóc Người lớn

Việc chuyển thanh thiếu niên nhiễm HIV từ mô hình chăm sóc sức khỏe trẻ em sang mô hình chăm sóc sức khỏe người lớn cần có thời gian và lập kế hoạch trước. Quá trình này rất linh động không chỉ đơn thuần là chuyển luôn đến phòng khám hoặc văn phòng chăm sóc người lớn. Mô hình chăm sóc sức khoẻ trẻ em có xu hướng tập trung vào gia đình, và nhóm chăm sóc bao gồm một nhóm các bác sĩ, y tá, nhân viên xã hội và các chuyên gia về sức khoẻ tâm thần; trẻ nhiễm bệnh chu sinh có thể được chăm sóc bởi một nhóm như vậy trong suốt cuộc đời của họ.

Ngược lại, mô hình chăm sóc người lớn điển hình dành cho người lớn có xu hướng tập trung vào từng cá nhân, và các bác sĩ có những phòng khám riêng đòi hỏi bệnh nhân phải đi khám thường xuyên. Các bác sĩ tại các trạm y tế và các cơ sở chăm sóc người lớn thường quản lý khối lượng bệnh nhân lớn, và hậu quả của sự chậm trễ hoặc các cuộc hẹn bỏ lỡ (mà có thể được phổ biến hơn ở thanh thiếu niên) là nghiêm ngặt hơn. Cuối cùng, những thay đổi về bảo hiểm ở thanh thiếu niên hoặc người trẻ cũng có thể làm phức tạp việc chuyển tiếp chăm sóc y tế.

Cần lên kế hoạch chuyển đổi trong nhiều tháng và để thanh thiếu niên thảo luận với bác sĩ nhi khoa và nội khoa để có thể chuyển đổi điều trị thành công. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ có sẵn nguồn tài nguyên trong việc chuyển thanh niên nhiễm HIV sang chăm sóc sức khỏe cho người lớn (xem Chuyển thanh niên nhiễm HIV sang chăm sóc sức khỏe cho người lớn).

Tiên lượng về nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Trong thời kỳ trước khi điều trị bằng ARV, 10% đến 15% số trẻ em từ các quốc gia có nguồn lực cao và có lẽ là 50% đến 80% số trẻ em từ các quốc gia có nguồn lực thấp chết trước 4 tuổi; tuy nhiên, với phác đồ điều trị bằng ARV phối hợp phù hợp, hầu hết trẻ em bị nhiễm bệnh ở giai đoạn chu sinh đều sống tốt khi trưởng thành. Ngày càng có nhiều người trong số những thanh niên bị nhiễm bệnh ở vùng quanh đó đã sinh hoặc làm cha cho con của họ.

Tuy nhiên, nếu nhiễm trùng cơ hội xảy ra, đặc biệt là viêm phổi do Pneumocystis, bệnh lý thần kinh tiến triển, suy dinh dưỡng nặng, tiên lượng sẽ rất kém nếu không được điều trị bằng liệu pháp ART kết hợp. Tử vong do viêm phổi do Pneumocystis dao động từ 5 đến 40% nếu được điều trị và gần 100% nếu không điều trị. Tiên lượng cũng rất kém đối với trẻ em bị phát hiện virus sớm (ví dụ khoảng 7 ngày sau sinh) hoặc có triệu chứng xuất hiện trong năm đầu đời.

Đã có một số trường hợp được báo cáo về việc loại bỏ HIV có khả năng sao chép ở người trưởng thành (nghĩa là những người này đã được "chữa khỏi" trong > 5 năm). Những người trưởng thành này đều cần ghép tế bào gốc tạo máu để điều trị bệnh bạch cầu. Các tế bào hiến là đồng hợp tử cho đột biến CCR5-delta 32, làm cho các tế bào lympho hình thành có khả năng đề kháng với nhiễm HIV; sau đó, HIV vẫn không phát hiện được. Có khả năng là ART, triệt đốt tủy xương và bệnh mảnh ghép chống ký chủ cũng góp phần chữa khỏi tình trạng này.

Ít nhất một trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HIV không được chăm sóc trước khi sinh hoặc điều trị bằng ARV trước khi sinh (hoặc trong khi sinh) ban đầu được cho là đã khỏi bệnh nhưng sau khi theo dõi lâm sàng thêm thì phát hiện thấy nhiễm HIV dai dẳng. Trẻ sơ sinh này được điều trị bằng ARV phối hợp ở mức liều cao (chưa được biết là an toàn và hiệu quả khi sử dụng nói chung) bắt đầu từ ngày 2 của cuộc đời cho đến 15 tháng tuổi, sau thời gian đó việc điều trị vô tình bị gián đoạn. Tuy nhiên, ở 24 tháng tuổi, không phát hiện được RNA của virus (một sự "chữa khỏi chức năng") ở trẻ, nhưng vẫn phát hiện được đoạn DNA của HIV gắn vào nhân của tế bào chủ. Tuy nhiên, sau đó, virus HIV lại nhân bản trở lại. Không có trẻ sơ sinh hoặc trẻ em nào được chữa khỏi nhiễm HIV vĩnh viễn và vẫn chưa biết liệu có thể chữa khỏi bệnh này hay không.

Tuy nhiên, những gì được biết là nhiễm HIV là một bệnh nhiễm trùng có thể điều trị được đã tương thích với sự sống lâu dài nếu được điều trị ART hiệu quả. Nghiên cứu trong tương lai chắc chắn sẽ khám phá ra cách để cải thiện sự dung nạp và hiệu quả của ART và có thể giúp đạt được mục tiêu chữa khỏi bệnh. Hiện tại, không nên ngừng điều trị bằng ARV ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ hoặc người trưởng thành.

Phòng ngừa nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Phòng ngừa lây truyền chu sinh

Điều trị ART trước khi sinh nhằm tối ưu hóa sức khoẻ của bà mẹ, cắt đứt con đường lây truyền MTCT, và giảm thiểu độc tính của thuốc. Tại Hoa Kỳ và các quốc gia khác nơi có sẵn thuốc ARV và xét nghiệm HIV, điều trị bằng thuốc ARV là tiêu chuẩn cho tất cả phụ nữ mang thai nhiễm HIV (xem điều trị nhiễm HIV ở người lớn Điều trị Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là hậu quả của nhiễm 1 trong số 2 retrovirus tương tự nhau (HIV-1 và HIV-2) chúng phá hủy tế bào lympho CD4+ và làm giảm khả năng miễn dịch... đọc thêm Điều trị ). Xét nghiệm HIV nhanh cho phụ nữ mang thai trong phòng chờ đẻ có thể được thực hiện ngay nếu không có giấy chứng nhận huyết thanh của họ.

Tất cả phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần phải bắt đầu điều trị ARV phối hợp để phòng ngừa MTCT cũng như vì sức khỏe của chính họ ngay khi được chẩn đoán nhiễm HIV và sẵn sàng tuân thủ điều trị ARV. ART kết hợp được tiếp tục trong suốt thai kỳ. Mang thai không phải là chống chỉ định đối với phác đồ điều trị bằng ARV phối hợp; đặc biệt là cả dolutegravir và efavirenz đều không bị chống chỉ định trong ba tháng đầu của thai kỳ. Mặc dù một thử nghiệm lâm sàng ở Botswana ban đầu cho thấy mối liên hệ giữa phơi nhiễm với dolutegravir trong giai đoạn tiền thụ thai và có gia tăng nhẹ về dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh, nhưng tình trạng gia tăng rõ ràng này không xuất hiện sau khi nghiên cứu sâu hơn và không biết liệu tình trạng gia tăng này có thực sự là do dolutegravir hay do một yếu tố khác, chẳng hạn như thiếu folate. Phần lớn các chuyên gia tin rằng phụ nữ nhiễm HIV đã điều trị bằng ARV phối hợp mà có thai thì cần phải tiếp tục liệu pháp đó, thậm chí là ở giai đoạn đầu của ba tháng đầu của thai kỳ.

Việc mổ đẻ chủ động trước khi bắt đầu chuyển dạ được khuyến cáo nếu tải lượng virus HIV ở mẹ là > 1000 copies/mL. Nếu quá trình chuyển dạ đã bắt đầu, thì ít chắc chắn hơn về việc liệu mổ lấy thai có làm giảm MTCT hay không.

Khi bệnh nhân có chuyển dạ, zidovudine (ZDV) được cho dùng với liều 2 mg/kg theo đường tĩnh mạch trong giờ đầu tiên và sau đó là 1 mg/kg/giờ theo đường tĩnh mạch cho đến khi sinh đối với những phụ nữ có ≥ 1 trong các tình trạng sau:

  • Tải lượng vi rút trong huyết tương HIV gần đây > 1000 bản sao/mL

  • Tải lượng vi rút trong huyết tương HIV không xác định gần sinh

  • Được cho là không tuân thủ điều trị ART

Hiện nay, nhiều chuyên gia cho rằng không cần dùng ZDV đường tĩnh mạch trong khi chuyển dạ đối với những phụ nữ điều trị ARV phối hợp đã đạt được tải lượng vi rút HIV trong huyết tương < 50 bản sao/mL gần sinh. Tuy nhiên, ZDV đường tĩnh mạch nên được xem xét cho những phụ nữ có tải lượng vi rút từ 50 đến 999 bản sao/mL tại hoặc gần sinh; nó có thể mang lại khả năng bảo vệ bổ sung chống lại tình trạng lây truyền chu sinh.

Sau khi sinh, điều trị ARV phối hợp được tiếp tục cho tất cả phụ nữ, kể cả những người trước đó chưa được điều trị ARV.

Tất cả trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm HIV cần phải dùng phác đồ ARV sau sinh để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV. Điều trị nên bắt đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi sinh. Phác đồ điều trị bằng ARV được xác định bởi các yếu tố nguy cơ lây truyền HIV ở giai đoạn chu sinh ở mẹ và trẻ sơ sinh (xem Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure recommendations của Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Các phác đồ dự phòng được phân loại là

  • Dự phòng bằng ARV

  • Điều trị HIV giả định

Trẻ sơ sinh có nguy cơ thấp là đối tượng được điều trị dự phòng bằng ARV. Những trẻ này bao gồm những trẻ sơ sinh đủ tháng được sinh ra từ những phụ nữ đã được ức chế vi rút bền vững bằng ART (thể hiện qua tải lượng vi rút HIV trong huyết tương < 50 bản sao/mL) gần ngày sinh và ở những trẻ này không có mối lo ngại nào liên quan đến việc tuân thủ điều trị bằng ARV.

Trẻ có nguy cơ thấp nên được cho dùng điều trị dự phòng ARV bằng ZDV 4 mg/kg, uống hai lần mỗi ngày trong 4 tuần đầu đời. ZDV là trụ cột của điều trị dự phòng cho trẻ sơ sinh và được sử dụng cho tất cả trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HIV sinh ra bất kể các yếu tố nguy cơ.

Một số chuyên gia khuyên có thể dùng ZDV trong 2 tuần để chọn trẻ sinh ra khi được ≥ 37 tuần tuổi thai cho những phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn nguy cơ thấp, những người đã được điều trị bằng ARV trong hơn 10 tuần liên tiếp và những người đã duy trì mức ức chế vi rút trong suốt quá trình mang thai (xem Management of Infants Born to People with HIV Infection của Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao được điều trị HIV giả định (xem bảng ) với phác đồ ba loại thuốc zidovudine, lamivudine và nevirapine hoặc raltegravir (để biết liều lượng, xem bảng ) trong tối đa 6 tuần hoặc hiếm khi lâu hơn. Liệu pháp này ban đầu dùng để dự phòng nhưng cũng là điều trị sơ bộ cho những người sau này được xác nhận là nhiễm HIV.

Rất ít thuốc ARV (đáng chú ý là ZDV, nevirapine, lamivudine, abacavirraltegravir) được coi là an toàn và hiệu quả cho trẻ < 14 ngày tuổi sau sinh và còn ít hơn nữa (chỉ zidovudine, lamivudine, nevirapineraltegravir cho trẻ sinh non vừa) có sẵn dữ liệu về liều dùng cho trẻ sinh non. Chưa rõ phác đồ điều trị ARV tối ưu cho trẻ sơ sinh sinh ra từ phụ nữ có vi rút kháng thuốc ARV.

Trẻ sơ sinh sau đó có kết quả xét nghiệm vi rút HIV dương tính sẽ được điều trị bằng ARV với ba loại thuốc thích hợp để điều trị nhiễm HIV đã biết. Nên ngay lập tức tham khảo ý kiến chuyên gia về nhiễm HIV ở trẻ em hoặc bà mẹ (xem thông tin tại ClinicalInfo.HIV.gov hoặc tại National Clinician Consultation Center). Các bác sĩ lâm sàng cũng có thể gọi đến Đường dây nóng Dịch vụ Giới thiệu và Tư vấn HIV chu sinh theo số 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) nếu có các câu hỏi liên quan đến các can thiệp nhằm giảm lây truyền HIV theo chiều dọc và chẩn đoán sơ sinh.

Bảng
Bảng

Một số bà mẹ nhiễm HIV sống ở Hoa Kỳ hoặc ở các quốc gia khác nơi có sẵn các nguồn nuôi dưỡng an toàn, giá cả phải chăng và thay thế có thể chọn cho con bú nếu họ đang điều trị bằng ARV và có tải lượng vi rút ổn định, không thể phát hiện được. Quyết định cho con bú sữa mẹ chỉ nên được đưa ra sau khi tư vấn và thảo luận về việc ra quyết định. Một số khuyến nghị về việc tiếp tục điều trị dự phòng ARV cho trẻ sơ sinh và tăng tần suất xét nghiệm chẩn đoán trong tình huống này đã được đề xuất, nhưng vẫn chưa đạt được sự đồng thuận do dữ liệu chưa đầy đủ. Cần phải tham khảo ý kiến của một chuyên gia về nhiễm HIV ở trẻ em (xem Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States của Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Ngoài ra, ở những quốc gia mà các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ và không có sẵn sữa công thức an toàn, giá cả phải chăng cho trẻ sơ sinh, thì việc nuôi con bằng sữa mẹ bảo vệ chống lại nguy cơ tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp và đường tiêu hóa có thể làm đối trọng nguy cơ lây truyền HIV. Ở những quốc gia này, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị các bà mẹ nhiễm HIV tiếp tục cho con bú trong ít nhất 12 tháng trong cuộc đời của trẻ sơ sinh (xem Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding của WHO).

Quyên góp cho ngân hàng sữa bị chống chỉ định đối với phụ nữ nhiễm HIV ở Hoa Kỳ và ở các quốc gia khác, nơi có sẵn các nguồn nuôi dưỡng thay thế an toàn và giá cả phải chăng.

Việc nhá trước (nhai trước) thức ăn, do một số bà mẹ có con nhỏ thực hiện, cũng bị chống chỉ định đối với phụ nữ nhiễm HIV.

Phòng ngừa lây truyền vị thành niên

Vì thanh thiếu niên là đối tượng có nguy cơ đặc biệt nhiễm HIV, họ nên được giáo dục, tiếp cận với xét nghiệm HIV, và biết tình trạng của họ. Giáo dục nên bao gồm thông tin về các con đường lây truyền, biến chứng của nhiễm trùng, và các phương pháp phòng tránh, bao gồm hạn chế các hành vi có nguy cơ cao và hoạt động tình dục an toàn (ví dụ, luôn sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục và sử dụng đúng cách Bao cao su Các biện pháp tránh thai rào cản bao gồm bao cao su, màng ngăn, mũ cổ tử cung và bọt biển tránh thai. Các biện pháp tránh thai quanh giai đoạn giao hợp khác bao gồm thuốc diệt tinh trùng âm... đọc thêm ) cho những người hoạt động tình dục. Các nỗ lực nên đặc biệt nhắm vào thanh thiếu niên có nguy cơ nhiễm HIV cao, đặc biệt là nam thanh niên da đen và gốc Tây Ban Nha có quan hệ tình dục với những người đàn ông khác vì đây là những nhóm thanh niên nhiễm HIV mới ở Hoa Kỳ đang phát triển nhanh nhất; tuy nhiên, tất cả thanh thiếu niên nên được giáo dục giảm thiểu nguy cơ.

Ở hầu hết các tiểu bang Hoa Kỳ, cần phải có sự chấp thuận của người tham gia để xét nghiệm hoặc công bố thông tin liên quan đến HIV. Các quyết định liên quan đến việc tiết lộ tình trạng nhiễm HIV cho bạn tình mà không có sự đồng ý của bệnh nhân nên dựa trên những điều sau:

  • Khả năng bạo lực đối tác thân mật đối với bệnh nhân sau khi tiết lộ cho đối tác

  • Khả năng đối tác có nguy cơ

  • Liệu đối tác có lý do hợp lý để nghi ngờ nguy cơ và thực hiện các biện pháp phòng ngừa hay không

  • Sự hiện diện của một yêu cầu pháp lý để giữ lại hoặc tiết lộ thông tin đó

Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP)

PrEP là việc sử dụng thuốc ARV của những người không bị nhiễm HIV nhưng có nguy cơ cao bị nhiễm bệnh (ví dụ: do có bạn tình bị nhiễm HIV). Thông thường, PrEP là dạng phối hợp của tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC); ít phổ biến hơn, PrEP là dạng phối kết hợp của tenofovir alafenamide/emtricitabine (TAF/FTC), vẫn có hiệu quả rất cao. PrEP không loại bỏ nhu cầu sử dụng các phương pháp khác để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, bao gồm sử dụng bao cao su đúng cách và tránh các hành vi có nguy cơ cao (ví dụ: dùng chung kim tiêm).

Chưa đủ dữ liệu liên quan đến trẻ sơ sinh có mẹ âm tính với HIV đang dùng TDF/FTC PrEP trong khi mang thai, nhưng hiện tại, không có tác dụng bất lợi nào được báo cáo ở trẻ sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV được điều trị bằng TDF/FTC. Sử dụng PrEP để giảm nguy cơ nhiễm HIV ở người nghiện chích ma tuý đang được nghiên cứu.

Thanh thiếu niên ở Hoa Kỳ thường phải đối mặt với rào cản trong việc tìm kiếm các dịch vụ về bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV một phần vì họ sợ vi phạm tính bảo mật (nghĩa là cha mẹ hoặc người giám hộ của họ sẽ được biết). Đây cũng là một rào cản đối với việc dùng PrEP cho thanh thiếu niên. Các vấn đề về chi phí (có thể thiếu hoàn trả bảo hiểm) cũng có thể phức tạp hơn đối với thanh thiếu niên dùng PrEP so với người lớn dùng PrEP. Bất chấp những rào cản tiềm ẩn này, PrEP dành cho thanh thiếu niên có quan hệ tình dục, đặc biệt là những người có hành vi tình dục nguy cơ cao, cần phải được cân nhắc kỹ lưỡng. Một bản tóm tắt gần đây về luật chấp thuận trẻ vị thành niên đối với các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và các dịch vụ HIV hiện có để giúp dẫn hướng cho các bác sĩ lâm sàng (1 Tài liệu tham khảo về PrEP Nhiễm virut gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là do retrovirus HIV-1 (và ít phổ biến hơn là do retrovirus HIV-2). Nhiễm trùng dẫn đến suy giảm miễn dịch tiến triển, nhiễm trùng cơ hội và... đọc thêm Tài liệu tham khảo về PrEP ).

Các loại thuốc ARV dạng tiêm tác dụng kéo dài như cabotegravir cũng đang được nghiên cứu để cải thiện hơn nữa PrEP ở những quần thể có nguy cơ cao tuân thủ việc dùng thuốc kém. Để biết các khuyến nghị hiện tại của CDC, hãy xem Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP). Để thảo luận thêm, hãy xem PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health của New York State Department of Health AIDS Institute.

Tài liệu tham khảo về PrEP

  • 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022 doi: 10.1001/jama.2022.10777

Những điểm chính

  • Hầu hết các trường hợp nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ em đều do từ mẹ truyền sang con (MTCT) gây ra trước hoặc trong khi sinh, hoặc từ việc cho con bú sữa mẹ ở những nước không có sữa bột cho trẻ sơ sinh an toàn và giá cả phải chăng.

  • Điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ART) cho mẹ có thể làm giảm tỉ lệ MTCT từ khoảng 25% thành < 1%.

  • Trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HIV được điều trị trong thời gian ngắn bằng thuốc kháng vi rút retro (ARV) để làm gián đoạn MTCT.

  • Chẩn đoán trẻ em < 18 tháng bằng xét nghiệm RNA hoặc RNA/DNA định tính của HIV (ví dụ: khuếch đại RNA qua trung gian phiên mã).

  • Chẩn đoán trẻ > 18 tháng sử dụng xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên/kháng thể HIV-1/2 thế hệ 4, theo sau bằng xét nghiệm phân biệt kháng thể HIV-1/2 thế hệ thứ 2, và nếu cần, xét nghiệm định tính RNA của HIV-1.

  • Điều trị khẩn cấp (bắt đầu nhanh) tất cả trẻ sơ sinh nhiễm HIV < 12 tháng tuổi; những trẻ từ 1 tuổi đến < 6 tuổi bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội xác định ở giai đoạn 3 hoặc số lượng CD4 < 500 tế bào/mcL; và những trẻ ≥ 6 tuổi bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội xác định ở giai đoạn 3 hoặc số lượng CD4 < 200 tế bào/mcL.

  • Điều trị cho tất cả trẻ em và thanh thiếu niên khác bị nhiễm HIV ngay khi các vấn đề về tuân thủ điều trị được đánh giá và giải quyết đầy đủ hơn với trẻ em và người chăm sóc trẻ.

  • Điều trị ART kết hợp thường dùng các chế phẩm kết hợp có liều cố định để tăng sự tuân thủ điều trị.

  • Thanh thiếu niên không bị nhiễm HIV có thể được cho dùng PrEP để ngăn ngừa lây nhiễm HIV, nhưng các vấn đề về bảo mật và chi phí có thể gặp nhiều vấn đề hơn so với người lớn dùng PrEP.

  • Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội dựa trên tuổi và số lượng CD4+.

Thông tin thêm

Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.

Xem các trang web của chính phủ Hoa Kỳ sau đây để biết thông tin về điều trị bằng thuốc, bao gồm tác dụng bất lợi, liều lượng (đặc biệt là thông tin về các sản phẩm phối hợp liều cố định) và tương tác thuốc, tài liệu giáo dục và liên kết nhanh đến các chủ đề liên quan:

Các nguồn sau đây cung cấp thông tin về nhiều khía cạnh phòng ngừa, điều trị và giáo dục khác của HIV/AIDS:

TRÊN CÙNG