MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Thiếu máu tan máu tự miễn

Theo

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2017
Nguồn chủ đề

Thiếu máu tan máu tự miễn là do các tự kháng thể phản ứng với hồng cầu ở nhiệt độ 37° C (thiếu máu tan máu kháng thể ấm) hoặc < 37° C (bệnh ngưng kết lạnh). Thường là tan máu ngoại mạch. Chẩn đoán băng test Coombs trực tiếp và có thể gợi ý nguyên nhân Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và có thể bao gồm corticosteroids, cắt lách, globulin miễn dịch, ức chế miễn dịch, tránh truyền máu, và hạn chế thuốc.

Nguyên nhân

Thiếu máu tan máu tự miễn là do các yếu tố ngoài hồng cầu.

Thiếu máu tan máu kháng thể ấm

Thiếu máu tan kháng thể ấm là dạng phổ biến nhất của thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA); gặp nhiều hơn ở phụ nữ Các tự kháng thể trong thiếu máu tan máu kháng thể ấm kháng thể thường phản ứng ở nhiệt độ 37° C. Phân loại AIHA

  • Nguyên phát (vô căn)

  • Thứ phát (xảy ra trên bệnh nền như SLE, u lympho, lơ xê mi kinh dòng lym phô hoặc sau khi sử dụng một số thuốc nhất định)

Một số loại thuốc (ví dụ: alpha-methyldopa, levodopa-xem Bảng: Các loại thuốc có thể gây thiếu máu tan máu kháng thể ấm) kích thích sản xuất tự kháng thể chống lại các kháng nguyên Rh (alpha-methyldopa-type của AIHA). Các thuốc khác kích thích sản xuất tự kháng thể chống lại phức hợp màng hồng cầu như là một phần của cơ chế hapten thoáng qua; hapten có thể ổn định (ví dụ penicillin liều cao, cephalosporin) hoặc không ổn định (ví dụ quinidin, sulfonamid).

Trong thiếu máu tan kháng thể ấm, tan máu xảy ra ban đầu ở lách và không ly giải hồng cầu trực tiếp Nó thường trầm trọng và có thể gây tử vong. Hầu hết các tự kháng thể trong thiếu máu tan máu kháng thể ấm là IgG. Hầu hết là panagglutinin và có độ đặc hiệu giới hạn.

Bệnh ngưng kết lạnh

Bệnh ngưng kết lạnh bệnh (kháng thể lạnh) là do các tự kháng nguyên tự phản ứng ở nhiệt độ <37° C. Nguyên nhân bao gồm

  • Nhiễm trùng (đặc biệt là viêm phổi do mycoplasma hoặc bệnh nhiễm khuẩn tăng bạch cầu đơn nhân)

  • Các rối loạn tăng sinh lym phô (các kháng thể thường trực tiếp chống kháng nguyên )

  • Vô căn (thường liên quan đến quần thể tế bào B)

Nhiễm trùng có xu hướng gây ra bệnh cấp tính, trong khi vô căn (dạng phổ biến ở người cao tuổi) có xu hướng là mạn tính. Tan máu xảy ra chủ yếu ở hệ thống thực bào đơn nhân ngoại mạch ở gan và lách. Thiếu máu thường nhẹ (Hb > 7,5 g / dL). Các kháng thể trong bệnh ngưng kết lạnh thường là IgM. Nhiệt độ cao hơn (tức là gần nhiệt độ cơ thể bình thường), các kháng thể này càng phản ứng với hồng cầu thì sự tan máu càng mạnh.

Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh

Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh (PCH, Hội chứng Donath-Landsteiner) là một dạng của bệnh ngưng kết lạnh. PCH phổ biến hơn ở trẻ em. Tan máu do việc tiếp xúc với lạnh, thậm chí có thể do lạnh cục bộ (ví dụ, từ uống nước lạnh, từ rửa tay trong nước lạnh). Kháng thể IgG liên kết với kháng nguyên P trên hồng cầu ở nhiệt độ thấp và gây tan máu nội mạch sau khi ấm lên. Nó xảy ra thường xuyên nhất sau khi nhiễm virus không đặc hiệu hoặc ở những người đang khỏe, cũng xảy ra ở một số bệnh nhân bị bệnh giang mai bẩm sinh hoặc mắc phải. Mức độ nghiêm trọng và tốc độ thiếu máu đa dạng và có thể đột ngột Ở trẻ em, bệnh này thường tự ổn định.

Bảng
icon

Các loại thuốc có thể gây thiếu máu tan máu kháng thể ấm

Cơ chế

Thuốc

Tự kháng thể chống kháng nguyên Rh

Cephalosporin

Diclofenac

Ibuprofen

Interferon alfa

Levodopa

Mefenamic acid

Alpha-methyldopa

Procainamide

Teniposide

Thioridazine

Tolmetin

Hapten ổn định

Cephalosporin

Fluorescein natri

Penicillin

Tetracycline

Tolbutamide

Hapten không ổn định hoặc chưa rõ cơ chế

p-Aminosalicylic acid

Amphotericin B

Antazoline

Cephalosporin

Clorpropamit

Diclofenac

Diethylstilbestrol

Doxepin

Hydrochlorothiazide

Isoniazid

Probenecid

Quinidin

Quinine

Rifampin

Sulfonamid

Thiopental

Tolmetin

Triệu chứng và Dấu hiệu

Triệu chứng của thiếu máu tan máu kháng thể ấm có thường là do thiếu máu. Trong trường hợp nặng có thể có sốt, đau ngực, ngất hoặc suy tim Thường có lách to ít.

Bệnh ngưng kết lạnh thể hiện dưới dạng thiếu máu tan máu cấp tính hoặc mạn tính. Có thể có các triệu chứng do kết tủa (ví dụ, xanh tím chi, Hội chứng Raynaud, những thay đổi tắc nghẽn liên quan đến lạnh).

Các triệu chứng của PCH có thể bao gồm đau nặng ở lưng và chân, đau đầu, nôn mửa, tiêu chảy và nước tiểu nâu đậm;có thể có gan lách to

Chẩn đoán

  • Tiêu bản máu nghiệm ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới, LDH

  • Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp

Cần nghĩ đến AIHA ở bệnh nhân thiếu máu tan máu (thiếu máu, tăng hồng cầu lưới) Trên tiêu bản máu ngoại vi có thể thấy các hồng cầu hình cầu nhỏ (hồng cầu lưới thường tăng. Các xét nghiệm khẳng định tan máu ngoại mạch gồm: không có hemosiderin niệu, nồng độ haptoglobin gần bình thường, không thấy mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu, trừ trường hợp thiếu máu đột ngột và nặng do PCH. Thường có hồng cầu hình cầu, MCHC tăng.

AIHA được chẩn đoán bằng cách phát hiện các tự kháng thể bằng xét nghiệm kháng globulin trực tiếp ( Coombs trực tiếp). Huyết thanh kháng globulin ủ với hồng cầu rửa của bệnh nhân, nếu ngưng kết nghĩa là có Ig hoặc bổ thể trên hồng cầu Nhìn chung IgG có trong thiếu máu tan máu kháng thể ấm, và C3 (C3b và C3d) có trong bệnh kháng thể lạnh. Độ nhạy của test 98% vớii AIHA; kết quả âm tính giả có thể xảy ra nếu mật độ kháng thể rất thấp hoặc nếu các tự kháng thể là IgA hoặc IgM. Trong hầu hết các trường hợp AIHA ấm, kháng thể là IgG được xác định chỉ như là một panagglutinin, có nghĩa là tính đặc hiệu kháng nguyên của kháng thể không thể được xác định. Trong AIHA lạnh, kháng thể thường là IgM trực tiếp chống lại I / i carbohydrate trên bề mặt hồng cầu. Nồng độ kháng thể thường được xác định nhưng không phải lúc nào cũng tương quan với hoạt động của bệnh.

Xét nghiệm kháng globulin gián tiếp (Coombs gián tiếp): trộn huyết tương của bệnh nhân với hồng cầu bình thường để xác định kháng thể tự do trong huyết tương của bẹnh nhân Nếu test gián tiếp dương tính, test trực tiếp âm tính thường do kháng thể đồng loại sinh ra do mang thai, tiền sử truyền máu hoặc do phản ứng chéo với lectin hơn là tan máu miễn dịch Ngay cả việc có kháng thể ấm cũng không có nghĩa sẽ gây tan máu vì 1/10000 người hiến máu lành mạnh có kết quả xét nghiệm dương tính.

Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp).

Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp ( Coombs trực tiếp) được sử dụng để xác định xem có kháng thể (IgG) hoặc bổ thể (C3) có mặt trên màng hồng cầu hay không. Hồng cầu của bệnh nhân được ủ với các kháng thể chống IgG và C3 của người. Nếu có IgG hoặc C3 trên màng hồng cầu, ngưng kết xảy ra ,- kết quả dương tính. Kết quả dương tính cho thấy có sự hiện diện của tự kháng thể chống hồng cầu nếu bệnh nhân không được truyền máu trong 3 tháng gần nhất, kháng thể đồng loại với hồng cầu truyền (thường thấy trong phản ứng tan máu cấp hoặc muộn) hoặc các kháng thể chống hồng cầu do thuốc hoặc phụ thuộc thuốc.

Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp).

Xét nghiệm kháng globulin gián tiếp ( Coombs gián tiếp).

Xét nghiệm kháng globulin gián tiếp ( Coombs gián tiếp ) được sử dụng để phát hiện các kháng thể IgG chống hồng cầu trong huyết thanh của bệnh nhân. Huyết thanh của bệnh nhân được ủ với hồng cầu mẫu; sau đó bổ sung thêm huyết thanh Coombs (kháng thể chống IgG người). Nếu ngưng kết xảy ra, nghĩa là có kháng thể IgG (tự kháng thể hoặc kháng thể dồng loài) chống hồng cầu Xét nghiệm này cũng được sử dụng để xác định tính đặc hiệu của kháng thể đồng loài.

Xét nghiệm kháng globulin gián tiếp ( Coombs gián tiếp).

Khi đã chẩn đoán xác định AIHA, cần xác định là thiếu máu tan máu kháng thể ấm hay tan máu ngưng kết lạnh và cơ chế nào gây ra tan máu kháng thể ấm. Để xác định được cần dựa vào quan sát phản ứng kháng globulin trực tiếp Có ba khả năng

  • Phản ứng dương tính với kháng IgG và âm tính với kháng C3. Kiểu này phổ biến ở AIHA vô căn hoặc do thuốc hoặc thể AIHA do alpha-methyldopa, thường là thiếu máu tan máu kháng thể ấm.

  • Phản ứng dương tính với kháng IgG và kháng C3. Kiểu này phổ biến ở bệnh nhân SLE và AIHA vô căn, thường là thiếu máu tan máu kháng thể ấm, và hiếm gặp trong các trường hợp liên quan đến thuốc.

  • Phản ứng dương tính với kháng C3 nhưng âm tính với kháng IgG. Kiểu này xảy ra trong bệnh ngưng kết lạnh (mà kháng thể thường là IgM). Nó cũng có thể xảy ra với thiếu máu tan máu kháng thể ấm khi kháng thể IgG có ái tính thấp, trong một số trường hợp liên quan đến thuốc và trong PCH.

Các xét nghiệm khác có thể gợi ý nguyên nhân của AIHA nhưng không khẳng định. Trong bệnh ngưng kết lạnh, trên tiêu bản máu ngoại vi thấy hồng cầu vón, kết quả máy đếm tế bào tự động có MCV tăng, Hb giảm do hồng cầu vón, cần làm ấm ống máu (nắm trong tay) trước khi chạy máy để có kết quả gần đúng. Có thể phân biệt thiếu máu tan máu kháng thể ấm với bệnh ngưng kết lạnh bằng nhiệt độ để xét nghiệm globulin trực tiếp dương tính; khi dương tính ở nhiệt độ 37° C cho biết thiếu máu tan máu kháng thể ấm, trong khi xét nghiệm dương tính ở nhiệt độ thấp ở bệnh ngưng kết lạnh.

Nếu nghi ngờ PCH, cần làm test Donath-Landsteiner, đặc hiệu cho PCH. Huyết thanh của bệnh nhân được ủ với hồng cầu bình thường ở 4 ° trong 30 phút để cố định bỏ thể và sau đó làm ấm đến nhiệt độ cơ thể. Nếu xảy ra tan máu, chẩn đoán PCH được xác định. Do kháng thể ở PCH cố định bổ thể ở nhiệt độ thấp, nên các xét nghiệm kháng globulin trực tiếp ( Coombs trực tiép) dương tính vói C3 và âm tính với IgG. Tuy nhiên, kháng thể trong PCH là một IgG chống lại kháng nguyên P.

Điều trị

  • Truyền máu nếu thiếu máu nghiêm trọng, đe dọa đến mạng sống

  • Cần ngừng những thuốc gây thiếu máu tan máu do kháng thể ấm cần và đôi khi cần dùng IVIG

  • Đối với thiếu máu tan máu vô căn: sử dụng,corticosteroids, và trong các trường hợp dai dẳng có thể dùng rituximab, globulin miễn dịch, hoặc cắt lách

  • Đối với bệnh ngưng kết lạnh, tránh bị lạnh và điều trị bệnh nền

  • Đối với PCH, tránh bị lạnh, dùng ức chế miễn dịch, và điều trị bệnh giang mai nếu có. Ở trẻ em, bệnh này thường tự ổn định.

Truyền máu cần thiết nếu thiếu máu trở nên trầm trọng và đe dọa tính mạng Không truyền loại máu không tương hợp Nhìn chung những bệnh nhân chưa có tiền sử truyền máu hay mang thai thì nguy cơ tan máu do truyền thấp hơn Thậm chí nếu những hồng cầu truyền vào bị ly giải thì truyền máu vẫn có thể cứu tính mạng cho đến khi những điều trị đặc hiệu hơn được tiến hành.

Điều trị phụ thuộc vào cơ chế đặc hiệu của tan máu.

Thiếu máu tan máu kháng thể ấm

Trong thiếu máu tan máu do thuốc, cần ngừng thuốc Với AIHA do alpha-methyldopa, tan máu thường chấm dứt trong vòng 3 tuần; tuy nhiên, xét nghiệm kháng globulin dương tính có thể vẫn tồn tại > 1 năm Với AIHA hapten qua trung gian, tan máu chấm dứt khi thuốc được thải hết Corticosteroid ít tác dụng trong tan máu do thuốc gây ra; truyền globulin miễn dịch có thể hiệu quả hơn.

Trong AIHA kháng thể ấm vô căn, corticosteroids (ví dụ, prednisone 1 mg / kg uống một lần / ngày) là phương pháp điều trị hàng đầu. Khi đạt được lượng hồng cầu ổn định, cần giảm dần liều corticosteroid và theo dõi sự tan máu bằng xét nghiệm Hb và hồng cầu lưới Mục đích ngừng hoặc dùng liều corticoid thấp nhất Khoảng 2/3 bệnh nhân đáp ứng với điều trị corticosteroid. Ở những bệnh nhân tái phát sau khi ngừng corticosteroid hoặc những người không đáp ứng với corticosteroid, rituximab thường được sử dụng như một loại thuốc hàng hai.

Các phương pháp điều trị khác bao gồm sử dụng thêm thuốc ức chế miễn dịch và / hoặc cắt lách. Khoảng 1/3 đến một nửa số bệnh nhân ổn định sau khi cắt lách.

Trong trường hợp tan máu mạnh, có thể sử dụng corticoid liều cao. Với tan máu ít trầm trọng nhưng lại không kiểm soát được, có thể sử dung IVIG

Sử dụng kéo dài ức chế miễn dịch (bao gồm cả cyclosporine) đã có hiệu quả ở những bệnh nhân mà corticosteroids và cắt lách không hiệu quả.

Với thiếu máu tan máu kháng thể ấm có kháng thể panagglutinin, rất khó tìm người cho máu phù hợp Ngoài ra, truyền máu thường tạo thêm một kháng thể đồng loài, làm tăng tan máu Do đó, nên tránh truyền máu khi thiếu máu không đe dọa đến mạng sống.

Bệnh ngưng kết lạnh

Trong nhiều trường hợp, tránh lạnh và các yếu tố gây nên sự tan máu có thể là tất cả những gì cần thiết để ngăn ngừa thiếu máu.

Trong các trường hợp liên quan đến bệnh tăng sinh lym phô, cần điều trị bệnh gốc. Thường kết hợp hóa trị liệu và Rituximab trong điều trị ung thư tế bào B có thể có hiệu quả.

Trong trường hợp nặng, thay huyết tương là một cách điều trị tạm thời hiệu quả. Hạn chế truyền máu, nếu cần truyền cần thiết sử dụng đường truyền làm ấm

Cắt lách thường không có giá trị. và thuốc ức chế miễn dịch chỉ có hiệu quả khiêm tốn.

Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh

Trong PCH, liệu pháp bao gồm việc tránh tiếp xúc với lạnh. Thuốc ức chế miễn dịch đã có hiệu quả, nhưng chỉ sử dụng hạn chế cho bệnh nhân tiến triển hoặc vô căn

Cắt lách không có giá trị.

Điều trị bệnh giang mai đồng thời có thể chữa khỏi PCH.

Những điểm chính

  • AIHA gồm thiếu máu tan máu kháng thể ấm và bệnh ngưng kết lạnh dựa trên nhiệt độ mà các kháng thể phản ứng với hồng cầu

  • Tan máu nghiêm trọng hơn ở kháng thể ấm và có thể dẫn đến tử vong

  • Xác định có Ig và/hoặc bổ thể gắn trên hồng cầu dựa vào sự ngưng kết khi ủ hồng cầu rửa với huyết thanh kháng globulin (test kháng globulin trực tiếp dương tính)

  • Các kiểu của phản ứng kháng globulin trực tiếp có thể giúp phân biệt thiếu máu tan máu kháng thể ấm, bệnh ngưng kết lạnh và đôi khi xác định cơ chế gây thiếu máu tan máu kháng thể ấm.

  • Điều trị nguyên nhân gây ra (bao gồm ngừng thuốc, tránh lạnh, điều trị bệnh nền); có thể sử dụng IVIG cho AIHA do thuốc, và thuốc ức chế miễn dịch hoặc cắt lách đối với ALHA vô căn

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG