Giãn mạch xuất huyết di truyền là một rối loạn mạch máu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường gặp ở nam và nữ.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn chảy máu do mạch máu.)
Hơn 80% bệnh nhân có đột biến ở một trong các gen sau (1):
Gen endoglin (ENG), mã hóa thụ thể chuyển dạng yếu tố tăng trưởng beta-1 (TGF-β1) và chuyển dạng yếu tố tăng trưởng beta-3
Activin, một gen giống như thụ thể loại 1 (ACVRL1), mã hóa kinase giống như thụ thể activin (ALK1)
Gen SMADH4 (MADH4), mã hóa SMAD4, một protein hoạt động trong con đường truyền tín hiệu TGF beta
Tài liệu tham khảo chung
1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: Diagnosis and management from the hematologist’s perspective. Haematologica 103:1433–1443, 2018. doi: 10.3324/haematol.2018.193003
Các triệu chứng và dấu hiệu của giãn mao mạch xuất huyết di truyền
Các tổn thương đặc trưng nhất của chứng telangiectasia xuất huyết di truyền là các tổn thương telangiectasia nhỏ có màu đỏ đến tím trên mặt, môi, niêm mạc miệng và mũi, đầu ngón tay và ngón chân. Các tổn thương tương tự có thể xuất hiện trong khắp niêm mạc đường tiêu hoá, dẫn đến xuất huyết tiêu hoá thường xuyên. Bệnh nhân có thể bị chảy máu mũi nhiều lần, tái phát.
Một số bệnh nhân có dị tật động tĩnh mạch phổi (AVM). Những AVM này có thể gây ra những tiếng rung chuyển từ phải sang trái đáng kể, có thể dẫn đến khó thở, mệt mỏi, tím tái hoặc tăng hồng cầu. Tuy nhiên, dấu hiệu đầu tiên của sự hiện diện của các AVM có thể là áp xe não, đột quỵ thiếu máu thoáng qua, hoặc là đột quỵ như là kết quả tắc mạch nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn. Các dị tật động tĩnh mạch não hoặc tủy sống xảy ra ở một số gia đình và có thể gây ra bệnh xuất huyết dưới màng nhện, co giật, hoặc bị liệt. Các dị tật động mạch ở gan có thể dẫn đến suy gan và suy tim.
Thiếu máu thiếu sắt mạn tính là thường gặp.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán giãn mao mạch xuất huyết di truyền
Đánh giá lâm sàng
Đôi khi nội soi hoặc chụp động mạch
Đôi khi xét nghiệm di truyền
Chẩn đoán giãn mao mạch xuất huyết di truyền dựa trên dấu hiệu của các dị dạng động tĩnh mạch đặc trưng trên mặt, miệng, mũi, lòng bàn tay, các ngón và/hoặc các cơ quan nội tạng trong bối cảnh chảy máu cam và tiền sử gia đình. Các tiêu chuẩn đủ điều kiện bao gồm:
Chảy máu mũi tự phát
Giãn tĩnh mạch
Ghi nhận các dị dạng động mạch nội tạng (ví dụ như ở phổi, gan, não và cột sống)
Thành viên cấp một trong gia đình mắc chứng telangiectasia xuất huyết di truyền
Giãn mạch xuất huyết di truyền được xác định nếu 3 trong số các tiêu chí này được đáp ứng và có khả năng là 2 trong số các tiêu chí này được đáp ứng (1, 2).
Đôi khi cần nội soi hoặc chụp động mạch hoặc cả hai. Các kết quả xét nghiệm thường là bình thường ngoại trừ thiếu máu thiếu sắt ở nhiều bệnh nhân.
Xét nghiệm các đột biến ENG,ACVRL1 và SMADH4 (MADH4) có thể hữu ích ở một số bệnh nhân có các đặc điểm không điển hình hoặc để sàng lọc các thành viên gia đình không có triệu chứng.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 91(1):66–67, 2000. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(20000306)91:1<66::aid-ajmg12>3.0.co;2-p
2. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW và cộng sự: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Sàng lọc giãn mạch xuất huyết di truyền
Nếu có tiền sử gia đình mắc các dị tật động mạch phổi, gan, hoặc não thì nên kiểm tra ở tuổi dậy thì và bằng CT phổi, CT gan và MRI não. Sàng lọc cũng liên quan đến việc kiểm tra tình trạng thiếu máu do thiếu sắt do mất máu mạn tính. Sàng lọc cũng có thể bao gồm xét nghiệm máu để tìm các đột biến gen đã đề cập ở trên.
Điều trị giãn mao mạch xuất huyết di truyền
Đôi khi sử dụng phẫu thuật, tia laser để cắt bỏ, hoặc nút mạch những trường hợp có triệu chứng.
Liệu pháp bổ sung sắt đường uống hoặc đường tĩnh mạch
Có thể truyền máu
Đôi khi các thuốc chống tiêu sợi huyết (ví dụ, axit aminocaproic, axit tranexamic)
Đôi khi các chất ức chế sự tân tạo mạch (ví dụ, bevacizumab, pomalidomide, thalidomide)
Điều trị cho hầu hết bệnh nhân là hỗ trợ, nhưng với một số có thể cắt bỏ (bằng nội soi dạ dày) hoặc bằng laser. Dị dạng động mạch ở phổi có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc thuyên tắc cuộn dây.
Tổn thương gan có thể không thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp nội mạch. Đo nồng độ amoniac huyết thanh có thể giúp đánh giá mức độ luồng thông máu trong gan (1).
Có thể cần truyền máu nhiều lần.
Nhiều bệnh nhân cần điều trị bằng sắt theo đường uống liên tục để thay thế lượng sắt bị mất do chảy máu niêm mạc lặp đi lặp lại (xem Điều trị thiếu máu do thiếu sắt). Nhiều bệnh nhân cũng cần dùng sắt theo đường tĩnh mạch (IV) và đôi khi cần dùng erythropoietin tái tổ hợp.
Điều trị bằng thuốc ức chế tiêu sợi huyết, chẳng hạn như axit aminocaproic hoặc axit tranexamic, có thể có lợi.
Điều trị bằng thuốc ức chế quá trình sinh mạch như là bevacizumab, pomalidomide, thalidomide hoặc pazopanib có thể làm giảm số lượng và mật độ phát triển mạch máu bất thường (2). Ngoài ra, bevacizumab đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ chảy máu mũi và chảy máu đường tiêu hóa (3, 4, 5).
Để tránh tắc mạch kịch phát của các hạt vật chất lên não thông qua các dị dạng động tĩnh mạch phổi, tất cả các dịch truyền cần phải được đưa qua một bộ lọc.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bloom PP, Rodriguez-Lopez J, Witkin AS, et al: Ammonia predicts hepatic involvement and pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Clin Transl Gastroenterol 11(1):e00118, 2020 doi:10.14309/ctg.0000000000000118
2. Al-Samkari H: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: systemic therapies, guidelines, and an evolving standard of care. Blood 137 (7): 888–895, 2021.
3. Al-Samkari H, Kasthuri RS, Parambil JG, et al: An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica 106(8):2161–2169, 2021. doi: 10.3324/haematol.2020.261859
4. Al-Samkari H, Kritharis A, Rodriguez-Lopez JM, Kuter D: Systemic bevacizumab for the treatment of chronic bleeding in hereditary haemorrhagic telangiectasia J Intern Med 285(2):223–231, 2019. doi: 10.1111/joim.12832
5. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW và cộng sự: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Những điểm chính
Giãn mạch ở mũi và hệ tiêu hóa có thể gây ra xuất huyết bên ngoài đáng kể ở những bệnh nhân bị chứng giãn mạch xuất huyết di truyền.
Các dị tật mạch máu ở hệ thần kinh trung ương, phổi và gan có thể gây chảy máu; dị tật ở gan và phổi có thể tạo ra các shunt đáng kể.
Giãn mạch niêm mạc, động tĩnh mạch dị dạng tiếp cận được có thể được điều trị cắt bỏ bằng laser; thuyên tắc cuộn dây hoặc phẫu thuật cắt bỏ có thể cần thiết đối với dị dạng mạch phổi.
Thuốc chống tiêu sợi huyết và thuốc ức chế sự hình thành mạch có thể làm giảm tỷ lệ chảy máu.
Nhiều bệnh nhân cần bổ sung sắt vì mất máu mạn tính.
Tất cả các dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch nên được sử dụng qua bộ lọc để tránh sự tắc mạch kịch phát của các hạt vật chất lên não thông qua các dị dạng động tĩnh mạch phổi.