honeypot link

MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Tiếp cận bệnh nhân chấn thương

Theo

Jaime Jordan

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg12 2016| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2017
Nguồn chủ đề

Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong độ tuổi từ 1 tới 44. Tại Mỹ, có 199.756 ca tử vong do chấn thương vào năm 2014, trong đó khoảng 2/3 là do tai nạn. Trong số tử vong do thương tích, hơn 70% là do tự ý gây ra. Ngoài các trường hợp tử vong, chấn thương dẫn đến khoảng 41 triệu lượt khám tại khoa cấp cứu và 2.3 triệu trường hợp nhập viện hàng năm.

Các bệnh nhân chấn thương nhẹ không ảnh hưởng tính mạng ngay được điều trị tại các trung tâm chấn thương, các bệnh viện có đội ngũ nhân viên đặc biệt và áp dung quy trình chăm sóc cho những bệnh nhân chấn thương nặng. Các tiêu chuẩn chăm sóc (về vận chuyển) khác nhau theo từng tiểu bang nhưng đều theo các hướng dẫn của Ủy ban Chấn thương Ngoại khoa Hoa Kỳ.

Nhiều chấn thương khác nhau sẽ được đề cập đến trong The Manual

Nguyên nhân

Trong vô số các chấn thương, hầu hết chấn thương có thể được phân loại là đụng dập hoặc xuyên thấu. Chấn thương đụng dập khi có một lực tác động mạnh (ví dụ, đấm, đá, đánh bằng vật tù, ngã, va chạm xe cơ giới, vụ nổ). Thương tích xuyên thấu bao gồm tổn thương da bởi một vật sắc (ví dụ như dao, kính vỡ) hoặc đạn (như đầu đạn, mảnh vụn từ vụ nổ).

Các loại thương tích khác bao gồm bỏng hóa chất bỏng nhiệt, hít phải khí độc hoặc nuốt phải chất độc, và tổn thương do bức xạ.

Sinh lý bệnh

Tất cả các tổn thương, theo định nghĩa, nguyên nhân trực tiếp tổn thương mô, tính chất và mức độ phụ thuộc vào vị trí giải phẫu, cơ chế và cường độ chấn thương. Tổn thương nặng trực tiếp đến các cơ quan quan trọng (ví dụ như tim, não, tủy sống) là nguyên nhân gây tử vong ngay lập tức.

Ngoài ra, bệnh nhân sống sót sau chấn thương ban đầu có thể xuất hiện thêm các tổn thương thứ phát là hậu quả chấn thương. Tổn thương mạch máu gây ra xuất huyết, có thể chảy máu ra ngoài (có thể thấy được) hoặc bên trong cơ thể, hoặc nằm trong các tạng gây đụng dập, tụ máu, hoặc chảy vào các khoang tự nhiên của cơ thể (ví dụ khoang phúc mạc, khoang màng phổi). Với mất máu ít (tức là < 10% lượng máu) hầu hết các bệnh nhân đều dung nạp tốt. Mất máu nhiều sẽ gây tụt huyết áp dần và giảm tưới máu mô (sốc), dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, suy chức năng cơ quan, và cuối cùng là tử vong. Sốc mất máu gây ra hầu hết các trường hợp tử vong trong thời gian ngắn (tức là trong vòng vài giờ), và suy đa tạng do sốc kéo dài gây ra tử vong trong quãng thời gian tiếp (14 ngày đầu). Các trường hợp tử vong trong giai đoạn sau chấn thương (14 ngày) còn do nhiễm trùng do phá vỡ hàng rào giải phẫu và rối loạn chức năng hệ miễn dịch.

Chẩn đoán và Điều trị

  • Chẩn đoán ban đầu: đánh giá A, B, C, D, E và sự ổn định bệnh nhân Airway: Đường thở, Breathing: Nhịp thở, Circulation: Tuần hoàn, Disability: Mất chức năng (tình trạng thần kinh), và Exposure/environmental: bộc lộ/kiểm soát môi trường

  • Khám thì hai: Khám từ đầu đến chân sau khi đã thăm khám thì đầu

  • Chụp cắt lớp vi tinh và các chẩn đoán hình ảnh khác

Việc chăm sóc tại khoa cấp cứu thay vì chăm sóc khẩn cấp tại nơi xảy ra tai nạn được thảo luận ở đây. Đánh giá và điều trị được thực hiện đồng thời, bắt đầu từ các hệ cơ quan có thể gây đe doạ đến tính mạng nếu tổn thương. Tập trung vào các thương tích trầm trọng nhưng không gây tử vong (ví dụ, gãy hở cẳng chân, cụt chấn thương ngón tay) trước khi đánh giá các tổn thương đe dọa tính mạng ngay lập tức có thể là một sai lầm chết người. Một cách ghi nhớ hữu ích là A, B, C, D, E. Các hệ cơ quan được khám nhanh chóng để tìm những bất thường nghiêm trọng (khảo sát sơ cấp); một thăm khám chi tiết hơn (khảo sát thứ cấp) được thực hiện sau khi bệnh nhân đã ổn định.

Lưu ý và cạm bẫy

  • Tập trung vào các tổn thương nghiêm trọng nhưng không gây tử vong (ví dụ, gãy hở cẳng chân, chấn thương cắt cụt ngón tay) trước khi đánh giá các tổn thương đe dọa tính mạng ngay lập tức có thể là một sai lầm chết người.

Đường thở

Sự thông thoáng đường thở bị đe dọa bởi các cục máu đông, răng hoặc các dị vật trong hầu họng; sự lỏng lẻo mô mềm và tụt lưỡi ra sau do hôn mê (ví dụ do chấn thương sọ não, sốc, ngộ độc); và phù nề hoặc máu tụ do chấn thương cổ trực tiếp. Những nguyên nhân tắc nghẽn dễ nhìn thấy khi khám trực tiếp miệng hoặc cổ; bệnh nhân có thể nói liền mạch giúp xác nhận rằng đường thở có thể không bị nguy hiểm.

Máu và dị vật được lấy ra bằng cách hút hoặc bằng tay. Những bệnh nhân hôn mê mà sự giảm thông thoáng đường thở, mất cơ chế bảo vệ đường thở, khả năng cung cấp oxy hoặc thông khí chưa được bảo đảm và những bệnh nhân bị thương tổn hầu họng nặng thì cân phải đặt nội khí quản; thường là dùng thuốc giãn cơ và an thần trước khi đặt nội khí quản. Có nhiều dụng cụ có sẵn để hỗ trợ kiểm soát đường thở bao gồm các dụng cụ ngoài thanh môn, bougie đàn hồi cao su và đèn soi thanh quản Một thiết bị đo CO2 bằng chỉ thị màu, hoặc tốt nhất, ghi thán đồ có thể giúp xác định ống khí quản đã đặt đúng vị trí thích hợp.

Nếu bệnh nhân cần một đường thở nhân tạo và ống nội khí quản không thể đặt được (ví dụ do phù nề đường hô hấp do bỏng nhiệt) hoặc bị chống chỉ định (ví dụ gãy xương hàm mặt phức tạp), phẫu thuật hoặc mở màng giáp nhẫn qua da được chỉ định. Lưu ý: Khi đánh giá hoặc thao tác trên đường thở của bệnh nhân, giữ cố định cột sống cổ phải được duy trì (ví dụ bằng nẹp cổ cứng, kỹ thuật cố định thẳng hàng) cho đến khi chấn thương cột sống cổ đã được loại trừ bằng thăm khám, chẩn đoán hình ảnh, hoặc cả hai.

Hô hấp

Việc thông khí đầy đủ bị đe dọa bởi sự giảm sút chức năng của trung tâm điều hoà hô hấp (thường là do chấn thương sọ não, ngộ độc, hoặc sốc) hoặc do chấn thương ngực (như tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, gãy xương sườn nhiều, dập phổi xem Tổng quan về Chấn thương ngực).

Bộc lộ hoàn toàn vùng lồng ngực để kiểm tra khả năng giãn nở, các dấu hiệu bên ngoài của chấn thương và di động thành ngực bất thường (tức là thành ngực lõm xuống khi hít vào), một dấu hiệu của mảng sườn di động. Khám thành ngực bằng tay để phát hiện gãy xương sườn và tràn khí dưới da (đôi khi đây là dấu hiệu duy nhất trong tràn khí màng phổi).

Sự thông khí đầy đủ thường được kiểm tra bằng nghe phổi. Tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi đơn thuần, hoặc tràn máu màng phổi có thể làm giảm rì rào phế nang ở bên phổi bị tổn thương. Tràn khí màng phổi áp lực cũng có thể gây giãn các tĩnh mạch cổ; hạ huyết áp và di lệch khí quản sang phía đối diện bên tổn thương là những dấu hiệu sau đó.

Tràn khí màng phổi được xử lý bằng dẫn lưu màng phổi (xem Mở lồng ngực dẫn lưu như thế nào). Ở những bệnh nhân có các dấu hiệu của tràn khí màng phổi, chụp X quang ngực hoặc siêu âm tại giường nên được thực hiện trước khi bắt đầu thông khí áp lực dương. Thông khí áp lực dương có thể làm tăng tràn khí màng phổi đơn thuần hoặc biến nó thành tràn khí màng phổi áp lực. Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi áp lực thì có thể giảm áp bằng kim mở thông ngực (ví dụ: kim cỡ 14 được chọc vào khoang gian sườn 2 đường gữa đòn, hoặc khoang gian sườn 5 đường nách giữa) để ổn định bệnh nhân nếu không thể đặt dẫn lưu màng phổi ngay lập tức. Tình trạng giảm thông khí được điều trị bằng đặt nội khí quản và thở máy. Mảng sườn di động được cố định bằng cách tạo một áp lực vừa phải lên trên mảng sườn. Tràn khí màng phổi hở cần được bịt lại bằng gạc và dán băng dính ở 3 mặt; mặt thứ 4 không dán để giải phóng áp lực có thể sinh ra và gây tràn khí màng phổi áp lực.

Tuần hoàn

Chảy máu ngoài đáng kể có thể từ bất kì mạch máu lớn nào nhưng luôn thấy rõ ràng Chảy máu trong đe doạ tính mạng thường ít rõ ràng hơn. Tuy nhiên, khối lượng xuất huyết này chỉ có thể xảy ra ở một vài khoang cơ thể: ngực, bụng, và mô mềm của khung chậu hoặc đùi (ví dụ, do gãy xương chậu hoặc xương đùi).

Mạch và huyết áp được đánh giá, và các dấu hiệu của sốc được ghi nhận (ví dụ, thở nhanh, da nhợt, vã mồ hôi, tình trạng tri giác thay đổi, tưới máu mao mạch kém). Bụng trướng và ấn đau, mất vững khung chậu, sự biến dạng đùi thường xảy ra khi xuất huyết nội tại những khu vực này đủ lớn để đe dọa tính mạng.

Chảy máu bên ngoài được kiểm soát bằng áp lực trực tiếp. Đặt hai đường truyền tĩnh mạch lớn (ví dụ: cỡ 14 hoặc 16), bắt đầu với dung dịch muối 0,9% hoặc dung dịch Ringer lactate; truyền nhanh chóng từ 1 đến 2 L (20 mL / kg đối với trẻ em) khi có dấu hiệu sốc và giảm thể tích tuần hoàn. Sau đó, bổ sung thêm dịch, và nếu cần thì chỉ định truyền máu cho BN. Các phác đồ đã được phát triển cho những bệnh nhân yêu cầu khối lượng lớn các sản phẩm máu (các phác đồ truyền máu khối lượng lớn). Khi lâm sàng biểu hiện rõ có chảy máu nặng trong ổ bụng, bệnh nhân có thể cần phải phẫu thuật mở bụng ngay. Bệnh nhân có chảy máu trong lồng ngực lớn có thể cần phải thực hiện phẫu thuật lồng ngực ngay lập tức và có thể truyền máu tự thân bằng cách lấy lại máu từ ống dẫn lưu màng phổi.

Lưu ý và những bẫy

  • Các dấu hiệu của shock mất máu do tụt huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não đơn thuần cần phải tìm nguyên nhân chảy máu trong khác vì chấn thương sọ não đơn thuần không gây mất máu dẫn đến sốc

Khuyết tật (rối loạn chức năng thần kinh)

Chức năng thần kinh được đánh giá về những thâm hụt nghiêm trọng liên quan đến não và tủy sống. Thang điểm đánh giá tri giác (GCS-xem Bảng: Thang Điểm Đánh Gía Tri Giác * và xem Bảng: Thang điểm Glasgow đã được Sửa đổi cho Trẻ sơ sinh và Trẻ em) và phản xạ đồng tử đối với ánh sáng được sử dụng để dò tìm tổn thương nội sọ nghiêm trọng.

Động tác vận động tổng thể và cảm giác ở mỗi chi được sử dụng để sàng lọc tổn thương tủy sống nghiêm trọng. Cột sống cổ được thăm khám về độ mềm dẻo và biến dạng và cố định trong nẹp cổ cứng cho đến khi chấn thương cột sống cổ được loại trừ. Với sự cố định thủ công cẩn thận của đầu và cổ, bệnh nhân được lật sang một bên để cho phép thăm khám cột sống ngực và thắt lưng, kiểm tra lưng, và kiểm tra trực tràng nếu được chỉ định để kiểm tra trương lực cơ (giảm trương lực cho thấy có thể có tổn thương tủy sống), tuyến tiền liệt (một tuyến tiền liệt cao gợi ý chấn thương niệu đạo hoặc xương chậu), và sự hiện diện của máu.

Tại Hoa Kỳ, hầu hết bệnh nhân đến bằng xe cứu thương được bất động trên một cáng dài, cứng để dễ vận chuyển và để cố định các nứt gãy cột sống có thể có. Bệnh nhân nên được đưa ra khỏi cáng cứng càng sớm càng tốt bởi vì nó khá khó chịu và loét áp lực có thể xảy ra trong vòng vài giờ.

Bảng
icon

Thang Điểm Đánh Gía Tri Giác *

Khu vực Đánh giá

Đáp ứng

Điểm

Mở mắt

Mở tự nhiên

4

Gọi mở

3

Mở để đáp ứng với kích thích đau ở các chi hoặc xương ức

2

không đáp ứng

1

Lời nói

Trả lời chính xác

5

Tỏ ra lú lẫn, nhưng có thể trả lời được câu hỏi.

4

Câu trả lời không thích hợp cho câu hỏi; nhưng phát ngôn thành câu rõ

3

Phát ngôn khó hiểu

2

không đáp ứng

1

Vận động

Thực hiện yêu cầu

6

Đáp lại kích thích đau bằng chuyển động có mục đích

5

Rút khỏi kích thích đau

4

Đáp ứng đau với tư thế gập bất thường (tư thế mất vỏ não)

3

Phản ứng với đau bằng duỗi cứng bất thường (tư thế mất não)

2

không đáp ứng

1

* Điểm số <8 thường được coi là tình trạng hôn mê.

Theo Teasdale G, Jennett B: Đánh giá trạng thái hôn mê và suy giảm ý thức. Thang đo trong thực hành lâm sàng Lancet 2: 81-84; Năm 1974.

Bảng
icon

Thang điểm Glasgow đã được Sửa đổi cho Trẻ sơ sinh và Trẻ em

Khu vực Đánh giá

Trẻ sơ sinh

Trẻ em

Thang điểm*

Mở mắt

Mở tự nhiên

Mở tự nhiên

4

Mở để phản ứng với kích thích bằng lời nói

Mở để phản ứng với kích thích bằng lời nói

3

Mở chỉ để phản ứng với cơn đau

Mở chỉ để phản ứng với cơn đau

2

Không phản hồi

Không phản hồi

1

Trả lời bằng lời nói

Thì thầm và bập bẹ

Trả lời đúng hướng, thích hợp

5

la khóc, cáu kỉnh

Bối rối

4

Khóc để đáp ứng với cơn đau

Trả lời không thích hợp

3

Kêu rên để đáp ứng với cơn đau

Những từ không thể hiểu được hoặc những âm thanh không xác định

2

Không đáp ứng

Không đáp ứng

1

Đáp ứng vận động

Chuyển động tự nhiên và có mục đích

Thực hiện đúng lệnh

6

Rút khi kích thích đau

định vị được kích thích đau

5

Rút ra để đáp ứng với cơn đau

Rút ra để đáp ứng với cơn đau

4

Phản ứng với cơn đau với tư thế mất vỏ (cong bất thường)

Phản ứng với cơn đau với tư thế phân tâm (cong bất thường)

3

Đáp ứng đau với tư thế mất não (diễn biến nặng lên bất thường)

Đáp ứng đau với tư thế mất não (diễn biến nặng lên bất thường)

2

Không phản hồi

Không phản hồi

1

* Điểm số ≤ 12 gợi ý một chấn thương đầu nghiêm trọng. Điểm <8 gợi ý nhu cầu đặt nội khí quản và thở máy. Điểm số ≤ 6 gợi ý nhu cầu giám sát áp lực nội sọ.

† Nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản, vô thức, hay chưa nói được, phần quan trọng nhất của thang này là đáp ứng động cơ. Phần này cần được đánh giá cẩn thận.

Điều chỉnh từ Davis RJ và cộng sự: Thương tích ở đầu và tủy sống. Trong sách giáo khoa chăm sóc cấp cứu nhi, do MC Rogers biên tập. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Chấn thương não ở Trẻ sơ sinh và Trẻ em. New York, Grune & Stratton, 1985; và Morray JP và cộng sự: thước đo hôn mê dùng cho trẻ em bị tổn thương não. Y học Chăm sóc Trọng lượng 12: 1018, 1984.

Bệnh nhân chấn thương sọ não nghiêm trọng (Glasgow < 9) cần được đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở, chụp não, đánh giá về phẫu thuật thần kinh và điều trị để ngăn ngừa tổn thương não thứ phát (như tối ưu hoá huyết áp và sự oxy hóa, dự phòng cơn động kinh, thuốc lợi tiểu thẩm thấu khi có tăng áp lực nội sọ, đôi khi cần tăng thông khí phổi cho bệnh nhân có dấu hiệu đe dọa thoát vị não-xem Hình: Thoát vị não.).

Tiếp xúc / kiểm soát môi trường

Để đảm bảo tất cả các tổn thương không bị bỏ sót, bệnh nhân cần được cởi tất cả quần áo (bằng cách cắt bỏ) và kiểm tra toàn bộ bề mặt cơ thể để tìm các dấu hiệu của chấn thương kín đáo. Bệnh nhân cần được giữ ấm (ví dụ, bằng chăn ấm và chỉ sử dụng dung dịch truyền tĩnh mạch đã được làm ấm) để tránh hạ thân nhiệt.

Khảo sát thứ cấp

Sau khi các mối đe dọa tức thời đến tính mạng bệnh nhân được đánh giá và bệnh nhân đã ổn định, cần đánh giá kỹ lưỡng hơn, và tập trung vào bệnh sử, tiền sử. Nếu chỉ có thể trao đổi hạn chế, lịch sử "AMPLE" là các thông tin cần thiết lấy:

  • A Dị ứng (Allergies)

  • MThuốc, trị liệu đang dùng (Medications)

  • PTiền sử y khoa (Past medical history)

  • LBữa ăn cuối cùng (Last meal)

  • EHoàn cảnh chấn thương (Events of the injury)

Sau khi bệnh nhân được cởi quần áo hoàn toàn, khám tổng thể tiến hành từ đầu đến chân; đặc biệt chú ý đến tất cả các lỗ tự nhiên và khám chi tiết hơn các vùng đã kiểm tra ban đầu. Tất cả các mô mềm cần được kiểm tra xem cố tổn thương hay sưng không, tất cả các xương cần được sờ nắn để tìm điểm đau, và đánh giá biên độ vận động của các khớp (trừ khi đã thấy có gãy hoặc biến dạng rõ rệt).

Đặt ống thông bàng quangThường đặt xông tiểu trong trường hợp bệnh nhân chấn thương nặng và bất tỉnh mà không có bằng chứng nào chỉ ra có chấn thương niệu đạo (ví dụ như có máu ở lỗ niệu đạo ngoài, bầm máu vùng đáy chậu, tuyến tiền liệt lên cao). Những bệnh nhân chấn thương nặng thường cũng được đặt ống xông dạ dày.

Các vết thương hở được che lại bằng băng vô trùng, việc làm sạch và sửa chữa sẽ được hoãn lại cho đến khi đánh giá và xử lý xong các chấn thương nghiêm trọng hơn. Các trật khớp nghiêm trọng rõ ràng trên lâm sàng với biến dạng dễ thấy hoặc tổn thương bó mạch thần kinh cần được chụp phim và xử lý giảm nhẹ ngay khi tình trạng đe dọa tính mạng bệnh nhân tức thời đã được giải quyết.

Các trường hợp chắc chắn hay nghi ngờ có gãy xương đều cần được nẹp cố định trong khi chờ để đánh giá đầy đủ các chấn thương nặng và các phim chụp phù hợp. Gãy xương chậu mất vững rõ ràng trên lâm sàng cần được ổn định bằng một tấm hoặc thiết bị làm vững để giúp đóng khung chậu và giảm chảy máu; trường hợp có chảy máu nghiêm trọng cần được nút mạch khẩn cấp, phẫu thuật cố định, hoặc phẫu thuật cầm máu luôn.

Đối với những bệnh nhân có thai bị chấn thương, ưu tiên ban đầu là ổn định người phụ nữ, đó là cách tốt nhất để đảm bảo sự ổn định của bào thai. Trong ngắn hạn, sự bất động ở vị trí nằm ngửa có thể dẫn đến việc bào thai chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, cản trở dòng máu trở về và gây hạ huyết áp. Nếu vậy, có thể dùng tay để đẩy tử cung sang phía trái bệnh nhân hoặc toàn bộ phần lưng nghiêng sang trái để giải tỏa sự đè nén. Lắp monitor theo dõi thai nếu thai lớn hơn 20 tuần và tếp tục ít nhất trong 4 - 6 giờ. Nên mời hội chẩn bác sĩ sản khoa sớm cho bệnh nhân có chấn thương nặng hoặc có dấu hiệu của biến chứng sản khoa (ví dụ như nhịp tim thai bất thường, chảy máu âm đạo, hoặc các cơn co thắt). Rh0(D) globulin miễn dịch được làm cho tất cả những phụ nữ Rh (-) ngay cả sau khi có chấn thương nhẹ. Nếu người phụ nữ bị ngừng tim và không thể được hồi sức lại thì có thể mổ lấy thai khi thai nhi> 24 tuần tuổi (tương ứng với chiều cao đáy của tử cung khoảng 4 cm phía trên rốn).

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh là cơ sở; các xét nghiệm nói chung có vai trò hỗ trợ, ngoại trừ khi có thể xét nghiệm hemoglobin tiếp theo chỉ ra rằng tình trạng mất máu vẫn dang diễn ra. Bệnh nhân có vết thương xuyên thấu thường có tổn thương khu trú, do đó có thể giới hạn chẩn đoán hình ảnh đến các vùng liên quan rõ ràng. Chấn thương do va đập, đặc biệt khi có sự giảm tốc độ đáng kể (ví dụ: ngã nặng, tai nạn xe cơ giới), có thể ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể, do đó chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi hơn. Trước đây, chụp X quang hoặc CT cổ, ngực, và khung chậu thường được làm cho hầu hết các bệnh nhân với chấn thương va đập. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm chấn thương hiện nay chỉ thực hiện các chẩn đoán hình ảnh được định hướng từ cơ chế chấn thương và kết quả thăm khám.

Chụp phim cột sống cổ có thể được hoãn lại ở những bệnh nhân không say, không có các triệu chứng thần kinh khu trú, không có nhạy cảm đau đau đường giữa cột sống cổ hoặc chấn thương mất tập trung (như gãy xương đùi), và còn tỉnh táo, minh mẫn. Tất cả những trường hợp khác nên được chụp phim cột sống cổ, tốt nhất là sử dụng CT.

X-quang ngực có thể phát hiện tổn thương đường thở, tổn thương phổi, tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi; nó cũng có thể gợi ý phình động mạch chủ ngực (ví dụ, hình ảnh trung thất mở rộng). Tuy nhiên CT ngực nhạy cảm hơn với hầu hết các chấn thương trong lồng ngực và thường được ưu tiên dùng. Trong trường hợp bệnh nhân không ổn định, siêu âm lồng ngực tại giường hiện được làm phổ biến (đánh giá tập trung sâu hơn bằng siêu âm tại tổn thương) Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, và tràn máu màng ngoài tim có thể được xác định.

Chụp CT ngực, bụng, khung chậu, cột sống, hoặc đầu, hoặc trong trường hợp đặc biệt chụp kết hợp nhiều bộ phần, thường được chỉ định cho những bệnh nhân đa chấn thương nặng do va đập.

Xác định chấn thương trong ổ bụng rất cần thiết. Trong quá khứ, chọc rửa màng bụng chẩn đoán (DPL) được sử dụng để đánh giá máu trong ổ bụng. Trong DPL, một ống lọc được đưa qua thành bụng vào khoang phúc mạc. Nếu hút được > 10 mL máu thì ngay lập tức mở bụng. Nếu không hút được máu, bơm 1 lít dung dịch nước muối sinh lý 0,9% qua ống lọc sau đó dẫn ngược trở ra; phân tích dịch đó để có định hướng. Tuy nhiên, ở tất cả mọi nơi trừ những nơi có nguồn lực thấp, DPL đã được thay thế hầu hết bằng siêu âm tại giường (E-FAST examination: extended focused assessment with sonography in trauma), đặc biệt với những bệnh nhân không ổn định; siêu âm phát hiện nhạy những khối máu đáng kể trong ổ bụng và do đó sẽ đánh giá được có cần mở ổ bụng ngay lập tức hay không. Nếu bệnh nhân ổn định, CT được ưu tiên sử dụng hơn; nó rất chính xác, cho hình ảnh của cả các cấu trúc sau phúc mạc và xương, và cho thấy khối máu và đôi khi cả nơi chảy máu.

Gãy xương chậuNếu nghi ngờ có gãy xương chậu, cần chụp CT khung chậu; nó chính xác hơn so với các phim X-quang đơn giản.

CT đầu thường được thực hiện ở bệnh nhân có sự thay đổi ý thức hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú và ở bệnh nhân mất ý thức kéo dài. Một số bằng chứng cho thấy CT không cần thiết ở những bệnh nhân bị mất ý thức trong thời gian ngắn (ví dụ <5 giây) hoặc mất trí nhớ hoặc định hướng thoáng qua, nhưng vẫn tỉnh táo và có điểm Glasgow là 15 trong suốt quá trình thăm khám. Chấn đoán hình ảnh được chỉ định rộng rãi hơn ở những bệnh nhân có đau đầu dai dẳng, nôn mửa, mất trí nhớ, co giật, tuổi hơn 60, nghiện rượu hoặc ma túy và những bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc kháng tiểu cầu. Các nguyên tắc quyết định lâm sàng đã được phát triển để giúp xác định bệnh nhân nào nên được chụp CT đầu (1). Những nguyên tắc quyết định này nên được sử dụng để hỗ trợ, không thay thế quyết định lâm sàng.

Đối với trẻ em bị chấn thương đầu, Mạng lưới Nghiên cứu Ứng dụng Chăm sóc Cấp cứu Nhi khoa (PECARN) đã phát triển một thuật toán có thể giúp hạn chế phơi nhiễm phóng xạ từ việc chụp CT đầu xem Hình: Đánh giá trẻ em <2 tuổi có chấn thương đầu); quan sát lâm sàng được thực hiện ở những bệnh nhân nhi có thể đã chụp CT.

Đánh giá trẻ em <2 tuổi="" có="" chấn="" thương="">

Đánh giá trẻ em <2 tuổi có chấn thương đầu

* Bao gồm kích động, lơ mơ, lặp đi lặp lại câu hỏi, và đáp ứng chậm trong giao tiếp bằng lời nói.

Bao gồm các vụ tai nạn xe cơ giới mà bệnh nhân bị văng ra ngoài, có hành khách khác tử vong, hoặc phương tiện bị lật ngược; va chạm của xe cơ giới với người đi bộ hoặc đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm; ngã cao > 0,9 m đối với trẻ em < 2 tuổi; hoặc bị một vật nặng đập vào đầu.

Không có dấu hiệu nào khác gợi ý có chấn thương sọ não, ngoại trừ ví dụ như mất ý thức (LOC), đau đầu, nôn mửa, và các khối tụ máu da đầu ở trẻ em> 3 tháng tuổi.

ED = phòng cấp cứu; GCS = Thang điểm Glasgow; LOC = mất ý thức.

Theo như Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, và cộng sự cho mạng lưới nghiên cứu ứng dụng chăm sóc cấp cứu nhi khoa: Xác định trẻ có nguy cơ rất thấp về các chấn thương sọ não quan trọng trên lâm sàng: một nghiên cứu đoàn hệ tương lai. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Đánh giá Trẻ em ≥ 2 tuổi có chấn thương đầu

Đánh giá Trẻ em ≥ 2 tuổi có chấn thương đầu

* Bao gồm kích động, lơ mơ, lặp đi lặp lại câu hỏi, và đáp ứng chậm trong giao tiếp bằng lời nói.

Bao gồm các vụ tai nạn xe cơ giới mà nạn nhân bị văng ra ngoài, có hành khách khác tử vong, hoặc phương tiện bị lật ngược; va chạm của xe cơ giới với người đi bộ hoặc đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm; ngã cao >1.5m đối với trẻ em từ 2 tuổi trở lên; hoặc bị một vật nặng đập vào đầu.

Không có dấu hiệu nào khác gợi ý có chấn thương sọ não, ngoại trừ ví dụ như mất ý thức (LOC), đau đầu, nôn mửa, và các khối tụ máu da đầu ở trẻ em > 3 tháng tuổi.

ED = phòng cấp cứu; GCS = Thang điểm Glasgow; LOC = mất ý thức.

Theo như Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, và cộng sự cho mạng lưới nghiên cứu ứng dụng chăm sóc cấp cứu nhi khoa: Xác định trẻ có nguy cơ rất thấp về các chấn thương sọ não quan trọng trên lâm sàng: một nghiên cứu đoàn hệ tương lai. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Tổn thương động mạch chủ nên được xem xét ở bệnh nhân có chấn thương ngực giảm tốc nghiêm trọng hoặc có các dấu hiệu gợi ý (ví dụ hụt mạch hoặc huyết áp 2 bên không tương xứng, thiếu máu cục bộ các cơ quan sinh tử, các dấu hiệu gợi ý trên phim chụp X quang ngực); những bệnh nhân này có thể cần chụp CT mạch máu hoặc các chẩn đoán hình ảnh động mạch chủ khác. (xem Rách động mạch chủ (do chấn thương)).

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương ngực đáng kể do va đập nên được lắp máy theo dõi tim cho hình ảnh điện tâm đồ (ECG) để phát hiện tổn thương cơ tim và rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân có bất thường trên điện tim thường được làm xét nghiệm định lượng các marker của tim trong máu và đôi khi được siêu âm tim để đánh giá xem có vùng cơ tim bị đụng dập hay không.Siêu âm tim

Cần phải xem xét các tổn thương mạch máu với động mạch cảnh và động mạch đốt sống ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu và cổ, đặc biệt là các trường hợp có dấu hiệu thần kinh một bên, dấu hiệu dây an toàn ở cổ (vệt dài bầm máu do dây thắt qua vai), hoặc một tổn thương liên quan (ví dụ gãy đốt C1, C2, hoặc C3; gãy các đốt sống khác kèm trượt đốt sống; hay cơ chế treo) Những bệnh nhân này nên được chụp CT mạch.

Phim X-quang được chụp bất cứ khi nào có nghi ngờ gãy xương hoặc trật khớp. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác được làm tùy theo các chỉ định cụ thể (ví dụ chụp mạch để chẩn đoán và đôi khi dùng làm tắc mạch bị tổnvthương; CT giúp đánh giá tốt hơn đối với cột sống, khung chậu, hoặc các gãy khớp phức tạp).

Các xét nghiệm có thể hữu ích bao gồm:

  • Đo nồng độ Hb nhiều lần để đánh giá chảy máu

  • Khí máu động mạch (ABGs) với PO2, PCO2, và tình trạng thiếu kiềm 22

  • Tìm máu trong nước tiểu

  • Công thức máu (CBC) làm cơ sở để theo dõi chảy máu

  • Glucose để đánh giá hạ đường huyết

  • Xác định nhóm máu và chéo máu để truyền máu khi cần

Đánh giá dịch truyền (lactat huyết thanh, mức độ thiếu kiềm trong khí máu động mạch, và đo độ bão hòa O2 tĩnh mạch trung tâm ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung tâm) được chỉ định để giúp xác định sớm hoặc hỗ trợ điều trị sốc.Sốc Các xét nghiệm khác (ví dụ các chất điện giải và các chất hóa học khác, các xét nghiệm đông máu) ít hữu ích trừ khi có gợi ý liên quan từ tiền sử y khoa (ví dụ, suy thận, sử dụng lợi tiểu).

Việc sàng lọc độc chất (ví dụ, cồn trong máu, xét nghiệm chất gây nghiện trong nước tiểu) thường được thực hiện; kết quả của các xét nghiệm này hiếm khi thay đổi điều trị tức thời tức nhưng có thể giúp xác định Rối loạn sử dụng chấtviệc lạm dụng các chất gây ra chấn thương, cho phép ngăn ngừa các chấn thương tiếp theo.

d-Dimer, fibrinogen, và sản phẩm giáng hóa fibrin có thể cần định lượng ở bệnh nhân mang thai bị chấn thương. Kết quả xét nghiệm có thể bất thường ở những bệnh nhân rau bong non; tuy nhiên, các xét nghiệm này không nhạy và cũng không đặc hiệu nên không thể khẳng định chắc chắn hay loại trừ chẩn đoán.

Tham khảo chẩn đoán và điều trị

  • Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al : Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.

Thông tin bổ sung

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG