MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Clostridium difficile - bao gồm tiêu chảy

(Viêm đại tràng giả mạc)

Theo

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg2 2018

Độc tố được sản xuất bởi các chủng Clostridium difficile trong đường tiêu hóa gây ra viêm đại tràng giả mạc, điển hình là sau khi sử dụng kháng sinh. Các triệu chứng là tiêu chảy, đôi khi có máu, hiếm khi tiến triển đến nhiễm khuẩn huyết và triệu chứng bụng cấp. Chẩn đoán bằng cách xác định độc tố C. difficile trong phân. Điều trị bằng metronidazole đường uống, vancomycin, hoặc fidaxomicin.

C. difficile là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm đại tràng liên quan đến kháng sinh và là nhiễm trùng bệnh viện điển hình nhưng các trường hợp mắc bệnh cộng đồng đang ngày càng gia tăng. Tiêu chảy do C. difficile xảy ra lên tới 8% số bệnh nhân nhập viện và chiếm từ 20 đến 30% trường hợp mắc bệnh tiêu chảy mắc phải trong bệnh viện.

Các yếu tố nguy cơ tiêu chảy do C. difficile bao gồm

  • Tuổi cao

  • Thời gian nằm viện kéo dài

  • Sống trong nhà dưỡng lão

  • Bệnh lý nền nặng

  • Sử dụng chất ức chế bơm proton và thuốc chẹn H2

C. difficile được mang theo không triệu chứng từ 15 đến 70% trẻ sơ sinh, từ 3 đến 8% người lớn khỏe mạnh, và có lẽ khoảng 20% người lớn nhập viện (ở các cơ sở chăm sóc dài hạn) và thường gặp trong môi trường (ví dụ như đất, nước, thú cưng nuôi trong nhà). Bệnh có thể do sự phát triển quá mức của C. difficile nội sinh trong ruột hoặc do nhiễm trùng từ nguồn bên ngoài. Nhân viên y tế thường là nguồn lây truyền bệnh.

Gần đây, một chủng virut nguy hiểm hơn, BI / NAP1 / 027(North American pulsed-field type 1 [NAP1]/ribotype 027) đang nổi bật trong các trường hợp bùng phát ở bệnh viện. Chủng vi khuẩn này tạo ra độc tố nhiều hơn, gây bệnh nặng hơn và có nguy cơ tái phát cao hơn, dễ truyền bệnh hơn và ít đáp ứng với điều trị kháng sinh hơn.

Sinh lý bệnh

Sự thay đổi hệ vi khuẩn chí của đường tiêu hóa do kháng sinh là một yếu tố tiên lượng tiềm tàng. Mặc dù hầu hết các kháng sinh đều có liên quan đến bệnh nhưng những yếu tố sau đây có nguy cơ cao nhất:

  • Cephalosporin (đặc biệt là thế hệ thứ 3)

  • Penicillins (đặc biệt ampicillinamoxicillin)

  • Clindamycin

  • Fluoroquinolones

Viêm ruột do C. difficile cũng có thể xuất hiện sau khi sử dụng một số thuốc chống ung thư nhất định.

Vi khuẩn tiết ra cả nội độc tố và độc tố ruột Hậu quả chính là trên đại tràng, bài tiết dịch và tạo thành các giả mạc đặc trưng - các mảng vàng trắng riêng rẽ có thể dễ dàng bị rời ra Mảng bám có thể kết hợp lại trong các trường hợp nặng.

Phình đại tràng nhiễm độc, hiếm gặp, phần nào sẽ có nhiều khả năng hơn sau khi sử dụng thuốc làm giảm nhu động. Phân tán mô rất hạn chế, cũng như nhiễm khuẩn huyết và bụng cấp tính. Viêm khớp phản ứng đã xảy ra sau khi tiêu chảy do C. difficile.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Triệu chứng của tiêu chảy do Clostridium difficile thường bắt đầu từ 5 đến 10 ngày sau khi bắt đầu dùng kháng sinh nhưng có thể xảy ra vào ngày đầu tiên hoặc tối đa 2 tháng sau. Tiêu chảy có thể nhẹ và bán lỏng, thường xuyên và có nước, hoặc đôi khi có máu. Chuột rút hoặc đau là phổ biến, nhưng buồn nôn và nôn là hiếm. Bụng có thể hơi mềm.

Bệnh nhân bị viêm đại tràng nhiễm độc (viêm đại tràng tối cấp) đau nhiều hơn và xuất hiện bệnh rất nặng, nhịp tim nhanh, chướng bụng và đau. Nếu thủng đại tràng xảy ra, có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.

Chẩn đoán

  • Xét nghiệm phân cho glutamate dehydrogenase (GDH) và C. difficile toxin và PCR cho gen độc tố

  • Đôi khi soi đại tràng sigma

Nên nghi ngờ tiêu chảy do Clostridium difficile gây ra ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tiêu chảy trong vòng 2 tháng sử dụng kháng sinh hoặc 72 giờ nhập viện. Chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm phân (mẫu, không dùng tăm bông) cho GDH và C. difficile toxin. Một xét nghiệm real-time PCR mới cho gen độc tố tcdB có thể tốt hơn các xét nghiệm hiện tại. Một mẫu đơn thường đầy đủ, nhưng cần phải lặp lại mẫu khi nghi ngờ cao và mẫu đầu tiên âm tính. Bạch cầu trong phân thường có mặt nhưng không đặc hiệu.

Nội soi đại tràng sigma, có thể khẳng định sự hiện diện của giả mạc, nên được tiến hành nếu bệnh nhân bị tắc ruột hoặc nếu xét nghiệm độc tố không chẩn đoán được.

X-quang bụng, CT, hoặc cả hai đều được thực hiện nếu nghi ngờ có viêm đại tràng tối cấp, thủng, hoặc megacolon.

Điều trị

  • Metronidazole đường uống, vancomycin uóng hoặc fidaxomicin đường uống

Metronidazole 500 mg đường uống mỗi 8 giờ trong 10 ngày thường được sử dụng như là liệu pháp ban đầu cho tiêu chảy do Clostridium difficile mức độ nhẹ đến trung bình

Vancomycin 125 đến 500 mg uống mỗi 6h trong 10 ngày được sử dụng khi bệnh nặng (bạch cầu trung tính > 15.000 và / hoặc creatinine> 1.5 lần so với giá trị bình thường).

Metronidazole 500 mg truyền mỗi 8 giờ có thể được sử dụng khi bệnh nhân không thể dung nạp được thuốc uống, nhưng hiệu quả thấp hơn hoặc có thể dùng Vancomycin uống cho những trường hợp biến chứng rất nặng hoặc trầm trọng. Trong trường hợp ngoại lệ, vancomycin có thể được cho bằng đường thụt với liều lượng tương đương vancomycin uống.

Lựa chọn thay thế là Fidaxomicin 200 mg uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày; thuốc làm giảm nguy cơ tái phát hơn so với vancomycin.

Nếu bệnh có thể do sử dụng kháng sinh gây ra, cần dừng kháng sinh càng sớm càng tốt hoặc chuyển bệnh nhân sang phác đồ ít có kháng sinh có khả năng gây ra tiêu chảy do C. difficile.

Nhựa Cholestyramine, men Saccharomyces boulardii và men vi sinh không được chứng minh là có lợi nhưng thường được thêm vào.

Nitazoxanide 500 mg uống mỗi 12 h có thể so sánh với Vancomycin uống 125 mg nhưng không phổ biến ở Mỹ.

Một vài bệnh nhân cần phải phẫu thuật cắt đoạn ruột để điều trị.

Điều trị tái phát

Tiêu chảy do Clostridium difficile tái phát ở khoảng 15 đến 20% bệnh nhân, điển hình trong vòng vài tuần sau khi ngừng điều trị. Tái phát thường là kết quả của việc tái nhiễm (với cùng chủng hoặc khác chủng), nhưng một số trường hợp có thể liên quan đến bào tử dai dẳng từ lần nhiễm ban đầu. Tái phát lần đầu được điều trị cùng phác độ như lần điều trị ban đầu. Đối với tái phát nhiều lần, vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ được cho và giảm dần trong vài tuần, sau đó là rifaximin 400 mg uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày. Fidaxomicin 200 mg uống hai lần/ ngày trong 14 ngày là một lựa chọn khác.

Truyền phân của người cho (ghép phân) làm tăng khả năng giải quyết ở những bệnh nhân tái phát thường xuyên và nặng; có thể là do cơ chế phục hồi hệ vi khuẩn chí thông thường trong phân. Khoảng 200-300 mL phân của người cho được sử dụng; những người tình nguyện được kiểm tra các mầm bệnh đường ruột và hệ thống Phân có thể được truyền bằng cách sử dụng sonde dạ dày tá tràng, qua soi đại tràng hoặc thụt, hình thức tối ưu vẫn chưa được xác định.

Một kháng thể đơn dòng của người, bezlotoxumab 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, được cho một lần,có thể liên kết và trung hòa độc tố B của C. difficile; phương pháp này có thể được sử dụng để phòng ngừa tái phát tiêu chảy do C. difficile.

Ngăn ngừa lây lan

Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn là cần thiết để giảm sự lây lan của C. difficile giữa các bệnh nhân và nhân viên y tế.

Những điểm chính

  • Điều trị kháng sinh có thể làm tăng sự phát triển của độc tố ruột tiết ra bởi Clostridium difficile, dẫn đến viêm đại tràng giả mạc, bệnh có thể nặng và khó chữa khỏi.

  • Cephalosporin (đặc biệt là thế hệ 3), penicillin, clindamycin, và fluoroquinolones gây ra nguy cơ cao nhất.

  • Chẩn đoán bằng cách xét nghiệm độc tố C. difficile trong phân

  • Điều trị các trường hợp nặng bằng vancomycin đường uống hoặc fidaxomicin.

  • Tái phát là phổ biến; điều trị lại bằng kháng sinh và xem xét việc truyền ghép phân để ngăn ngừa tái phát bệnh và tái phát nặng.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG