MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Bệnh nhân cận tử

Theo

Karen Blackstone

, MD, George Washington University;


Joanne Lynn

, MD, MA, MS, Altarum Institute

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg2 2017

Bệnh nhân cận tử có những nhu cầu khác với những bệnh nhân khác. Để đáp ứng được nhu cầu của họ, trước hết phải xác định được rằng người bệnh đang trong giai đoạn cận tử. Trước khi tử vong, bệnh nhân có xu hướng suy giảm chức năng theo 1 trong 3 hướng chính:

  • Sự suy giảm chức năng tiến triển đều trong một khoảng thời gian giới hạn (điển hình là ung thư tiến triển)

  • Suy giảm chức năng tiến triển không đều trong 1 khoảng thời gian kéo dài (điển hình như sa sút trí tuệ trầm trọng, đột quỵ gây liệt và tình trạng suy kiệt nghiêm trọng)

  • Chức năng suy giảm không đều do một số bệnh lý tiến triển xấu đi theo chu kỳ mà đôi khi cũng không đoán trước được (điển hình là suy tim hoặc COPD)

Với xu hướng thứ nhất (ung thư tiến triển), giai đoạn bệnh và thời gian tử vong có xu hướng dễ dự đoán hơn so với các hướng khác. Với rối loạn chức năng kéo dài (sa sút trí tuệ trầm trọng), tử vong có thể xảy ra đột ngột vì một bệnh nhiễm trùng như viêm phổi. Trong các rối loạn chức năng tiến triển bất thường (ví dụ như suy tim), bệnh nhân thay vì trải qua giai đoạn cận tử, có thể tử vong đột ngột do đợt cấp của bệnh. Do đó, mặc dù biết được xu hướng suy giảm chức năng, vẫn rất khó ước lượng thời điểm tử vong ở bất cứ mức độ chính xác nào. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc bệnh nhân có khả năng tử vong nếu có đủ cả hai tiêu chuẩn sau đây (dù các tiêu chuẩn này có thể được bao phủ quá rộng)

  • Tình trạng bệnh nghiêm trọng và được dự đoán sẽ còn xấu hơn.

  • Các bác sĩ lâm sàng tiên lượng được bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 1 năm.

Nếu bệnh nhân ở thời điểm cận tử, bác sĩ lâm sàng nên

  • Thông báo về những khả năng có thể xảy ra bao gồm: ước lượng thời gian sống còn lại với bệnh nhân, và nếu bệnh nhân đồng ý, giải thích cho cả người thân, bạn bè hoặc cả hai

  • Thảo luận và làm rõ các mục tiêu của việc chăm sóc (ví dụ: giảm nhẹ, chữa bệnh)

  • Sắp xếp việc chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời

  • Lập kế hoạch công việc phải làm khi thời điểm tử vong đến gần.

  • Điều trị triệu chứng

  • Giúp giải quyết những vấn đề liên quan đến tài chính, luật pháp và đạo đức của bệnh nhân

  • Giúp bệnh nhân và người chăm sóc đối phó với stress

Bệnh nhân nên tham gia vào việc đưa ra quyết định càng nhiều càng tốt. Nếu bệnh nhân không có khả năng đưa ra các quyết định về chăm sóc sức khoẻ cho bản thân, (xem Năng lực và Không đủ năng lực) đồng thời lại có người được ủy quyền hợp pháp, người được chỉ định trong văn bản ủy quyền đó có thể quyết định cho bênh nhân. Nếu bệnh nhân không có người thay thế được ủy quyền, các bác sĩ chăm sóc sức khoẻ thường dựa vào thân nhân hoặc thậm chí cả bạn thân để hiểu rõ hơn về mong muốn của bệnh nhân. Tuy nhiên, phạm vi quyền hạn chính xác và mức độ ưu tiên của những người được ủy quyền khác nhau theo từng bang. Ở một số bang, khi những người được ủy quyền vắng mặt, thì thứ tự đặc biệt được ưu tiên quyết định cho bệnh nhân là:

  • Vợ hoặc chồng (hoặc bạn tình có đủ điều kiện pháp lý)

  • Con trưởng thành

  • Cha mẹ

  • Anh chị em ruột

  • Người thân hoặc bạn thân (có thể)

Nếu nhiều hơn một người có cùng mức độ ưu tiên (ví dụ vài người con trưởng thành), ưu tiên xác định sự đồng thuận, nhưng một số tiểu bang cho phép các bác sỹ chăm sóc sức khoẻ dựa vào quyết định của đa số.

Giải thích và làm rõ mục tiêu

Việc nhầm lẫn rằng bệnh nhân và người chăm sóc hiểu được tiến trình bệnh tật hoặc nhận ra khi nào cái chết sắp xảy ra là một tình trạng khá phổ biến; họ cần phải được giải thích cụ thể. Nên định ra một khoảng thời gian sống còn lại cho bệnh nhân nếu được, và có lẽ nên khuyên mọi người "hy vọng những điều tốt nhất nhưng cũng hãy lên kế hoạch cho điều xấu nhất xảy ra." Việc giải thích cho bệnh nhân sớm giúp họ có thời gian để giải quyết các vấn đề về tâm linh, tâm lý xã hội, từ đó cân nhắc và đưa ra quyết định hợp lý về những ưu tiên cho việc chăm sóc của họ. Những ưu tiên có thể khác khi phải đối mặt với cái chết. Ví dụ, một số bệnh nhân cần kéo dài quãng thời gian sống còn lại, kể cả khi điều này gây nhiều khó chịu cho họ, tốn kém tiền bạc hoặc tạo gánh nặng cho gia đình họ. Những người khác lại có những mục tiêu cụ thể, như duy trì chức năng, sinh hoạt độc lập hoặc giảm nhẹ các triệu chứng như đau. Một số người quan tâm đến việc tìm kiếm sự tha thứ, hòa giải hoặc chu cấp cho người thân.

Kế hoạch chăm sóc nên được ghi chép lại và mang tính dễ hiểu với cả những nhân viên y tế khác (ví dụ ở khoa cấp cứu), nhằm giúp bệnh nhân cơ hội được chăm sóc tốt nhất. Yêu cầu ủy quyền và yêu cầu bác sĩ điều trị duy trì sự sống (POLST) được sử dụng rộng rãi và nên được tiếp cận dễ dàng tại nhà và trong hồ sơ bệnh án, để giúp các nhân viên y tế cấp cứu đưa ra các hướng điều trị phù hợp. Các phương pháp điều trị đặc hiệu có thể hữu ích. Ví dụ, hồi sức tim phổi và vận chuyển đến bệnh viện thường không cần thiết nếu bệnh nhân sắp tử vong; ngược lại, một số phương pháp điều trị tích cực (ví dụ như truyền máu, hóa trị liệu) có thể cần thiết để làm giảm các triệu chứng, ngay cả khi cái chết là không thể tránh khỏi.

Chăm sóc giảm nhẹ và cuối đời

Chăm sóc giảm nhẹ

Chăm sóc giảm nhẹ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách giúp làm giảm các triệu chứng gây khó chịu về thể chất, tinh thần và xã hội. Chăm sóc giảm nhẹ không mâu thuẫn với nhiều phương pháp điều trị khác và trên thực tế có thể tồn tại song hành với nhau. Ví dụ, chăm sóc giảm nhẹ đặt trọng tâm vào điều trị đau hay mê sảng cho bệnh nhân suy gan đang ở trong danh sách chờ ghép gan. Tuy nhiên, để nói rằng sự chăm sóc bệnh nhân thay đổi từ điều trị sang hỗ trợ hoặc từ điều trị đến giảm nhẹ là quá đơn giản hóa cho cả một quá trình phức tạp. Hầu hết các bệnh nhân cần được điều trị phối hợp một cách cá thể hóa nhằm điều chỉnh, ngăn chặn và giảm nhẹ tác động của nhiều loại bệnh tật khác nhau.

Các bác sỹ lâm sàng nên bắt đầu chăm sóc giảm nhẹ ngay khi bệnh nhân được xác định là có tình trạng nặng, đặc biệt là khi có nguy cơ tử vong. Chăm sóc giảm nhẹ có thể đến riêng lẻ từ cá nhân nhân viên y tế, hoặc từ đội ngũ đa chuyên ngành, hay các chương trình chăm sóc bệnh nhân. Bác sĩ chuyên khoa chăm sóc giảm nhẹ chuyên về nhận biết, điều trị đau và các triệu chứng gây khó chịu khác. Các đội chăm sóc giảm nhẹ đa chuyên ngành gồm các chuyên gia khác nhau (bác sĩ, y tá, nhân viên xã hội, giáo sĩ), hợp tác cùng các bác sĩ chuyên khoa trong tiếp cận ban đầu nhằm làm giảm căng thẳng về thể chất, tinh thần và xã hội.

Những điều cần lưu ý

  • Xem xét chăm sóc giảm nhẹ cho tất cả các bệnh nhân cận tử, ngay cả những người đang dùng các liệu pháp điều trị tích cực

Trung tâm bảo trợ xã hội

Bảo trợ xã hội là một chương trình chăm sóc và hỗ trợ cho những người có khả năng tử vong trong vòng vài tháng. Chăm sóc cuối đời dồn trọng tâm vào việc bệnh nhân sống thoải mái và có ý nghĩa, chứ không phải là chữa bệnh. Các dịch vụ có thể bao gồm chăm sóc sức khoẻ, tư vấn, dùng thuốc, dùng thiết bị y tế lâu dài và các nguồn cung cấp. Ở một số nước, chẳng hạn như Mỹ, trung tâm bảo trợ xã hội hầu hết cung cấp dịch vụ tại nhà; ở những nước khác, chẳng hạn như Anh, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ chủ yếu ở các cơ sở điều trị nội trú.

Trong chăm sóc cuối đời, các thành viên trong gia đình phục vụ như những người chăm sóc chính, thường cùng với sự giúp đỡ từ các trợ lý chăm sóc sức khoẻ tại gia và tình nguyện viên. Nhân viên trung tâm bảo trợ xã hội luôn sẵn sàng mọi lúc. Nhân viên trung tâm bảo trợ xã hội được đào tạo đặc biệt. Nhóm chăm sóc bệnh nhân thường bao gồm bác sĩ riêng của bệnh nhân, bác sĩ chăm sóc giảm nhẹ, hoặc giám sát y tế, y tá, trợ lý chăm sóc sức khoẻ tại nhà, nhân viên xã hội, giáo sĩ hoặc các cố vấn khác; tình nguyện viên được đào tạo; và các nhà trị liệu tâm lý, vật lý và các trị liệu viên khác nếu cần thiết.

Các bác sĩ có thể ưu tiên lựa chọn các trung tâm bảo trợ xã hội bởi họ lo ngại về các biến cố điều trị được có thể xuất hiện. Tuy nhiên, sự miễn cưỡng này là không hợp lý bởi vì nhiều bệnh có thể chữa được trong phạm vi chăm sóc cận tử. Bảo hiểm y tế chi trả tất cả các dịch vụ chăm sóc y tế liên quan đến chẩn đoán bệnh viện và bệnh nhân vẫn đủ điều kiện để được bảo hiểm y tế không liên quan đến chẩn đoán tại bệnh viện. Ngoài ra, bệnh nhân có thể rời bệnh viện bất cứ lúc nào và đăng ký quay lại sau.

Lập kế hoạch cho thời điểm tử vong

Lập kế hoạch giảm nhẹ triệu chứng, cũng như hỗ trợ bệnh nhân và gia đình nhằm giúp họ đối mặt được với điều khó khăn nhất khi tử vong. Khi người bệnh muốn được tử vong tại nhà, đội ngũ chăm sóc sức khoẻ thường cung cấp các loại thuốc (bộ dụng cụ tiện ích), với hướng dẫn cách sử dụng để nhanh chóng loại bỏ các triệu chứng, như đau hoặc khó thở. Các thành viên trong gia đình nên được thông báo về những thay đổi có thể xảy ra trên bệnh nhân cận tử, bao gồm lú lẫn, buồn ngủ, nhịp thở không đều hoặc tiếng thở bất thường, lạnh đầu chi, da tái. Việc lập kế hoạch cũng có thể giúp ngăn được các cuộc thăm nom không cần thiết tại bệnh viện gây phiền toái cho bệnh nhân vào thời điểm cận tử. Các thành viên trong gia đình nên biết gọi cho ai khi cần thiết (bác sĩ, y tá nhà dưỡng lão, giáo sĩ) và biết ai không nên gọi (ví dụ như dịch vụ xe cứu thương).

Chứng kiến những giây phút cận tử có thể gây ảnh hưởng lâu dài đến gia đình, bạn bè và người chăm sóc. Bệnh nhân nên ở trong khu vực yên tĩnh và thoải mái về thể chất. Các bác sỹ lâm sàng nên khuyến khích gia đình duy trì tiếp xúc với bệnh nhân, ví dụ như như nắm tay. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cuối đời cần tìm hiểu và dàn xếp về các nghi thức tinh thần, văn hoá, dân tộc hoặc cá nhân cho người bệnh và người thân trong gia đình. Các gia đình cũng thường cần giúp đỡ về dịch vụ chôn cất hoặc hỏa táng, và sắp xếp việc chi trả cho họ; nhân viên xã hội có thể cung cấp thông tin và tư vấn. Bất kể tại đâu (nhà ở, bệnh viện, nhà dưỡng lão, khu điều trị nội trú hay trung tâm bảo trợ xã hội), các hành vi tôn giáo có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc thi thể sau khi tử vong, và phải được thảo luận trước với gia đình bệnh nhân. Quyết định về hiến tạng và khám nghiệm tử thi tốt nhất được thực hiện trước khi tử vong, vì thường thì thời gian đó ít căng thẳng hơn là ngay sau khi tử vong.

Mối quan tâm về tài chính và bệnh tật

Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng một phần ba số gia đình chăm sóc một người thân đang hấp hối đã tiêu tốn hết tiền tiết kiệm của họ. Các gia đình nên được giải thích để đồng ý điều tra chi phí chăm sóc cho một thành viên trong gia đinh mắc bệnh nặng nghiêm trọng. Thông tin về phạm vi và các quy định là một việc thiết mà cần có sự tận tâm của người làm mới đạt được mục tiêu. Ngoài việc tư vấn cho nhóm chăm sóc lâm sàng, có thể bắt đầu kiểm tra các dịch vụ có sẵn eldercare thông qua nhân viên chăm sóc người cao tuổi.

Tình trạng bênh tiến triển thường đi kèm với nguy cơ tử vong. Bệnh nhân dần không còn khả năng trở về nhà, nấu nướng, giải quyết các vấn đề về tài chính, đi lại hoặc tự chăm sóc bản thân. Hầu hết những bệnh nhân cận tử đều cần được trợ giúp trong những tuần cuối cùng của họ. Nhóm chăm sóc lâm sàng nên dự đoán tình trạng bệnh và có sự chuẩn bị phù hợp (ví dụ như chọn nhà ở có xe lăn và gần với nơi người chăm sóc tại nhà làm việc). Các dịch vụ như hoạt động trị liệu hoặc vật lý trị liệu và chăm sóc cuối đời có thể giúp bệnh nhân ở nhà, ngay cả khi tình trạng bệnh tiến triển nặng lên. Đội chăm sóc lâm sàng nên biết về chi phí của các phương pháp được lựa chọn và thảo luận những vấn đề này với bệnh nhân hoặc các thành viên trong gia đình. Một số luật sư chuyên về chăm sóc người cao tuổi và có thể giúp bệnh nhân cũng như người nhà họ giải quyết những vấn đề này.

Mối quan tâm pháp lý và đạo đức

Những nhân viên chăm sóc sức khỏe nên hiểu biết về luật pháp tại địa phương, chính sách điều chỉnh các nguyện vọng của người bệnh, quyền của luật sư, việc tự sát có sự trợ giúp của bác sĩ và các thủ tục để ngừng hồi sức và nằm viện cho bệnh nhân. Kiến thức này giúp họ đảm bảo rằng mong muốn của bệnh nhân sẽ định hướng cho việc chăm sóc, ngay cả khi bệnh nhân không còn có thể đưa ra quyết định (xem Chỉ thị trước).

Nhiều bác sĩ lo lắng rằng các phương pháp điều trị nhằm làm giảm đau hoặc giảm triệu chứng nghiêm trọng khác (ví dụ như: dùng opioid để đau, khó thở, hoặc cả hai) có thể thúc đẩy tử vong, nhưng hiệu quả này thực sự không được dùng phổ biến. Với sự chăm sóc tỉ mỉ và tinh chỉnh liều thuốc, các bác sĩ sẽ giúp tránh được những tác dụng phụ đáng ngại nhất của thuốc như suy hô hấp do opioids gây ra. Tử vong không xảy ra cấp tập nhờ có các phương pháp điều trị thông thường cho các triệu chứng phổ biến trong các bệnh hiểm nghèo. Ngay cả khi cơn đau hay khó thở khó giảm nhẹ được thì liều opioid cao cũng có thể giúp đẩy nhanh cái chết, kết quả này không được coi là thực hành sai vì thuốc đã được dùng để làm giảm triệu chứng và được điều chỉnh, định liều một cách thích hợp. Các bác sĩ điều trị triệu chứng một cách tích cực mà không cần điều trị kéo dài sự sống, nhưng vẫn cần thảo luận về những vấn đề này một cách cởi mở, nhạy cảm và cẩn trọng khi đưa ra quyết định.

Bác sĩ không nên cung cấp một cách thường quy các can thiệp được coi là phương tiện trợ tử (ví dụ tiêm thuốc gây chết), ngay cả khi điều đó làm giảm sự đau khổ cho bệnh nhân. Trợ tử (ví dụ bằng cách trực tiếp cung cấp cho bệnh nhân đang hấp hối các thuốc gây chết người và hướng dẫn sử dụng chúng) đã được cho phép tùy theo các điều kiện cụ thể ở Oregon, Washington, Vermont, California, Colorado và Montana, nhưng có thể là cơ sở để truy tố nhân viên y tế ở tất cả các bang khác của Hoa Kỳ. Ở những tiểu bang hợp pháp hóa việc trợ tử, các bác sĩ và bệnh nhân phải tuân thủ các yêu cầu cụ thể của từng tiểu bang, bao gồm đăng ký cư trú của bệnh nhân, tuổi tác, năng lực ra quyết định, bệnh tật giai đoạn cuối, tiên lượng và thời gian yêu cầu trợ giúp. Ở tất cả các tiểu bang khác và khu vực Columbia, luật tiểu bang hoặc luật thông thường đặc biệt cấm việc bác sĩ trợ tử, hoặc còn chưa rõ ràng. Ở những nơi này, nhân viên y tế có thể bị buộc tội giết người, nếu lợi ích của bệnh nhân không được biện hộ cẩn thận, hay khi bệnh nhân không có năng lực, hoặc bị suy giảm các chức năng nghiêm trọng khi đưa ra quyết định, hoặc nếu các quyết định và lý do của họ không được ghi chép lại.

Hỗ trợ người chăm sóc sau tử vong

Một bác sĩ, y tá hoặc những người có thẩm quyền khác phải kịp thời phát hiện thời điểm tử vong của bệnh nhân, để hạn chế tình trạng lo lắng và hoang mang của gia đình. Bác sĩ nên hoàn thành giấy chứng tử càng sớm càng tốt, bởi ban giám đốc phụ trách tang lễ sẽ cần giấy chứng tử hoàn thiện để sắp xếp những công việc cuối cùng. Ngay cả khi bệnh nhân muốn được chết thì bác sĩ có thể vẫn cần báo cho nhân viên điều tra hoặc cảnh sát khi bênh nhân chết; kiến thức về luật theo từng địa phương rất quan trọng.

Nói với các thành viên trong gia đình về cái chết, đặc biệt là là khi diễn ra bất ngờ, đòi hỏi phải có kế hoạch và bình tĩnh. Bác sĩ nên sử dụng ngôn ngữ rõ ràng khi thông báo cho gia đình biết rằng bệnh nhân đã chết (ví dụ như sử dụng từ " đã chết"). Không nên sử dụng cụm từ bóng gió (ví dụ: "ra đi") vì chúng dễ bị hiểu sai. Nếu gia đình không có mặt khi bệnh nhân sắp chết, bác sĩ lâm sàng nên mô tả lại điều gì đã xảy ra, bao gồm cả những nỗ lực hồi sức và việc giảm nhẹ những đau đớn và căng thẳng cho bệnh nhân (nếu đúng). (Nếu tiến hành hồi sức, gia đình hoặc người chăm sóc muốn chứng kiến, không có bằng chứng nào cho thấy sự hiện diện của họ tồi đi kết quả hồi sức.) Bắt buộc đảm bảo rằng thân nhân ruột thịt không nghe thông tin một mình. Khi nói về cái chết, đặc biệt là cái chết diễn ra bất ngờ, các thành viên gia đình có thể bị choáng ngợp, không thể xử lý được thông tin hoặc không đưa ra được câu hỏi nào.

Các bác sĩ, y tá và những người hành nghề chăm sóc sức khoẻ khác cần đáp ứng nhu cầu tâm lý của các thành viên trong gia đình và cung cấp những tư vấn thích hợp, một môi trường thoải mái nơi các thành viên trong gia đình có thể chia sẻ nỗi buồn cùng nhau và có thời gian thích hợp để tiếp cận với thi thể. Trước khi các thành viên gia đình nhìn thấy thi thể nên loại bỏ các vết bẩn, các ống hỗ trợ và che kín mùi hôi bất cứ khi nào có thể. Việc này sẽ giúp ích bác sĩ lâm sàng và các thành viên trong gia đình khi vào phòng chứa thi thể vừa tử vong, bởi đây là hoàn cảnh không hề dễ chịu với hầu hết mọi người. Đôi khi tốt nhất là để các thành viên trong gia đình ở một mình một thời gian, sau đó trở về và đưa ra lời giải thích về những điều trị đã được cung cấp và cho gia đình cơ hội đặt câu hỏi. Bạn bè, hàng xóm và giáo sĩ có thể giúp đỡ đưa ra các hỗ trợ cần thiết.

Các bác sĩ lâm sàng nên nhạy cảm với những khác biệt về văn hoá khi có người tử vong. Bệnh nhân có thể quyết định về việc hiến nội tạng và mô, nếu thích hợp, trước khi chết, hoặc thành viên trong gia đình và nhóm chăm sóc lâm sàng có thể thảo luận việc hiến tạng và mô trước hoặc ngay sau khi chết; những cuộc thảo luận như vậy thường được luật pháp yêu cầu. Bác sĩ chăm sóc cần biết cách sắp xếp hiến tạng và khám nghiệm tử thi, ngay cả đối với bệnh nhân tử vong ở nhà hoặc tại nhà dưỡng lão. Cần sẵn sàng cho việc khám nghiệm tử thi dù tử vong xảy ra ở đâu, và những quyết định về khám nghiệm tử thi có thể được thực hiện trước hoặc ngay sau khi chết. Một phần lớn các gia đình sẽ đồng ý khám nghiệm tử thi để làm rõ những điều không chắc chắn về cái chết và các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá cao vai trò của việc khám nghiệm tử thi trong việc đánh giá và cải tiến chất lượng.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG