Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh

Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh là kết quả của bất kỳ rối loạn nào về chức năng hoặc điều hòa của kênh ion tim làm kéo dài thời gian điện thế hoạt động của tế bào cơ tâm thất được chứng minh bằng việc kéo dài khoảng QT được điều chỉnh theo tốc độ trên ECG (QTc, thường được tính bằng công thức của Bazett). Nguy cơ nhịp nhanh thất xoắn đỉnh phụ thuộc vào mức độ kéo dài QTc, đặc biệt nếu kéo dài > 0,50 giây.

Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh có thể do

• Mất chức năng tái cực kênh ion dòng kali HOẶC

• Đạt chức năng khử cực kênh ion dòng natri hoặc khử cực kênh ion dòng canxi

Mỗi yếu tố trong số này dẫn đến nhịp nhanh thất xoắn đỉnh bằng cách kéo dài quá trình tái cực, quá trình này gây ra các tình trạng sau khử cực sớm (các sự kiện khử cực thứ phát trong giai đoạn bình nguyên của điện thế hoạt động) và phân tán không gian của tình trạng kháng trị ở tâm thất. Sự phân tán của tình trạng kháng trị cho phép lan truyền tình trạng sau khử cực sớm và bắt đầu nhịp nhanh thất xoắn đỉnh.

Nhịp tim nhanh thất xoắn đỉnh thường gây ra ngất vì tần số nền (200 đến 250 nhịp/phút) không tưới máu. Hồi hộp đánh trống ngực thường gặp ở những bệnh nhân rối loạn nhịp nhưng chưa có biểu hiện ngất. Do khoảng QT ngắn lại với tần số thất tăng nên nhịp tim nhanh thất xoắn đỉnh thường tự chấm dứt. Tuy nhiên, thay vào đó, nó có thể suy biến thành rung thất và gây đột tử. Đôi khi QT dài được phát hiện sau khi cấp cứu hồi sinh tim phổi.

• Điện tâm đồ (ECG)

Chẩn đoán bằng điện tâm đồ cho thấy trục QRS nhấp nhô, với cực của các phức hợp dịch chuyển xung quanh đường cơ sở (xem hình Nhịp nhanh thất dạng xoắn đỉnh). ECG ngoài cơn xoắn đỉnh có thể thấy khoảng QT hiệu chỉnh kéo dài (QTc). Giá trị QTc bình thường là khoảng 0,40 giây đối với nam và 0,41 giây đối với nữ và được coi là kéo dài khi > 0,47 giây đối với nam hoặc > 0,48 giây đối với nữ. Tiền sử gia đình có thể gợi ý hội chứng QT dài bẩm sinh.

Các dấu hiệu cảnh báo ECG của nhịp nhanh thất xoắn đỉnh sắp xảy ra ngoài kéo dài khoảng QT bao gồm

• Hợp nhất sóng T và sóng U (đôi khi có sóng TU khổng lồ)

• Thay đổi sau ngoại tâm thu về kiểu tái cực

• Thay đổi luân phiên sóng T đại thể (sự xen kẽ có thể nhìn thấy của hai sóng T xuất hiện khác nhau)

• Ngoại tâm thu thất đa hình thường xuyên đại diện cho các nhịp đơn của xoắn đỉnh (thường gặp trong mạch nhịp đôi)

• Nhịp nhanh thất đa hình lặp đi lặp lại trong thời gian ngắn

Bản thân nhịp nhanh thất xoắn đỉnh là một nhịp nhanh nhanh, đa hình có xu hướng tự chấm dứt. Khởi phát thường tuân theo trình tự bắt đầu khoảng thời gian RR ngắn-dài-ngắn (mặc dù trình tự này không dành riêng cho nhịp nhanh thất xoắn đỉnh): Khoảng RR ngắn đầu tiên nằm giữa nhịp cơ sở (thường là nhịp bình thường) và nhịp sớm (thường là nhịp ngoại tâm thu thất). Khoảng RR dài là khoảng dừng sau ngoại tâm thu và kết thúc bằng nhịp cơ bản (thường là nhịp bình thường). Tạm dừng tiếp tục kéo dài khoảng QT của nhịp cơ bản này và sau đó là một khoảng RR ngắn khi nhịp nhanh thất xoắn đỉnh bắt đầu. Mặc dù bệnh nhân có thể có QTc bình thường vào những thời điểm khác, nhưng QTc thường kéo dài đáng kể vào khoảng thời gian nhịp nhanh thất xoắn đỉnh và khoảng QT của phức hợp QRS cuối cùng trước nhịp nhanh thất xoắn đỉnh phải dài (thường có sóng TU khổng lồ).

Xoắn đỉnh

• Sốc điện chuyển nhịp bằng dòng điện 1 chiều không đồng bộ để điều trị rung tâm thất

• Điều chỉnh các bất thường điện giải, đặc biệt là hạ kali máu

• Magnesium sulfate (MgSO4)

• Các phương pháp điều trị để tăng nhịp tim cơ bản, bao gồm tạo nhịp hoặc isoproterenol đường tĩnh mạch

• Điều trị nguyên nhân

Cơn kéo dài đủ để gây ra rối loạn huyết động cần được điều trị bằng shock điện không đồng bộ, có thể khởi đầu với mức năng lượng 100 joules. Tuy nhiên, cơn thường hay tái phát sớm. Bất thường điện giải (ví dụ, hạ kali máu), có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ rối loạn nhịp thất, nên được điều chỉnh. Bệnh nhân thường đáp ứng với magie, thường là magnesi sulfat 2 g IV trong 1 đến 2 phút. Nếu không thành công, tiêm liều bolus thứ 2 trong 5 đến 10 phút, và truyền duy trì magiê từ 3 đến 20 mg/phút ở bệnh nhân không suy thận. Lidocaine (thuốc chống loạn nhịp nhóm Ib) giúp rút ngắn khoảng QT có thể có hiệu quả, đặc biệt là đối với các cơn xoắn đỉnh do thuốc gây ra. Tránh các loại thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ic, III.

Nếu xoắn đỉnh do thuốc, cần phải ngừng thuốc, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị bằng các phương pháp rút ngắn khoảng QT cho đến khi thuốc gây xoắn đỉnh thanh thải hết. Tăng nhịp tim giúp rút ngắn khoảng QT, do đó có thể cân nhắc tạo nhịp tạm thời, hoặc truyền tĩnh mạch isoproterenol, hoặc cả hai. Tăng nhịp tim cũng sẽ rút ngắn thời gian “dài” trong trình tự bắt đầu “ngắn-dài-ngắn” của nhịp nhanh thất xoắn đỉnh.

Điều trị lâu dài là tránh các tình trạng kéo dài khoảng QT. Một số bệnh nhân bị hội chứng khoảng QT kéo dài do mắc phải có hội chứng khoảng QT kéo dài bẩm sinh cận lâm sàng tiềm ẩn được gợi ý bởi kéo dài khoảng QTc dai dẳng sau khi loại bỏ các tác nhân kéo dài QTc ngoại sinh.