Viêm phổi kẽ quá mẫn là một hội chứng bao gồm ho, khó thở và mệt mỏi do nhạy cảm và quá mẫn muộn với các kháng nguyên môi trường (thường là do nghề nghiệp hoặc trong gia đình). Phân loại gồm: cấp tính, bán cấp và mạn tính; tất cả đều được đặc trưng bởi viêm mô kẽ cấp tính và sự phát triển u hạt, xơ hóa sau tiếp xúc lâu dài. Chẩn đoán được dựa trên tiền sử, khám thực thể, chẩn đoán hình ảnh, rửa phế quản phế nang và sinh thiết. Điều trị ngắn hạn với corticosteroid; điều trị dài hạn là tránh kháng nguyên và, nếu có hiện tượng xơ hóa, thường là ức chế miễn dịch.
(Xem thêm Tổng quan về bệnh Phổi mô kẽ.)
Căn nguyên của viêm phổi kẽ quá mẫn
Hơn 300 kháng nguyên đã được xác định là tác nhân gây viêm phổi kẽ do quá mẫn. Các kháng nguyên gặp phải qua chăn nuôi, gia cầm và ô nhiễm nước chiếm khoảng 75% số các trường hợp.
Các kháng nguyên thường được phân loại theo loại và nghề nghiệp (xem bảng Ví dụ về viêm phổi kẽ quá mẫn); phổi của nông dân, do hít phải bụi cỏ khô chứa actinomycetes nhiệt đới gây ra, là nguyên mẫu. Có sự chồng chéo đáng kể giữa viêm phổi kẽ do quá mẫn và viêm phế quản mạn tính ở nông dân, trong đó viêm phế quản mạn tính phổ biến hơn nhiều, xảy ra độc lập với tình trạng hút thuốc, có liên quan đến phơi nhiễm Actinomycete ưa nhiệt và dẫn đến những phát hiện tương tự như viêm phổi kẽ do quá mẫn khi xét nghiệm chẩn đoán.
Sinh lý bệnh của viêm phổi kẽ quá mẫn
Rối loạn dường như đại diện cho một phản ứng quá mẫn loại IV, trong đó tiếp xúc lặp lại với kháng nguyên ở những người nhạy cảm dẫn đến viêm phế nang bạch cầu trung tính và đơn nhân cấp tính, tiếp theo là thâm nhiễm lympho và phản ứng hạt ở mô kẽ. Xơ hóa với sự tắc nghẽn phế quản xảy ra khi phơi nhiễm liên tục.
Các chất ngưng kết trong tuần hoàn (kháng thể nhạy cảm với kháng nguyên) dường như không có vai trò sinh lý chính và tiền sử dị ứng (như hen và dị ứng theo mùa) không phải là một yếu tố khởi phát. Hút thuốc lá dường như trì hoãn hoặc ngăn ngừa sự phát triển, có thể thông qua việc giảm đáp ứng miễn dịch của phổi đối với các kháng nguyên dạng hít. Tuy nhiên, hút thuốc có thể làm trầm trọng thêm căn bệnh khi đã được thiết lập.
Bệnh viêm phổi quá mẫn có những điểm tương đồng về lâm sàng với các rối loạn có cơ chế sinh bệnh học khác nhau.
Ví dụ như hội chứng ngộ độc bụi hữu cơ (phổi nhiễm nấm độc, sốt hạt) bao gồm sốt, ớn lạnh, đau cơ và khó thở không cần quá trình nhạy cảm trước đó và được cho là do hít phải chất độc do nấm hoặc các bụi hữu cơ nhiễm bẩn khác gây ra.
Bệnh silo filler có thể dẫn đến suy hô hấp hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS),, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hay viêm phế quản nhưng do hít phải các oxit nitơ độc hại sinh ra từ bắp ủ chua hoặc cỏ ủ alfalfa.
Bệnh hen nghề nghiệp gây ra khó thở ở những người trước đây nhạy cảm với một kháng nguyên dạng hít, nhưng các đặc tính như tắc nghẽn dòng khí, tăng bạch cầu ái toan đường thở và sự khác biệt trong kháng nguyên kích hoạt phân biệt nó với viêm phổi kẽ quá mẫn.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phổi kẽ quá mẫn
Triệu chứng và dấu hiệu có xu hướng phụ thuộc vào việc khởi phát là
Cấp
Mạn tính
Bán cấp
Chỉ một phần nhỏ người phơi nhiễm có triệu chứng và trong hầu hết các trường hợp chỉ sau vài tuần đến vài tháng tiếp xúc và nhạy cảm.
Viêm phổi kẽ quá mẫn cấp tính
Bệnh cấp tính xảy ra ở những người nhạy trước đó với mức độ tiếp xúc cao với kháng nguyên và biểu hiện như sốt, ớn lạnh, ho, tức nặng ngực (như có thể xảy ra khi hen suyễn) và khó thở 4-8 giờ sau khi phơi nhiễm. Biếng ăn, buồn nôn, và nôn vọt có thể cũng có mặt. Thăm khám lâm sàng thấy thở nhanh, ran nổ cường độ nhẹ đến trung bình thì hít vào, và trong hầu hết các trường hợp, không có ran rít.
Viêm phổi kẽ quá mẫn mạn tính
Bệnh mạn tính xảy ra ở những người có tiếp xúc lâu dài với kháng nguyên mức độ thấp (như là chủ nhân của chim) và biểu hiện xuất hiện trong nhiều tháng đến nhiều năm bao gồm: khó thở, ho, mệt mỏi và giảm cân. Có rất ít triệu chứng lâm sàng; ngón tay dùi trống xuất hiện không thường xuyên và sốt vắng mặt. Trong những trường hợp tiến triển, xơ phổi gây ra các triệu chứng và dấu hiệu suy tim phải, suy hô hấp, hoặc cả hai.
Viêm phổi kẽ quá mẫn bán cấp
Bệnh bán cấp tính nằm giữa hai dạng cấp tính và mạn tính và biểu hiện như ho, khó thở, mệt mỏi và chán ăn phát triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần hoặc là các triệu chứng cấp tính chồng lên các bệnh mạn tính.
Chẩn đoán viêm phổi kẽ quá mẫn
CT độ phân giải cao (HRCT)
Kiểm tra chức năng hô hấp
Rửa phế quản phế nang
Kiểm tra mô học và xét nghiệm huyết thanh học
Chẩn đoán viêm phổi kẽ quá mẫn đòi hỏi một chỉ số nghi ngờ cao ở bệnh nhân có các triệu chứng tương ứng và tiền sử phơi nhiễm lao động, nghề nghiệp, hoặc trong nhà. Viêm phổi kẽ quá mẫn phải được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ mới được xác định (1). HRCT và các kiểm tra chức năng phổi được thực hiện thường quy. Rửa phế quản phế nang và sinh thiết phổi có thể là cần thiết nếu kết quả không thể kết luận. Chẩn đoán phân biệt rất rộng và bao gồm các bệnh phổi do môi trường, bệnh sarcoid, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh phổi liên quan đến thấp khớp hệ thống và các bệnh phổi kẽ khác.
Các manh mối trong tiền sử bao gồm
Bệnh phổi không điển hình tái phát
Triệu chứng bắt đầu sau khi chuyển sang một công việc hoặc nhà mới
Bồn tắm nước nóng, phòng xông hơi, bể bơi, hoặc các nguồn nước đứng hoặc nước bị hư hại trong nhà hoặc thường xuyên tiếp xúc với chúng ở nơi khác
Có chim như vật nuôi
Đợt cấp và đợt giảm triệu chứng xuất hiện trong và ngoài các tình huống cụ thể
Thăm khám thường không có ích trong việc chẩn đoán, mặc dù có thể có âm thanh phổi bất thường và ngón tay dùi trống có thể xuất hiện.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh thường được thực hiện cho những bệnh nhân có tiền sử, triệu chứng và dấu hiệu thích hợp.
X-quang ngực không nhạy cảm và không đặc hiệu đối với phát hiện bệnh và thường gặp ở bệnh nhân diễn biến cấp tính và bán cấp. Nó có thể cho thấy hình ảnh kính mờ dạng lưới hoặc dạng nốt thường là khi các triệu chứng có mặt. Chụp X-quang ngực của bệnh nhân bị bệnh mạn tính có nhiều khả năng cho thấy kính mờ dạng lưới hoặc nốt ở các thùy trên với giảm thể tích phổi và hình ảnh tổ ong, tương tự như xơ phổi tự phát.
Hình ảnh do bác sĩ Harold R. Collard cung cấp
HRCT có nhiều khả năng cho thấy những bất thường và được coi là tiêu chuẩn để đánh giá sự thay đổi nhu mô trong viêm phổi kẽ quá mẫn. Hình ảnh HRCT điển hình nhất tìm thấy trong bệnh cấp tính và bán cấp là sự hiện diện của nhiều tổn thương vi hạt ở trung tâm tiểu thùy khó nhận định. Đôi khi, hình ảnh kính mờ vùng nền là tổn thương chủ yếu hoặc duy nhất. Nó thường khuếch tán nhưng đôi khi làm hao mòn vùng ngoại biên của thùy thứ phát. Các khu vực tăng sáng khu trú, tương tự như trong viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, có thể là một đặc điểm nổi bật ở một số bệnh nhân (ví dụ, giảm tỷ trọng dạng khảm với bẫy khí trong thì thở ra trên HRCT).
Trong viêm phổi kẽ quá mẫn mạn tính, có những hình ảnh xơ phổi (ví dụ như mất thể tích thùy, hình mờ dạng đường hoặc lưới, hoặc tổ ong), và có thể không có tổn thương dạng nốt ở trung tâm tiểu thùy. Một số bệnh nhân không hút thuốc mắc viêm phổi kẽ quá mẫn đã phát hiện thấy khí phế thũng thùy trên. U lympho trung thất là không phổ biến, do đó phân biệt viêm phổi kẽ quá mẫn với sarcoidosis.
Kiểm tra chức năng hô hấp
Các kiểm tra chức năng phổi nên được thực hiện như là một phần của đánh giá chuẩn đối với các trường hợp nghi ngờ bị viêm phổi kẽ quá mẫn. Hội chứng có thể làm thay đổi đường thở: tắc nghẽn, hạn chế hoặc hỗn hợp. Bệnh tiến triển thường gây ra một khiếm khuyết nghiêm trọng (giảm thể tích phổi), giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO), và giảm oxy. Tắc nghẽn đường thở ít xuất hiện trong bệnh cấp tính nhưng có thể phát triển trong bệnh mạn tính.
Rửa phế quản phế nang
Kết quả rửa phế quản phế nang hiếm khi đặc hiệu cho chẩn đoán viêm phổi kẽ quá mẫn nhưng thường là một thành phần của đánh giá chẩn đoán các triệu chứng hô hấp mạn tính và bất thường chức năng phổi. Tăng bạch cầu lympho trong dịch rửa (> 40%) với tỷ lệ CD4+/CD8+ < 1,0 (tỷ lệ bình thường ± sai số chuẩn của giá trị trung bình = 2,3 ± 0,2) là đặc điểm của rối loạn; ngược lại, tăng bạch cầu lympho với ưu thế CD4+ (tỷ lệ > 1,0) là đặc trưng hơn của bệnh sarcoid. Các dấu hiệu khác có thể bao gồm các tế bào mast > 1% (sau khi tiếp xúc đột ngột) và tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan.
Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho là một thử nghiệm in vitro về sự nhạy cảm và đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện sự nhạy cảm với kim loại. Thử nghiệm có thể được thực hiện trên máu ngoại vi nhưng tốt hơn là làm trên dịch rửa phế quản phế nang. Trong thử nghiệm này, lympho bào của bệnh nhân tiếp xúc với các kháng nguyên tiềm tàng. Nếu lymphocytes biến thành tế bào blast và sinh sôi nảy nở, chứng tỏ trước đây bệnh nhân đã nhạy cảm với kháng nguyên đó.
Sinh thiết phổi
Sinh thiết phổi qua phế quản hoặc sinh thiết phổi bằng phẫu thuật có thể được chỉ định khi xét nghiệm không xâm lấn không có kết luận. Các dấu hiệu khác nhau nhưng thường bao gồm dị sản quanh tiểu phế quản, u hạt không hoại tử hình thành kém và viêm phổi tổ chức hóa. Xơ hóa mô kẽ có thể gặp trong các trường hợp mạn tính.
Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm sâu hơn được chỉ định khi cần hỗ trợ thêm cho chẩn đoán hoặc để phát hiện các nguyên nhân khác của bệnh phổi kẽ. Các phức hợp kết tủa trong tuần hoàn (các kháng thể kết tủa đặc hiệu với kháng nguyên nghi ngờ) gợi ý về một phơi nhiễm có thể là nguyên nhân của bệnh. Tuy nhiên, sự hiện diện của phức hợp kết tủa không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Xác định một kháng nguyên kết tủa đặc hiệu đòi hỏi các chuyên gia về vệ sinh công nghiệp phải đánh giá chi tiết về sinh học và/hoặc vi sinh học tại nơi làm việc, nhưng đánh giá tại nơi làm việc thường được hướng dẫn bởi các nguồn kháng nguyên gây kích ứng, Bacillus subtilis trong các nhà máy tẩy rửa).
Các thử nghiệm trên da không hữu ích, và không có tăng bạch càu ái toan.
Các xét nghiệm hữu ích trong việc phát hiện các bệnh khác bao gồm xét nghiệm huyết thanh học và nuôi cấy (đối với bệnh vẩy nến và các bệnh viêm phổi khác) và tự kháng thể (đối với bệnh thấp khớp hệ thống). Nồng độ bạch cầu ái toan huyết tăng cao có thể nghi ngờ viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính. Hạch lympho to ra ở rốn phổi và cạnh khí quản thường đặc trưng cho bệnh sarcoid hơn.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020 doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
Điều trị viêm phổi kẽ quá mẫn
Corticosteroid
Điều trị viêm phổi kẽ quá mẫn cấp tính hoặc bán cấp bằng corticosteroid, thường prednisone 60 mg đường uống một lần/ngày trong 1-2 tuần, sau đó giảm dần trong 2 đến 4 tuần tới 20 mg một lần/ngày, tiếp theo là giảm 2,5 mg mỗi tuần cho đến khi thuốc đã ngừng. Chế độ này làm giảm các triệu chứng ban đầu nhưng dường như không thay đổi kết cục lâu dài.
Điều trị viêm phổi kẽ quá mẫn bằng prednisone kéo dài từ 30 đến 40 mg mỗi lần/ngày với sự giảm dần phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng. Một số bệnh nhân cần phải điều trị bằng ác thuốc không có corticosteroid (ví dụ: mycophenolate mofetil, azathioprine) để điều trị lâu dài.
Tiên lượng về viêm phổi kẽ quá mẫn
Thay đổi bệnh học của viêm phổi kẽ quá mẫn cấp tính có thể đảo ngược hoàn toàn nếu phát hiện sớm và nếu tình trạng tiếp xúc với kháng nguyên được loại bỏ. Bệnh cấp tính sẽ tự hạn chế với việc tránh kháng nguyên; các triệu chứng thường giảm trong vòng vài giờ. Bệnh mạn tính có tiên lượng phức tạp hơn: xơ hóa thường không thể đảo ngược nhưng không tiến triển nếu bệnh nhân không tiếp xúc với kháng nguyên.
Phòng ngừa viêm phổi kẽ quá mẫn
Vấn đề quan trọng nhất của quản lý lâu dài viêm phổi kẽ quá mẫn là tránh tiếp xúc với kháng nguyên. Thay đổi môi trường hoàn toàn hiếm khi thực hiện được, đặc biệt đối với nông dân và công nhân, trong trường hợp đó các biện pháp kiểm soát bụi (như làm ướt phân ủ trước khi sử dụng) hoặc sử dụng bộ lọc không khí hoặc mặt nạ bảo vệ có thể có hiệu quả. Thuốc trừ nấm có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự phát triển của các vi sinh vật kháng nguyên (ví dụ như trong cỏ khô hoặc trên mía), nhưng sự an toàn lâu dài của cách tiếp cận này vẫn chưa được biết. Việc làm sạch toàn bộ hệ thống thông gió ẩm, tháo dỡ thảm ẩm ướt và duy trì độ ẩm thấp cũng có hiệu quả ở một số nơi. Tuy nhiên, cần phải nói với bệnh nhân rằng các biện pháp này có thể không thích hợp nếu tiếp tục phơi nhiễm.
Những điểm chính
Bệnh viêm phổi kẽ quá mẫn là phản ứng quá mẫn loại IV có thể gây ra với nhiều chất gây dị ứng.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ và có triệu chứng tương ứng, hỏi kỹ về tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp, trong cơ sở và trong nhà.
Thực hiện chụp CT độ phân giải cao và các kiểm tra chức năng phổi, và nếu chẩn đoán là không rõ ràng, có thể là rửa phế quản phế nang và sinh thiết.
Điều trị hầu hết bệnh nhân dùng prednisone đường uống.