Rối loạn tự miễn dịch trong thai kỳ

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có thể xuất hiện lần đầu trong thời kỳ mang thai; những phụ nữ có thai chết lưu trong ba tháng thứ 2 của thai kỳ không rõ nguyên nhân, thai nhi chậm phát triển, sinh non hoặc sẩy thai tự nhiên tái phát sau đó có thể được chẩn đoán mắc bệnh SLE.

Không thể dự đoán bệnh lupus ban đỏ đã có sẽ tiến triển như thế nào trong thai kỳ, nhưng SLE có thể trở nên nặng hơn đặc biệt là ngay sau khi sinh. Kết quả sẽ tốt hơn nếu việc thụ thai có thể được trì hoãn cho đến khi bệnh không hoạt động trong ít nhất 6 tháng, phác đồ dùng thuốc đã được điều chỉnh trước, huyết áp và chức năng thận bình thường.

Các biến chứng có thể bao gồm (1)

• Thai chậm phát triển

• Sinh non do tiền sản giật

• Chứng chẹn tim bẩm sinh do các kháng thể của mẹ vượt qua nhau thai

Các biến chứng thận hoặc tim nặng đã có trước đây làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong của mẹ. Viêm thận tăng áp, cao huyết áp, hoặc hiện diện của các kháng thể kháng phospholipid đang lưu hành (thường kháng thể kháng cardiolipin hoặc thuốc chống đông điều trị lupus) làm tăng nguy cơ tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh có thể bị thiếu máu, giảm tiểu cầu, hoặc giảm bạch cầu; những rối loạn này có khuynh hướng trở về bình thường trong những tuần đầu sau khi sinh khi các kháng thể từ mẹ biến mất.

Nếu hydroxychloroquine được sử dụng trước khi thụ thai, nó có thể tiếp tục được sử dụng trong suốt thai kỳ. Đợt bùng phát của SLE thường được điều trị bằng prednisone liều thấp, methylprednisolone, hydroxychloroquine, và/hoặc azathioprine đường tĩnh mạch theo nhịp. Prednisone liều cao và cyclophosphamide làm tăng nguy cơ sản khoa và do đó được dành riêng cho các biến chứng nặng của lupus.

Hội chứng kháng phospholipid (APS) là một rối loạn tự miễn khiến bệnh nhân bị huyết khối và trong thời kỳ mang thai, làm tăng nguy cơ bị

• Chậm tăng trưởng trong tử cung

• (thai chết)

• Tăng huyết áp trong thai kỳ

• Tiền sản giật

APS xảy ra do sinh các chất tự kháng thể với một số phospholipid gắn với protein mà nó có thể bảo vệ chống lại hoạt động đông máu quá mức.

Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), trung gian bởi IgG kháng tiểu cầu của mẹ, có xu hướng xấu đi trong thời gian mang thai và làm tăng nguy cơ bệnh tật của mẹ. ITP được đặc trưng bởi tình trạng giảm tiểu cầu đơn độc mà không có nguyên nhân khác, khiến tình trạng trở thành một chẩn đoán loại trừ.

Corticosteroid làm giảm mức IgG và gây ra sự thuyên giảm ở hầu hết phụ nữ, nhưng cải thiện chỉ duy trì ở mức 50%. Liệu pháp ngăn chặn miễn dịch và thay đổi huyết tương làm giảm thêm IgG, tăng số lượng tiểu cầu. Hiếm hơn, cắt lách là cần thiết cho các trường hợp dai dẳng, tốt nhất nên thực hiện trong tam cá nguyệt thứ 2, khi nó gây thuyên giảm kéo dài trong khoảng 80%.

Tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch có thể làm tăng đáng kể số lượng tiểu cầu nhưng trong một thời gian ngắn, do đó có thể gây chuyển dạ ở những thai phụ có số tiểu cầu thấp. Việc truyền tiểu cầu chỉ được khuyến nghị khi

• Cần phải mổ lấy thai và số lượng tiểu cầu của mẹ < 50.000/microL (1).

• Dự kiến sẽ sinh thường và số lượng tiểu cầu của mẹ là < 30.000/microL (2).

Mặc dù IgG kháng tiểu cầu có thể đi qua rau thai, nhưng rất hiếm khi gây ra giảm tiểu cầu thai nhi hoặc sơ sinh. Mức kháng thể kháng tiểu cầu ở mẹ (được đo bằng xét nghiệm trực tiếp hoặc gián tiếp) không thể dự đoán được mức độ ở bào thai. Nguy cơ xuất huyết nội sọ sơ sinh do giảm tiểu cầu của người mẹ không bị ảnh hưởng bởi phương thức sinh con hoặc do chấn thương khi sinh. Theo đó, thực hành được chấp nhận hiện nay là sinh thường, không xác định thường xuyên số lượng tiểu cầu của thai nhi và chỉ sinh mổ khi có chỉ định sản khoa (3, 4, 5).

Bệnh viêm khớp dạng thấp (RA) có thể bắt đầu trong thời kỳ mang thai hoặc, thậm chí nhiều hơn, trong giai đoạn sau sinh. Viêm khớp đã có trước đây giảm tạm thời khi mang thai. Thai nhi không bị ảnh hưởng trực tiếp nhưng việc sinh nở có thể khó khăn nếu khớp háng hoặc cột sống thắt lưng của người phụ nữ bị ảnh hưởng. Sinh mổ phổ biến hơn đáng kể ở những phụ nữ có hoạt động bệnh ở mức độ trung bình hoặc mức độ cao trong thai kỳ so với những phụ nữ có hoạt động bệnh thấp. Hơn nữa, cơn bùng phát sau sinh có thể làm giảm khả năng chăm sóc bản thân và trẻ sơ sinh của phụ nữ bị viêm khớp dạng thấp.

Nếu thai phụ xuất hiện viêm khớp trong thai kỳ, điều trị đầu tiên thường bắt đầu bằng prednisone. Đối với những trường hợp khó điều trị, có thể cần dùng các loại thuốc ức chế miễn dịch khác (1).

Bệnh nhược cơ có diễn biến khác nhau trong thời kỳ mang thai và thậm chí giữa các lần mang thai ở cùng một phụ nữ. Chẩn đoán được thực hiện sau khi khám lâm sàng và thể chất cho thấy tình trạng yếu cơ và được xác nhận bằng xét nghiệm miễn dịch huyết thanh về nồng độ tự kháng thể.

Các đợt nhược cơ cấp tính thường xuyên có thể cần tăng liều thuốc kháng cholinesterase (ví dụ: neostigmine), có thể gây ra các triệu chứng thừa cholinergic (ví dụ: đau bụng, tiêu chảy, nôn mửa, yếu ngày càng tăng); sau đó có thể cần dùng atropine. Đôi khi suy nhược cơ trở nên kém đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn và đòi hỏi phải dùng corticosteroid hoặc chất ức chế miễn dịch.

Trong quá trình chuyển dạ, phụ nữ có thể cần hỗ trợ thông khí và cực kỳ nhạy cảm với các thuốc ức chế hô hấp (ví dụ: thuốc an thần, opioid, magiê sulfat). Vì vậy, gây tê vùng được ưu tiên hơn dùng thuốc theo đường tĩnh mạch để kiểm soát cơn đau khi chuyển dạ và sinh nở. Do IgG gây bệnh nhược cơ đi qua nhau thai nên nhược cơ thoáng qua xảy ra ở 20% số trẻ sơ sinh (1), thậm chí nhiều hơn nếu bà mẹ chưa cắt tuyến ức. Mặc dù sinh thường được khuyến nghị nhưng có thể cần phải hỗ trợ sinh thường do cơ vân bị yếu.