Thiếu máu tan máu tự miễn là do các tự kháng thể phản ứng với hồng cầu ở nhiệt độ 37C (thiếu máu tan máu kháng thể ấm) hoặc 37 C (bệnh ngưng kết lạnh). Tan máu do ngoại mạch. Chẩn đoán bằng nghiệm pháp Coombs trực tiếp và có thể gợi ý nguyên nhân Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân và có thể bao gồm corticosteroid, cắt lách, tiêm globulin miễn dịch IV, thuốc ức chế miễn dịch, tránh các tác nhân gây bệnh (ví dụ, cảm lạnh) và ngừng thuốc.
(Xem thêm Tổng quan về Thiếu máu tan máu.)
Nguyên nhân dẫn tới bệnh Thiếu máu tan máu tự miễn
Thiếu máu tan máu tự miễn là do các yếu tố ngoài hồng cầu.
Thiếu máu tan máu kháng thể ấm
Thiếu máu tan kháng thể ấm là dạng phổ biến nhất của thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA); gặp nhiều hơn ở phụ nữ Các tự kháng thể trong thiếu máu tan máu kháng thể ấm kháng thể phản ứng ở nhiệt độ ≥ 37° C. Thiếu máu tan máu tự miễn có thể được phân loại là
Nguyên phát (tự phát)
Thứ phát (xảy ra trên bệnh nền như lupus ban đỏ hệ thống (SLE), u lympho, hoặc lơ xê mi kinh dòng lymphô hoặc sau khi sử dụng một số thuốc nhất định)
Một số loại thuốc (ví dụ: methyldopa, levodopa- xem bảng Các loại thuốc gây ra bệnh thiếu máu huyết tán kháng kháng thể) kích thích sản xuất tự kháng thể chống lại các kháng nguyên Rh (loại methyldopa của thiếu máu tan máu tự miễn). Các loại thuốc khác kích thích quá trình sản sinh các tự kháng thể chống lại phức hợp màng hồng cầu-kháng sinh trong khuôn khổ của cơ chế hapten thoáng qua; hapten có thể ổn định (ví dụ: penicillin liều cao, cephalosporin) hoặc không ổn định (ví dụ: quinidine, sulfonamid).
Trong thiếu máu tan kháng thể ấm, tan máu xảy ra ban đầu ở lách và không ly giải hồng cầu trực tiếp Nó thường trầm trọng và có thể gây tử vong. Nó thường trầm trọng và có thể gây tử vong. Hầu hết các tự kháng thể trong thiếu máu tan máu kháng thể ấm là IgG. Hầu hết là panagglutinin và có độ đặc hiệu giới hạn.
Bệnh ngưng kết lạnh
Bệnh ngưng kết lạnh bệnh (kháng thể lạnh) là do các tự kháng nguyên tự phản ứng ở nhiệt độ <37°C. Nguyên nhân bao gồm
Vô căn (thường liên quan đến quần thể tế bào B)
Nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi do mycoplasmal hoặc bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (kháng thể chống lại các kháng nguyên I [mycoplasma] hoặc i [Epstein Barr virus])
Các rối loạn tăng sinh lymphô (các kháng thể thường trực tiếp chống kháng nguyên)
Nhiễm trùng có xu hướng gây ra bệnh cấp tính, trong khi vô căn (dạng phổ biến ở người cao tuổi) có xu hướng là mạn tính. Tan máu xảy ra chủ yếu ở hệ thống thực bào đơn nhân ngoại mạch ở gan và lách. Thiếu máu thường nhẹ (Hemoglobin > 7,5 g/dL [70,5 g/L]). Các kháng thể trong bệnh ngưng kết lạnh thường là IgM. Biên độ nhiệt của kháng thể quan trọng hơn hiệu giá của nó; Nhiệt độ càng cao (tức là càng gần với nhiệt độ cơ thể bình thường) mà tại đó các kháng thể này phản ứng với RBC, thì sự tán huyết càng lớn.
Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh
Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh (PCH, Hội chứng Donath-Landsteiner) là một dạng của bệnh ngưng kết lạnh. PCH phổ biến hơn ở trẻ em. Tan máu do việc tiếp xúc với lạnh, thậm chí có thể do lạnh cục bộ (ví dụ, từ uống nước lạnh, từ rửa tay trong nước lạnh). Kháng thể IgG liên kết với kháng nguyên P trên hồng cầu ở nhiệt độ thấp và gây tan máu nội mạch sau khi ấm lên. Nó xảy ra thường xuyên nhất sau khi nhiễm virus không đặc hiệu hoặc ở những người đang khỏe, cũng xảy ra ở một số bệnh nhân bị bệnh giang mai bẩm sinh hoặc mắc phải. Mức độ nghiêm trọng và tốc độ thiếu máu đa dạng và có thể đột ngột Ở trẻ em, bệnh này thường tự ổn định. Ở trẻ em, bệnh này thường tự ổn định.
Triệu chứng và Dấu hiệu bệnh Thiếu máu tan máu tự miễn
Triệu chứng của thiếu máu tan máu kháng thể ấm có thường là do thiếu máu. Trong trường hợp nặng có thể có sốt, đau ngực, ngất, suy gan hoặc tim. Thường có lách to nhẹ. AIHA hiếm khi bị biến chứng do suy gan do ngưng kết hồng cầu trên diện rộng.
Bệnh ngưng kết lạnh thể hiện dưới dạng thiếu máu tan máu cấp tính hoặc mạn tính. Các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác bao gồm acrocyanosis, hội chứng Raynaud, thay đổi do tắc mạch liên quan đến lạnh.
Các triệu chứng của PCH có thể bao gồm đau nặng ở lưng và chân, đau đầu, nôn ói, tiêu chảy và nước tiểu nâu đậm;có thể có gan lách to.
Chẩn đoán Thiếu máu tan máu tự miễn
Tiêu bản máu ngoại vi, số lượng hồng cầu lưới, LDH
Nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp
Cần nghĩ đến AIHA ở bệnh nhân thiếu máu tan máu (thiếu máu, tăng hồng cầu lưới) Tiêu bản máu ngoại vi thường cho thấy các tế bào hồng cầu nhỏ (và số lượng hồng cầu lưới sẽ cao). Tiêu bản máu ngoại vi thường cho thấy tế bào hình cầu nhỏ (xem ảnh Hồng cầu hình cầu) và số lượng hồng cầu lưới cao có ít hoặc không có mảnh vỡ hồng cầu, cho thấy tán huyết ngoại mạch. Thử nghiệm thường chỉ ra bệnh tan máu (ví dụ: tăng LDH và bilirubin gián tiếp). Có thể xảy ra thể tích hồng cầu trung bình (MCV) lớn do lượng hồng cầu lưới tăng mạnh. Thiếu máu tan máu rất hiếm nhưng vẫn có thể xảy ra với số lượng hồng cầu lưới thấp, cảnh báo tình trạng bệnh nặng.
Bệnh thiếu máu tán huyết tự miễn được chẩn đoán bằng cách phát hiện các tự kháng thể bằng xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp) (xem hình Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp). Huyết thanh kháng globulin ủ với hồng cầu rửa của bệnh nhân, nếu ngưng kết nghĩa là có Ig hoặc bổ thể (C) trên hồng cầu. Trong thiếu máu tan máu kháng thể nóng, IgG gần như luôn có mặt, và C3 (C3b và C3d) cũng có thể có mặt. Trong bệnh kháng thể lạnh, C3 có mặt trong khi IgG thường không có. Độ nhạy của test ≤ 98% vớii AIHA; kết quả âm tính giả có thể xảy ra nếu mật độ kháng thể rất thấp hoặc nếu các tự kháng thể là IgA. Trong hầu hết các trường hợp thiếu máu tan máu kháng thể ấm, kháng thể là IgG được xác định chỉ như là một panagglutinin, có nghĩa là tính đặc hiệu kháng nguyên của kháng thể không thể được xác định. Trong AIHA lạnh, kháng thể thường là IgM trực tiếp chống lại I/i carbohydrate trên bề mặt hồng cầu. Nồng độ kháng thể thường được xác định nhưng không phải lúc nào cũng tương quan với hoạt động của bệnh. Xét nghiệm antiglobulin trực tiếp (Coombs trực tiếp) có thể dương tính trong trường hợp không có thiếu máu tán huyết tự miễn, và do đó chỉ nên được chỉ định trong trường hợp lâm sàng thích hợp. Một xét nghiệm kháng globulin trực tiếp dương tính giả có thể là kết quả của sự hiện diện của các kháng thể không đáng kể trên lâm sàng.
Xét nghiệm kháng globulin gián tiếp (Coombs gián tiếp) là một xét nghiệm bổ sung bao gồm trộn huyết tương của bệnh nhân với hồng cầu bình thường để xác định xem các kháng thể đó có tự do trong huyết tương hay không (xem hình Xét nghiệm kháng globulin gián tiếp). Nếu test gián tiếp dương tính, test trực tiếp âm tính thường do kháng thể đồng loại sinh ra do mang thai, tiền sử truyền máu hoặc do phản ứng chéo với lectin hơn là tan máu miễn dịch Ngay cả việc có kháng thể ấm cũng không có nghĩa sẽ gây tan máu vì 1/10.000 người hiến máu lành mạnh có kết quả xét nghiệm dương tính.
Khi đã chẩn đoán xác định AIHA, cần xác định là thiếu máu tan máu kháng thể ấm hay tan máu ngưng kết lạnh và cơ chế nào gây ra tan máu kháng thể ấm. Để xác định được cần dựa vào quan sát phản ứng kháng globulin trực tiếp Có ba khả năng. Có ba khả năng:
Phản ứng dương tính với kháng IgG và âm tính với kháng C3. Kiểu này phổ biến ở AIHA vô căn hoặc do thuốc hoặc thể AIHA do loại methyldopa, thường là thiếu máu tan máu kháng thể ấm.
Phản ứng dương tính với kháng IgG và kháng C3. Kiểu này phổ biến ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và AIHA vô căn, thường là thiếu máu tan máu kháng thể ấm, và hiếm gặp trong các trường hợp liên quan đến thuốc.
Phản ứng dương tính với kháng C3 nhưng âm tính với kháng IgG. Điều này xảy ra trong bệnh ngưng kết lạnh (mà kháng thể thường là IgM). Phản ứng này cũng có thể xảy ra với thiếu máu tan máu kháng thể ấm khi kháng thể IgG có ái tính thấp, trong một số trường hợp liên quan đến thuốc và trong PCH.
Các xét nghiệm khác có thể gợi ý nguyên nhân của AIHA nhưng không khẳng định. Trong bệnh ngưng kết lạnh với máu chưa được làm ấm, các hồng cầu tụ lại trên phết tế bào ngoại vi và số lượng hồng cầu đếm tự động thường cho thấy thể tích trung bình hồng cầu tăng lên và hemoglobin thấp một cách kỳ lạ do sự kết tụ như vậy; làm nóng ống bằng trong lòng bàn tay và đếm lại các kết quả cho thấy các giá trị gần hơn bình thường một cách đáng kể. Có thể phân biệt thiếu máu tan máu kháng thể ấm với bệnh ngưng kết lạnh bằng nhiệt độ để xét nghiệm globulin trực tiếp dương tính; khi dương tính ở nhiệt độ ≥ 37° C cho biết thiếu máu tan máu kháng thể ấm, trong khi xét nghiệm dương tính ở nhiệt độ thấp ở bệnh ngưng kết lạnh.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Nếu nghi ngờ huyết sắc tố niệu do lạnh kịch phát (PCH), cần làm test Donath-Landsteiner, đặc hiệu cho PCH. Huyết thanh của bệnh nhân được ủ với hồng cầu bình thường ở 4° C trong 30 phút để cố định bỏ thể và sau đó làm ấm đến nhiệt độ cơ thể. Nếu xảy ra tan máu, chẩn đoán PCH được xác định. Do kháng thể ở PCH cố định bổ thể ở nhiệt độ thấp, nên các xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp) dương tính vói C3 và âm tính với IgG. Tuy nhiên, kháng thể trong PCH là một IgG chống lại kháng nguyên P.
Điều trị bệnh Thiếu máu tan máu tự miễn
Truyền máu cho trường hợp thiếu máu nặng, đe dọa tính mạng (thường là giảm bạch cầu lưới).
Cần ngừng những thuốc gây thiếu máu tan máu do kháng thể ấm cần và đôi khi cần dùng IVIG
Đối với thiếu máu tan máu vô căn: sử dụng,corticosteroid, và trong các trường hợp dai dẳng có thể dùng rituximab, globulin miễn dịch, hoặc cắt lách
Đối với bệnh ngưng kết lạnh, tránh bị lạnh và điều trị bệnh nền
Đối với PCH, tránh bị lạnh, dùng ức chế miễn dịch, và điều trị bệnh giang mai nếu có. Ở trẻ em, bệnh này thường tự ổn định.
Truyền máu cần thiết nếu thiếu máu trở nên trầm trọng và đe dọa tính mạng. Không truyền loại máu không tương hợp Nhìn chung những bệnh nhân chưa có tiền sử truyền máu hay mang thai thì nguy cơ tan máu do truyền thấp hơn Ngay cả khi các tế bào máu được truyền bị tan máu, quá trình tan máu của chúng sẽ chậm hơn so với tế bào của chính bệnh nhân, vì vậy việc truyền máu có thể cứu mạng sống cho đến khi có liệu pháp điều trị dứt điểm hơn.
Điều trị cụ thể hơn phụ thuộc vào cơ chế của quá trình tán huyết.
Thiếu máu tan máu kháng thể ấm
Trong thiếu máu tan máu do thuốc, cần ngừng thuốc Với AIHA do loại methyldopa, tan máu thường chấm dứt trong vòng 3 tuần; tuy nhiên, xét nghiệm kháng globulin dương tính có thể vẫn tồn tại trong > 1 năm Với AIHA hapten qua trung gian, tan máu chấm dứt khi thuốc được thải hết Corticosteroid và/hoặc truyền globulin miễn dịch có thể được sử dụng như là liệu pháp bậc hai.
Trong AIHA kháng thể ấm vô căn, corticosteroid (ví dụ, prednisone 1 mg/kg uống một lần/ngày) là phương pháp điều trị bậc một. Khi đạt được giá trị hồng cầu ổn định, giảm liều corticosteroid dần dần kèm theo việc theo dõi tình trạng tán huyết trong phòng thí nghiệm (ví dụ: bằng số lượng huyết sắc tố và hồng cầu lưới). Mục đích là ngừng hoặc dùng liều corticosteroid thấp nhất. Khoảng 2/3 bệnh nhân đáp ứng với điều trị corticosteroid. Ở những bệnh nhân tái phát sau khi ngừng corticosteroid hoặc những người không đáp ứng với corticosteroid, rituximab thường được sử dụng như một loại thuốc bậc hai.
Các phương pháp điều trị khác bao gồm sử dụng thêm thuốc ức chế miễn dịch, acid folic và/hoặc cắt lách. Khoảng 1/3 đến một nửa số bệnh nhân ổn định sau khi cắt lách.
Trong trường hợp tan máu tối cấp, có thể dùng ức chế miễn dịch bằng corticosteroid xung liều cao hoặc cyclophosphamide. Với tan máu ít trầm trọng nhưng lại không kiểm soát được, có thể sử dung IVIG.
Sử dụng kéo dài ức chế miễn dịch (bao gồm cả cyclosporine) đã có hiệu quả ở những bệnh nhân mà corticosteroid và cắt lách không hiệu quả.
Với thiếu máu tan máu kháng thể ấm có kháng thể panagglutinin, rất khó tìm người cho máu phù hợp Ngoài ra, truyền máu thường tạo thêm một kháng thể đồng loài, làm tăng tan máu Vì vậy, truyền máu nên tránh khi thiếu máu không đe dọa đến mạng sống nhưng không nên tránh ở những bệnh nhân thiếu máu tan máu tự miễn nặng, đặc biệt khi lượng hồng cầu lưới thấp.
Bệnh ngưng kết lạnh
Trong nhiều trường hợp, tránh lạnh và các yếu tố gây nên sự tan máu có thể là tất cả những gì cần thiết để ngăn ngừa thiếu máu.
Trong các trường hợp liên quan đến bệnh tăng sinh lympho, cần điều trị bệnh gốc. Rituximab thường được sử dụng và các phác đồ hóa trị được sử dụng để điều trị rối loạn tăng sinh bạch huyết có thể có hiệu quả. Trong một thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên nhỏ, sutimlimab, một thuốc ức chế con đường bổ thể cổ điển, đã được chứng minh là làm tăng nồng độ hemoglobin và giảm nhu cầu truyền máu ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị bệnh ngưng kết lạnh (1). Nó là một phương án điều trị ở những bệnh nhân bị thiếu máu nặng.
Trong trường hợp nặng, thay huyết tương là một cách điều trị tạm thời hiệu quả. Hạn chế truyền máu, nếu cần truyền cần thiết sử dụng đường truyền làm ấm.
Cắt lách thường không có giá trị. và thuốc ức chế miễn dịch chỉ có hiệu quả khiêm tốn.
Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh
Trong đái huyết sắc tố do lạnh kịch phát (PCH), liệu pháp bao gồm việc tránh tiếp xúc với lạnh. Thuốc ức chế miễn dịch đã có hiệu quả, nhưng chỉ sử dụng hạn chế cho bệnh nhân tiến triển hoặc vô căn.
Cắt lách không có giá trị.
Điều trị bệnh giang mai đồng thời có thể chữa khỏi PCH.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Roth A, Barcellini W, D'Sa S, et al: Sutimlimab in cold agglutinin disease. N Engl J Med 384(14):1323–1334, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2027760
Những điểm chính
Thiếu máu tan máu miễn dịch gồm thiếu máu tan máu kháng thể ấm và bệnh ngưng kết lạnh dựa trên nhiệt độ mà các kháng thể phản ứng với hồng cầu.
Tan máu có xu hướng nặng hơn trong bệnh thiếu máu tan máu kháng thể ấm và có thể gây tử vong nếu giảm bạch cầu lưới.
Xác định có Ig và/hoặc bổ thể gắn trên hồng cầu dựa vào sự ngưng kết khi ủ hồng cầu rửa với huyết thanh kháng globulin (test kháng globulin trực tiếp dương tính).
Các kiểu của phản ứng kháng globulin trực tiếp có thể giúp phân biệt thiếu máu tan máu kháng thể ấm, bệnh ngưng kết lạnh và đôi khi xác định cơ chế gây thiếu máu tan máu kháng thể ấm.
Điều trị nguyên nhân gây ra (bao gồm ngừng thuốc, tránh lạnh, điều trị bệnh nền).
Corticosteroid vẫn là phương pháp điều trị bậc một đối với bệnh tan máu do kháng thể nóng nguyên phát.