Bệnh giun lươn là bệnh nhiễm Strongyloides stercoralis. Các dấu hiệu bao gồm đau bụng và tiêu chảy, phát ban và các triệu chứng của phổi (bao gồm ho và thở khò khè) và tăng bạch cầu ái toan. Chẩn đoán bằng cách tìm ấu trùng trong phân hoặc dịch ruột non hoặc đôi khi trong đờm hoặc bằng cách phát hiện các kháng thể trong máu. Điều trị là với ivermectin hoặc albendazole.
(Xem thêm Tiếp cận bệnh kí sinh trùng.)
Giun lươn là một trong những bệnh ký sinh trùng chủ yếu lây truyền qua đất. Ước tính khoảng 30 đến 100 triệu người trên thế giới bị nhiễm bệnh. Bệnh giun lươn là bệnh đặc hữu ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, bao gồm các khu vực nông thôn của miền nam Hoa Kỳ, tại những nơi da trần tiếp xúc với ấu trùng nhiễm trùng trong đất bị nhiễm phân người. S. stercoralis có khả năng phát triển duy nhất cho đến tuổi trưởng thành ở trong đất cũng như ở ruột người. Hơn nữa, không giống như các loại giun đũa truyền qua đất khác, S. stercoralis có khả năng tự nhiễm, có thể dẫn đến bệnh mạn tính kéo dài hàng thập kỷ, hoặc gây bội nhiễm nặng ở những người dùng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác hoặc những người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào loại Th2, đặc biệt những người bị nhiễm vi rút hướng bạch huyết tế bào T 1 ở người (HTLV-1).
Trong quá trình bội nhiễm, một số lượng lớn ấu trùng xâm nhập vào máu, phổi, hệ thần kinh trung ương và các cơ quan khác. Vãng khuẩn huyết và viêm màng não do đa vi sinh vật có thể xảy ra do sự phá vỡ niêm mạc ruột và sự hiện diện của vi khuẩn trên bề mặt của ấu trùng xâm nhập.
Nhiễm S. stercoralis nghiêm trọng đã xảy ra ở những người nhận ghép tạng đặc, cả ở những người đã có nhiễm trùng bệnh cận lâm sàng từ trước và ở những người đã nhận tạng từ những người hiến tặng không có triệu chứng nhưng bị nhiễm bệnh (1).
Strongyloides fülleborni, nhiễm vào tinh tinh và khỉ đầu chó, có thể gây nhiễm trùng ở người.
Tài liệu tham khảo chung
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Các nhà tài trợ có nguồn gốc Strongyloides stercoralis nhiễm trùng ở người nhận ghép tạng cơ thể ở Hoa Kỳ, 2009-2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137
Sinh lý bệnh của giun lươn
Giun Strongyloides trưởng thành sống trong niêm mạc và hạ niêm mạc của tá tràng và ruột thừa. Trứng nở trong lòng ruột, giải phóng ấu trùng non. Hầu hết ấu trùng được bài tiết qua phân. Sau vài ngày trong đất, chúng phát triển thành ấu trùng sợi có thể gây bệnh. Giống như giun móc, ấu trùng Strongyloides xâm nhập vào da người, di chuyển qua đường máu tới phổi, phá vỡ các mao mạch phổi, tiến đến đường hô hấp, bị nuốt phải, và đi đến ruột, nơi chúng trưởng thành trong khoảng 2 tuần. Trong đất, ấu trùng không tiếp xúc với con người có thể phát triển thành những con giun trưởng thành sống tự do mà có thể sinh sôi trong nhiều thế hệ trước khi ấu trùng của chúng trở lại con người.
Hình ảnh từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Y tế Toàn cầu, Phòng Các bệnh Ký sinh trùng và Sốt rét.
tự nhiễm bệnh
Một số ấu trùng non trưởng thành trong ruột đến ấu trùng sợi ngay lập tức xâm nhập vào ruột, làm ngắn mạch vòng đời (tự nhiễm nội bộ). Đôi khi ấu trùng sợi được truyền qua phân và đi qua da của mông và đùi (tự nhiễm trùng bên ngoài).
Tự nhiễm trùng giải thích tại sao bệnh giun lươn có thể tồn tại trong nhiều thập kỷ và giúp tính gánh nặng giun cực cao trong hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa.
Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa
Hội chứng tăng nhiễm có thể là kết quả của nhiễm Strongyloides mới mắc hoặc do sự kích hoạt của một bệnh không triệu chứng trước đó. Trong cả hai trường hợp, nó có thể dẫn đến bệnh lan tỏa trong đó các cơ quan thường không thuộc vòng đời bình thường của ký sinh trùng (ví dụ: hệ thần kinh trung ương [CNS], da, gan, tim) bị tổn thương. Siêu nhiễm thường xảy ra ở những người bị suy giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào loại Th2, bao gồm cả những người đang dùng corticosteroid hoặc các thuốc sinh học ức chế miễn dịch, đang điều trị ức chế miễn dịch để cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc cơ quan rắn, hoặc bị nhiễm vi rút hướng bạch huyết tế bào T 1 ở người (HTLV-1). Tình trạng bội nhiễm cũng có liên quan đến chứng nghiện rượu và suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, nhiễm Strongyloidiasis quá mức và rải rác là hiếm gặp hơn khi dự đoán trong số những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, ngay cả những người sống ở những nơi Strongyloides là loài đặc hữu.
Bệnh nhân nhiễm giun lươn chưa được chẩn đoán có thể tiến triển thành bội nhiễm hoặc bệnh lan tỏa nếu bắt đầu điều trị bằng corticosteroid, kể cả bệnh nhân COVID-19 dùng dexamethason hoặc corticosteroid khác. Một chiến lược xét nghiệm và điều trị đã được đề xuất cho những người có thể đã tiếp xúc (ví dụ: ở các vùng lưu hành) với S. stercoralis (1).
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 và Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giun lươn
Bệnh giun lươn cấp tính và mãn tính có thể không có triệu chứng.
Với bệnh giun lươn cấp tính, biểu hiện ban đầu có thể là phát ban ngứa, ngứa ở vị trí ấu trùng xâm nhập vào da. Ho có thể phát triển khi ấu trùng di chuyển qua phổi và khí quản. Ấu trùng và giun trưởng thành trong đường tiêu hóa có thể gây đau bụng, tiêu chảy và chán ăn.
Bệnh giun lươn mạn tính có thể tồn tại trong nhiều năm do tự nhiễm trùng. Nó có thể không có triệu chứng hoặc đặc trưng bởi các triệu chứng ở đường tiêu hóa, phổi và/hoặc da. Các triệu chứng của đường tiêu hóa bao gồm đau bụng, tiêu chảy và táo bón không liên tục. Các xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân có thể dương tính, và trong một số trường hợp hiếm gặp, có thể xuất hiện chảy máu đường tiêu hóa. Các triệu chứng có thể giống với các triệu chứng của viêm loét đại tràng, những nguyên nhân khác của kém hấp thuhoặc tắc nghẽn tá tràng.
Larva currens (nhiễm trùng từ từ) là một hình thức ấu trùng di chuyển ở da có đặc hiệu với nhiễm Strongyloides; nó là kết quả từ tự nhiễm. Sự phá huỷ thường bắt đầu ở vùng quanh hậu môn và kèm theo ngứa dữ dội. Thông thường, các luồng ấu trùng là một tuyến tính hoặc hình rắn, di chuyển nhanh chóng (lên đến 10 cm/giờ), tổn thương da ban đỏ, nổi mày đay. Các đợt tổn thương ban lưỡi liềm hoặc mề đay không đặc hiệu có thể xảy ra.
Hình ảnh do bác sĩ Mae Melvin cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Triệu chứng phổi không phổ biến, mặc dù nhiễm trùng nặng có thể gây hội chứng Löffler, ho, thở khò khè, và tăng bạch cầu ái toan. Những triệu chứng được cho là của hen dị ứng hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa
Các triệu chứng đường tiêu hoá và phổi thường nổi bật. Vãng khuẩn huyết có thể xuất hiện khi ấu trùng xâm nhập ruột phá vỡ niêm mạc và mang vi khuẩn trên bề mặt của chúng. Tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa nặng, suy dinh dưỡng nặng và viêm phúc mạc có thể xảy ra. Các triệu chứng về phổi gồm khó thở, ho ra máu và suy hô hấp. Có thể nhìn thấy thâm nhiễm trên phim X-quang hoặc CT ngực.
Các triệu chứng khác phụ thuộc vào các cơ quan có tổn thương. Tổn thương hệ thần kinh trung ương bao gồm viêm màng não ký sinh trùng, áp xe não, và tổn thương lan rộng của não. Viêm màng não thứ phát do vi khuẩn gram âm và nhiễm khuẩn huyết xảy ra với tần suất cao, có thể phản ánh sự tổn thương niêm mạc ruột, vận chuyển vi khuẩn trên ấu trùng di chuyển, hoặc cả hai. Nhiễm trùng gan có thể dẫn đến viêm gan ứ mật và viêm gan u hạt.
Tình trạng bội nhiễm và nhiễm giun lươn lan tỏa thường gây tử vong ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, ngay cả khi đã được điều trị.
Chẩn đoán bệnh giun lươn
Xác định ấu trùng bằng cách soi mẫu trên kính hiển vi, bao gồm phân hoặc dịch hút tá tràng và ở những bệnh nhân có hội chứng bội nhiễm và giun lươn lan tỏa, rửa phế quản, đờm hoặc các chất dịch cơ thể khác
Thử nghiệm miễn dịch Enzyme tìm các kháng thể
Kiểm tra bằng kính hiển vi một mẫu phân duy nhất phát hiện ấu trùng trong khoảng 25% bệnh nhân nhiễm Strongyloides không biến chứng. Việc kiểm tra lặp đi lặp lại các mẫu phân tập trung làm tăng độ nhạy; tối thiểu là 3 đến tối đa 7 mẫu phân được khuyến cáo. Các phương pháp xét nghiệm phân chuyên dụng làm tăng độ nhạy. Chúng bao gồm việc nuôi cấy tấm thạch dinh dưỡng, kỹ thuật phễu Baermann và kỹ thuật lọc giấy Harada.
Chọc hút ruột non qua nội soi hoặc sinh thiết các tổn thương nghi ngờ ở tá tràng hoặc hỗng tràng có thể dương tính với nhiễm trùng mức độ thấp.
Trong hội chứng bội nhiễm và giun lươn lan tỏa, ấu trùng filariform có thể được tìm thấy trong phân, chất chứa tá tràng, đờm và dịch rửa phế quản và hiếm gặp là trong dịch não tủy (CSF), nước tiểu, hoặc dịch màng phổi hoặc dịch cổ trướng. Chúng cũng có thể được nhìn thấy trong sinh thiết mô phổi hoặc mô của các cơ quan khác. Chụp X-quang ngực có thể cho thấy sự thâm nhiễm kẽ, đông đặc, hoặc áp xe.
Một số xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch có sẵn để xác định các kháng thể kháng giun lươn trong huyết thanh. Xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) được khuyến nghị vì độ nhạy cao hơn (> 90%). Nồng độkháng thể IgG thường có thể được phát hiện ngay cả ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch với bệnh giun lươn toàn thể, nhưng sự vắng mặt của các kháng thể phát hiện không loại trừ được nhiễm bệnh. Phản ứng chéo ở bệnh nhân có bệnh giun tròn khác có thể dẫn đến các xét nghiệm dương tính giả. Các kết quả kiểm tra kháng thể không thể được sử dụng để phân biệt nhiễm bệnh hiện tại hay trong quá khứ. Một xét nghiệm dương tính cho phép tiếp tục những nỗ lực để thực hiện chẩn đoán ký sinh trùng.
Theo dõi huyết thanh học có thể hữu ích trong việc quản lí bởi vì mức kháng thể giảm trong vòng 6 tháng nếu điều trị thành công.
Các xét nghiệm phân tử để chẩn đoán S. stercoralis, bao gồm cả phương pháp dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR), có sẵn tại một số phòng thí nghiệm tham khảo. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm phân tử khác nhau, và chúng vẫn chưa thay thế được kính hiển vi và huyết thanh học để chẩn đoán.
Tăng bạch cầu ái toan thường có mặt nhưng có thể bị ức chế bởi các thuốc như corticosteroid hoặc các loại thuốc trị liệu gây độc tế bào.
Sàng lọc
Những người có thể tiếp xúc với giun lươn nên được sàng lọc bằng cách xét nghiệm phân và/hoặc xét nghiệm huyết thanh. Các ứng viên để sàng lọc bao gồm những người có tiền sử du lịch hoặc cư trú tại các khu vực lưu hành bệnh (gần đây hoặc thậm chí trong quá khứ xa xôi) và bất kỳ người nào sau đây:
Các triệu chứng gợi ý bệnh giun lươn
Tăng bạch cầu ái toan không rõ nguyên nhân
Bị nhiễm HTLV-1
Sắp được ghép tạng (người nhận hoặc người hiến tặng)
Sắp điều trị bằng corticosteroid.
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS dường như không có nguy cơ bội nhiễm hoặc nhiễm giun lươn lan tỏa cao không cân đối và không phải là đối tượng để sàng lọc khi không có các yếu tố nguy cơ khác.
Điều trị giun lươn
Ivermectin
Ngoài ra, albendazole
Tất cả bệnh nhân mắc bệnh giun lươn cần được điều trị. Tỷ lệ chữa bệnh bằng ivermectin cao hơn so với albendazole (1).
Ivermectin 200 mcg/kg uống ngày một lần/ngày trong 2 ngày được sử dụng cho nhiễm trùng không biến chứng và nói chung dung nạp tốt. Trước khi điều trị bằng Iremectin, bệnh nhân cần được đánh giá đồng nhiễm với Loa loa nếu họ đã sống ở hoặc đi đến các vùng miền Trung Phi, nơi Loa loa là loài lưu hành vì ivermectin có thể gây phản ứng nặng ở bệnh nhân mắc loiasis và có mức nhiễm trùng nặng. Albendazole 400 mg uống hai lần một ngày trong 7 ngày là một giải pháp thay thế để điều trị bệnh giun lươn.
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần điều trị kéo dài cho đến khi đờm và/hoặc phân âm tính trong 2 tuần. Đôi khi cần có các đợt điều trị lặp lại. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng không thể dùng thuốc uống, các chế phẩm đặt trực tràng của ivermectin hoặc công thức tiêm dưới da thú y của ivermectin đã được sử dụng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Hội chứng bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa ở bệnh nhân nhiễm giun lươn là những trường hợp cấp cứu nội khoa đe dọa tính mạng. Ivermectin 200 mcg/kg uống ngày một lần được tiếp tục cho đến khi đờm và xét nghiệm phân cho ấu trùng non và ấu trùng sợi là âm tính trong 2 tuần. Kháng sinh phổ rộng được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn đồng thời liên quan đến sự xâm nhập của ấu trùng từ ruột.
Sau khi điều trị bệnh giun lươn, phải lưu ý kiểm tra khỏi bệnh bằng các xét nghiệm phân lặp lại từ 2 đến 4 tuần sau đó. Nếu phân vẫn dương tính, chỉ định điều trị lại.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin so với albendazole hoặc thiabendazole để điều trị nhiễm Strongyloides stercoralis. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Phòng chống giun lươn
Phòng ngừa bệnh Strongyloides cũng giống như đối với giun móc. Nó bao gồm
Ngăn ngừa việc đi vệ sinh không sạch (ví dụ sử dụng hố xí hoặc nhà vệ sinh)
Tránh tiếp xúc trực tiếp với đất (ví dụ bằng cách mang giày và sử dụng rào chắn khi ngồi trên mặt đất)
Phòng chống bội nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa
Nếu bệnh nhân có bệnh giun lươn, cần phải điều trị và phải lưu ý bệnh nhân khỏi ký sinh trùng trước khi điều trị ức chế miễn dịch, nếu có thể. Người bị suy giảm miễn dịch mắc chứng giun lươn tái phát có thể cần phải điều trị bổ sung và/hoặc kéo dài cho đến khi được chữa khỏi.
Những điểm chính
Ấu trùng Strongyloides xâm nhập vào da người khi người ta đi bộ chân đất hoặc ngồi lên trên đất bị nhiễm khuẩn.
Ấu trùng di chuyển qua mạch máu đến phổi, xâm nhập vào các phế nang, leo lên đường hô hấp, bị nuốt phải, và sau đó trưởng thành trong ruột; giun trưởng thành sản sinh ra trứng nở trong ruột, giải phóng ấu trùng; chúng có thể phát triển thành ấu trùng sợi gây bệnh, có thể gây tự nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh, kéo dài chu kỳ.
Bệnh nhân đồng nhiễm HTLV-1, đang dùng corticosteroid hoặc những người suy giảm chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào vì những lý do khác có thể xuất hiện các bệnh toàn thân nhanh chóng có thể gây tử vong do phổi, ruột, da và các cơ quan khác không thuộc chu kỳ sống bình thường của ký sinh trùng (ví dụ, thần kinh trung ương, gan, tim).
Các triệu chứng bao gồm phát ban, triệu chứng phổi (bao gồm ho và thở khò khè), và đau bụng kèm tiêu chảy.
Chẩn đoán bằng cách kiểm tra bằng kính hiển vi các mẫu phân nhiều lần, phương pháp tấm thạch, hoặc dịch hút tá tràng; ấu trùng có thể được xác định trong đờm ở những bệnh nhân bị tăng nhiễm trùng.
Điều trị nhiễm trùng không biến chứng với ivermectin trong 2 ngày; albendazole trong 7 ngày là một phương pháp thay thế.
Hội chứng bội nhiễm và giun lươn lan tỏa cần điều trị ivermectin kéo dài.
Với tất cả nhiễm Strongyloides, ghi nhận chữa khỏi bằng kiểm tra phân nhiều lần.