Bệnh nấm Cryptococcus là một bệnh nhiễm trùng phổi hoặc nhiễm trùng lan tỏa khi hít phải đất bẩn có nhiễm bào tử Cryptococcus neoformans hoặc C. gattii. Triệu chứng bao gồm viêm phổi, viêm màng não, hoặc triệu chứng của da, xương hoặc nội tạng. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và vi thể, được xác nhận bằng nuôi cấy hoặc nhuộm mô cố định. Điều trị, khi cần thiết, bằng azole hoặc amphotericin B, có hoặc không có flucytosine.
(Xem thêm Tổng quan về Nhiễm nấm.)
Sự phân bố của C. neoformans và C. gattii trên toàn thế giới. C. neoformans hiện diện trong đất bị nhiễm phân chim, đặc biệt là phân chim bồ câu. C. gattii đã được phân lập từ các hốc mục nát của một số loài cây.
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh do nấm cryptococcus bao gồm
U lymphoma khác
Điều trị corticosteroid kéo dài
Ghép tạng cơ quan
Bệnh nấm Cryptococcus là một bệnh nhiễm trùng cơ hội xác định giai đoạn AIDS (thường liên quan đến số lượng tế bào CD4 < 100/mcL).
C. gattii gắn liền với hơn 50 loài cây, đặc biệt là bạch đàn ở Úc. Không giống như C. neoformans, C. gattii không liên quan đến chim và có nhiều khả năng gây bệnh ở vật chủ có hệ miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu nhỏ về nhiễm C. gattii ở Canada, các phát hiện cho thấy bệnh này có nhiều khả năng xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch (ví dụ: những người nhiễm HIV/AIDS, có tiền sử ung thư xâm lấn hoặc được điều trị bằng corticosteroid) hoặc ở những người có bệnh phổi khác ≥ 50 tuổi hoặc hút thuốc lá (1).
Các đợt bùng phát nhiễm C. gattii đã xảy ra ở tỉnh British Columbia của Canada, Tây Bắc Thái Bình Dương của Hoa Kỳ, Papua New Guinea, miền bắc Australia và ở khu vực Địa Trung Hải của Châu Âu.
Tài liệu tham khảo chung
1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020
Sinh lý bệnh của bệnh nấm Cryptococcus
Nhiễm Cryptococcosis khi hít phải bào tử nấm; do đó tổn thương điển hình là ở phổi. Nhiều bệnh nhân có tổn thương phổi không triệu chứng hoặc tự khỏi. Ở những bệnh nhân có miễn dịch bình thường, các tổn thương phổi đơn độc thường tự lành, không có nhiễm trùng lan tỏa, ngay cả khi không điều trị chống nấm.
Sau khi hít phải, Cryptococcus có thể lan truyền, thường đến não và màng não, triệu chứng điển hình là tổn thương đa ổ trong não. U hạt màng não hoặc các khối lớn hơn trong não có thể xảy ra. Nếu như biểu hiện tại phổi hiếm khi nguy hiểm thì viêm màng não do cryptococcus là bệnh nặng có nguy cơ nguy hiểm đến tính mạng và đòi hỏi liệu pháp điều trị tích cực.
Các vị trí tổn thương trong nhiễm trùng lan tỏa bao gồm da, đầu xương dài, khớp, gan, lá lách, thận, tuyến tiền liệt và các mô khác. Ngoại trừ tổn thương ở da, các tổn thương này thương này thường rất ít hoặc không có triệu chứng. Viêm thận bể thận với hoại tử nhú thận hiếm khi xảy ra.
Các mô liên quan thường chứa nang dạng keo của nấm men tạo bởi tích lũy vỏ bao polysaccarid của tế bào nấm; song phản ứng viêm cấp thường ít hoặc không xảy ra.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nấm Cryptococcus
Các biểu hiện của cryptococcosis phụ thuộc vào vị trí tổn thương.
CNS = hệ thần kinh trung ương
Vì phản ứng viêm không quá rầm rộ, sốt thường nhẹ hoặc không sốt, dấu hiệu màng não không thường gặp.
Ở bệnh nhân AIDS, viêm màng não do cryptococcus có thể gây ra rất ít hoặc không có triệu chứng. Đau đầu thường xảy ra và đôi khi gặp thay đổi trạng thái tinh thần tiến triển chậm.
Bởi vì hầu hết các triệu chứng của viêm màng não do cryptococcus là hậu quả của phù não, nên thường không đặc hiệu (như đau đầu, nhìn mờ, lú lẫn, trầm cảm, kích động, thay đổi hành vi khác). Ngoại trừ dấu hiệu liệt vận nhãn hoặc liệt mặt, các dấu hiệu khu trú rất hiếm gặp, trừ khi đến giai đoạn muộn của bệnh Mù có thể do phù não hoặc do ảnh hưởng trực tiếp đến trung khu điều khiển thị giác. Mù có thể phát triển do phù não hoặc sự liên quan trực tiếp của các đường thị giác.
Phổi
Nhiều bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi do cryptococcus không có triệu chứng. Những người bị viêm phổi thường có ho và các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu khác. Tuy nhiên, viêm phổi do cryptococcus ở bệnh đến AIDS có thể biểu hiện như viêm phổi nặng, viêm phổi tiến triển kèm khó thở cấp tính và hình ảnh X quang ngực gợi ý nhiễm Pneumocystis.
Da
Tổn thương da lan tỏa có thể biểu hiện như mụn mủ, nốt sần, u cục hoặc tổn thương loét, đôi khi tương tự như mụn trứng cá, u mềm lây, hoặc ung thư biểu mô tế bào đáy.
Chẩn đoán bệnh nấm Cryptococcus
Nuôi cấy dịch não tủy, đờm, nước tiểu, và máu
Nhuộm cố định bệnh phẩm mô
Xét nghiệm tìm kháng nguyên cryptococcus trong huyết thanh và dịch não tủy
Chẩn đoán lâm sàng bệnh do nấm cryptococcus được gợi ý bởi các triệu chứng nhiễm trùng âm thầm ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường và nhiễm trùng nặng hơn, tiến triển ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Chẩn đoán được xác nhận bằng cách xác định vi khuẩn trên mẫu cấy đờm hoặc dịch não tủy. Cấy máu có thể dương tính, đặc biệt là ở bệnh nhân AIDS. Trong bệnh do nấm cryptococcus lan tỏa kèm theo viêm màng não, cryptococci thường được nuôi cấy từ nước tiểu (các ổ nhiễm trùng tuyến tiền liệt đôi khi vẫn tồn tại mặc dù đã loại bỏ thành công các sinh vật khỏi hệ thần kinh trung ương). Chẩn đoán sơ bộ tương đối chắc chắn khi các chuyên gia có kinh nghiệm quan sát thấy tế bào nấm men có vỏ dày trong các dịch cơ thể, dịch tiết, các chất bài tiết hoặc bẹnh phẩm khác.
Trong các mẫu mô cố định, nấm men có vỏ cũng có thể được xác định và xác nhận là cryptococci bằng cách nhuộm mucicarmine hoặc Masson-Fontana dương tính.
Viêm màng não do Cryptococcus thường có tăng protein và bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy. Glucose thường thấp và các nấm men có vỏ hình thành các chồi có thân hẹp có thể được nhìn thấy trên tiêu bản mực của Ấn Độ, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh AIDS (những người thường có gánh nặng nấm cao hơn những người không nhiễm HIV). Ở một số bệnh nhân AIDS, thông số dịch não tủy có thể bình thường, ngoại trừ sự có mặt của nhiều tế bào nấm men khi nhuộm mực tàu.
Xét nghiệm latex tìm kháng nguyên vỏ cryptococcus dương tính trong dịch não tủy hoặc mẫu huyết thanh hoặc cả hai ở > 90% số bệnh nhân bị viêm màng não và nói chung là đặc hiệu; tuy nhiên, kết quả dương tính giả có thể xảy ra, thường với hiệu giá ≤ 1:8, đặc biệt là nếu cũng có yếu tố dạng thấp.
Điều trị bệnh nấm Cryptococcus
Đối với viêm màng não do nấm cryptococcus, amphotericin B kèm theo hoặc không kèm theo flucytosine, tiếp theo là fluconazole
Đối với bệnh do nấm cryptococcus không màng não, fluconazole (thường có hiệu quả)
(Xem thêm Thuốc chống nấm.)
Bệnh nhân không nhiễm AIDS
Những bệnh nhân không có triệu chứng tình cờ chẩn đoán bị nhiễm nấm cryptococcus sau khi cắt bỏ một nốt phổi có kháng nguyên của nấm cryptococcus trong huyết thanh âm tính có thể không cần điều trị bằng thuốc chống nấm.
Bệnh nhân có triệu chứng phổi cần được điều trị bằng fluconazole 200 đến 400 mg uống một lần/ngày trong 6 đến 12 tháng.
Ở những bệnh nhân không bị viêm màng não, các tổn thương cục bộ ở da, xương hoặc các vị trí khác cần điều trị kháng nấm toàn thân, điển hình là dùng fluconazole 400 mg uống một lần/ngày trong 6 tháng đến 12 tháng. Đối với bệnh nặng hơn, amphotericin B có hạt mỡ 3 mg/kg đến 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần với flucytosine 25 mg/kg đường uống mỗi 6 giờ được dùng sau đó phối hợp với fluconazole.
Đối với bệnh nhân viêm màng não, phác đồ điều trị chuẩn bao gồm:
Điều trị tấn công bằng amphotericin B có hạt mỡ 4 mg/kg theo đường tĩnh mạch mỗi ngày một lần cộng với flucytosine 25 mg/kg uống, 6 giờ một lần trong 2 tuần đến 4 tuần (Nếu không có công thức bào chế có lipid của amphotericin B, nên sử dụng amphotericin B deoxycholate (0,7 mg/kg/ ngày).)
Tiếp theo điều trị tấn công là điều trị củng cố bằng fluconazol 400 mg uống, một lần/ngày trong 8 tuần.
Sau đó điều trị duy trì với fluconazole 200 mg uống một lần/ngày trong 6 đến 12 tháng
Có thể cần phải chọc dò tủy sống tuần tự để giảm áp lực nội sọ.
Bệnh nhân AIDS
Tất cả các bệnh nhân AIDS đều cần điều trị.
Đối với bệnh viêm màng não hoặc bệnh phổi nặng, điều trị chuẩn bao gồm:
Điều trị tấn công bằng liposomal amphotericin B 3 đến 4 mg/kg IV) mỗi ngày một lần cộng với flucytosine 25 mg/kg uống mỗi 6 giờ trong 2 tuần đầu điều trị (có thể cần điều trị cảm ứng lâu hơn nếu đáp ứng lâm sàng chậm hoặc nuôi cấy vẫn dương tính) (nếu không có công thức có lipid của amphotericin B thì nên sử dụng amphotericin B deoxycholate (0,7 mg/kg/ngày).)
Điều trị tấn công thay thế bằng amphotericin B có hạt mỡ liều cao đơn 10 mg/kg theo đường tĩnh mạch (vào ngày 1) cộng với flucytosine 25 mg/kg uống, 6 giờ một lần và fluconazole 1200 mg uống một lần/ngày (cả hai loại thuốc uống trong 2 tuần đầu điều trị) (1)
Tiếp theo điều trị tấn công là điều trị củng cố bằng fluconazol 400 mg uống, một lần/ngày trong 8 tuần.
Sau khi hoàn tất liệu pháp tấn công và củng cố, liệu pháp ức chế (duy trì) lâu dài là dùng fluconazole 200 mg uống, mỗi ngày một lần.
Có thể cần phải chọc dò tủy sống tuần tự để giảm áp lực nội sọ.
Bệnh nhân chỉ có triệu chứng tại phổi mức độ nhẹ đến trung bình (được xác định bởi các thông số dịch não tủy bình thường, cấy dịch não tủy và nước tiểu âm tính, không có bằng chứng tổn thương da, xương và tổn thương ngoài phổi khác) có thể điều trị với fluconazole 400 mg uống một lần/ngày trong 6 đến 12 tháng.
Hầu như tất cả bệnh nhân AIDS cần điều trị duy trì cho đến khi số lượng tế bào CD4 là > 150/mcL. Fluconazole 200 mg uống một lần/ngày được ưu tiên hơn, nhưng itraconazole với mức liều tương tự cũng được chấp nhận; tuy nhiên, nên đo nồng độ itraconazole trong huyết thanh để đảm bảo bệnh nhân hấp thu thuốc.
Bệnh nhân có tham chiếu AIDS
1. Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al: Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med 386(12):1109-1120, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2111904
Những điểm chính
C. neoformans và C. gattii có mặt trên toàn thế giới.
Nhiễm Cryptococcosis khi hít phải bào tử nấm; do đó tổn thương điển hình là ở phổi.
Ở những bệnh nhân miễn dịch bình thường, nhiễm trùng thường không có triệu chứng và tự khỏi.
Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, Cryptococcus có thể lan truyền đến nhiều vị trí, thường là đến não, màng não và da.
Chẩn đoán bằng nuôi cấy, nhuộm và/hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong huyết thanh và dịch não tủy cryptococcus.
Đối với nhiễm trùng khu trú tại phổi, điều trị fluconazole.
Đối với viêm màng não hoặc nhiễm trùng nặng khác, sử dụng liposomal amphotericin B với flucytosine, sau đó là fluconazole.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease (2010)