Suy tĩnh mạch mạn tính bị suy giảm sự trở lại máu của tĩnh mạch, đôi khi gây khó chịu ở chi dưới, phù nề và thay đổi da. Hội chứng hậu huyết khối (sau viêm tĩnh mạch) là triệu chứng suy tĩnh mạch mạn tính sau huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Các nguyên nhân gây suy tĩnh mạch mạn tính là các rối loạn dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch, thường là do thoái hóa tĩnh mạch hoặc không có van tĩnh mạch, xáy ra sau khi bị DVT. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám lâm sàng và siêu âm Dopler mạch máu. Điều trị là băng ép, chăm sóc vết thương, và hiếm khi là phẫu thuật. Phòng bệnh yêu cầu phải điều trị đầy đủ huyết khối tĩnh mạch sâu và sử dụng tất áp lực.
Ước tính tỷ lệ hiện mắc của bệnh suy tĩnh mạch mạn tính rất khác nhau, phản ánh sự khác biệt trong quần thể nghiên cứu (1). Hội chứng hậu huyết khối có thể ảnh hưởng đến 50% số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Hội chứng hậu huyết khối có thể có mức độ nặng khác nhau, từ sưng chân nhẹ đến loét tĩnh mạch ở chân; 20% đến 35% bệnh nhân bị bệnh từ trung bình đến nặng. Hội chứng hậu huyết khối phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị DVT lan rộng hơn, chẳng hạn như những bệnh nhân có tổn thương tĩnh mạch đùi chung và/hoặc tĩnh mạch chậu đùi (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Căn nguyên của suy tĩnh mạch mạn tính
Dòng trào ngược tĩnh mạch từ các chi dưới dựa vào sự co cơ bắp chân để đẩy máu từ các mao mạch bắp chân và các tĩnh mạch bắp chân vào và đi qua tĩnh mạch sâu. Van tĩnh mạch trực tiếp dẫn máu tới tim. Suy tĩnh mạch mạn tính xảy ra khi tắc nghẽn tĩnh mạch (ví dụ, Huyết khối tĩnh mạch sâu), suy van tĩnh mạch tĩnh mạch, hoặc giảm sự co cơ xung quanh tĩnh mạch (ví dụ, do bất động) làm giảm dòng chảy tĩnh mạch và tăng áp lực máu tĩnh mạch (tăng huyết áp tĩnh mạch).
Sự tích dịch ở chi dưới (ví dụ như suy tim phải) cũng có thể góp phần gây tăng huyết áp tĩnh mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài gây ra chứng phù, viêm và thiếu oxy, dẫn đến các triệu chứng. Áp lực có thể được chuyển tới các tĩnh mạch nông nếu van trong tĩnh mạch kết nối tĩnh mạch nông và sâu hoạt động không hiệu quả.
Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của suy tĩnh mạch mạn tính là
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm
Chấn thương
Tuổi cao
Ngồi hoặc đứng lâu
Mang thai
Các trường hợp vô căn thường được cho là do tiền sử DVT ẩn giấu.
Hội chứng hậu huyết khối là triệu chứng suy tĩnh mạch mạn tính xảy ra sau DVT. Các yếu tố nguy cơ của hội chứng hậu huyết khối ở bệnh nhân bị DVT bao gồm huyết khối đoạn gần, DVT tái phát cùng bên và chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 22 kg/m2. Tuổi tác, giới tính nữ và liệu pháp estrogen cũng liên quan đến hội chứng này.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh suy tĩnh mạch mạn tính
Suy tĩnh mạch mạn tính rõ ràng trên lâm sàng có thể không gây ra bất kỳ triệu chứng nào nhưng luôn gây ra các dấu hiệu; hội chứng hậu huyết khối luôn gây ra các triệu chứng. Hội chứng hậu huyết khối luôn có các triệu chứng Cả hai rối loạn này là mối quan tâm bởi vì các triệu chứng có thể giống biểu hiện DVT cấp tính và cả hai có thể dẫn đến giảm đáng kể hoạt động thể lực và chất lượng cuộc sống.
Triệu chứng bao gồm cảm giác đầy, nặng nề, đau nhức, chuột rút, đau, mệt mỏi, và dị cảm ở chân; những triệu chứng nặng hơn khi đứng hoặc đi bộ và giảm khí nghỉ và nâng cao chân. Ngứa có thể đi kèm với thay đổi màu sắc da. Các dấu hiệu xảy ra liên tục: không thay đổi suy tĩnh mạch (hiếm) đến viêm da ngứa ở chân dưới và ở mắt cá chân, có hoặc không có loét (xem bảng Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính). Bắp chân có thể đau khi ấn.
Viêm da ứ trệ ở tĩnh mạch bao gồm ban đỏ, tăng sắc tố, chai cứng, giãn tĩnh mạch, viêm mô bào do xơ mỡ (viêm mô mỡ dưới da xơ hóa), lichen hóa và loét tĩnh mạch do ứ đọng. Ban đỏ có thể khó nhận biết ở làn da tối màu.
Loét có thể phát triển tự phát hoặc sau khi da bị trầy xước hoặc bị thương. Chúng thường xảy ra xung quanh mắt cá, xu hướng trên da và ẩm, và có thể trở nên thối (đặc biệt khi chăm sóc kém) hoặc gây đau Chúng không phát triển vào các mô cơ sâu. Chúng không phát triển vào các mô cơ sâu. Ngược lại, loét do bệnh động mạch ngoại biên thậm chí sẽ gây bộc lộ gân hoặc xương.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Phù chân có xu hướng một bên hoặc không đối xứng; phù đối xứng hai bên có nhiều khả năng là do rối loạn hệ thống (ví dụ: suy tim, hạ albumin máu) hoặc do một số loại thuốc (ví dụ: thuốc chẹn kênh canxi).
Nói chung, trừ khi chi dưới được chăm sóc đầy đủ, bệnh nhân có bất kỳ biểu hiện nào của suy tĩnh mạch mạn tính hoặc hội chứng hậu huyết khối đều có nguy cơ tiến triển thành các dạng nặng hơn.
Chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính
Đánh giá lâm sàng
Siêu âm để loại trừ DVT
Chẩn đoán thường dựa trên tiền sử và thăm khám lâm sàng. Một hệ thống tính điểm lâm sàng xếp hạng 5 triệu chứng (đau, chuột rút, nặng nề, ngứa, dị cảm) và 6 dấu hiệu (phù, tăng sắc tố, chai cứng, giãn tĩnh mạch, sung huyết trắng nhợt, đau do chèn ép bắp chân) trên thang điểm 0 (không có hoặc rất ít) đến 3 (nặng) ngày càng được công nhận là công cụ chẩn đoán tiêu chuẩn về mức độ nặng của bệnh (1). Điểm số từ 5 đến 14 cho 2 lần khám được phân cách thêm bằng mốc ≥ 6 cho thấy bệnh nhẹ đến trung bình, và điểm ≥ 15 cho thấy bệnh nặng.
Siêu âm Dopler mạch chi dưới cho chẩn đoán xác định hoặc loại trừ DVT. Không có phù nề và chỉ số cổ chân-cánh tay giảm gợi ý bệnh lý động mạch ngoại biên hơn là suy tĩnh mạch mạn tính và hội chứng hậu huyết khối.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
Điều trị suy tĩnh mạch mạn tính
Nâng cao chi (elevation)
Băng ép bằng băng, tất chân và/hoặc thiết bị khí nén
Điều trị tại chỗ
Điều trị nhiễm trùng thứ phát nếu xuất hiện
Một số chuyên gia tin rằng giảm cân, tập thể dục thường xuyên và giảm natri trong chế độ ăn uống có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính hai bên. Tuy nhiên, tất cả các biện pháp can thiệp đều có thể khó thực hiện.
Nâng cao chân cao hơn tâm nhĩ phải làm giảm huyết áp tĩnh mạch và giảm phù nề, phù hợp với tất cả bệnh nhân và nên thực hiện tối thiểu 3 lần mỗi ngày trong ≥ 30 phút. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân không thể tuân thủ lịch trình này trong ngày một cách đáng tin cậy.
Băng ép được khuyến cáo để điều trị và phòng ngừa những ảnh hưởng của suy tĩnh mạch mạn tính (tức là phù nề, loét tĩnh mạch) và được chỉ định cho tất cả bệnh nhân. Mặc dù dữ liệu còn mâu thuẫn về việc liệu tất ép có ngăn ngừa được hội chứng hậu huyết khối hay không, nhưng loại tất này rất hữu ích trong việc giảm các triệu chứng sưng, đau và căng cứng có thể xảy ra sau huyết khối tĩnh mạch sâu (1).
Băng chun được sử dụng ban đầu cho đến khi phù nề và loét được giải quyết và kích thước chân ổn định; tất áp lực sau đó được sử dụng. Những loại tất tạo áp lực chu vi ngoại vi từ 20 mm Hg đến 30 mm Hg được chỉ định trong điều trị giãn tĩnh mạch nhỏ và suy tĩnh mạch mạn tính nhẹ; 30 mm Hg đến 40 mm Hg được chỉ định trong điều trị giãn tĩnh mạch lớn và bệnh từ trung bình đến nặng. Đôi khi, áp suất ép cao hơn (ví dụ: > 40 mm Hg) có thể được sử dụng nhưng có thể không được chấp nhận khi sử dụng lâu dài.
Tất áp lực phải đeo khi bệnh nhân thức dậy, trước khi phù chân trở nên xấu hơn với hoạt động, và nên để áp lực tối đa ở mắt cá chân và giảm dần áp lực về phía đoạn gần. Việc tuân thủ điều trị này khác nhau; nhiều bệnh nhân cho rằng tất dài gây khó chịu, hạn chế hoặc không tốt về mặt thẩm mỹ; nhiều bệnh nhân gặp khó khăn khi đi tất.
Khí nén liên tục (IPC) sử dụng một bơm để phình xi lanh lên và xả chuyển thành xilanh rỗng. IPC cung cấp áp lực nén từ bên ngoài, ép máu và dịch khỏi chi dưới. Tất ép điều trị hiệu quả hội chứng hậu huyết khối nặng và loét tĩnh mạch do ứ trệ nhưng có thể không hiệu quả hơn chỉ dùng tất ép và ít thực tế hơn nên bệnh nhân không thể tuân thủ liên tục.
Chăm sóc vết thương tại chỗ rất quan trọng trong xử trí loét do ứ đọng ở tĩnh mạch. Khi băng Unna (băng được tẩm kẽm oxit) được sử dụng đúng cách, được bọc bởi băng chun, và thay đổi hàng tuần, hầu như tất cả các vết loét đều lành. Băng kín (ví dụ: hydrocoloid như nhôm clorua) cung cấp môi trường ẩm cho quá trình lành vết thương và thúc đẩy phát triển của mô mới; băng này có thể được sử dụng cho các vết loét có tiết dịch từ nhẹ đến trung bình, nhưng băng có thể có rất ít hiệu quả đối với băng Unna đơn giản. Băng khô có khả năng hấp thụ nên thích hợp nhất trong điều trị tiết dịch nặng hơn.
Thuốc không có vai trò trong điều trị thường quy bệnh suy tĩnh mạch mạn tính, mặc dù nhiều bệnh nhân được dùng aspirin, corticosteroid bôi tại chỗ, thuốc lợi tiểu để điều trị phù nề hoặc kháng sinh.
Phẫu thuật (ví dụ như thắt tĩnh mạch, loại bỏ, tái tạo van) cũng thường không có hiệu quả. Ghép da tự thân hoặc da được tạo ra từ tế bào sừng biểu bì hoặc nguyên bào sợi ở da có thể là một phương án điều trị cho những bệnh nhân bị loét do ứ trệ khó đáp ứng với tất cả các biện pháp khác (2); tuy nhiên, có nguy cơ mảnh ghép có thể bị loét trở lại, đặc biệt nếu tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch đang diễn ra.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. Ngày 24 tháng 2 năm 2015;131(8):e359]. Circulation 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
2. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(1):CD001737. Xuất bản ngày 31 tháng 1 năm 2013. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Phòng ngừa suy tĩnh mạch mạn tính
Phòng ngừa tiên phát bệnh suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm sử dụng đầy đủ thuốc chống đông sau DVT và sử dụng tất ép trong tối đa 2 năm sau DVT hoặc sau chấn thương tĩnh mạch chi dưới. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên so sánh tất ép với giả dược (tức là không đi tất hoặc đi tất ép giả) không cho thấy giảm đáng kể hội chứng hậu huyết khối (1).
Thay đổi lối sống (ví dụ như giảm cân, tập thể dục thường xuyên, ăn nhạt) có thể giảm nguy cơ bằng cách giảm áp lực tĩnh mạch chi dưới.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Những điểm chính
Thay đổi màu sắc da thay đổi liên tục từ da bình thường tới giãn tĩnh mạch nhẹ, viêm da hoặc thậm chí loét.
Các triệu chứng phổ biến hơn với hội chứng hậu huyết khối và bao gồm cảm giác nặng nề, đau nhức và dị cảm.
Chẩn đoán dựa vào sờ, nhưng bệnh nhân nên siêu âm để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu.
Điều trị bằng cách nâng cao và băng ép; thuốc và phẫu thuật thường không có hiệu quả.