Loãng xương

Gãy xương dễ gãy là gãy xương xảy ra sau ít chấn thương hơn so với gãy xương bình thường. Gãy xương do ngã từ độ cao đang đứng trở xuống, bao gồm cả ngã khỏi giường, thường được coi là gãy xương do dễ gãy. Các vị trí phổ biến nhất đối với gãy xương do loãng xương là:

• Cột sống (gãy lún thân đốt sống ngực và thắt lưng- là dạng gãy xương thường gặp nhất liên quan đến loãng xương)

• Cổ xương đùi

• Mấu chuyển lớn

• Đầu dưới xương quay

Các vị trí khác có thể bao gồm đầu trên xương cánh tay và xương chậu.

Gãy xương ở các vị trí như mũi, xương sườn, xương đòn, xương bánh chè và xương bàn chân không được coi là gãy xương liên quan đến loãng xương.

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008 doi:10.1210/jc.2007-1876

Gần như tất cả các trường hợp loãng xương ở nam giới và nữ giới đều là nguyên phát, không xác định được nguyên nhân nền tảng bên trong. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh và nam giới lớn tuổi. Tuy nhiên, một số bệnh lý có thể làm tăng tốc độ mất xương ở bệnh nhân loãng xương. Suy sinh dục là yếu tố quan trọng ở cả nam và nữ; các yếu tố khác bao gồm giảm lượng canxi nạp vào cơ thể, nồng độ vitamin D thấp, một số loại thuốc và cường cận giáp. Một số bệnh nhân không nạp đủ lượng canxi vào cơ thể trong những năm phát triển xương ở tuổi thiếu niên và do đó không bao giờ đạt được khối lượng xương tối đa lý tưởng.

Cơ chế chính của mất xương là tăng sự hủy xương, làm giảm khối lượng xương và tổn thương vi kiến trúc, nhưng đôi khi là do sự tạo xương bị suy giảm. Cơ chế mất xương có thể bao gồm:

• Thay đổi cục bộ trong sản xuất cytokine, đặc biệt liên quan đến các cytokine như chất kích hoạt thụ thể của nhân tố kappa-B phối tử [RANKL] làm tăng sự hủy xương bằng cách thúc đẩy sự biệt hóa và trưởng thành của hủy cốt bào

• Rối loạn đáp ứng tạo xương trong quá trình tái tạo xương (có thể do giảm số lượng và khả năng hoạt động của các tạo cốt bào liên quan đến tuổi) một phần liên quan đến tăng protein qua trung gian cytokine.

• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương như hormone của tuyến cận giáp (PTH) và vitamin D

Loãng xương vô căn đề cập đến các trường hợp gãy xương dễ gãy hiếm gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên, nữ giới tiền mãn kinh hoặc nam giới < 50 tuổi với chức năng tuyến sinh dục bình thường và không phát hiện được nguyên nhân thứ phát, bao gồm cả những người có khối lượng xương thấp theo độ tuổi (điểm Z thấp trên thang đo năng lượng kép tia X [DXA]).

Mật độ khoáng của xương nên được đo bằng cách quét DXA để sàng lọc những người có nguy cơ mắc bệnh, đưa ra thước đo định lượng về tình trạng mất xương, giúp dự đoán nguy cơ gãy xương và theo dõi những người đang điều trị (1). Trong chụp DXA, các khu vực mục tiêu, điển hình là cột sống và một hoặc cả hai hông, được tạo ảnh bằng tia X năng lượng cao và thấp (do đó có thuật ngữ "năng lượng kép"). Sự khác biệt về độ suy giảm giữa các chùm năng lượng cao và thấp phản ánh hàm lượng chất khoáng trong xương. Hàm lượng chất khoáng trong xương chia cho diện tích xương (cũng được đo bằng máy chụp DXA) là mật độ chất khoáng của xương theo g/cm².

Nếu không đo được tại cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng (ví dụ như ở bệnh nhân thay khớp háng nhân tạo), có thể đo tại đầu dưới xương quay (gọi là đo 1/3 xương quay trên kết quả mật độ xương). Đầu dưới xương quay cũng nên được đo ở bệnh nhân có cường cận giáp vì đây là vị trí phổ biến nhất của mất xương ở cường cận giáp.

Kết quả DXA được báo cáo bằng T-score và Z-score.

T-score tương ứng với số độ lệch chuẩn giữa mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân với khối lượng xương đỉnh của một người khỏe mạnh, thanh niên cùng giới tính và dân tộc/chủng tộc. Tổ chức Y tế Thế giới thiết lập các giá trị ngưỡng cho điểm T để xác định tình trạng thiếu xương và loãng xương (2). T score < -1,0 and > -2,5 định nghĩa là thiểu xương T score -≤ -2.5 định nghĩa loãng xương.

Z score tương ứng với số độ lệch chuẩn mà mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân khác với mật độ chất khoáng trong xương của người cùng lứa tuổi và cùng giới và nên dùng cho trẻ em, phụ nữ tiền mãn kinh, hoặc nam < 50 tuổi. Nếu Z score ≤ -2.0, mật độ chất khoáng trong xương thấp đối với tuổi của bệnh nhân và cần tìm các nguyên nhân mất xương thứ phát.

Đo DXA

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Marcy Bolster cung cấp

Đo mật độ xương bằng chụp DXA được khuyến cáo cho những bệnh nhân sau:

• Tất cả phụ nữ ≥ 65 tuổi

• Phụ nữ từ mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh loãng xương, chỉ số khối cơ thể thấp và sử dụng thuốc lá và/hoặc thuốc có nguy cơ mất xương cao (ví dụ: corticosteroid, thuốc ức chế aromatase)

• Bệnh nhân (nam và nữ) ở mọi độ tuổi bị gãy xương do loãng xương

• Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh về mật độ chất khoáng xương giảm hoặc xẹp đốt sống không triệu chứng phát hiện tình cờ trên hình ảnh

• Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương thứ phát.

Đo DXA trung tâm cũng có thể đánh giá các biến dạng ở phần dưới cột sống lưng và cột sống thắt lưng, một phương pháp được gọi là đánh giá gãy đốt sống (VFA - vertebral fracture assessment). Các biến dạng lún đốt sống khi không có chấn thương, ngay cả những biến dạng thầm lặng trên lâm sàng, là chẩn đoán loãng xương và dự đoán nguy cơ gãy xương tăng lên trong tương lai. VFA giá trị chẩn đoán cao ở những bệnh nhân giảm chiều cao ≥ 3 cm. Nếu kết quả VFA cho thấy những bất thường đáng ngờ, nên chụp X-quang để xác nhận chẩn đoán.

Nhu cầu điều trị bằng thuốc dựa trên khả năng gãy xương, tình trạng này liên quan đến kết quả DXA cũng như các yếu tố khác. Thang điểm đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX) (xem Fracture Risk Assessment Tool) dự đoán xác suất 10 năm gãy xương lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay, xương cánh tay) do loãng xương ở bệnh nhân không được điều trị. Điểm số này tính đến một số yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tình trạng mất xương và gãy xương, bao gồm mật độ khoáng của xương, nhiều đặc điểm lâm sàng và quốc gia xuất xứ của bệnh nhân (để giải thích cho sự khác biệt về nhóm đối tượng quan sát được). Nếu điểm FRAX cao hơn ngưỡng nhất định (ở Hoa Kỳ, xác suất ≥ 20% gãy xương nặng do loãng xương hoặc 3% xác suất gãy xương hông), nói chung nên khuyến nghị điều trị bằng thuốc (3). Có những hạn chế đối với việc sử dụng thang điểm FRAX vì nó không tính đến một số yếu tố, bao gồm tiền sử ngã, hoặc tăng nguy cơ bị ngã, mật độ xương của bệnh nhân ở cột sống thắt lưng hoặc tiền sử gia đình bị gãy xương cột sống.

Xương có mật độ phóng xạ giảm và mất cấu trúc bè xương nhưng không đủ cho mục đích chẩn đoán. Tuy nhiên, chụp X-quang rất quan trọng để ghi lại các vết gãy do mất xương. Giảm chiều cao thân đốt sống và tăng độ lõm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống là đặc trưng nổi bật của gãy lún thân đốt sống. Gãy xương đốt sống lưng có thể gây ra đốt sống hình chêm. Gãy đốt sống thường xảy ra nhất ở mức giữa lồng ngực do loãng xương (4). Gãy xương đốt sống phía trên vùng giữa lồng ngực cần phải xem xét nguyên nhân là bệnh ác tính hoặc chấn thương. Chụp X-quang cột sống để tìm kiếm các trường hợp gãy xương do giòn đốt sống không có triệu chứng cần phải được xem xét ở những bệnh nhân cao tuổi bị đau lưng dữ dội và đau gai đốt sống cục bộ và ở những bệnh nhân bị giảm chiều cao > 3 cm. Ở các xương dài, mặc dù vỏ xương có thể mỏng, màng xương vẫn đều đặn.

Gãy xương lún do loãng xương

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Marcy Bolster cung cấp

Chứng loãng xương liên quan đến corticosteroid, được gọi là chứng loãng xương do glucocorticoid (GIOP), rất có thể gây ra gãy xương dạng lún đốt sống nhưng cũng có thể gây gãy xương ở các vị trí khác thường gặp gãy xương do loãng xương (5). Cường cận giáp có thể được gợi ý khi có tăng hủy xương dưới màng xương hoặc tổn thương xương dạng nang (hiếm gặp). Nhuyễn xương có thể có tổn thương trên X-quang tương tự như loãng xương.

Đánh giá nguyên nhân thứ phát của mất xương nên được xem xét ở bệnh nhân có Z-score ≤ -2.0. Xét nghiệm thường bao gồm:

• Canxi huyết thanh, magiê và phốt pho

• Nồng độ 25-Hydroxy vitamin D

• Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả kiểm tra mức thấpphosphatase kiềm (trong trường hợp giảm phospho máu)

• Nồng độ intact PTH (để chẩn đoán cường cận giáp)

• Testosterone huyết thanh ở nam giới (để chẩn đoán suy sinh dục)

• Định lượng canxi và creatinine trong nước tiểu 24 giờ (phát hiện tăng canxi niệu)

Các xét nghiệm khác như TSH hoặc thyroxine tự do để phát hiện cường giáp, định lượng cortisol tự do trong nước tiểu, công thức máu và các xét nghiệm khác để loại trừ ung thư, đặc biệt là đa u tủy xương (ví dụ: điện di protein huyết thanh, chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh, điện di protein nước tiểu), nên được xem xét tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng.

Bệnh nhân giảm cân nên được sàng lọc các bệnh đường tiêu hóa (ví dụ, giảm hấp thu, bệnh celiac, viêm ruột) cũng như ung thư. Sinh thiết xương được dành riêng cho những trường hợp bất thường (ví dụ: bệnh nhân trẻ bị gãy xương dễ gãy và không có nguyên nhân rõ ràng, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có thể có các rối loạn xương khác, bệnh nhân có nồng độ vitamin D rất thấp kéo dài nghi ngờ mắc chứng nhuyễn xương).

Nồng độ CTX (C-telopeptide cross-links) trong huyết thanh hoặc NTX (N-telopeptide cross-links) trong nước tiểu phản ánh tình trạng tăng hủy xương. Tuy nhiên, độ tin cậy của các xét nghiệm khác nhau, điều này làm phức tạp tính tiện ích của các xét nghiệm này trong chăm sóc lâm sàng thông thường. Các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ CTX và NTX tăng cao có thể hữu ích trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân không được điều trị, theo dõi đáp ứng với liệu pháp chống tiêu xương và xác định thời điểm ngừng dùng thuốc (6). Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống tiêu xương, nồng độ cần phải được giảm rõ rệt. Nếu không, cần nghi ngờ sự hấp thu bất thường hoặc kém tuân thủ phác đồ điều trị.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008 doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014 doi:10.1007/s00198-014-2655-z

4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022 doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000 doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36 (10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nhằm mục đích giảm nguy cơ loãng xương và nguy cơ gãy xương. Các biện pháp bao gồm

• Tập thể dục đeo tạ

• Uống rượu vừa phải

• Cai thuốc lá

• biện pháp phòng ngừa ngã

Tập thể dục nâng tạ có thể giúp tăng mật độ khoáng xương (1). Số lượng bài tập nâng tại tối ưu chưa được thiết lập, nhưng khuyến nghị trung bình 30 phút mỗi ngày (2). Tuy nhiên, tập thể dục quá mức mà không có chế độ ăn uống đầy đủ ở phụ nữ tiền mãn kinh có thể dẫn đến giảm cân, vô kinh và sau đó là mất xương. Nếu uống rượu, lượng uống không quá 1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và 2 ly mỗi ngày đối với nam giới.

Các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên hỏi về những lần té ngã gần đây và đánh giá nguy cơ té ngã. Nhiều bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ bị té ngã do phối hợp và giữ thăng bằng kém, thị lực kém, yếu cơ, lú lẫn và sử dụng các thuốc gây hạ huyết áp tư thế hoặc làm thay đổi cảm giác. Các nhà vật lý trị liệu có thể đánh giá dáng đi và nguy cơ té ngã của bệnh nhân, đồng thời giúp tạo ra các chương trình tập luyện tăng cường cơ cốt lõi an toàn cho từng cá nhân để giúp tăng độ ổn định và giảm nguy cơ té ngã. Giáo dục bệnh nhân về nguy cơ té ngã và gãy xương, hướng dẫn cách thực hiện các hoạt động hàng ngày một cách an toàn và điều chỉnh môi trường gia đình sao cho an toàn cũng rất quan trọng để ngăn ngừa gãy xương.

Tất cả nam giới và phụ nữ cần bổ sung ít nhất 1000 mg canxi nguyên tố mỗi ngày. Lượng nạp vào từ 1200 mg/ngày (bao gồm cả khẩu phần ăn) được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh và đàn ông lớn tuổi và trong thời kỳ tăng nhu cầu, như dậy thì, mang thai và cho con bú. Canxi lý tưởng nên được hấp thụ từ các nguồn thực phẩm, sử dụng thực phẩm chức năng nếu chế độ ăn uống không đủ. Canxi bổ sung được sử dụng phổ biến nhất là canxi cacbonat hoặc canxi citrat. Canxi citrat được hấp thu tốt hơn ở những bệnh nhân bị giảm axit clohidric dạ dày, nhưng cả hai đều được hấp thụ tốt khi dùng chung với bữa ăn. Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế axit dạ dày (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2) hoặc những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày nên dùng canxi citrate để tối đa hóa sự hấp thu. Canxi thường cần được uống liều 500 đến 600 mg/lần x 2 lần/ngày.

Khuyến nghị bổ sung vitamin D từ 600 đến 800 đơn vị mỗi ngày. Bệnh nhân bị thiếu vitamin D có thể cần dùng liều cao hơn. Vitamin D bổ sung thường được cho dùng dưới dạng cholecalciferol, dạng vitamin D tự nhiên, mặc dù ergocalciferol, dạng tổng hợp có nguồn gốc thực vật, cũng được chấp nhận. Nồng độ vitamin D 25-hydroxy phải ≥ 30 ng/mL.

Bisphosphonate là điều trị bước đầu. Bằng cách ức chế sự tiêu xương, bisphosphonate bảo tồn khối lượng xương và có thể làm giảm tình trạng gãy xương đốt sống và xương hông tới 50% (3). Chu chuyển xương giảm sau 3 tháng điều trị bisphosphonate và giảm nguy cơ gãy xương rõ rệt sớm sau 1 năm sau khi bắt đầu điều trị. Bisphosphonate có thể được uống hoặc truyền tĩnh mạch. Bisphosphonate bao gồm:

Bằng chứng ủng hộ thời gian điều trị bằng bisphosphonate đường uống (ví dụ: alendronate hoặc Risedronate) trong 5 năm hoặc bằng axit zoledronic theo đường tĩnh mạch trong 3 năm; tuy nhiên, có thể đảm bảo thời gian điều trị dài hơn ở một số bệnh nhân có nguy cơ gãy xương đặc biệt cao (4).

Bisphosphonate đường uống phải được uống khi đói với một ly nước đầy (250 mL). Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân phải đứng thẳng trong ít nhất 30 phút (60 phút đối với ibandronate) và không uống bất cứ thứ gì khác trong khoảng thời gian này vì thức ăn làm giảm sinh khả dụng. Những loại thuốc này an toàn khi sử dụng ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine > 35 mL/phút. Uống bisphosphonate có thể gây kích ứng thực quản. Các bệnh lý thực quản làm giảm nhu động và các triệu chứng của đường tiêu hóa trên có là chống chỉ định tương đối dùng bisphosphonate đường uống. Bisphosphonate tĩnh mạch được chỉ định nếu một bệnh nhân không thể dung nạp được hoặc không tuân thủ bisphosphonate đường uống.

Hoại tử xương hàm và gãy xương đùi không điển hình hiếm khi được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị chống tiêu xương bằng bisphosphonates, romosozumab hoặc denosumab (5). Các yếu tố nguy cơ bao gồm thủ thuật nha khoa xâm lấn, sử dụng bisphosphonate tĩnh mạch và ung thư. Lợi ích dùng thuốc làm giảm gãy xương liên quan đến loãng xương vượt trội hơn nguy cơ nhỏ này. Mặc dù một số nha sĩ yêu cầu một bệnh nhân ngừng sử dụng bisphosphonate trong vài tuần hoặc vài tháng trước khi làm thủ thuật nha khoa xâm lấn, nhưng không rõ ràng làm như vậy làm giảm nguy cơ hoại tử xương hàm.

Sử dụng bisphosphonate lâu dài có thể làm tăng nguy cơ gãy xương đùi không điển hình (6). Gãy ở vị trí dưới cổ xương đùi do chấn thương tối thiểu hoặc không có chấn thương có thể được báo trước bởi triệu chứng đau đùi trước vài tuần hoặc vài tháng. Gãy xương có thể là hai bên ngay cả khi các triệu chứng chỉ là một bên.

Để làm giảm thiểu tỷ lệ gãy xương, cần phải cân nhắc ngừng bisphosphonate sau khoảng

• 3 đến 5 năm sử dụng ở bệnh nhân loãng xương (đo DXA) nhưng ít hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác gây mất xương (3 năm cho axit zoledronic tĩnh mạch và 5 năm đối với bisphosphonate đường uống)

• 5 đến 10 năm sử dụng ở bệnh nhân loãng xương (bằng DXA scan) và gãy xương hoặc có thêm các yếu tố nguy cơ đáng kể liên quan đến mất xương và gãy xương trong tương lai (7, 8)

Ngừng điều trị bisphosphonate không liên tục (thời gian nghỉ thuốc), cũng như thời điểm bắt đầu và thời gian điều trị, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tuổi tác, tiền sử gãy xương, nguy cơ ngã. Thời gian nghỉ thuốc là 1 năm hoặc lâu hơn. Bệnh nhân nghỉ dùng bisphosphonate nên được theo dõi chặt chẽ về gãy xương mới hoặc mất xương nhanh hơn trên mật độ xương đo bằng DXA, đặc biệt là sau khi ngừng điều trị từ 2 năm trở lên

Trong quá trình điều trị bằng thuốc chống tiêu xương như là bisphosphonate, quá trình luân chuyển xương bị ức chế, bằng chứng là nồng độ liên kết ngang N-telopeptide (NTX) hoặc liên kết ngang C-telopeptide (CTX) trong huyết thanh hoặc nước tiểu thấp (lúc đói). Do đó, đo các chất chỉ điểm chu chuyển xương có thể giúp xác định việc tuân thủ điều trị cũng như mức độ hấp thu đầy đủ, đặc biệt hữu ích để theo dõi ở những bệnh nhân dùng bisphosphonate đường uống. Những chất chỉ điểm này có thể vẫn ở mức thấp sau ≥ 2 năm điều trị. Ở những bệnh nhân không được điều trị, sự gia tăng nồng độ các chất đánh dấu chu chuyển xương, đặc biệt với mức độ cao hơn, cho thấy có nguy cơ gãy xương tăng lên. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu nồng độ các marker chu chuyển xương có nên được dùng làm tiêu chí để bắt đầu hay kết thúc thời gian nghỉ thuốc.

Việc bắt đầu ngay lập tức điều trị bằng bisphosphonate sau khi gãy xương đã gây tranh cãi vì một lý thuyết có thể cản trở việc chữa lành xương. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia khuyên nghị việc bắt đầu dùng bisphosphonate trong thời gian nằm viện vì gãy xương (9). Không có lý do gì để trì hoãn việc điều trị để được chụp DXA vì gãy xương hông hoặc đốt sống dễ gãy cho thấy sự hiện diện của chứng loãng xương.

Denosumab là một kháng thể đơn dòng chống lại chất kích hoạt thụ thể của phối tử yếu tố hạt nhân kappa-B (RANKL) và làm giảm tiêu xương bằng cách ức chế sự hình thành hủy cốt bào (10). Denosumab có thể hữu ích cho bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác hoặc ở bệnh nhân suy thận. Thuốc này đã được chứng minh là có hồ sơ độ an toàn tốt ở thời điểm 10 năm điều trị (11). Denosumab là chống chỉ định ở những bệnh nhân bị hạ canxi máu vì nó có thể gây ra sự thay đổi canxi dẫn đến hạ canxi máu nặng và các tác dụng phụ như tetani. Hoại tử xương hàm và gãy xương đùi không điển hình hiếm khi được báo cáo ở bệnh nhân dùng denosumab.

Bệnh nhân dùng denosumabkhông nên ngừng dùng thuốc vì việc ngừng dùng thuốc có thể gây mất nhanh mật độ xương và quan trọng là làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy xương đốt sống, thường là gãy nhiều xương (12). Nếu và khi ngừng sử dụng denosumab, bệnh nhân cần phải được chuyển sang dùng bisphosphonate như axit zoledronic theo đường tĩnh mạch trong ít nhất một năm, lâu hơn nếu vẫn có nguy cơ gãy xương (13).

Raloxifene là một thuốc điều biến chọn lọc thụ thểestrogen (SERM) có thể thích hợp để điều trị loãng xương ở những phụ nữ không thể dùng bisphosphonate hoặc denosumab. Nó được cho dùng theo đường uống một lần mỗi ngày và làm giảm tình trạng gãy xương đốt sống khoảng 50% nhưng chưa được chứng minh là làm giảm gãy xương hông (14). Raloxifene không kích thích tử cung và không có tác dụng đối kháng với estrogen trên vú. Thuốc làm giảm nguy cơ bị ung thư vú xâm lấn. Raloxifene có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

Estrogen có thể bảo tồn mật độ chất khoáng trong xương và ngăn ngừa gãy xương. Tuy nhiên, do có sẵn các phương pháp điều trị khác hiệu quả hơn và những tác hại tiềm ẩn liên quan đến việc điều trị bằng estrogen nên việc sử dụng estrogen bị giới hạn ở một số trường hợp chọn lọc. Việc sử dụng estrogen làm tăng nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối và ung thư nội mạc tử cung và có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư vú. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung có thể giảm ở phụ nữ có tử cung bình thường bằng cách dùng progestin với estrogen (xem Liệu pháp hormone). Tuy nhiên, dùng phối hợp progestin và estrogen làm tăng nguy cơ ung thư vú, bệnh động mạch vành, đột quỵ, và bệnh đường mật. Vì vậy, tác hại tiềm tàng của việc điều trị bằng estrogen đối với bệnh loãng xương lớn hơn lợi ích tiềm tàng của nó đối với hầu hết phụ nữ.

Calcitonin salmon xịt mũi không nên sử dụng thường xuyên để điều trị loãng xương. Calcitonin cá hồi có thể giúp giảm đau trong ngắn hạn sau khi bị gãy xương cấp tính, chẳng hạn như gãy xương đốt sống gây đau đớn, do tác dụng của endorphin (15). Thuốc không cho thấy giảm tỷ lệ gãy xương.

Các thuốc đồng hóa bao gồm teriparatide (PTH tổng hợp [PTH1-34]) (16) và abaloparatide (một chất tương tự PTH ở người gắn kết với thụ thể PTH loại 1) (17). Các loại thuốc này được cho dùng hàng ngày bằng cách tiêm dưới da và làm tăng khối lượng xương, kích thích hình thành xương mới và giảm nguy cơ gãy xương. Bệnh nhân dùng một thuốc đồng hóa nên có độ thanh thải creatinin > 35 mL/phút. Romosozumab, kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin, có cả tác dụng đồng hóa và chống tiêu xương.

Ba thuốc đồng hóa này (teriparatide, abaloparatide và romosozumab) thường được chỉ định cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Không thể dung nạp các loại thuốc chống tiêu xương hoặc có chống chỉ định với việc sử dụng các thuốc này

• Không đáp ứng (tức là phát sinh các chỗ gãy mới hoặc mất mật độ chất khoáng trong xương) với thuốc chống tiêu xương, cũng như canxi, vitamin D và tập thể dục

• Có thể bị loãng xương nặng (ví dụ: điểm T < -3,0) hoặc gãy xương do giòn nhiều đốt sống

• Bị loãng xương do glucocorticoid (chỉ dùng teriparatide)

Bất kỳ một trong ba chất đồng hóa này có thể được xem xét để sử dụng trong đợt nghỉ bisphosphonate.

Việc sử dụng các thuốc đồng hóa để điều trị chứng loãng xương đã được giới hạn trong 2 năm dựa trên cảnh báo cần lưu ý vì lo ngại về nguy cơ phát triển sarcoma xương trong các thử nghiệm lâm sàng kéo dài trong 2 năm ban đầu, nhưng việc hạn chế điều trị trong 2 năm không còn cần thiết nữa. Do đó, mặc dù 2 năm điều trị bằng thuốc đồng hóa vẫn là một liệu trình điều trị hợp lý, nhưng việc đưa ra liệu trình điều trị 2 năm thứ hai hiện có thể được xem xét. Tuy nhiên, sau khi hoàn tất một đợt điều trị với chất đồng hóa, mật độ khoáng xương đạt được sẽ nhanh chóng mất đi nếu bệnh nhân không nhanh chóng chuyển sang dùng thuốc chống kích ứng như bisphosphonat. Các thuốc đồng hóa cần phải được sử dụng trước khi dùng các thuốc chống tiêu xương (18). Mức tăng mật độ khoáng xương sẽ lớn hơn nếu sử dụng chất đồng hóa trước khi dùng thuốc chống tiêu xương (tức là xem xét "khoảng thời gian đồng hóa") và mức tăng mật độ chất khoáng trong xương sẽ giảm đi nếu sử dụng thuốc đồng hóa sau khi dùng thuốc chống tiêu xương.

Các chất đồng hóa an toàn để bắt đầu bất cứ lúc nào sau khi gãy xương. Không rõ liệu việc sử dụng các chất đồng hoá sau gãy xương có làm gia tăng quá trình lành xương hay không.

Romosozumab là một kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin (một loại protein nhỏ do các tế bào xương ức chế sự hình thành xương mới của các nguyên bào xương tạo ra). Thuốc có cả tác dụng chống tiêu xương và đồng hóa, đồng thời đã được chứng minh là làm tăng mật độ khoáng xương ở cột sống hông và thắt lưng, đồng thời giảm nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh (19). Romosozumab được chỉ định cho những bệnh nhân bị loãng xương nặng, đặc biệt ở người cao tuổi, những người dễ bị tổn thương và những người có nguy cơ cao bị ngã. Nó cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân bị gãy xương mặc dù đã được điều trị bằng thuốc chống tái hấp thu đầy đủ. Thuốc được tiêm dưới da hàng tháng trong 1 năm (20).

Điều trị bằng romosozumab trong 1 năm, tiếp theo là alendronate trong 1 năm có hiệu quả hơn điều trị bằng alendronate trong 2 năm (21) và romosozumab trong 1 năm, sau đó là denosumab trong 2 năm giúp giảm nguy cơ gãy xương và làm tăng mật độ chất khoáng trong xương (21). Giống như denosumab, khi ngừng sử dụng romosozumab, cần phải áp dụng liệu pháp chống tiêu xương để ngăn ngừa mất xương nhanh chóng (22). Romosozumab có cảnh báo cần lưu ý do tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch. Không nên bắt đầu romosozumab trong vòng 12 tháng sau khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.

Theo dõi việc mất xương liên tục hoặc đáp ứng điều trị định kỳ nên được thực hiện trên một máy DXA, và khi so sánh nên sử dụng mật độ xương (g/cm²) hơn là T score. Ở những bệnh nhân bị thiểu xương, DXA nên được lặp lại định kỳ để xác định xem có sự mất xương tiếp diễn hoặc xuất hiện loãng xương cần điều trị. Tần suất quét DXA theo dõi thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, nhưng một số hướng dẫn hợp lý như sau:

• Bệnh nhân đang điều trị bằng uống bisphosphonat: Thường thì chụp lại DXA sau 2 đến 3 năm điều trị. Chụp DXA có thể được lặp lại thường xuyên hơn nếu được đảm bảo về mặt lâm sàng, ví dụ ở bệnh nhân đang dùng corticosteroid.

• Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để theo dõi sau 3 năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đã đủ hay chưa hoặc cần đảm bảo một liệu trình điều trị dài hơn.

• Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đồng hóa: Lặp lại chụp DXA sau khi hoàn tất điều trị (18 đến 24 tháng dùng teriparatide hoặc abaloparatide, 1 năm dùng romosozumab) để ghi nhận mức cải thiện mật độ chất khoáng trong xương bằng liệu pháp đồng hóa và để thiết lập một đường cơ sở mới.

Kết quả có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị gãy xương cao hơn do đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị loãng xương. Những bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương thấp hơn đáng kể mặc dù đã điều trị hoặc những người bị gãy xương trong khi điều trị cần phải được đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây mất xương, hấp thu thuốc kém (nếu dùng bisphosphonate đường uống) và (ngoại trừ những bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate đường tĩnh mạch hoặc thuốc được cho dùng theo đường tĩnh mạch tại phòng khám) tuân thủ việc dùng thuốc.

Đau lưng cấp tính do gãy xương đốt sống có thể được điều trị bằng nẹp chỉnh hình trong ngắn hạn khi cần thiết, dùng thuốc giảm đau và khi co thắt cơ nhiều thì chườm nóng và xoa bóp. Các bài tập tăng cường rất hữu ích cho những bệnh nhân bị đau lưng và gãy xương cột sống đã lành trước đó. Đau lưng mạn tính có thể thuyên giảm nhờ các bài tập tăng cường cơ cạnh đốt sống. Tránh nâng nặng có thể giúp giảm đau. Hạn chế tối thiểu nghỉ ngơi tại giường, khuyến khích duy trì thường xuyên các bài tập chịu trọng lượng cơ thể, được thiết kế cẩn thận.

Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật tạo hình đốt sống hoặc tạo hình gù có thể được sử dụng để giảm đau dữ dội do gãy xương đốt sống mới; tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả là không thuyết phục (23, 24). Trong bơm xi măng tạo hình thân đốt sống, methyl methacrylate được tiêm vào đốt sống. Trong tạo hình bằng bóng, thân đốt sống đầu tiên được mở rộng bằng bóng sau đó tiêm methyl methacrylate. Các thủ thuật này có thể làm giảm biến dạng trong các thân đốt sống được tiêm, nhưng không làm giảm và thậm chí có thể làm tăng nguy cơ gãy xương ở các đốt sống lân cận. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm gãy xương sườn, rò rỉ xi măng, thuyên tắc động mạch phổi và nhồi máu cơ tim. Cần có những nghiên cứu thêm cho chỉ định những thủ thuật này.

1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Xuất bản ngày 6 tháng 7 năm 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

2. 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16]. Br J Sports Med 56(15):837-846, 2022 doi:10.1136/bjsports-2021-104634

3. 3. Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C: Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med 176(6):884, 2023]. Ann Intern Med 176(2):182-195, 2023 doi:10.7326/M22-0684

4. 4. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494

5. 5. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al: Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 30(1):3-23, 2015 doi:10.1002/jbmr.2405

6. 6. Black DM, Abrahamsen B, Bouxsein ML, et al: Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management. Endocr Rev 40(2):333-368, 2019 doi:10.1210/er.2018-00001

7. 7. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 296(24):2927-2938, 2006 doi:10.1001/jama.296.24.2927

8. 8. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) [published correction appears in J Bone Miner Res 27(12):2612, 2012]. J Bone Miner Res 27(2):243-254, 2012 doi:10.1002/jbmr.1494

9. 9. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res 35(1):36-52, 2020 doi:10.1002/jbmr.3877

10. 10. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [published correction appears in N Engl J Med 361(19):1914, 2009]. N Engl J Med 361(8):756-765, 2009 doi:10.1056/NEJMoa0809493

11. 11. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al: 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 5(7):513-523, 2017 doi:10.1016/S2213-8587(17)30138-9

12. 12. Lyu H, Yoshida K, Zhao SS, et al. Delayed Denosumab Injections and Fracture Risk Among Patients With Osteoporosis : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med 173(7):516-526, 2020 doi:10.7326/M20-0882

13. 13. Sølling AS, Harsløf T, Langdahl B: Treatment with zoledronate subsequent to denosumab in osteoporosis: a 2-year randomized study. J Bone Miner Res 36(7):1245-1254, 2021 doi:10.1002/jbmr.4305

14. 14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators [published correction appears in JAMA 282(22):2124, 1999]. JAMA 282(7):637-645, 1999 doi:10.1001/jama.282.7.637

15. 15. Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J, et al: Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 23(1):17-38, 2012 doi:10.1007/s00198-011-1676-0

16. 16. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344(19):1434-1441, 2001 doi:10.1056/NEJM200105103441904

17. 17. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al: Effect of abaloparatide vs placebo on new Vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial [published correction appears in JAMA. 2017 Jan 24;317(4):442]. JAMA 316(7):722-733, 2016 doi:10.1001/jama.2016.11136

18. 18. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res 34(4):695-714, 2022 doi:10.1007/s40520-022-02100-4

19. 19. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Điều trị bằng Romosozumab ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948

20. 20. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab hoặc alendronate để phòng ngừa gãy xương ở phụ nữ bị loãng xương. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322

21. 21. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622

22. 22. McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al: Effects of 24 Months of Treatment With Romosozumab Followed by 12 Months of Denosumab or Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study. J Bone Miner Res 33(8):1397-1406, 2018 doi:10.1002/jbmr.3452

23. 23. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD006349, 2018. Xuất bản ngày 1 tháng 4 năm 2018. doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3

24. 24. Lou S, Shi X, Zhang X, Lyu H, Li Z, Wang Y: Percutaneous vertebroplasty versus non-operative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 30(12):2369-2380, 2019 doi:10.1007/s00198-019-05101-8