Pemphigoid bọng nước là bệnh lý da tự miễn mạn tính dẫn đến các tổn thương bọng nước toàn thân, ngứa và đau đớn ở những bệnh nhân cao tuổi. Niêm mạc ít khi có tổn thương. Chẩn đoán bằng sinh thiết da và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang tại da và huyết thanh. Corticosteroid tại chỗ và toàn thân là thuốc sử dụng đầu tay. Hầu hết bệnh nhân cần điều trị duy trì lâu dài, có thể sử dụng nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.
Bọng nước là các túi nổi cao, chứa chất lỏng có đường kính ≥ 10 mm.
Pemphigoid bọng nước thường xảy ra ở bệnh nhân > 60 tuổi nhưng có thể xảy ra ở trẻ em. Các tự kháng thể IgG liên kết với các kháng nguyên hemidesmosomal (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]) dẫn đến kích hoạt bổ thể để hình thành bọng nước dưới thượng bì (xem hình Mức độ phân cắt da ở pemphigus và dạng pemphigoid bọng nước).
Mức độ phân cắt da ở pemphigus và dạng pemphigoid bọng nước
Mụn nước pemphigus vẩy lá hình thành ở các lớp bề mặt của thượng bì. Mụn nước pemphigus thông thường có thể hình thành ở bất kỳ cấp độ thượng bì nào nhưng thường hình thành ở các mặt thấp hơn của thượng bì. Các mụn nước dạng pemphigoid bọng nước hình thành dưới thượng bì (lá sáng của vùng màng đáy). Trong hình này, vùng màng đáy được mở rộng không tương xứng để hiển thị các lớp của nó. |
Căn nguyên của dạng pemphigoid bọng nước
Không có nguyên nhân nào của pemphigoid bọng nước được chứng minh; tuy nhiên, các yếu tố dưới đây có thể làm kích hoạt bệnh đã được đề xuất:
Thuốc (bao gồm furosemide, spironolactone, omeprazole, kháng thể đơn dòng PD-1 và PD-L1 [ví dụ: durvalumab, nivolumab, pembrolizumab], sulfasalazine, penicillin, penicillamine, etanercept, antipsychotic, và các chất ức chế dipeptidyl peptidase-4)
Các tác nhân gây bệnh (bao gồm chấn thương, xạ trị trong điều trị ung thư vú, tia UV và anthralin)
Bệnh lý da (bao gồm bệnh vẩy nến, lichen phẳng, và một số bệnh nhiễm trùng)
Các bệnh lý (đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng và bệnh đa xơ cứng).
Các yếu tố gen và môi trường có thể đóng một vai trò.
Các tác nhân kích hoạt có thể gây ra phản ứng tự miễn dịch bằng cách giống các trình tự phân tử trong màng đáy thượng bì (mô phỏng phân tử, như với thuốc và có thể là nhiễm trùng) bằng cách biểu hiện hoặc thay đổi các kháng nguyên vật chủ thông thường (như với các yếu tố vât lý và các bệnh lý nhất định) hoặc bằng các cơ chế khác. Sự lan truyền các epitope dẫn đến việc các tế bào lympho tự phản ứng chống lại các kháng nguyên mà bình thường được dung nạp, góp phần gây ra tính mạn tính và sự tiến triển của bệnh.
Một số hệ thần kinh trung ương (CNS) và rối loạn tâm thần có thể xuất hiện trước pemphigoid bọng nước, đặc biệt là chứng đa xơ cứng và tâm thần phân liệt, cũng có thể là chứng sa sút trí tuệ, chảy máu nội sọ, đột quỵ, hoang tưởng và nhân cách, và bệnh Parkinson. Ở mức độ thấp hơn, những rối loạn này có thể được bắt đầu bằng pemphigoid bọng nước. Các nguyên nhân được chia sẻ giả thuyết bao gồm phản ứng miễn dịch phản ứng chéo giữa các kháng nguyên thần kinh và da (BPAg1 được thể hiện trong CNS), cũng như kích hoạt bởi một số loại thuốc được sử dụng để điều trị các rối loạn (ví dụ, thuốc chống loạn thần phenothiazine, spironolactone); tuy nhiên, cơ chế kích hoạt bằng thuốc không được hiểu rõ.
Các triệu chứng và dấu hiệu của dạng pemphigoid bọng nước
Ngứa là triệu chứng đầu tiên của pemphigoid bọng nước. Các tổn thương da có thể không phát triển trong vài năm. Thông thường, các nốt sần đặc trưng phát triển trên da của thân cây và ở các khu vực uốn cong và liên gân. Bọng nước có thể phát triển trên da xuất hiện bình thường hoặc có thể xuất hiện trước các mảng ban đỏ hoặc nổi mề đay. Tổn thương tại chỗ có thể xảy ra ở các vùng chấn thương, khoang miệng, vùng sinh dục và vùng chân. Dạng pemphigoid tổ đỉa là một dạng pemphigoid bọng nước hiếm gặp, ảnh hưởng đến bàn tay và bàn chân và có thể trông giống như tổ đỉa (một dạng viêm da ở bàn tay và bàn chân) ở lòng bàn tay. Bọng nước thường khó vỡ, nhưng thường nhanh chóng lành lại.
Tổn thương đa dạng, ban đỏ phù nề, hình vòng, màu đỏ sẫm, có hoặc không có mụn nước ở xung quanh. Hiếm khi, bọng nước nhỏ có thể xuất hiện ở niêm mạc. Tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan là phổ biến, nhưng sốt thì rất hiếm. Dấu hiệu Nikolsky, nơi lớp nông thượng bì bị trợt ra khi miết nhẹ hoặc khi chà sát lên da cạnh bọng nước là âm tính.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Daniel M. Peraza cung cấp
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Daniel M. Peraza cung cấp
Chẩn đoán dạng pemphigoid bọng nước
Sinh thiết da và nồng độ kháng thể IgG
Nếu bọng nước xuất hiện, pemphigoid bọng nước cần được phân biệt với pemphigus thông thường, một bệnh lý bọng nước có tiên lượng xấu hơn; việc phân biệt thường có thể sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng ( xem Bảng: Phân biệt Pemphigoid Từ với Pemphigus thông thường).
Kết quả xét nghiệm giúp phân biệt pemphigoid bọng nước với pemphigus thông thường, bệnh IgA dạng dải, hồng ban đa dạng, dị ứng thuốc, pemphigoid niêm mạc, pemphigoid á u, viêm da dạng herper, và bệnh ly thượng bì bọng nước mắc phải.
Nếu nghi ngờ pemphigoid bọng nước, sinh thiết da được thực hiện và kiểm tra miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Các mẫu từ trong và xung quanh tổn thương thường được sử dụng cho mô bệnh học, nhưng các mẫu da ở vùng da lành (thường khoảng 3mm từ mép của một tổn thương) được sử dụng cho các kết quả miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Bọng nước trong pemphigoid là dưới thượng bì, thường chứa nhiều bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy IgG dạng dải và bổ sung lắng đọng dọc theo vùng màng đáy (lớp biểu bì da). Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cho thấy sự lắng đọng IgG tuần hoàn ở phía thượng bì của một sự chuẩn bị tách muối của da bình thường.
Huyết thanh được kiểm tra đối với các kháng thể IgG với BPAg1 và BPAg2 sử dụng một xét nghiệm miễn dịch hấp phụ liên kết enzym (ELISA). Tự kháng thể IgG trong máu hiện diện ở khoảng 3/4 số bệnh nhân.
Tiên lượng về dạng pemphigoid bọng nước
Pemphigoid bọng nước là một bệnh mạn tính, có khả năng gây tử vong, đặc biệt là không điều trị. Mặc dù các phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân là hữu ích, nhưng chúng có thể gây ra tác dụng phụ.
Bệnh thuyên giảm là điển hình trong vòng vài tháng, nhưng đôi khi cần điều trị trong vài năm.
Điều trị dạng pemphigoid bọng nước
Corticosteroid, tại chỗ hoặc đường uống
Thuốc chống viêm
Thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc sinh học
Cần dùng corticosteroid tại chỗ loại mạnh (ví dụ kem clobetasol 0,05%) cho thương tổn khu trú và có thể giảm dùng các thuốc toàn thân.
Bệnh nhân bị bệnh lan tỏa cần điều trị toàn thân với prednisone 60-80 mg uống một lần/ngày, sau vài tuần có thể giảm dần duy trì ≤ 10 đến 20 mg/ngày. Hầu hết bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm sau 2 đến 10 tháng, nhưng điều trị có thể cần phải tiếp tục trong vài năm trước khi quá trình điều trị bệnh đủ để cho phép ngừng thuốc. Nếu điều trị lâu dài là cần thiết, bọng nước mới xuất hiện mỗi vài tuần không cần phải tăng liều prednisone.
Pemphigoid bọng nước đôi khi đáp ứng với hoạt động chống viêm của một số loại thuốc, chẳng hạn như sự kết hợp của tetracycline hoặc minocycline và nicotinamide. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm đơn trị liệu với dapsone, sulfapyridin, hoặc erythromycin. Imunoglobulin tĩnh mạch có thể được sử dụng.
Đối với bệnh nhân bị lan tỏa và tái phát và giảm liều corticosteroid trong bệnh mạn tính, có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, và cyclosporine. Trong số các sinh học, rituximab và omalizumab có thể được sử dụng.
Những điểm chính
Pemphigoid bọng nước thường ảnh hưởng đến bệnh nhân > 60 tuổi và là bệnh tự miễn và tự phát.
Ngứa có thể có trước sự phát triển của ban đỏ hàng năm, và ít khi có tổn thương niêm mạc miệng.
Sinh thiết da cho mô học và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang và đo lường các kháng nguyên lưu hành.
Điều trị bệnh nhân bằng corticosteroid tại chỗ hiệu lực mạnh để tránh hoặc giảm thiểu việc sử dụng corticosteroid toàn thân.
Thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch và liệu pháp sinh học có thể được sử dụng để giảm liều corticosteroid.
Các triệu chứng thường giảm trong vòng vài tháng, nhưng điều trị đôi khi cần thiết trong vài năm.