Cách mở lồng ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông

• Tràn khí màng phổi tái phát, kéo dài, do chấn thương, mức độ nhiều, tràn khí màng phổi áp lực hoặc hai bên

• Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy có áp lực dương

• Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có triệu chứng hoặc tái phát

• Phù thũng hoặc tràn dịch màng phổi phức tạp

• Tràn máu màng phổi

• Dưỡng chấp

Chống chỉ định tuyệt đối

• không

Chống chỉ định tương đối

• Rối loạn đông cầm máu (có thể cần các chế phẩm máu hoặc các yếu tố đông máu)

• Nhiễm trùng da hoặc mô mềm tại chỗ chọc (nên sử dụng một vị trí khác không bị nhiễm trùng nếu có thể)

• Ống dẫn lưu ở sai vị trí, trong rãnh liên thùy phổi, dưới cơ hoành, hoặc dưới da

• Tắc ống dẫn do cục máu đông, mảnh tổ chức, hoặc bị xoắn

• Lệch vị trí của ống, cần đặt lại

• Phù phổi do tái giãn nở

• Tràn khí dưới da

• Nhiễm trùng dịch màng phổi hoặc tràn dịch tái phát

• Rách phổi hoặc rách cơ hoành

• Viêm dây thần kinh liên sườn do chấn thương của bó thần kinh dưới xương sườn

• Chảy máu

• Hiếm khi gây thủng các cấu trúc khác ở ngực hoặc bụng

• Bác sĩ được đào tạo về thủ thuật là người lựa chọn ống dẫn lưu chính xác nhất. Các bác sĩ khác có thể làm giảm áp trong tràn khí màng phổi áp lực bằng kim.

• Đặt dẫn lưu là thủ thuật được thực hiện nội trú. Nếu được thực hiện tại khoa cấp cứu, bệnh nhân sau đó sẽ được nhập viện.

• Mở thông thành ngực bằng ống thông đang được sử dụng ngày càng nhiều cho tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch tự do; bởi vì các ống thông có đường kính nhỏ hơn dễ bị tắc và bị xoắn hơn, nên các ống có đường kính lớn hơn được ưu tiên sử dụng cho tràn dịch mủ và tràn máu màng phổi. Ưu điểm chính của ống thông đường kính nhỏ hơn là ít đau hơn và không cần khâu sau khi rút ống thông.

• Các bó mạch thần kinh nằm ở bờ dưới của mỗi xương sườn. Vì vậy, ống dẫn lưu phải được đặt ở bờ trên của xương sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.

Giải phẫu xương sườn

Hình ảnh

• Đối với bệnh nhân tự thở,để đầu giường cao 30-60° để hạn chế sự nâng lên của cơ hoành khi thở ra và làm giảm nguy cơ đặt ống dẫn lưu vào ổ bụng.

• Cánh tay ở bên ngực cần dẫn lưu được đặt cao lên trên đầu của bệnh nhân hoặc giạng ra.

• Bàn tay có thể được đặt phía sau đầu.

Cách mở thông thành ngực bằng ...

Các video

• Nối hệ thống hút bình có van nước vô trùng với nguồn hút. Thông thường, sử dụng một thiết bị có sẵn có thể kết nối nguồn hút trên tường với ống dẫn lưu, sử dụng các đầu nối bằng nhựa.

• Vị trí dẫn lưu có thể thay đổi tùy theo chỉ định dẫn lưu là khí hay là dịch. Đối với tràn khí màng phổi, ống dẫn lưu thường được đặt vào khoang liên sườn 4, và các trường hợp khác trong khoang liên sườn thứ 5 ở đường nách giữa hoặc đường nách trước.

• Đánh dấu vị trí đã xác định.

• Sát khuẩn vùng xung quanh chỗ dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng như chlorhexidine.

• Trải săng vùng đặt dẫn lưu.

• Tiêm thuốc gây tê tại chỗ như lidocaine 1% vào da, mô dưới da, cạnh màng xương (xương sườn ở dưới vị trí đặt dẫn lưu), và màng phổi thành. Tiêm một lượng lớn các thuốc gây tê tại chỗ xung quanh màng xương nhạy cảm với đau và vách màng phổi. Hút ống tiêm trước khi tiêm lidocaine để tránh tiêm vào mạch máu. Vị trí thích hợp được xác nhận bằng cách hút thấy khí hoặc dịch trong ống tiêm gây tê khi đi vào khoang màng phổi.

• Ước tính độ sâu của ống dẫn lưu cần phải được đặt vào sao cho tất cả các lỗ của ống nằm bên trong khoang màng phổi, qua mô dưới da và mô mỡ, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì. Chú thích hoặc đánh dấu trên ống vị trí mà sau đó sẽ được nhìn thấy trên da.

Đối với đặt ống dẫn lưu ngực ( ≥ 16 Fr):

• Rạch da từ 1,5 đến 2 cm và sau đó tách các mô mềm vào màng phổi bằng cách dùng phanh hoặc kẹp Kelly và mở vào khoang màng phổi. Xác định xương sườn bên dưới lỗ mở và đi qua bờ dưới xương sườn để vào khoang màng phổi. Sau đó tách màng phổi bằng kẹp (thường là dấu hiệu bật và/hoặc giảm đột ngột sức kháng) và mở ra theo cùng một cách.

• Sử dụng một ngón tay để làm rộng đường vào và kiểm tra chắc chắn đã vào trong khoang màng phổi và không có dày dính.

• Kẹp ống dẫn lưu ở phía cuối đầu bên ngoài.

• Đưa ống dẫn lưu vào, với một kẹp khác phía đầu, đi qua đường dẫn và hướng về phía sau dưới đối với tràn dịch màng phổi và hường về phía đỉnh đối với tràn khí màng phổi, cho đến khi tất cả các lỗ của ống nằm bên trong lồng ngực.

Đối với đặt ống thông ngực (≤ 14 Fr):

• Đâm kim dọc theo bờ trên của xương sườn trong khi hút và đẩy kim vào chỗ tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.

• Khi dịch hoặc khí được hút ra, hãy tháo ống tiêm ra khỏi kim và luồn dây dẫn hướng đủ để làm sạch kim.

• Tháo kim, để lại dây dẫn hướng tại chỗ.

• Tạo một vết rạch trên da bằng dao mổ.

• Đưa dụng cụ nong qua dây dẫn hướng và vào khoang màng phổi.

• Đặt ống thông và trocar của nó trên dây dẫn hướng, đảm bảo rằng lỗ bên cuối cùng nằm trong khoang màng phổi.

• Tháo trocar và dây dẫn hướng.

Đối với cả ống dẫn lưu ngực và ống thông, sau khi đặt:

• Khâu ống dẫn lưu màng phổi vào da thành ngực sử dụng một trong nhiều phương pháp khâu. Một cách là sử dụng kỹ thuật khâu túi. Ngoài ra, khâu một mũi chỉ chờ ngang qua vết rạch ở bên cạnh ống và thắt các mũi khâu quanh ống. Một phương pháp khác là khâu ngắt quãng qua chỗ rạch da tại một bên của ống dẫn lưu thay thế cho khâu hình túi và thắt chặt chỉ khâu vào ống dẫn lưu.

• Đặt một băng vải vô trùng bằng dầu gạc để đóng vết thương.

• Cắt 2 tấm gạc vô trùng và băng quanh ống dẫn lưu.

• Tháo toan phủ.

• Băng ép tại chỗ dẫn lưu. Cân nhắc dán băng ở ngoài của ống lẫn lưu vào người bệnh nhân hoặc riêng biệt.

• Kết nối ống với thiết bị bình hút kín có nước để ngăn không khí đi vào ngực qua ống và cho phép dẫn lưu có hoặc không với hút áp lực.

• Cần chụp X-quang ngực trước tại giường để kiểm tra vị trí của ống dẫn lưu. Nếu có lo ngại về vị trí hoặc chức năng của ống ngực, nên chụp X-quang sau và bên hoặc CT ngực.

• Ống dẫn lưu màng phổi được rút ra khi tình trạng được ổn định. Với tràn khí màng phổi, hút được dừng lại và ống dẫn lưu được đặt trên mức nước đánh dấu trong vài giờ để đảm bảo rằng không khí đi ra đã dừng lại và nhu mô phổi vẫn giãn nở. Chụp X-quang ngực thường được lặp lại 12 đến 24 giờ sau khi có bằng chứng hết khí trước khi rút ống. Đối với tràn dịch màng phổi hoặc tràn máu màng phổi, ống thông thường được rút khi lượng dịch < 100 đến 200 mL/ngày.

• Rút ống dẫn lưu ở bệnh nhân thở máy, đặc biệt là những người có nhu cầu oxy cao, thở máy áp lực dương, bệnh phổi mãn, hoặc tăng nguy cơ tràn khí màng phổi tái phát, chỉ nên thực hiện sau khi hội chẩn với chuyên gia về hô hấp.

• Để rút ống dẫn lưu, bệnh nhân nên ở tư thế ngồi. Sau khi loại bỏ các mũi khâu, tại thời điểm rút sonde, bệnh nhân được yêu cầu hít một hơi sâu và sau đó thở ra mạnh; ống được lấy ra trong quá trình thở ra để làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi trong quá trình rút.

• Thắt chỉ khâu túi, nếu đã khâu sẵn trong quá trình đặt ống dẫn lưu,và/hoặc khâu bổ sung có thể là cần thiết để đóng vết rạch da.

• Chụp lại X-quang ngực nên sau vài giờ sau khi rút ống ngực. Nếu không thấy hiện tượng tràn khí trên X-quang sau khi rút ống ngực thì không cần chụp X-quang phổi thêm nữa, ngoại trừ trường hợp có những thay đổi lâm sàng của bệnh nhân.

• Không sử dụng ống thông ngực nhỏ (≤ 14 Fr) nếu có tràn máu vì cục máu đông có thể làm tắc ống thông.

• Thiết bị hút kín có mực nước phải được giữ dưới 100 inch (40 cm) bên dưới bệnh nhân để tránh lưu thông ngược dòng của chất lỏng hoặc không khí trở lại vào khoang màng phổi.

• Một số bác sĩ lâm sàng khuyên nên hút không nhiều hơn 1,5 L dịch màng phổi trong vòng 24 giờ do lo lắng về việc làm phù phổi do giãn nở. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng cho thấy nguy cơ phù phổi do giãn nở là tỷ lệ thuận với lượng dịch được loại bỏ (1). Vì vậy, phải theo dõi lượng dịch dẫn lưu ra tại thời điểm đặt ống dẫn lưu.

• Nếu X-quang ngực cho thấy ống dẫn lưu ngực không đủ sâu vào ngực và các lỗ trong ống dẫn lưu không ở trong khoang ngực, thì cần đặt lại ống dẫn lưu. Đẩy thêm ống dẫn lưu vào có thể đưa ống dẫn lưu không vô khuẩn vào trong khoang màng phổi.

• Các lỗi đặt ống dẫn lưu phổ biến bao gồm số lượng thuốc gây tê tại chỗ không đủ và vết rạch ban đầu quá nhỏ.

• Khóa cáng trước khi đưa ống vào vì khi đặt ống có thể tốn một lực đáng kể và di chuyển cáng.

• Có thể sử dụng an thần trước khi làm thủ thuật trong một số trường hợp.

• Khi đánh dấu điểm chọc dịch, sử dụng bút đánh dấu da hoặc tạo dấu vết bằng bút để sau khi sát khuẩn không làm mất dấu.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.