Tiền sản giật là bệnh tăng huyết áp mới khởi phát hoặc xấu đi với protein niệu sau 20 tuần thai. Chứng sản giật là cơn co giật toàn thân không giải thích được ở bệnh nhân có tiền sản giật. Chẩn đoán bằng cách đo huyết áp và protein trong nước tiểu và bằng các xét nghiệm để đánh giá tổn thương cơ quan đích (ví dụ: phù phổi, suy giảm chức năng gan hoặc suy giảm chức năng thận). Điều trị thường bằng magie sulfat đường tĩnh mạch và sinh đủ tháng hoặc sớm hơn đối với các biến chứng ở mẹ hoặc thai nhi.
Tình trạng tiền sản giật ảnh hưởng đến 3 đến 7% phụ nữ có thai. Tiền sản giật và sản giật phát triển sau 20 tuần tuổi thai; đến 25% trường hợp phát triển sau khi đẻ, thường là trong vòng 4 ngày đầu nhưng đôi khi đến 6 tuần sau sinh.
Tiền sản giật không được điều trị xuất hiện trong một khoảng thời gian khác nhau, sau đó có thể đột ngột tiến triển thành sản giật, xảy ra ở 1/200 bệnh nhân bị tiền sản giật. Tình trạng sản giật không được điều trị thường là tử vong.
Căn nguyên của tiền sản giật và sản giật
Nguyên nhân của tiền sản giật chưa rõ.
Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ cao và nguy cơ trung bình đã được xác định (1).
Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm
Lần mang thai trước đó bị tiền sản giật
đa thai
Rối loạn thận
Rối loạn tự miễn dịch
Đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2
Tăng huyết áp mạn tính
Các yếu tố nguy cơ trung bình bao gồm
Mang thai lần đầu
Mẹ ≥ 35 tuổi
Chỉ số khối cơ thể > 30
Tiền sử gia đình bị tiền sản giật
Đặc điểm xã hội - nhân khẩu học (chủng tộc người Mỹ gốc Phi, tình trạng kinh tế xã hội thấp)
Các yếu tố tiền sử cá nhân (ví dụ: trẻ sơ sinh trước đó có cân nặng khi sinh thấp hoặc nhỏ so với tuổi thai, kết quả thai kỳ bất lợi trước đó, khoảng thời gian mang thai > 10 năm [2])
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Sinh lý bệnh về tiền sản giật và sản giật
Sinh lý bệnh về tiền sản giật và chứng sản giật chưa được hiểu rõ. Các yếu tố có thể bao gồm các động mạch xoắn ốc rau thai trong tử cung kém phát triển (làm giảm lưu lượng dòng máu rau tử cung ở cuối thai kỳ), bất thường di truyền, bất thường về miễn dịch, và thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu. Peroxy hóa lipid của màng tế bào gây ra bởi các gốc tự do có thể đóng góp vào chứng tiền sản.
Các biến chứng
Có thể dẫn đến thai chậm phát triển hoặc chết thai. Sự co thắt mạch ở nhiều vùng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ ở mẹ, cuối cùng làm hư hại nhiều cơ quan, đặc biệt là não, thận và gan. Các yếu tố có thể góp phần làm co thắt mạch máu bao gồm giảm prostacyclin (chất làm giãn mạch từ endothelium), làm tăng endothelin (chất co mạch gây ra bởi tế bào nội mạch) và tăng Flt-1 hòa tan (thụ thể tuần hoàn cho yếu tố tăng trưởng nội mạch). Phụ nữ bị tiền sản giật có nguy cơ bị rau bong non trong thai kỳ hiện tại, có thể do cả hai rối loạn đều liên quan đến suy tử cung-nhau thai.
Hệ thống đông máu được kích hoạt, có thể là thứ phát do rối loạn chức năng của tế bào nội mạch, dẫn đến sự kích hoạt tiểu cầu.
Hội chứng HELLP (tan máu, xét nghiệm chức năng gan cao, và số lượng tiểu cầu thấp) phát triển ở 10 đến 20% phụ nữ bị tiền sản giật nặng hoặc chứng sản giật; tỷ lệ này cao gấp 100 lần so với tất cả các lần mang thai (1 đến 2/1000). Hầu hết phụ nữ mang thai có hội chứng HELLP đều có tăng huyết áp và protein niệu nhưng một số thì không có.
Các triệu chứng và dấu hiệu của tiền sản giật và sản giật
Tiền sản giật có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây phù hoặc tăng cân quá mức đột ngột (> 5 lb/tuần). Phù không do tư thế, như sưng mặt hoặc bàn tay (nhẫn của bệnh nhân không còn vừa với ngón tay), đặc trưng hơn là phù do tư thế.
Đốm xuất huyết có thể phát triển, cũng như các dấu hiệu khác của bệnh đông máu.
Sản giật biểu hiện bằng co giật toàn thể (tonic-clonic).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Chứng tiền sản giật với các biểu hiện nghiêm trọng có thể gây tổn thương cơ quan; các biểu hiện này có thể bao gồm
Đau đầu nặng
Rối loạn thị giác
Lẫn lộn
Tăng phản xạ
Đau thượng vị hay ở 1/4 trên phải (phản ánh thiếu máu ở gan hoặc giãn căng bao gan)
Buồn nôn và/hoặc nôn
Khó thở (phản ánh phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính [ARDS], hoặc rối loạn chức năng tim thứ phát do tăng quá tải)
Thiểu niệu (phản ánh khối lượng huyết tương giảm hoặc hoại tử ống thiếu máu cấp thiếu máu)
Đột quỵ (hiếm gặp)
Chẩn đoán tiền sản giật và sản giật
Tiền sản giật: Khởi phát tăng huyết áp mới sau 20 tuần tuổi thai (huyết áp [HA] ≥ 140/90 mm Hg) cộng với protein niệu mới không rõ nguyên nhân (> 300 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu ≥ 0,3) và/hoặc các dấu hiệu cuối tổn thương nội tạng (1)
Tiêu chuẩn HA cho tiền sản giật là một trong những tiêu chuẩn sau đây:
HA tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm Hg (ít nhất 2 lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ)
HA tâm thu ≥ 160 mm Hg và/hoặc HA tâm trương ≥ 110 mm Hg (ít nhất 1 lần đo)
Protein niệu được định nghĩa là > 300 mg/24 giờ. Ngoài ra, đạm niệu được chẩn đoán dựa trên tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0,3 hoặc đọc que 2+; phép thử que định tính chỉ được sử dụng nếu các phương pháp định lượng khác không có sẵn. Không thấy protein niệu trên các xét nghiệm ít chính xác hơn (ví dụ xét nghiệm thử que, xét nghiệm nước tiểu thông thường) không loại trừ chứng tiền sản giật.
Trong trường hợp không có protein niệu, tiền sản giật cũng được chẩn đoán nếu phụ nữ mang thai đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mới khởi phát và có bất kỳ dấu hiệu tổn thương nội tạng nào sau đây:
Giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 100.000/mcL)
Suy thận (creatinine huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi creatinine huyết thanh ở phụ nữ không bị bệnh thận)
Chức năng gan bị tổn thương (men aminotransferases > 2 lần bình thường)
Phù phổi
Nhức đầu mới khởi phát (không đáp ứng với thuốc và không được giải thích bằng các chẩn đoán thay thế)
Triệu chứng thị giác
Những điểm sau đây giúp phân biệt giữa các chứng tăng huyết áp khác ở phụ nữ có thai:
Tăng huyết áp mạn tính được xác định nếu tăng huyết áp trước khi mang thai, có mặt tạit < 20 tuần tuổi thai, hoặc vẫn tồn tại > 6 tuần (thường > 12 tuần) sau sinh (ngay cả khi cao huyết áp lần đầu tiên được ghi nhận khi được > 20 tuần thai). Tăng huyết áp mạn tính có thể được che đậy trong giai đoạn đầu của thai kỳ bởi sự giảm huyết áp sinh lý.
Tăng huyết áp thai kỳ là tăng huyết áp mới khởi phát ở tuổi thai > 20 tuần mà không có protein niệu hoặc các dấu hiệu khác của tiền sản giật; nó sẽ hết sau 12 tuần (thường là 6 tuần) sau khi sinh.
Tiền sản giật chồng lên cao huyết áp mạn tính được chẩn đoán khi xuất hiện protein niệu không rõ nguyên nhân mới hoặc protein niệu xấu đi sau 20 tuần ở một phụ nữ được biết là bị tăng huyết áp với mức tăng huyết áp trên mức ban đầu hoặc khi TSG với các đặc điểm nghiêm trọng phát triển sau 20 tuần ở một phụ nữ được biết là có tăng huyết áp và protein niệu. Phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính có nguy cơ tiền sản giật cao và cần được theo dõi chặt chẽ.
Đánh giá thêm
Nếu chẩn đoán tiền sản giật, các xét nghiệm bao gồm công thức máu (CBC), số lượng tiểu cầu, axit uric, xét nghiệm về gan, nitơ urê máu (BUN), creatinine và nếu creatinine bất thường thì xét nghiệm độ thanh thải creatinine. Thai nhi được đánh giá bằng cách sử dụng thử nghiệm không áp lực hoặc hồ sơ sinh lý (bao gồm cả đánh giá lượng nước ối) và các xét nghiệm ước tính trọng lượng bào thai.
Tiền sản giật mà không có các đặc điểm nặng
Chứng tiền sản giật với các tính chất nghiêm trọng được phân biệt với mức độ nhẹ bởi mới khởi phát một hoặc nhiều tình trạng sau đây:
Huyết áp tâm thu > 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mm Hg trong cả 2 lần đo cách nhau ≥ 4 giờ
Giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu < 100.000/mcL
Aspartate aminotransferase huyết thanh (AST) hoặc alanine aminotransferase (ALT) > 2 lần bình thường
Các triệu chứng giãn căng bao gan (ví dụ đau 1/4 trên phải hoặc đau thượng vị)
Suy thận tiến triển (creatinine huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi creatinine huyết thanh ở phụ nữ không bị bệnh thận)
Phù phổi
Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ: nhìn mờ, điểm đen, tình trạng tinh thần thay đổi, nhức đầu trầm trọng không khỏi khi dùng acetaminophen)
Hội chứng HELLP được nghĩ tới bởi những dấu hiệu bệnh mao mạch (ví dụ như tế bào lươn, tế bào mũ bảo hiểm) trên các vết loét máu ngoại biên, tăng men gan, và số tiểu cầu thấp.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Điều trị tiền sản giật và sản giật
Thường nằm viện và đôi khi điều trị hạ huyết áp
Sinh con, tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi thai, tình trạng của thai và mức độ nặng của tiền sản giật
Đôi khi magiê sulfate để ngăn ngừa hoặc điều trị cơn động kinh mới hoặc để ngăn ngừa cơn co giật tái diễn
Cách tiếp cận chung
Điều trị dứt khoát cho tiền sản giật là sinh con. Tuy nhiên, nguy cơ sinh non được cân bằng với tuổi thai, hạn chế tăng trưởng của thai nhi, suy thai, mức độ nặng của tiền sản giật và đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.
Thông thường, người mẹ ổn định sau sinh (ví dụ, kiểm soát cơn co giật, bắt đầu kiểm soát huyết áp) được chỉ định như sau:
Mang thai ≥ 37 tuần
Tiền sản giật với các đặc điểm nặng nếu mang thai ≥ 34 tuần
Giảm chức năng thận, phổi, tim hoặc gan(ví dụ: hội chứng HELLP)
Các kết quả không bảo đảm khi theo dõi thai nhi hoặc khi test thai
Sản giật
Các phương pháp điều trị khác nhằm mục đích tối ưu hóa sức khoẻ của bà mẹ, thường tối ưu hóa luôn sức khoẻ của bào thai. Nếu việc sinh con có thể được trì hoãn an toàn trong thai kỳ < 34 tuần, corticosteroid được cho trong 48 giờ để làm tăng sự trưởng thành của phổi thai nhi. Một số bệnh nhân ổn định có thể được dùng corticosteroid sau 34 tuần và trước 36 tuần (thời kỳ sinh non muộn) nếu họ chưa được dùng corticosteroid sớm hơn trong thai kỳ.
Hầu hết bệnh nhân đều nằm viện. Bệnh nhân có chứng sản giật hoặc tiền sản giật với những đặc điểm nặng thường được nhận vào một đơn vị chăm sóc đặc biệt của mẹ hoặc một đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
Tiền sản giật mà không có các đặc điểm nghiêm trọng
Hầu hết các bệnh nhân bị tiền sản giật mà không có biểu hiện nặng trước 37 tuần tuổi thai đều được nhập viện để đánh giá, ít nhất là trong giai đoạn đầu.
Nếu tình trạng bà mẹ và thai nhi yên tâm, có thể điều trị ngoại trú; nó bao gồm hoạt động được điều chỉnh (nghỉ ngơi điều chỉnh), đo huyết áp, theo dõi trong phòng thí nghiệm, thử nghiệm thai nhi không gắng sức và thăm khám bác sĩ ít nhất một lần một tuần.
Trong khi chưa thấy tiêu chuẩn về tiền sản giật có các đặc điểm nặng, thì việc sinh nở có thể xảy ra (ví dụ, bằng cách kích thích) ở 37 tuần.
Theo dõi
Tất cả các bệnh nhân tiền sản giật nhập viện được đánh giá thường xuyên để tìm bằng chứng co giật, tiền sản giật với các biểu hiện nặng và chảy máu âm đạo; Huyết áp, phản xạ và tình trạng tim thai (bằng xét nghiệm không căng thẳng hoặc hồ sơ sinh lý) cũng được kiểm tra. Số lượng tiểu cầu, creatinin huyết thanh và men gan huyết thanh được đo thường xuyên cho đến khi ổn định, sau đó ít nhất là hàng tuần.
Bệnh nhân ngoại trú thường được bác sĩ sản khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa về bà mẹ và thai nhi theo dõi và đánh giá ít nhất mỗi tuần một lần bằng các xét nghiệm giống như bệnh nhân nội trú. Đánh giá thường xuyên hơn nếu chẩn đoán tiền sản giật với các đặc điểm nặng hoặc nếu tuổi thai < 34 tuần.
Magnesium sulfate
Ngay khi được chẩn đoán sản giật, phải truyền magie sulfat để ngăn cơn co giật tái phát. Nếu bệnh nhân bị tiền sản giật kèm theo các biểu hiện nặng, có thể dùng magie sulfat để ngăn ngừa co giật. Magnesium sulfate được cho dùng trong 12 đến 24 giờ sau khi sinh. Liệu những bệnh nhân bị tiền sản giật mà không có các biểu hiện nghiêm trọng có luôn cần dùng magie sulfat trước khi sinh hay không vẫn còn nhiều tranh cãi.
Magie sulfat 4 g đường tĩnh mạch trong 20 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 2 g/giờ. Liều lượng được điều chỉnh dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân hoặc liệu có bị suy thận hay không. Bệnh nhân có nồng độ megiê cao bất thường (ví dụ: với nồng độ magiê > 10 mEq/L hoặc giảm đột ngột phản xạ), rối loạn chức năng tim (ví dụ như chứng khó thở hoặc đau ngực), hoặc giảm thông khí sau khi điều trị với magiê sulfat có thể được điều trị với gluconate canxi 1g đường tĩnh mạch.
Magnesium sulfate đường tĩnh mạch có thể gây ngủ lịm, giảm trương lực và suy hô hấp thoáng qua ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh là không phổ biến.
Điều trị hỗ trợ
Nếu bị cấm uống, bệnh nhân nhập viện được truyền tĩnh mạch Ringer lactate hoặc dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, bắt đầu với tốc độ khoảng 125 mL/giờ (để duy trì tình trạng huyết động). Thiểu niệu kéo dài được điều trị với một lượng dịch được theo dõi cẩn thận. Thuốc lợi tiểu thường không được sử dụng. Việc theo dõi với đặt catheter động mạch phổi hiếm khi cần thiết và, nếu cần, được thực hiện với sự tư vấn của một chuyên gia chăm sóc đặc biệt và trong một đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Các bệnh nhân vô niệu với thể tích máu bình thường thì có thể cần thuốc giãn mạch thận hoặc lọc thận.
Nếu cơn co giật xảy ra cả khi đã dùng liệu pháp magiê, diazepam hoặc lorazepam có thể được tiêm tĩnh mạch để cắt cơn giật, và hydralazine hoặc labetalol đường tĩnh mạch được dùng với liều điều chỉnh để làm giảm huyết áp tâm thu xuống 140 đến 155 mm Hg và huyết áp tâm trương từ 90 đến 105 mm Hg.
Phương thức sinh con
Phương pháp sinh con hiệu quả nhất nên được sử dụng. Nếu cổ tử cung là thuận lợi và sinh đường âm đạo nhanh có vẻ khả thi, thì truyền tĩnh mạch oxytocin pha loãng để đấy nhanh chuyển dạ; nếu chuyển dạ đang xảy ra thì bấm ối. Nếu cổ tử cung không thuận lợi và sinh đường âm đạo nhanh là không thể, có thể xem xét sinh mổ. Tiền sản giật và sản giật, nếu không hết trước khi sinh, thường nhanh chóng hết sau đấy, từ 6 đến 12 giờ.
Theo sát
Bệnh nhân cần được đánh giá ít nhất 1 đến 2 tuần mỗi lần sau sinh với đo huyết áp định kỳ. Nếu BP vẫn còn cao sau 6 tuần sau sinh, bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp mạn tính và nên được chuyển đến bác sĩ chăm sóc chính để quản lý.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Phòng ngừa
Phân tích tổng hợp các thử nghiệm chọn ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng liệu pháp aspirin liều thấp ở phụ nữ có các yếu tố nguy cơ nhất định làm giảm tỷ lệ tiền sản giật nặng và hạn chế tăng trưởng của thai nhi. (1, 2).
Aspirin liều thấp (81 mg/ngày) được khuyến nghị cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiền sản giật cao (từng mang thai bị tiền sản giật, đa thai, rối loạn thận, rối loạn tự miễn dịch, đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2, tăng huyết áp mạn tính). Nó cũng được khuyến nghị cho những người có > 1 yếu tố nguy cơ trung bình (mang thai lần đầu, tuổi mẹ ≥ 35, chỉ số khối cơ thể > 30, tiền sử gia đình tiền sản giật, các đặc điểm nhân khẩu học xã hội như chủng tộc người Mỹ gốc Phi hoặc tình trạng kinh tế xã hội thấp, các yếu tố tiền sử cá nhân như trẻ sơ sinh nhẹ cân hoặc nhỏ so với tuổi thai, kết quả thai kỳ bất lợi trước đó hoặc khoảng thời gian mang thai > 10 năm [3]).
Aspirin dự phòng nên được bắt đầu từ 12 đến 28 tuần tuổi thai (lý tưởng là trước 16 tuần) và tiếp tục cho đến khi sinh.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Những điểm chính
Tiền sản giật là tình trạng tăng huyết áp mới khởi phát kèm theo protein niệu sau 20 tuần tuổi thai và sản giật là những cơn co giật toàn thân không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân tiền sản giật; tiền sản giật phát triển sau sinh trong 25% số trường hợp.
Tiền sản giật được phân biệt với tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ bằng sự hiện diện của protein niệu mới khởi phát và/hoặc tổn thương cơ quan đích.
Tiền sản giật nặng nếu nó gây ra rối loạn chức năng cơ quan đáng kể (ví dụ như suy thận, suy chức năng gan, phù phổi, các triệu chứng thị giác), ngay cả khi không có protein niệu.
Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, tiểu cầu thấp) là một rối loạn liên quan xảy ra ở 10 đến 20% số phụ nữ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật.
Đánh giá và theo dõi chặt chẽ người mẹ và thai nhi, thường là trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho bà mẹ trong bệnh viện, nhưng đôi khi có thể theo dõi ngoại trú.
Sinh con thường được chỉ định khi thai ≥ 37 tuần, nhưng nếu chẩn đoán tiền sản giật với các biểu hiện nặng thì nên sinh trước 34 tuần; nếu hội chứng HELLP hoặc sản giật được chẩn đoán, hãy cho sinh con ngay lập tức.
Điều trị sản giật ngay lập tức bằng magie sulfat để ngăn cơn co giật tái phát; xem xét magnesium sulfate để dự phòng co giật ở những phụ nữ bị tiền sản giật nặng, nhưng thường không phải ở những người bị tiền sản giật nhẹ.
Nếu sử dụng magie sulfat để dự phòng co giật, hãy tiếp tục trong 12 đến 24 giờ sau khi sinh.
Cho phụ nữ có các yếu tố nguy cơ nhất định dùng aspirin liều thấp bắt đầu từ 12 đến 28 tuần để giảm nguy cơ tiền sản giật, lý tưởng nhất là trước 16 tuần.